13 билет.1. Интеллект – способность создавать условные связи(ассоциации) высокого уровня, накапливать их, систематезировать и охранять, а затем использовать в необходимое время для решения новых задач.

Основа интеллекта – мышление; = мыслительная способность. В то же время психологические тесты для оценки умственного развития включают субтесты для исследования предпосылок интеллекта, которыми являются: точность восприятия, внимании, память, речь, моторика, познавательная активность.

Около года возникает первый скачок: появление речи и сложных двежений(самостоятельная ходьба).

Около 3 лет заканчивается младенчество вторым скачком: появлением осознания «Я», долговременной памяти, усилением речевой и познавательной активности(детские вопросы), стремлением к самостоятельности и овладению навыкам самообслуживания(«Я сам»).

С 4 до 7 лет, когда ещё мал запас знаний, а мыслительные процессы ещё развиты недостаточно, нет навыков чтения, письма и отчёта, об интеллектуальном росте свидетельствует развитие внимания и памяти.

С 6-7 лет появляется готовность к школьному обучению: достаточное развитие навыков самообслуживания и поведения в обществе, приобретение готовности к чтению, письму и счёту(подготовительные навыки) и определённое развитие абстрактно-логического мышления(умение сравнивать, обобщать, исключать, классифицировать, образовывать понятия и т.д.). Эта готовность позволяет сделать детям новый скачок в интеллектуальном развитии.

С возрастом кризы развития растягиваются во времени. Поэтому, говоря о влиянии пубертатного криза на неуклонное развитие интеллекта в школьные годы, можно выделить начало этого криза(11-12 лет), когда резко возрастает способность к усвоению большого количества информации благодаря развитию абстрактно-логического мышления и смысловой памяти. Можно выделить также конец пубертатного криза(около 16 лет), когда резко возрастает способность к самостоятельному, более глубокому осмыслению и принятию решений.

Скачкообразность в развитии интеллекта и приуроченность этого процессам к возрастным кризам связана с периодизацией развития основы интеллекта – мышления, от наглядно – жейственного к конкретно – образному и абстрактно-логическому кровню образования ассоциаций.

Среди нарушений интеллекта наблюдают задержки психического развития, олигофрении и деменции.

2.

В детском возрасте маниакальный синдром протекает атипично. У дошколь¬ников и детей младшего школьного возраста мания проявляется выраженной двигательной расторможенностью (гиперактивностью), суетливостью, импуль¬сивными поступками, многоречивостью, отвлекаемостью, необычным упрямством, непослушанием, склонностью к грубым шалостям. Собственно аффектив¬ный компонент мании выражен слабо, в виде однообразно приподнятого на¬строения, без оттенка солнечности. Гневливый оттенок настроения также на¬блюдается редко.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста также встречается не¬продуктивная мания - с преобладанием нарушений поведения, двигательного возбуждения и слабой выраженностью остальных компонентов триады.

В возрасте 11—14 лет солнечно-эйфорический оттенок настроения становится более выраженным. Дети переживают радость, веселье, бодрость. Однако, все еще преобладают нарушения поведения - психомоторное возбуждение, бурная, но малопродуктивная деятельность, расширение контактов и утрата чувства дистанции, многоречивость, хвастливость, прожорливость, гиперсексуальность, а также агрессивность, драчливость - «возбужденная мания».

В возрасте 15-18 лет становится отчетливо выраженной маниакальная триа¬да, и маниакальный синдром приближается к таковому у взрослых. Однако у подростков остаются выраженными разнообразные нарушения поведения - су¬етливость, драчливость, дурашливый оттенок поведения.

У детей до 3 лет наблюдается аналитическая депрессия, связанная с недос¬татком положительных эмоций (эмоциональной депривацией), например, при разлуке с матерью (материнской депривации), помещении ребенка без матери в больницу или дом ребенка. Короткий этап плача, возбуждения, агрессии сменя¬ется заторможенностью, пассивностью, отказом от игр, снижением аппетита, похуданием, нарушением ритма сна и бодрствования. Характерна безучаст¬ность, постоянное печально-покорное выражение лица. Появляется склонность к простудным и инфекционным заболеваниям. При затяжном течении наблюда¬ется отставание ребенка в речевом и психическом развитии.

У детей дошкольного и раннего школьного возраста депрессии в основном проявляются в форме соматовегетативных и двигательных нарушений.

В дошкольном возрасте дети то вялы и заторможены, то беспокойны и тре¬вожны. Тревога сопровождается потливостью, тремором, бледностью. Харак¬терны нарушения сна, аппетита, энурез, энкопрез.

В раннем школьном возрасте дети становятся безразличными к окружающе¬му, теряют интерес к играм, появляется раздражительность, обидчивость, ино¬гда агрессивность. Собственно переживания тоски, субъективного ощущения подавленного настроения обычно не бывает. Отмечаются затруднения засыпа¬ния, кошмарные сновидения, энурез, запоры.

В препубертатном и особенно пубертатном возрасте картина депрессии при¬ближается к таковой у взрослых. Отмечается тоскливое настроение, снижение самооценки, ипохондрические идеи. Появляется замедление темпа мышления, речи и двигательной активности.

У подростков чаще, чем у взрослых, отмечаются ипохондрические идеи (на¬вязчивого и сверхценного уровня, тесно связанные с вегетативным компонен¬том депрессии) и дисморфоманические переживания (озабоченность мнимыми или реальными, но сильно преувеличенными физическими недостатками).

У детей также часто наблюдаются «скрытые» (маскированные) депрессии, при которых соматовегетативные проявления преобладают над психопатологи¬ческими. Чем младше ребенок, тем ярче выступают эти особенности. Наблю¬даются нарушения сна, снижение аппетита, падение массы тела, запоры, тахи¬кардия, нарушения ритма сердечных сокращений и дыхания, энурез, головные боли.

При этом могут возникать скрытые депрессии или психосоматические экви¬валенты депрессии - картины, схожие с язвенной болезнью желудка и двена¬дцатиперстной кишки, спастическим колитом, бронхиальной астмой, цефал-гиями, гипертонией, пароксизмальной тахикардией, стенокардией, кожными, аллергическими и эндокринными заболеваниями и др.

Скрытые депрессии нередко встречаются и у взрослых, В основном это де¬прессии легкой и средней степени тяжести.

Дифференцировать скрытые депрессии с соматическими заболеваниями по¬могают следующие диагностические признаки:

- Витальный оттенок настроения («Тяжесть на душе, сердце ноет, ще¬мит»),

- Суточные колебания самочувствия и настроения.

- Наличие замедления мышления и двигательной активности, затруднений памяти.

- Соматические и вегетативные проявления не укладываются полностью в картину соматического заболевания.

- Фазное течение заболевания.

- Слабый, временный эффект от соматической терапии или отсутствие эф¬фекта.

- Положительная реакция на терапию антидепрессантами.

3. Психич наруш-я при соматич-х заб-х выраж-ся в р-циях экзогенного типа,некоторые имеют обратимый хар-р.

Психические нарушения у пациентов соматических стационаров м.б. рез-том самых различ повреждений: гипоксии, интоксикации (при печеноч и почечн нед-ти, гнойных профессах, тяж хирургич вмеш-вах), гипертермии, ишемии, наруш-я гомеостаза, гормонального дисбаланса и пр.

Симптоматика во многом опред-ся этапом течения болезни. Хронич. соматич заб-я, сост-я неполной ремиссии и реконвалесценции характ-ся выраж астенией, ипохондрич симптоматикой и аффективными растр-вами (эйфорией, дисфорией, депрессией). Резкое обострение соматич

заб-я может привести к возник-ю острого психоза (делирий|, аменция, галлюциноз, депрессивно-бредовое сост-е). В исходе

заб-я может наблюдаться психоорганический с-м (корсаковский с-м, деменция, измен-я личности по органическому типу, судорожные припадки).

Хронические сердечные заболевания (ИБС, СН, ревматизм) часто проявляются астенической симптоматикой (утомляемость, раздражительность, вял» и повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрия) снижением памяти и внимания. При возник-ии ослож-ий (ОИМ) возможно формир-е острых психозов (чаще по типу аменции или делирия). Нередко на фоне ОИМ развив-ся эйфория с недооценкой тяжести заб-я. Схожие расстр-ва наблюд-ся после операций на сердце. Психозы этом случае возникают обычно на 2—3-й день после операции.

Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заб-я проявляться повыш утомл-тью и раздражит-тью, нередко формир-ся субдепрессивные сост-я. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответ-т тяжести сопутствующей интоксикации.

Системные коллагенозы (СКВ) отличается большим разнообразием прояв-ий. Помимо астенической и ипохондрической симпт-ки, на фоне обострения нередко наблюд-ся психозы сложной структуры — аффективные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиться делирий.

При почечной недостаточности все психические растр-ва протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинамические депрессии, малосимптомные делириозные и аментивные сост-я со особовыраженным возбужд-м, кататоноподобный ступор.

Неспецифические пневмонии нередко сопровожд-ся гипертермией, что приводит к возникновению делирия. При типичном течении туб-за психозы наблюдаются редко — чаще отмечаются астенич симптоматика, эйфория, недооценка тяжести болезни. Возникн-е судорожных припадков может указывать на появление туберкул в мозге. Причиной туб психозов (маниакальных, галлюцинаторнопараноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуб химиотерапия.

Терапия соматогенных растр-в должна быть в первую очередь напрвлена на лечение основного соматич заб-я, снижение темп-ры тела, восстановление кровообращения, нормализацию общих обменных процессов (КОС и электролитного баланса, предотвращение гипоксии) и дезинтоксикацию. Из психотропных ср-в особое знач-е имеют ноотропые преп-ты (аминалон, пирацетам, семакс, церебролизин, актовегин, мемантин, мексидол). При возникновении психозов приходится применять нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, левомепромазин). Безопас ср-вами при тревоге, беспокойстве явл-ся транквилизаторы. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать ср-вам с малым кол-вом побоч эффектов (пиразидол, флуоксетин, коаксил, гептрал). При своеврем терапии многих острых соматогенных психозов происходит полное восстан-е психич здоровья.

4.Неэпилептические судорожные припадки делят по этиологическому (причинному) принципу:

Судороги при асфиксии новорожденных; Судороги при внутри-черепной (родовой) и других видах травм; Судороги при гемолитической болезни новорожденного; Судороги при врожденном дефектах развития центральной нервной системы; врожденных уродствах, микроцефалии, гидроцефалии и других; Судороги при опухолях головного мозга; Судороги при патологии сосудистой системы и сердца (аневризма, ангиоматоз, острые нарушения мозгового кровообращения, врожденные пороки сердца); Судороги в остром периоде инфекционных заболеваний у детей (ОРВИ, Грипп, нейроинфекции: менингит, энцефалит и др.); при высокой температуре – фебрильные судороги; Судороги при профилактических прививках; Судороги при различных интоксикациях; Судороги при некоторых нарушениях обмена веществ;

Неэпилептический припадок — патологическое состояние, воз­никающее внезапно, короткое по продолжительности; оно исче­зает так же быстро, как и появляется, имеет этиологию, отлича­ющуюся от эпилептического припадка; Обмороки Сердечные аритмии Врожденные заболевания сердца Кардиомиопатии Периодические приступы слабости Заболевания метаболического происхождения: гипогликемия, Аддисонический кризис и т. д. Злокачественная миастения Полимиопатия, полинейропатия Нарколептические припадки Каталептические припадки Приступы головокружения: вестибулярные симптомы Рецидивирующие болевые приступы

14 билет

1. При оценке психоэмоционального состояния и нервно-психического развития ребенка особое внимание следует уделить исследованию интеллекта, причем интеллект должен восприниматься не как независимая от других функция, а как одна из сторон психической деятельности. Даже в условиях обычной беседы можно выявить некоторые ярко выраженные признаки, указывающие на недостаточное развитие интеллекта и связанных с ним психических функций. При отсутствии дефектов слухового и речевого аппарата, тех или иных форм алалий и афазий речевое общение служит надежным индикатором психического развития. Можно попросить ребенка рассказать о себе, своей семье, учебе, играх, при этом составить представление о полноте и адекватности восприятия и осмысления окружающего его мира. Следует обращать внимание на словарный запас, экспрессивность и восприятие чужой речи, беглость речи. Только по одним этим признакам в целом зачастую можно диагностировать интеллектуальное и психическое недоразвитие. Наблюдая за поведением ребенка, его реакцией на обстановку, интересом к книгам, игрушкам, взаимодействием с взрослыми людьми, можно составить впечатление о его внимательности, устойчивости внимания, концентрации, объеме, отвлекаемости. У детей до 9—10 лет удобнее всего использовать с целью определения уровня интеллекта рисование, предложив нарисовать какой-либо предмет. Наблюдая, как ребенок держит карандаш, какими цветами пользуется, за самим процессом рисования, можно получить представление о многих характеристиках психики. Для специальной оценки интеллекта можно воспользоваться широким набором традиционных проб, а также рядом психологических методик, которые должны выявлять не только личные особенности психики, но и потенциальные возможности ребенка. Они позволяют глубже проникнуть в качественные особенности психики детей и рекомендуются для использования в качестве одного из элементов диагностики психического развития. Шкала Векслера рассчитана на детей в возрасте от 5 до 15 лет. В основе этого теста лежит понятие о том, что интеллект включает способность не только оперировать символами, абстрактными понятиями, логически мыслить, но и ориентироваться в обстановке и решать задачи с конкретными объектами. Методика состоит из вербальной шкалы и шкалы действия, в результате заполнения которых получают три итоговые статистические оценки: общую, вербальную и невербальную с соответствующими интеллектуальными коэффициентами. Вербальная шкала состоит из шести заданий: 1) задания на общую осведомленность; 2) задания на общую понятливость; 3) арифметические задания; 4) задания на установление сходства между понятиями; 5) «словарь» — список из 40 слов возрастающей трудности значения которых должны быть определены ребенком; 6) задание на запоминание цифрового ряда характеризует кратковременную память. Шкала деятельности (невербальная) также составлена из шести заданий: 1) задание на умение дифференцировать главное и второстепенное; 2) задание на способность понимать ситуацию в целом и устанавливать причинно-следственные связи; 3) «составление фигур из кубиков» в соответствии с рядом усложняющихся образцов выявляет аналитико-синтетические способности и возможности пространственной координации и интеграции; 4) задание «складывание объектов» требует по частичной информации создать целое при значительной свободе выбора решения; 5) задание на кодирование рассчитано на распознавание способности к обучению новому материалу; 6) «лабиринты» — нахождение правильного пути в ряде все более усложняющихся лабиринтов позволяет судить о пространственных представлениях. Результаты выполнения каждого задания оцениваются отдельно, и это позволяет получить качественную характеристику различных психических функций, особенно если учитывать способы выполнения тех или иных проб. Данный тест имеет то преимущество, что разнообразные задания позволяют оценить способности, практически свободные от влияния обучения. Наличие шкалы деятельности позволяет исследовать и детей с плохим слухом и с расстройствами речи. У апатичных детей эта шкала вызывает определенный интерес и даже позволяет в дальнейшем провести исследование по вербальной шкале. Психологическое исследование может быть особенно эффективным, например при решении вопроса об обучаемости. Решение о готовности ребенка к обучению в школе, иными словами — оценка школьной зрелости, является весьма значимым моментом в изучении психики, так как при попадании незрелого ребенка в совершенно другие условия — школу — приводит к реакциям дезадаптации и нарушению поведения. Для оценки школьной зрелости можно рекомендовать использовать тест Керна—Ирасека. Этот ориентировочный психомоторный тест проводится индивидуально или у группы из 10—15 детей. Тест состоит из 3 заданий: 1) рисунок человека; 2) рисование короткой фразы из 3 слов; 3) рисование группы точек. Выполнение каждого задания оценивается по пятибалльной системе. Сумма результатов выполнения отдельных заданий представляет общий результат исследований. Возможны три оценки: «зрелый», «зреющий», «незрелый» ребенок. У первых суммарная оценка 3—5 баллов, у вторых — 6—9 баллов, у третьих — 10—15 баллов.

2. Гипербулия - усиление целенаправленной деятельности. Активность больного повышена, побуждения разнообразны и постоянно меняются. Про¬дуктивность такой деятельности чаще снижена, т.к. цель постоянно меняется, и действия редко доводятся до конца. Гипербулия характерна для маниакальных состояний и, в менее выраженной степени, для гипертимной психопатии.

Гипобулия - снижение, заторможенность произвольной деятельности. Наблюдается при депрессии, астенических состояниях, шизофрении.

Абулия - отсутствие побуждений к деятельности с адинамией, аспон-танностью, пассивностью. Постепенно нарастающая абулия («утрата энергети¬ческого потенциала») является одним из облигатных симптомов шизофрении. Абулия при шизофрении тесно связана с апатией. В рамках шизофренического дефекта они формируют апатоабулический синдром. При лобных органических поражениях абулия проявляется адинамией - отсутствием стремления действо¬вать.

Аффективно-шоковые реакции. Возникают под влиянием внезапной и крайне интенсивной психической травмы (экстремальные ситуации, угроза жизни). Сопровождаются глубоким помрачением (аффективным сужением) сознания и последующей амнезией.

Возможны две формы: реактивное возбуждение - хаотическое нецелена¬правленное возбуждение, по типу «двигательной бури» и реактивный ступор -обездвиженность с отсутствием речи (мутизмом) и реакций на окружающее.

Парабулии представляют собой извращения произвольной деятель¬ности, при которой движения и действия становятся неадекватными, вычурны¬ми, необъяснимыми.

3. Принципы лечения: 1.Длительность и непрерывность 2.Настойчивость 3.Дифференцированность 4.Индивидуальность 5.Реабилитационная направленность 6.Комплексность (сочетание антиконвульсивных, дегидратирующих, рассасывающих, общеукрепляющих,мягкостимулирующих, десенсибилизирующих,витаминотерапии, диетотерапии, лечебно ограничительного режима). Эпилептическим статусом называют серию повторяющихся больших судорожных припадков, м/у кот не восстанавливается ясное сознание и сохраняются признаки комы. Этиология:-внутричерепные опухоли, или mts из др органов -тяжелые ЧМТ -рехкое прекращение приёма противосудорожных сред-в Клиника: -перерывы м/у приступами 2-3 min -в перерывах дыхание N -сердечная деят-ть не прекращается -сознания нет Неотложная помощь: 1. -в/в медл: 20-60 mg диазепама (седуксена, реланиума) + 10 ml 40% глю -диазепам/вальпраты/ барбитураты/ бензодиазепинловые транквилизатры 2.Противошоковая и дегидрацион терапия -25%MgSO4 10-15 ml в/м,в/в -лазикс 20-40 mg в/в струйно -ГКС: 3% преднизолон 1-2 ml -геперин 5000ЕД 4р/сут 3.Пддержка ССС: кофеин, строфантин, эучилин, при \АД – мезатон 4.в РО – инг наркоз, миорелаксанты.

4. Различают 4 формы нарушений пищевого поведения: 1.Регургитационное и «жевательно» расстройство; 2. Младенческая нервная анорексия; 3.Постоянное поедание несъедобных веществ(PICA-срм); 4.Пищевое недоразвитие.

Расстройства сна: у первых 3 лет жизни – 30%.

Основной фактор – психотравмирующий фактор.предрасполагающий – церебрально-органическая недостаточность. Классификация – По этиологии 1. первичнаые(инсомия, хроническая гиперсомния); 2.вторичные – проявление другого заболевания;

Патологические феномены: 1.Стереотипные движения мвязанные со сном(качание, сосание пальцев); 2.Пароксизмальные явления; 3.Статические феномены сна; 4.Сложные формы психической деятельности во сне;

5.нарушения цикла сон-бодрствование.

15 билет

1. Развитие мышления тесно связано с развитием речи. С 2 до 4 лет преоблада¬ет доречевое, наглядно-действенное мышление. Ребенок производит действия с предметами, оперируя ощущениями и восприятиями.

С 4 до 7 лет доминирует конкретно-образное мышление. Развиваются опе¬рации с образными представлениями и простыми, конкретными понятиями. Отсутствие таких понятий свидетельствует об оставании псих развития. Образы предметов доступны для сравнения друг с другом, группирования, за¬поминания.

С 7 до 16 лет конкретное мышление постепенно вытесняется абстрактно-логическим. Формируются сложные логические операции с абстрактными понятиями.

2. Кататонический синдром -состояние, характеризующееся развитием кататонического возбуждения и сту¬пора.

Вся двигательная активность больного при кататонии становится стереотип¬ной и ничем не немотивированной, бесцельной.

Смена ступора и возбуждения происходит внезапно, без каких-либо внеш¬них причин и предвестников. В ряде случаев кататонический синдром проявля¬ется развитием только состояний возбуждения либо ступора.

Кататонический синдром наиболее характерен для шизофрении (кататониче-ской формы). Кроме того, проявления кататонического синдрома наблюдаются при органических и сосудистых заболеваниях головного мозга, симптоматиче¬ских психозах.

1. Кататоническое возбуждение - стереотипное и бессмысленное. Для него характерны следующие симптомы:

-Импульсивные действия - больной совершает внезапные и непредсказуе¬мые поступки (внезапно вскрикивает, неожиданно ударяет кого-нибудь, плюет на случайного прохожего и т.п.).

- Стереотипные действия - однообразное поведение, чаще всего нелепое и вычурное (ходьба от препятствия к препятствию, бег, гимнастические упражнения, действия с предметами).

-Вербигерации - проговаривание или выкрикивание не связанных по смыслу слов, неологизмов, бессмысленных звукосочетаний, «нанизывание» слогов друг на друга.

-Эхолалии - непроизвольное бесцельное повторение за окружающими их речи.

- Эхопраксии - повторение действий окружающих.

-Парамимии (гримасничание) - неадекватная, вычурная мимика.

-Парапраксии (паракинезии) - вычурность, манерность, карикатурность жестов, движений и действий (например, подпрыгивающая походка).

-Автоматическая подчиняемость - безусловное автоматическое выполне¬ние больным всех требований, какими бы они ни были.

Если больной совершает сложные повторяющиеся действия, сопровождаю¬щиеся вычурной мимикой и жестами, такое возбуждение называется растерян¬но-патетическим .

Если в структуре возбуждения преобладают импульсивные действия, такое возбуждение называется импульсивным. Больные с импульсивным возбуждени¬ем могут совершать агрессивные или аутоагрессивные действия (например, внезапно начинают ломать все вокруг, или биться головой о стенку).

Двигательное неистовство с хаотичными нецеленаправленными агрессив¬ными, аутоагрессивными, разрушительными действиями, с нанесением себе повреждений, яростным сопротивлением действиям окружающих обозначается как немое возбуждение.

2. Кататонический ступор - обездвиженность с отсутствием речи и повышением мышечного тонуса. Для него характерны следующие симптомы:

- Мутизм - полное или частичное отсутствие речи при сохранении способ¬ности говорить и понимать чужую речь.

- Восковая гибкость (каталепсия) - удерживание позы, приданной боль¬ному извне.

-Кратковременные застывания в позах - рудиментарное проявление ката-рнии. Больной застывает с поднесенной ко рту ложкой, с поднятой для обувания ногой.

-Негативизм - бессмысленное сопротивление ситуации. Пассивный негаивизм - простое сопротивление осмотру (например, не дает разогнуть ему руку), невыполнение активных действий. Активный негативизм – совершение действий, противоположных требуемым (при попытке разогнуть руку еще больше ее сгибает).

- Вегетативные расстройства - сальность, потливость, гиперсаливация, исроцианоз, сужение зрачков.

-Симптом воздушной подушки Дюпре - в положении лежа голова у боль¬ного приподнята над подушкой.

- Симптом хоботка - губы плотно сжаты и вытянуты хоботком.

- Эмбриональная поза - больной лежит в напряженной эмбриональной по¬зе.

-Симптом Бумке - зрачки не реагируют на болевые и эмоциональные раз¬дражители.

-Симптом последнего слова Клейста - больной с мутизмом пытается от¬ветить на вопрос, когда собеседник уходит.

-Симптом Саарма - больной может вдруг ответить на вопрос, адресован¬ный другому.

Различают люцидный ступор - протекающий на фоне ясного сознания и онейроидный — с грезоподобным помрачением сознания. Люцидный ступор ти¬пичен для кататонической формы шизофрении. Онейроидный ступор характе¬рен для сложного онейроидно-кататонического синдрома при шизоаффектив-ном психозе и периодической шизофрении.

3. Олигофрения – это группа непрогредиентных психич растр-в органической природы, проявляющихся общим психическим недоразвитием с преимущественной недостаточнотью интеллектуальных способностей, возникающее вследствие причин, подействовавших до завершения формирования основных процессов мышления (до рождения или до 3 лет).

КФ по этиопатогенезу:

1.Эндогенные и генетические хромосомные аберрации (б-нь Дауна), наследственные энзимопатии (фениокетонурия, галактоземия, с/м Марфана), сочетанное поражение ЦНС и костоной тк (дизостозы и ксеродермия)

2.Эмбриопатии и фетопатии – последствия ВУИ (краснуха, грипп, паротит), интоксикация во время беременности, гормональные нарушения матери, гемолитическая желтуха.

3.Вредности перинатального и постнатального периода – последствия родовой травмы и асфиксии, перенесенной в детстве травмы и инфекции, эпилепсия, возник в первые годы жизни.

1. Дебильность (IQ=50-69) – наиболее легкая

-самостоятельны, склонны к подражанию,м. овладеть школьными навыками, словарный запас не очень ограничен. -способны овладеть несложной специальности и приспособиться к жизни

2.Имбецильность (IQ=35-49 – умеренная, IQ=20-34 – тяжелая)

-неспособность к абстракции и обучению в школе -бедный запас слов

-примитивные чувчтсва, -не самостоятельны

3. Идиотия (IQ=\20) – глубокая ст недоразвития

-отсутствие элемемнт предпосылок интеллекта,узнавание органиченно, восприятие не дифференцированно

-эмоции элементарные (страх, голод, гнев)

-не способны к самообслуживанию

-беспомощны, требуют ухода и надзора.

4. К нейролептикам относят средства, оказывающие купирую¬щее действие на проявление психозов (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, кататоническая симптоматика). Данный эффект в настоящее время связывают со способнос¬тью блокировать дофаминовые рецепторы мозга (возможно, также серотониновые рецепторы). Нейролептики отличаются широким диапазоном терапевти¬ческих доз. При различных состояниях эффективными оказы¬ваются дозы, различающиеся в десятки раз, поэтому доволь¬но важен индивидуальный подход к лечению, учитывающий остроту и характер симптоматики.

Показания к назначению антипсихотических средств.

1. Купир-е психомотор возбужд-я, седация, лечение бессонницы у больных с психозом (Аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, азалептин, дроперидол, клопиксол, зипрекса, сультоприд)

2.Купир-е продуктив психотич симпт-ки (бреда, галлюцинаций) (Галоперидол, трифтазин, азалептин, этаперазин\)

3.Сдержив-е прогредиентности злокач-го шизофренич процесса, прерывание острого приступа болезни (Азалептин, этаперазин, рисполепт, зипрекса, мажептил)

4.Активизация больных с легкими прояв-ми апатико-абулич дефекта и неврозоподоб симпт-ки (Рисполепт, френолон, модитен, эглонил, флюанксол, карбидин)

5.Коррекция поведения у пациентов с психопатией, неврозами т растр-вами поведения вследствие органич заб-ий (Сонапакс, неулептил, терален, этаперазин, эглонил, рисполепт)

6.Поддержив терапия при хронич психозах (ср-ва пролонгир-го д-я) (Модитен-депо, галоперидола деканоат, клопиксол-депо, рисполепт-конста, семап, орап)

7.Лечение тревожной и ажитированной депрессии (Тизерцин, эглонил, сонапакс, хлорпротиксен, сероквель)

8.Лечение соматич и неврологич растр-в (рвоты, боли, АГ, ЯБ, кожного зуда, тиков. гиперкинезов) (Этаперазин, сульпирид, метоклопрамид, сонапакс, пипольфен, терален, дроперидол, рисполепт)

Психотропное действие нейролеп¬тиков включает несколько компонентов, соотношение которых определяет спектр действия каждого конкретного препарата.

Седативный эффект определяет эффективность нейролепти¬ков при всех формах психомоторного возбуждения, позволяет использовать данные средства для лечения бессонницы. Раз¬вивается быстро (через 10—20 мин после инъекции). Более выражен у алифатических фенотиазинов (аминазин, тизерцин), азалептина, хлорпротиксена, дроперидола. Данный эффект развивается при применении нейролептиков в достаточно боль¬ших дозах (для купирования возбуждения у больного с психо¬зом требуется обычно 75—150 мг аминазина, иногда больше). Малые дозы нейролептиков могут, напротив, вызвать активи¬зацию.

Избирательный антипсихотический эффект выражается в прицельном воздействии на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации, кататонию, навязчивости, сверхценные идеи). Наиболее выражен у бутирофенонов (галоперидол) и трифта-зина. Развивается медленно, обычно не ранее чем через 10— 15 дней от начала лечения (иногда позже).

Общий антипсихотический эффект выражается в общем сдер¬живании прогредиентности при злокачественных формах ши¬зофрении и в обрывающем воздействии на олрый приступ ши- Активизирующий эффект некоторых слабых нейролептиков используется для нивелирования явлений апатии и абулии. Эффект проявляется в малых дозах, при передозировке изме¬няется на обратный. Наиболее выражен у френолона, эгло-нила, модитена, этаперазина. С учетом необходимости длительного лечения при шизоф¬рении созданы средства пролонгированного действия — моди-тен-депо и галоперндол-деканоат (инъекции проводят 1 раз в 3—4 нед), семап (преп-т для перорального приема действует 1 нед)...

Препараты с малым количеством побочных эффектов (со-напакс, неулептил) применяют в качестве корректоров пове¬дения при асоциальном расстройстве личности. В качестве средств, потенцирующих действие транквилизаторов, нейро-лептики назначают при неврозах.

16 билет.

1. Деятельность человека проявляется в трех формах: произвольных, автомати¬зированных и инстинктивных действиях.

Произвольная деятельность - сознательные целенаправленные акты (на¬правленные на достижения осознанной цели). Произвольная деятельность осу¬ществляется с помощью волевого акта - целенаправленной психической ак¬тивности человека, требующей сосредоточения активного внимания.

Автоматизированная деятельность - не требует активного сосредоточения внимания. Возникает путем сознательного научения, постоянных повторений одних и тех же действий, вначале под контролем сознания, а затем все более и более автономно.

Инстинктивная деятельность - направлена на удовлетворение витальных потребностей и не сопровождается осознанием цели.

В структуре волевого акта выделяют несколько этапов: появление мотива¬ции к действию, борьба мотивов и выбор пути для достижения цели, выполне¬ние действия и осознание его последствий с принятием или не принятием ре¬зультата. В простом волевом акте этап борьбы мотивов отсутствует, и за осоз¬нанием мотива сразу следует выполнение действия. В сложном волевом акте этот этап является наиболее важным, т.к. выбор одного из возможных мотивов определяет направление и содержание дальнейшей деятельности.

2. Сознание - высшая, специфическая человеческая форма психического от¬ражения действительности, направленная на ее познание

Выделяют 3 разновидности сознания:

- Предметное сознание - познание и отражение предметной действитель¬ности.

- Самосознание - система знаний о самом себе и своих отношениях с ок¬ружающими.

-Социальное сознание - отражение общественных отношений. Онтогенетически раньше всего возникает предметное сознание. Уже на втором-третьем году жизни оно совмещается с самосознанием. Со вступлением ребенка в социальные группы и взаимоотношения формируется социальное сознание.

Все эти виды сознания составляют интегральное единство психики и нераз¬рывно связаны с формированием личности на всем протяжении жизни.

Сознание обладает свойствами активности (наличием внутренней цели, обуславливающей поведение), интенциональности (направленностью на какой-либо объект внешнего или внутреннего мира) к рефлексии (способностью осоз¬навать самого себя и отношения объектов к себе).

Сознание имеет несколько степеней ясности, физиологической основой ко¬торых являются различные уровни бодрствования коры головного мозга, кото¬рая находится в состоянии оптимальной возбудимости под воздействием акти¬вирующих систем ретикулярной формации ствола и задних отделов гипотала¬муса.

Различают следующие уровни бодрствования:

1.Бодрственное внимание - обычное рабочее состояние оптимального воз¬буждения коры головного мозга.

2.Аффективное сознание - связано с излишней стимуляцией, обеспечи¬вающей яркость и живость восприятий действительности в ущерб осознанию взаимосвязей между текущим и прошлым опытом.

3.Ослабленное внимание, при котором также плохо осознаются взаимосвязи между текущим и прошлым опытом, но последний уже превалирует в форме фантазий.

4.Сонливость, при которой сознание заполняется воспоминаниями, грезами.

5.«Быстрый» сон - отражение исключительно прошлого опыта, уже в виде сновидений.

6. «Медленный» сон - разлитое торможение, при котором в сознание пре¬кращается поступление и прошлого опыта.

7.Коматозное состояние - полное обеднение сознания.

В активно функционирующем сознании формируются его «фокус» и «пери¬ферия», находящиеся в непрерывной динамической взаимосвязи.

3. Общие клинические прояв-я:

I) синдром измененной реактивности организма к действию ПАВ:

а) исчезновение защитных реакций на введение наркотического вещества; б) изменение толерантности орга¬зма к наркотическому веществу; в) изменение формы потребления наркотика; г) изменение клинической картины опьянения;

2) синдром психической зависимости. Включает в себя патологич влечение к наркотику обсессивного типа, состояние психич комфорта в момент опьянения;

3) синдром физической зависимости. Включает в себя патологич влечение к наркотику компульсивного типа, абстинентный с-м, переживание физического комфорта в момент опьянения.

4)Синдром психической зависимости

психическая зав-ть:.

• переживание подъема настроения и психофизической акт-ти I в состоянии опьянения ПАВ;

• потребность в возобновлении приема ПАВ с целью повторения испытанных в состоянии опьянения переживаний или с целью избегания психофизического дискомфорта.

Психическая зависимость характеризуется:

— наличием чувства дискомфорта вне состояния опьянения; по¬требность в возобновлении употребления психоактивного вещества с целью избежания дискомфорта;

— зависимостью интенсивности переживаний в момент опьянения от обстановки и окружения (местонахождение, компания и т. д.);

— экзацербацией в период терапевтической ремиссии в условиях редукции симптомов физической зависимости;

— взаимосвязью с личностными характеристиками наркозависимых: наркоманическим образом жизни и кругом общения, наркотической субкультурой, гедонистическим мировоззрением, в широком смысле — с наркотической системой ценностей;

— тесной взаимосвязью с первичным влечением к ПАВ.

Для первичного влечения к ПАВ характерны:

— сверхценные мысли о ПАВ;

— подъем настроения и оживление в предвкушении приема ПАВ, подавленность и неудовлетворенность в его отсутствие;

— обсессивный психопатологический механизм формирования. Первичное влечение реализуется в виде навязчивых мыслей о наркотике, сопровождается борьбой мотивов, критикой;

— явная (действия, направленные на получение и употреблениг ПАВ) и латентная (наркотические сновидения, разговоры о наркотиках, наркотические ассоциации при беседе с врачом, интерес к специальной литературе о наркотиках, интерес к наркотической субкультуре, атрибутам, одежде и т. д.) форма проявления;

— актуализация под влиянием ситуационных факторов, напр., при попадании больного в привычную обстановку (компанию употребляю щих наркотики и др.), что делает его основной психотерапевтической мишенью в постабстинентный период и период неустойчивой ремис сии.

Синдром физической зависимости.

Основным проявлением физической зависимости является абстинентный синдром (син. синдром отмены, синдром лишения) Он характеризуется:

— выраженными соматовегетативными и психопатологическими проявлениями в ответ на прекращение поступления наркотика в организм;

— полным купированием при введении новых доз наркотика (или веществ со сходным механизмом действия);

— различными сроками формирования и различными клинически¬ми проявлениями при разных видах наркомании;

- завис-тью тяжести клинических проявлений — зависит от стадии болезни, возраста формирования наркозависимости, наркогенности применяемых наркотических веществ;

- налич-м опред фазности течения: 1) острый период; 2) подострый («отставленный») период; 3) постабстинентный период (период

«неустойчивого равновесия»). Последний характеризуется в основном психопатологической симптоматикой (симптомы астении, аффективные колебания настроения, психопатоподобные нарушения поведения и др.).

- наличием пер-дов т. н. «псевдоабстиненции» («сухой» абстиненции): симптоматика острого абстинентного синдрома, возникающая на фоне длит (недели, месяцы) воздержания от ПАВ; является причиной обострения патологического влечения и возникновения рецидива заболевания;

Для вторичного влечения к ПАВ характерны:

- компульсивный (непреодолимый) характер;

- активный поиск ПАВ, тотальная охваченность мыслью о ПАВ, сужение сознания, психомоторное возбуждение, психопатоподобные наруш-я на высоте влечения;

- соматоневрологич эквиваленты вторичного влечения: мидриаз, гипергидроз, сухость во рту, гиперрефлексия, тремор;

- связь с физич зав-тью от ПАВ. Вторичное влечение явл-ся одним из проявлений физич зав-ти

Изменение толерантности:

- изменение физиологического действия ПАВ, что отражается в измен-ии клинической картины опьянения;

- увеличение дозы ПАВ и увеличение частоты случаев употр. ПАВ,

- переносимость доз, во много раз превышающих терапевтические (переносимосимость смертельных для здорового человека доз ПАВ);

- исчезновение защитных реакций в ответ на прием ПАВ;

- закономерная динамика по мере течения заболевания: а) резкое увеличение толерантности на начальной стадии; б) появление «плато» на стадии развернутых клинических проявлений; в) снижение на исходной стадии (в силу истощения функциональных систем организма, отвеч-х за метаболизм ПАВ);

- наличие перекрестной толерантности в случае полинаркомании: снижение дозы употребляемого ранее ПАВ по мере увеличения дозы вновь используемого.

Стадии заболевания

— стадия эпизодического употребления (донозологическая ста¬дия). Характеризуется эпизодическим случайным употреблением ПАВ, отсутствием изменения толерантности, наличием начальных проявле¬ний психической зависимости;

— начальная стадия (1-я стадия). Отмечается формирование си¬стематического регулярного приема ПАВ, рост толерантности, появ¬ление начальных признаков физической зависимости;

— стадия развернутых клинических проявлений (2-я стадия). Характерны развернутые проявления психической и физической зави¬симости (развернутый абстинентный синдром), рост толерантности до максимальных проявлений, достижение «плато» толерантности;

— исходная стадия (3-я стадия). Наблюдается снижение толе¬рантности, изменение картины опьянения (преобладание стимулирую¬щего действия ПАВ), изменение картины абстинентного (преоблада¬ние соматоневрологических симптомов).

Течение наркомании• для большинства форм наркомании характерно безремиссион-ное течение;• более характерными являются вынужденные ремиссии, связан¬ные с отсутствием доступа к ПАВ (заключение, госпитализация и др-);• терапевтическая ремиссия (больше 1 года) наблюдается у 10— 50% в зависимости от формы наркомании, стадии развития, сроков употребления, доз употребляемых ПАВ;• степень прогредиентности зависит от сроков начала употребле¬ния ПАВ: при раннем начале отмечается высокая прогредиентность.

Синдром последствий наркотизации• трофическая недостаточность: пастозность, бледность кожи, утрата тургора тканей, снижение блеска глаз, ногтей, волос, расслое¬ние ногтей, выпадение волос, похудение, «постаревший» внешний вид;• токсический гепатит;• токсическое поражение миокарда, стенокардия;• септическое поражение сосудов, эндокарда;• поражение центральной и периферической нервной системы.• нарушение клеточного и гуморального иммунитета;• нарушение эндокринной регуляции.

4.Наследственные формы развиваются при хромосомных аберрациях(дауна, клайнфельтера,шерешевского-тернера), а также при семейных формах врождённых нарушений обмена(фенилкетонурия, гистидинемия, ксеродермии, ландау).

Причины врождённых олигофрений – эмбрио-и фетопатии в связи с хроническими интоксикациями, гипоксией и нарушениями обмена.

17 билет.

1. Эмоции - непосредственные реакции на степень удовлетворения или неудовле¬творения потребностей, отражающие субъективное отношение индивида к ним.

У новорожденных наблюдаются лишь рудиментарные проявления эмоций в виде простейших реакций удовольствия и неудовольствия. До 3 лет преоблада¬ют низшие эмоции (связанные с удовлетворением или неудовлетворением био¬логических потребностей), с выраженным соматовегетативным компонентом. После 3 лет начинают развиваться высшие эмоции, тесно связанные с развити¬ем самосознания. К 10-12 годам они приобретают такое же значение для ре¬бенка, как и низшие эмоции, а к 20 годам завершают свое формирование.

Общими особенностями эмоциональных проявлений у детей являются: эле¬ментарность эмоциональных проявлений, преобладание положительных эмо¬ций, повышенная эмоциональная лабильность, рудиментарность и атипичность аффективных нарушений, частое проявление эмоций в виде их «возрастных эк¬вивалентов» (соматовегетативных, двигательных расстройств).

2. Оглушенность - обеднение и замедление всей психической деятель¬ности вплоть до полного выключения сознания. При этом повышаются пороги для всех внешних раздражителей, замедляется и затрудняется образование ас¬социаций, восприятий и переработка впечатлений, а окружающая обстановка не привлекает внимания, не замечается. Ориентировка неполная или отсутствует. Периоды расстроенного сознания обычно полностью амнезируются.

В отличие от многих вариантов помрачения сознания, при оглушении отсут¬ствуют искажения и обманы восприятия и бредовые идеи. Выделяют четыре стадии оглушения (которые могут также наблюдаться по отдельности, в виде той или иной степени оглушения):

1. Обнубиляция («вуаль на сознании») - больной вял, заторможен, его вни¬мание привлекается не сразу и быстро истощается, окружающее воспринимает¬ся как в тумане. Затруднены мыслительные операции (счет в уме и т.п.), осмыс¬ление сложных вопросов. Речь замедлена. У детей снижен интерес к игрушкам. Затруднено и замедлено запоминание. По выходе из этого состояния воспоми¬нания неполные, фрагментарные.

2. При сомноленции сознание помрачено более глубоко. Больной внешне напоминает спящего, реагирует только на непосредственный раздражитель (толчок, громкий звук, окрик, яркий свет). Сохраняются дифференцированные реакции на боль (отдергивает руку при уколе). Выполняются только отдельные простые инструкции («сядь», «открой рот», «выпей воды»). Спонтанная речь отсутствует, но возможны простые ответы («да», «нет»). Взгляд устремлен в пространство и фиксируется на объекте лишь на короткое время. Подолгу не меняют позы. Наблюдается общее повышение рефлекторной возбудимости. По выходе из этого состояния - полная амнезия.

3. Сопор - еще более глубокое помрачение сознания с невозможностью ре¬чевого контакта и недифференцированными реакциями только на болевые раз¬дражители (на укол - общее мышечное напряжение). Сохранены зрачковый, корнеальный, глоточный рефлексы. Сухожильные и периостальные рефлексы угнетены. Появляются патологические рефлексы (орального автоматизма, Оппенгейма, Бабинского).

4. Кома - полное выключение сознания с отсутствием реакции на непосред¬ственные раздражители любой силы. Реакция зрачков на свет угнетена или от¬сутствует. Полная арефлексия, в том числе нет и патологических рефлексов, часто возникает децеребрационная мышечная ригидность.

«Терминальная кома» является состоянием клинической смерти (полная арефлексия, атония мышц, резкое нарушение и угнетение сердечной деятельности, дыхания), жизнедеятельность организма возможна лишь при искусствен¬ном ее поддержании. Сохранен лишь корнеальный рефлекс. Синдромы оглушения являются выражением экзогенно-органической пато¬логии головного мозга, и в этом их диагностическое значение. Они развиваются при токсикозе, гипоксии и отеке мозга вследствие общесоматических, инфек¬ционных, экзогенных интоксикаций, мозговых инфекций и ЧМТ.

У детей наиболее часто встречаются первые две стадии оглушения. Сопорозные и коматозные состояния являются у детей угрозой для жизни. Легкие оглушения у детей младшего возраста прогностически более благоприятны, чем у взрослых, и часто не оставляют выраженных психических изменений.

3. Психопатии – патологические варианты личности, кот отличаются дисгармонией псих проявлений, неадекватным реагироварованием как на обычные, так и на чрезвычайные раздражители, затрудняющим в связи с этим соц адаптацию.

-расстройство личности

-относ-ся к погранич псих растр-вам

-явл-ся предметом изечения малой (пограничной) психиатрии

Критерии Ганнушкина:

-тотальность патолог черт хар-ра

-стабильность, т.е. необратимость. Стабильность носит относит хар-р, т.к. есть периоды компенсации и декомпенсации

-чрезмерная выраженность (брутальность, карикатурность, гипертрофированность), поведение личности оставляет «шокирующее» впечатление. Конфликт с обществом и, как следствие, маргинальность.

Этиопатогенез, КФ по этиологии:

-наследственный ф-р (ядерная психопатия)

-резидуально-органический ф-р (органич психопатия)

-средовой ф-р – патохарактерологич разв-е (краевая психопатия)

КФ психопатий:

1.Пат-ий хар-р с сильным типом высшей нервной деят-ти психопатии, гипертимная

2.Пат-ий хар-р со слабым типом ВНД

3.Пат-ий хар-р с преобладанием первой сигнальной сис-мы

4.Пат-ий хар-р с преоблад 2-ой сигн сис-мы (шизоиды)

5.Пат-ий хар-р с преоблад нарушений влечений (сексуальн, клептоманы, пироманы, дромоманы)

1.Гипертимная (радостное настроение, болтлтвость)

2.Эпилептоидная (злобная тоскливость, взрывчатость)

3.Неустойчивая (повыш внуша-ть, слабо разв. воля и чув-во долга)

4.Психоастеническая (склонность к страхам, мнительность)

5.Сенсетивная (впечатлительность, застенчивость)

6.Циклоидная (задумчивость, капризность, субдепрессивные состояния с вялостью)

7.Истероидная (стремление привлечь к себе внимание, театральность, демонстративность)

8.Шизоидная (опереж-ее речевое и интеллект развитие, отсут эмоц живости, моторно неловки)

9.Лабиальная (легко возник изменчивость настроения)

10.Астеническая 9утомляемость, раздражительность, склонность к ипохондрии)

Профилактика- оздоровление микросоциальной среды

-предупреждение патологии беременности, родов

-медико-генетическая консультация (ядерные психопатии).

4. Алалия (гр. а- приставка, означающая отрицание или отсутствие качества + греч. lalia речь) — отсутствие или недоразвитие речи у детей при нормальном слухе и первично сохранном интеллекте; причиной алалии, чаще всего является повреждение речевых областей больших полушарий головного мозга при родах, а также мозговые заболевания или травмы, перенесенные ребенком в доречевой период жизни; тяжелые степени алалии выражаются у детей полным отсутствием речи или наличием лепетных отрывков слов; в более легких случаях наблюдаются зачатки речи, характеризующиеся ограниченностью запаса слов, аграмматизмом, затруднениями в усвоении чтения и письма.

Дислекси́я (от греч. «сложность с» , «слова» или «словарь») — избирательное нарушение способности к овладению навыком чтения и письма при сохранении общей способности к обучению.

Дисграфия — определённое нарушение письма, при дисграфии нарушается написание по фонетическому принципу, в результате чего возникает большое количество специфических ошибок, искажающих звуковой состав слова. Дисграфия не является изолированным нарушением, помимо дисграфии наблюдаются ещё некоторые расстройства устной речи и других психических функций в зависимости от того, какой компонент недостаточно сформирован.

Билет 18.

1. «Общепринятой методикой оценки привязанности и определения ее типа является методика M.D.Ainworth. В эксперименте, разделенном на восемь эпизодов, изучается поведение ребенка в ситуации разлуки с матерью, ее влияние на поведение младенца и способность матери успокоить ребенка после ее возвращения. Показательным является изменение познавательной активности ребенка при расставании с матерью. Для этого ребенок остается с незнакомым взрослым и новой игрушкой. Критерием оценки привязанности является особенность поведения ребенка после ухода матери и ее возвращения»17. В ходе исследования привязанности по методике M.Ainsworth выделено 4 группы детей (им соответствуют 4 типа привязанности): Тип А – дети не возражают против ухода матери и продолжают играть, не обращая внимания на ее возвращение. Дети с подобным поведением обозначаются как «индифферентные» или «ненадежнопривязанные». Тип привязанности называется «ненадежноизбегающий». Он является условно-патологическим. Выявляется у 20% детей. После расставания с матерью «ненадежнопривязанные» дети не обеспокоены присутствием незнакомца. Они избегают общения с ним так же, как они избегают и общения с матерью. Тип В – дети не очень сильно огорчаются после ухода матери, но тянутся к ней сразу же после ее возвращения. Они стремятся к физическому контакту с матерью, легко успокаиваются рядом с ней. Это «надежный» тип привязанности. Такой тип привязанности отмечается у 65% детей. Тип С – дети очень сильно огорчаются после ухода матери. После ее возвращения вначале цепляются за мать, но практически сразу же ее отталкивают. Данный тип привязанности считается патологическим («ненадежноаффективный», «манипулятивный» или «двойственный» тип привязанности). Выявляется у 10% детей. Тип D – после возвращения матери дети либо «застывают» в одной позе, либо «убегают» от пытающейся приблизиться матери. Это «дезорганизованный неориентированный» тип привязанности (патологический). Встречается у 5-10% детей. Также выделяют «симбиотический» тип привязанности – дети не отпускают мать ни на шаг. Полное разлучение становится практически невозможным. Формирование привязанности в большой степени зависит от заботы и внимания, которое уделяет ребенку мать. Матери надежно привязанных младенцев внимательны и чувствительны к потребностям детей. В общении с детьми они часто используют средства эмоциональной экс-прессии. Если взрослый хорошо понимает ребенка, младенец чувствует заботу, комфорт и надежно привязывается к взрослому. M.Silven, M.Vienda показали, что из таких материнских качеств, как способность побуждать ребенка к игре, эмоциональная доступность, стимуляция познавательной деятельности, гибкость в стиле воспитания, наиболее важным для развития надежной привязанности является эмоциональная доступность. Она включает в себя способность разделять чувства ребенка как главного инициатора детско-материнского общения. Личностные особенности матери, влияющие на ее отношение к ребенку, рассматриваются в качестве главных детерминант надежной привязанности. Они прямо или косвенно влияют на формирование привязанности у ребенка. Их прямое влияние связано с чувствительностью матери к подавленным.

2. ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ

Критерии помраченного сознания Ясперс.:

1. отрешенность от окружающего мира (утрата способности воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, но чаще проявляется в изменении восприятия происходящего, выражающемся в фрагментарности. Непоследовательности отражения событий.)

2. дезориентировка (аллопсихическая, амнестическая, аутопсихическая, бредовая - ложные представления об окружающем, соматопсихическая, двойная ориентировка)

3. амнезия на период нарушенного сознания (тотальная или частичная)

симптомы расстройства сознания:

анозогнозия - неузнавание или отрицание собственной болезни, невозможность правильно оценить собственный дефект.

Симптомы: Никогда не виденное , уже виденное,

растерянность - состояние острого бессмыслия, невозможность понимания происходящих событий, неспособность разобраться в обстановке.

Гиперметаморфоз - непроизвольное привлечение внимания к предметам, обычно не замечаемым.

СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Оглушение - характеризуется повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психической деятельности. больные отвечают на вопросы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы односложные, но правильные. Больные не жалуются на шум, неудобную, мокрую постель и т.д. больной говорит односложно, мыслей, воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутствуют, движения скудны. Грубая ориентировка сохранена, более тонкая нарушена. После выхода из состояния оглушения у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации.

Обнубиляции - легкая степень оглушения. Больной напоминает человека в состоянии легкого опьянения. У него рассеяно внимание, он не может сразу собраться, замедленно восприятие событий.

Сопор - состояние, следующее по тяжести за оглушением. При нем сохраняются простые психические6 реакции на внешние воздейстия.

Кома - полное угнетение психической деятельности, отсутствие рефлексов, тазовые расстройства.

ДЕЛИРИЙ

это иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания, которое характеризуется противоположными оглушенности признаками: понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики.

Начало делириозного помрачения сознания проявляется изменением восприятия окружающего. Раздражители, которые ранее не мешали больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. Затем появляются нарушения сна, возникают гипнагогические галлюцинации, по утрам страхи кажуться больному смешными и нелепыми. Затем - парейдолические иллюзии, а потом - истинные зрительные галлюцинации, иногда как продолжение парэйдолических иллюзий. Галлюцинации вначале единичные, фрагментарные, затем множественные, микрооптические, сценоподобные. К зрительным галлюцинациям присоединяются тактильные и слуховые. Поведение больного соответствует его переживаниям. Ориентировка ложная. При выходе из делириозного состояния воспоминания о реальных событиях фрагментарны или отсутствуют. Выделяют: абортивный (ориентировка сохранена), профессиональный, муситирующий делирии (глубокое помрачение сознания.).

СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ

Это внезапно возникающее и внезапно прекращающееся помрачение сознания с последующей амнезией, при котором больной может совершать взаимосвязанные последовательные действия.. присутствуют бред, галлюцинации, бурные проявления аффекта.

Признаки: пароксизмальность возникновения и прекращения, сохранность автоматизированной деятельности, полная амнезия на период сумеречного помрачения сознания.

3. Неврозы – группы психогенно обусловленных болезненных сост-ий, хар-ся многообр-ем клинических прояв-ий, не изменяющих самосознание личности и осознания болезни.

Факторы формирования по силе и типу психотравмирующих воздействий:

-шоковые (угроза для жизни, деств-ют на инстиктивнную и аффективную сферу. не осознаются в полной мере)

-подострые (тежелая болезнь и смерть одного из родителей, уход одного из них из семьи, школьные конфликты)

-относительно кратковременного действия

-хронические (постоянные ссоры родителей, неправильное воспитание, постоянная неуспеваемость в школе).

-факторы эмоциональной депривации – полное или частичное лишение родительского тепла, ласки, заботы (лесткий дом, ясли, сад, интернат при неправильной организации рабаты).

Общие

1. невроз страха – сверхценный страх животных, персонажей, темноты, одмночества…. На высоте приступа с трудом поддаются разубеждению.

2. невроз истерии – моторные и сомато-вегетативные нар-я – астазия-абазия, парезы и параличи, афония, гиперкинез, боли в животе, нарушение глотания, запоры, задержка мочесипускания. Аффективно-респираторные судороги – падение на пол, крики, беспорядочные удары руками и ногами, головы об пол, прерывмстое дыхание, кот останавливается на выдохе и развивается цианоз, ч/з неск сек глубокий вдох.

3. невроз навязчивых сост-ий – навязчивая фобия (заражение, загрязнение, закр помещений, болезни, смерти), навяз движения и действия,

4. невроз астенический (невроастения) – раздражительная слабость, повышенная раздражительность, недоввольствие, истощаемость, склонность к обморокам, головные боли.

-невроз ипохондрии

Системные

1. речевая – заикание – нар-е ритма, темпа, плавности речи, связанное с судорогами мышц. В 4-5 лет.

2. двигательная – тики – мигание, наморщивание лба, крыльев носа, облизавание губ, подергивание головой, плечами, различные движения туловищем, конечностями, покашливаниею

3. пищеварительная – неврологические расстройства аппетита – анорексия. Причина – испуг во время кормления. перекармливание, насильное кормпление при отказе от еды.

4. выделительная – неврологический энурез, энкопрез – неосознанное мочесипусканиеи ночью у детей старше 4 лет; непроизвольное выделение испражнений.

5.сон-бодроствование – наруш-е засыпания, пробуждения, снохождение, сноговорение, ночные страхи, ночное пробуждение

Лечение:

1. комплексное (психотерапия, медикам тер-я, физиотер-я, ЛФК, диетотер-я,

- заикание – 1эт – 7-10 молчания, 2 эт – включ речевой деят-ти в групповых занятиях, 3 эт – закрепление навыков, использ в обиходе; музыкльное пение

-тики – нейролептики, траквилизаторы

-нар-я сна- психитерапия, гипноз – странение страхов, седетация

-анорексия – уменьшение калорийности пищи, для усиления пищ рефлекса

-энурез – огранич питья во втор половине дня, полное исключение за 4-5 до сна.

-энкапрез – в стационаре. мнтидепрессанты и психитерапия.

Профидактика

-нормаоиз внутрисемейн отношений

-удовлетвор потреб ребенка в ласке, разумное использ поощрений.

-систем-ое привитие трудовых творческих интересов.

1. Логоневроз относится к системным неврозам. Поражается речевая сис-ма. Проявляется заиканием – нар-е ритма, темпа, плавности речи, связанное с судорогами мышц. В 4-5 лет на фоне нормального псих развития, связан с психотравмирующими событиями (испуг, тяжелый внутрисемейный конфликт) и личностными особенностями пациента (преобл тревожно-мнительные черты). Усилиние симптоматики в ответственной ситуации.

Лечение - комплексное (психотерапия, медикам тер-я, физиотер-я, ЛФК, диетотер-я,

1эт – 7-10 молчания, 2 эт – включ речевой деят-ти в групповых занятиях, 3 эт – закрепление навыков, использ в обиходе; музыкльное пение

Двигательные неврозы:

2. двигательная – тики – мигание, наморщивание лба, крыльев носа, облизавание губ, подергивание головой, плечами, различные движения туловищем, конечностями, покашливание.

Лечение - комплексное (психотерапия, медикам тер-я, физиотер-я, ЛФК, диетотер-я,

-тики – нейролептики, траквилизаторы, гипноз, аутотренинг.

4. Психофармакологические средства — это химические вещества, которые непосредственно воздействуют на определенные центры головного мозга, на нервные сплетения или на определенные нервные окончания и вызывают изменение порога возбудимости. Под порогом возбудимости мы понимаем наименьшее по силе электрохимическое возбуждение, которое вызывает ответную реакцию нерва. Если он будет несколько повышен при помощи определенных психофармакологических средств, то успакаивается вся психика, в данном случае речь идет об успокаивающем воздействии. Если порог возбудимости наоборот будет понижен, то следствием этого будет возбуждение активности головного мозга и нервов.Психофармакологические средства могут приводить в порядок нарушенные психические функции, устранять состояние страха и волнения. Более того, определенные психофармакологические средства вызывают изменение сознания, что часто неправильно интерпретируется как расширение сознания. Этим активизирующим веществам, известным под названием "наркотики", мы уделим особое внимание.Но прежде мы хотели бы коротко остановиться на других психофармакологических средствах. Различаются следующие психофармакологические средства: — антипсихотические — антидепрессивные — психоуспокоительные — психостимуляторы — укрепляющие — эйфорические — галлюциногены. Антипсихотические (называемые также нейролептиче-скими или психолептическими средствами) применяются в основном для лечения психозов, в особенности шизофрении (раздвоение сознания). Они вызывают снижение состояния страха и сильного волнения, предотвращают галлюцинации, состояния бредовых представлений.К антипсихотическим средствам прежде всего относятся фенотиацин или бутирофенон. Антидепрессивные препараты (известны также как ти-молептические) применяются прежде всего для лечения эндогенной, а также тяжелой формы острой невротической депрессии. Они воздействуют с различной направленностью, стимулируя, снимая состояние страха и не вызывая эйфории или наркомании. Классическими представителями антидепрессивных средств являются имипрамин или амитриптилин. Психоуспокоительные препараты или транквилизаторы по своему химическому составу относятся к бензодиазепи-нам. Они направлены на устранение чувства страха. Наиболее распространенным из них является препарат валиум. При их применении в течение длительного времени может возникнуть психическая зависимость от них. Психостимуляторы и векамины, как правило, являются амфетаминподобными веществами, которые на короткое время могут способствовать повышению тонуса организма, улучшению внимания и концентрации. Часто их применяют для сдерживания аппетита и злоупотребления едой. Укрепляющие препараты — это вещества с направленным возбуждением на определенные функциональные центры головного мозга (дыхательный центр, вазомоторный центр) или же на всю центральную нервную систему. При повышенной дозировке эти вещества, к которым в основном относится кофеин, пентетразол и пицетимид, могут использоваться как антиспазматические средства. К эйфорическим препаратам относятся наркотические средства, которые повышают настроение человека или изменяют его без неизбежного вызывания галлюцинаций. Они воздействуют в основном на симпатические нервные центры головного мозга и вызывают субъективное, по-разному воспринимаемое, ощущение хорошего самочувствия. К ним относятся, наряду с такими опьяняющими средствами, как алкоголь, морфий, кокаин и растворители: ацетон, эфир, хлороформ. Галлюциногенами являются вещества, которые вызывают у человека состояния, схожие с психозами и сопровождающиеся галлюцинациями. Они известны под общим названием "наркотики". К ним относятся ЛСД. пси-лоцибин, мескалин, канна-бис, гашиш и др. Под их воздействием "воспринимаются" краски, шумы, звуки или запахи, которые могут быть приятны или неприятны — но в любом случае выражают изменение сознания.ЛСД — наиболее употребляемый в Европе галлюциноген. Изменения сознания проявляются уже после принятия очень маленьких доз и продолжаются от 6 до 12 часов.

Билет 19

1. Под психической депривацией понимается состояние, при котором отсутствует возможность удовлетворения основных жизненных потребностей в достаточной мере и в течение продолжительного времени. Это состояние определяется также как биологически полноценная, но психически недостаточная среда.      В структуру психической депривации входит эмоциональная депривация - отсутствие заботы, ласки, понимания и т. д.; сенсорная - недостаточность внешних стимулов (зрительных, слуховых, тактильных), источником которых на первом году жизни является мать; социальная, включающая состояния безнадзорности, бродяжничества и т. д. В основе материнской депривации лежит в первую очередь механизм обеднения эмоциональной сферы, но немаловажную роль играет также сенсорный компонент.      О частичной депривации говорят в том случае, когда отношения между матерью и ребенком эмоционально обеднены. Это состояние Пру и Харлоу [1962] обозначают термином «скрытая» депривация, а также проводят границу между нарушенным и недостаточным отношением матери к ребенку. И. Лангмейер и З. Матейчек [1984] выделяют 2 основные формы депривационной ситуации - изоляцию и сепарацию. В первом случае речь идет о полном отстранении ребенка от окружающих людей. Крайней степенью изоляции являются примеры «волчьих детей». Под сепарацией понимается разрыв специфической связи между ребенком и матерью, включающей состояния разлучения, отрыва от семьи, воспитания в закрытых детских учреждениях.      Рене Шпитц [1963] отмечает начало формирование образа матери с 3-месячного возраста и описывает так называемые «страхи 8 месяцев», когда ребенок обнаруживает наличие в окружающем мире помимо матери других взрослых, присутствие которых может вызвать плач, рвоту, расстройства стула, потерю в весе. Автор говорит также о двух факторах депривации, приводящих к психогенным болезням у младенцев – качественном и количественном. В первом случае может возникнуть колика трехмесячных детей, нейродермит, раскачивание, игра с фекалиями. Во втором - анаклитическая депрессия и маразм.

2. Аментивное помрачение сознания - глубокое нарушение сознания с распадом психической деятельности, неспособностью осмыслить ситуацию в целом, грубой дезориентировкой всех видов (включая дезориентировку в соб¬ственной личности) и последующей полной амнезией.

Аменция характеризуется инкогеренцией (бессвязностью) мышления, расте¬рянностью (аффектом недоумения), нецеленаправленным двигательным возбу¬ждением в пределах постели. Речь бессвязна, представляет собой хаотичный набор отдельных слов, слогов или фраз. Возможны единичные обманы воспри¬ятия и бессвязные образные бредовые высказывания.

Аментивное помрачение сознания свидетельствует о тяжелом соматическом со¬стоянии больного и встречается при тяжелых соматических заболеваниях, мозговых и общих инфекциях и, реже, при интоксикациях. Оно длится от нескольких часов до 2 недель, но часто имеет тенденцию к затяжному течению. По выходе из аментивного состояния обычно долго остается выраженная астения с резкой истощаемостью, вяло¬стью, сниженным настроением, раздражительностью, плаксивостью.

В случаях неблагоприятного затяжного течения аментивных состояний мо¬жет возникать психоорганический синдром со снижением памяти, интеллекта, нарушениями поведения, влечений и эмоций.

Астеническая спутанность - изменчивое расстройство сознания, по¬стоянно колеблющееся по интенсивности от аменции с растерянностью и бес¬связностью до почти ясного состояния сознания, при котором возможно уста¬новление контакта. Некоторое время больной способен осмыслять ситуацию, но быстро наступает психическое истощение. По окончании астенической спу¬танности наблюдается фрагментарная амнезия.

В основе астенической спутанности лежит крайняя степень нервно-психической истощаемости. Такое расстройство сознания наблюдается часто у детей в постинфекционном (постгриппозном) периоде, а у взрослых после ин¬фекций, интоксикаций, тяжелых родов на фоне выраженной астении.

У детей вплоть до подросткового возраста спутанность сознания проявляет¬ся неглубокими кратковременными эпизодами аменции, а также еще более лег¬кими состояниями астенической спутанности. Типичная аментивная спутан¬ность наблюдается лишь начиная с подросткового возраста.

3. ОТДАЛЕННЫЙ ПЕРИОД НЕЙРОИНФЕКЦИЙ И ЧМТ

психические нарушения отдаленного периода характеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопатии.

После перенесенной травмы наблюдаются различные проявления негативных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефектом. Основным проявлением психических нарушений в отдаленном периоде чмт является психоорганический синдром с различной его выраженностью. В зависимости от этого выделяют основные варианты расстройств: 1. Травматическая церебрастения, 2. Энцефалопатия, 3. эпилептиформные расстройства, 4. травматическое слабоумие.

Травматическая церебрастения - является основным синдромом. Появляется раздражительность, недовольство собой и окружающими, готовность к аффектам, постоянные вегетативные расстройства: колебания артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потливость, вестибулярные расстройства. Бывает нарушение ритма сон - бодрствование. Характерна торпидность и ригидность нервных процессов..

Травматическая энцефалопатия ведущими являются аффективные расстройства, характеризующиеся усилением и недифференцированностью эмоциональных реакций, которые включаются в клиническую картину психоорганического синдрома. Основными являются психопатоподобные формы поведения и отношения к окружающему. Наиболее часто встречаются истероформные и эксилозивные расстройства и их сочетание. Выделяют апатический и гипердинамический синдромы с соответствующей клиникой.

В ряде случаев психопатоподобное поведение развивается после чмт не проходя стадии гипо и гипердинамических расстройств. На первый план выступают нарушения влечений, грубость, жестокость, наклонность к бродяжничеству. интеллектуальная продуктивность снижена, утрачивается интерес к чтению, школе и вообще к любой познавательной деятельность, требующей напряжения.

Эпилептиформные расстройства чаще возникают через несколько лет после травмы, характерен полиморфизм их . встречаются генерализованные , джексоновские и малые припадки. Относительно часто наблюдаются бессудорожные пароксизмы: малые припадки, , абсансы, каталепсия. Могут наблюдаться аафективно-бредовые психозы

4. ШИЗОФРЕНИЯ - группа сходных психических расстройств неясной этиологии, в развитии которых, вероятно, имеются общие эндогенные патологические механизмы в виде наследственной аномалии, не проявляющиеся до определенного времени. В качестве единого заболевания они были объединены Э.Крепеленым под названием раннее слабоумие.

Основные симптомы:

Эмоциональное снижение: проявляется в разной степени. Начинается с нарастающей холодности больных к близким и значимым для них людям.. Безучастности к событиям, которые непосредственно задевают больного, утраты прежних интересов и увлечений. Голос становится монотонным, лицо - гипомимичным. Появляются нелепое и неуместное хихканье и смешки. Больные становятся неряшливыми, нечистоплотными.

Формальное снижение мышления касается не мыслей, а самого мыслительного процесса.

Прежде всего страдает логическая связь между мыслями, больные склонны к символизму, неологизмам, резонерству, бесплодным рассуждениям.

Абулия - снижение энергетического потенциала, отсутствие побуждений к действиям. Начинается с того, что больные забрасывают все свои дела, ни за что не могут приняться, никак не могут собраться что-нибудь делать. в тяжелых случаях больные не моются, испражняются где попало, мочатся под себя, целые дни валяются или сидят в одной позе. Аутизм - замкнутость.

ЯДЕРНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ - имеет злокачественное течение и начитается в молодом возрасте. К ней относят простую ядерную, гебефреническую, юношескую параноидную, галлюцинаторно-параноидную (Кандинского) шизофрении.

Простая - апатоабулический синдром.

Гебефреническая - характеризуется нелепой дурашливостью, грубым кривлянием, утрированными гримассами, карикатурно детским поведением. В речи слышится примитивное рифмование. Склонны беззастенчиво обнажаться при посторонних, на глазах у влех онанируют. Могут нарочно мочиться и испражняться в постели или в одежде.

Параноидная - характерен бред воздействия, преследования и отношения. Могут быть слуховые галлюцинации обычно императивного характера, или комментирующие. Зрительные галлюцинации не характерны, а встречаются индуцированные бредом иллюзии.

ВЯЛОТЕКУЩАЯ ШИЗОФРЕНИЯ - к ней относятся простая, неврозоподобная, психопатическая, стертая параноидная.

Вялотекущая простая - малопрогредиентная шизофрения, характеризуется постепенным началом, медленным развитием, даже без лечения возможны значительные улучшения вплоть до практического выздоровления. Основные симптомы выражены слабо, малозаметны.

Неврозоподобная - напоминает картину затяжного обсессивного невроза, реже - ипохондрического, невротической деперсонализации, , дисморфоманией. Обсессии отличаются от невротических неодолимостью, большой силой принуждения. Больные могут совершать нелепые ритуалы часами, не стесняясь посторонних. Фобии утрачивают эмоциональный компонент. Ипохондрические жалобы предъявляются в необычной, вычурной форме (кости рассыпаются, кишки сбились в комок) часто возникают мучительные сенестопатии. О деперсонализации чаще свего свидетельствуют жалобы на изменение самого себя, своих чувств. Дисморфамания отличается постоянством и вычурностью. Может быть нервная анорексия.

Психопатоподобная - протекает по типу шизоидной(замкнутость, неприязнь к близким, патологические хобби, составление схем и планов, неряшливость, резонерство), эпилептоидной (холодная изуверская жестокость, аффекты злобы), неустойчивой (асоц компании), истероидной (без учета ситуации, фальшивая наигранность),

ПРИСТУПООБРАЗНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ - характеризуется периодическим течением, протекает в форме маниакальных, депрессивных или смешанных аффективно-бредовых расстройств.

Развивается в течение нескольких часов или дней и удерживается несколько недель.

Атипичные маниакальные фазы характеризуются чрезмерной активностью, повышенным настроением, идеями величия большого размаха, сам бред величия становится нелепым, может быть эротический бред. Характерен бред инсценировки.

Атипичные депрессивные фазы отличаются тревогой и страхом. Больные даже не могут понять, чего они бояться, ждут каких-то ужасных событий, катастроф. Легко возникает бред преследования, который может сочетаться с бредом самообвинения и отношения, инсценировки и воздействия.

Смешанные состояния характерны для повторных фаз. Одновременно сосуществуют и депрессивные и маниакальные симптомы. Больные взвинченны, гневливы, но пои этом жалуются на неодолимую скуку, тоску и беспричинную тревогу. Высказывания и их эмоциональная окраска часто не соответствуют друг другу.

На высоте маниакальных или депрессивных фаз может развиться онейроидное состояние. Во время этих состояний больные сидят неподвижно с отрешенным видом или лежат с меняющимся выражением лица.

ИСХОДЫ ШИЗОФРЕНИЙ: Шизофреническое слабоумие - апатическое или атактическое - характеризуется интеллектуальной бездеятельностью, безынициативностью, в то время, как предпосылки к умственной деятельности еще длительное время могут сохраняться.Шизофренический деффект (галлюцинаторный)

в этом случае постоянно на протяжении многих лет удерживаются признаки апатоабулического синдрома, на фоне которых в зависимости от предшествующих форм шизофрении могут сохраняться отрывки прежнего бреда или галлюцинации без нового бредового творчества.Разорваность мышления - нелогичные переходы от одной мысли или фразы к другой.

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ

это эндогенное заболевание, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами и отсутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов. Продолжительность фаз различна - от нескольких дней до нескольких лет. Характерна сезонность возникновения фаз.

Депрессивные фазы - характеризуются триадой Ясперса - пониженное настроение, замедление мыслительных процессов, двигательная заторможенность. Пониженное настроение характеризуется переживанием тоски, тревоги и апатии, усиливающиеся утром, внешний вид больных соответствует их аффективным переживаниям: выражение скорби, печали, складка Вергаута. Бедность мимики и речи, все оценивается в мрачных красках. Часты идеи самообвинения, навязчивости. См.депрессивный синдром.Маниакальные фазы - могут быть легкими, средней выраженности и тяжелыми. Сначала больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется ощущение физического и психического благополучия. Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические процессы протекают легко, с повышенной продуктивностью и ослаблением задержек. Затем поведение становится неадекватным. См. ман с-м

Эпилепсия – нервно-психическое заболевание, проявляющееся повторными приступами расстройств сознания с судорогами или без них, имеет прогредиентное течение и приводит к нарастающим изменениям личности или специфическому эпилептическому слабоумию.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ-полиэтиологичное заб-е.

-в анамнезе часто – патологич роды, беременность

-наследственная предрасположенность

-изменение обменных мех-ов в ГМ.

Предраспол ф-ры: /ацетилхолина,/ Na, алколоз, дефицит vit B6/

-слабость стр-р, предохраняющих мозг от избыточного возб-я:

хвостатое ядро

клиновидное ядро

нек отд варолиевого моста

Типы течения:

1.Доброкаческтвенная форма (аура – страшно. непонятно – дифференц комплексы)

2.Злокачественная форма

Признаки злокачеств течения:

1. Аура-примитичные комплексы:

-худо – ощущ неблагополочия, тошноты, головокружения, замирания и тяжести

-страшно - аффект страха с соотв мимическ и двигательным сопровождением, сердцебиением м холодным потом.

2. Припадки – примитивные, отраж филогенетическ древние самозащитные реакции

3. глубокое помрачение сознания во время припадка

4. Длительное постприпадочное оглушение, сумеречное состояние или дисфория. Самочувствие надолго нарушено 9вялость, раздражительность, головные боли, утрата работоспособ-ти

5. Постприпадочная амнезия

6 Катастрофически нарастает эпилептическое слабоумие. Поражаются преимущественно предпосылки интеллекиа: расстраивается точность восприятия, грубо нарушается память на прошлое и запоминание текущего, резко истощается внимание.Мышление сугубо конкретное, персиверациями. Резко истощается работоспособность. Хаар-о грубо патологический.

Билет 20.

1. Перечень психотерапевтических методик огромен и пополняется с каждым годом. Существующие их классификации противоречивы и не всегда последовательны. В частности, выделяют методы директивной психотерапии, ориентированные на безоговорочный авторитет врача (гипноз и другие варианты сугге¬стии), и недирективные методики, рассчитанные на активное участие самого больного в формировании лечебной тактики, опирающиеся на принцип партнерства (рациональная психоте¬рапия, аутотренинг, групповые методы). В зависимости от преследуемых целей выделяют успокаивающие (аутотренинг, биообратная связь) и активизирующие методики (психодрама, гештальт-терапия). Выделяют методы индивидуальной и групповой психотерапии, между которыми нет резкой грани. Нако¬нец, помимо прямого психотерапевтического (обычно словес¬ного) воздействия, весьма важным является использование косвенной психотерапии путем создания психотерапевтической обстановки в больнице, трудовом коллективе, семье. Приме¬ром косвенной психотерапии является также использование плацебо. При всем многообразии подходов к психотерапии есть нечто общее, что объединяет различные психотерапевтические методики. Это ряд правил, позволяющих достигнуть макси¬мального эффекта.

Установление эффективного контакта (раппорта) является обязательным условием любой психотерапии. Этому способ¬ствует подготовительная работа, в ходе которой у пациента должно возникнуть прочное чувство надежности и увереннос¬ти в том, что он понят собеседником и может доверить ему свои переживания. Иногда такое чувство может возникнуть быстро, особенно если какие-либо факты еще до непосред- ственного контакта с психотерапевтом определили его высокий авторитет в глазах пациента. Однако в большинстве случаев требуется продемонстрировать свое внимание к проблемам па¬циента, убедиться в том, что вы правильно поняли его жало¬бы и индивидуальные сложности. Особенно большое внима¬ние к поддержанию взаимопонимания и эффективного контак¬та уделено в концепции нейролингвистического программирова¬ния (НЛП), предложенной Л. Кэмерон-Бэнддер (1985). Со¬гласно этой концепции, формированию раппорта способству¬ет соответствие высказываний, позы, голоса, даже ритма ды¬хания врача, особенностям пациента («эффект зеркала»). На¬против, любые преграды (стол, скрещенные на груди руки, аккуратно застегнутый халат и пр.) могут помешать установле¬нию контакта. Пренебрежительный тон врача, интонация осуждения в начале беседы, ирония могут свести на нет лю¬бые дальнейшие усилия. Возникший контакт следует тщатель¬но поддерживать в дальнейшем, любые неожиданные переме¬ны в облике врача, нетактичное высказывание, даже резкий запах могут нарушить сложившиеся отношения. Резкая дезор¬ганизация мышления в результате психоза (например, острого приступа шизофрении) или выраженной тревоги делают фор¬мирование раппорта невозможным. В этих случаях лечение следует начать с психофармакопрепаратов и приступить к пси¬хотерапии только после того, как появится возможность уста¬новить эффективный контакт.

Важным условием успешной психотерапии является выбор метода, соответствующего имеющимся расстройствам, особен¬ностям личности пациента, его представлениям о своей болез¬ни и путях ее преодоления. Так, методы психотерапии, ос¬нованные на толковании, объяснении, показаны людям с рационально-логическим типом мышления, со склонностью к самоанализу (рефлексии). Напротив, людям впечатлительным, внушаемым, с чертами инфантилизма больше подойдут мето¬ды эмоционального воздействия (гипноз, психодрама).

Прекращение общения психотерапевта и больного после завершения курса психотерапии может приводить к возобнов¬лению заболевания. Поэтому в ходе любой терапии должна проводиться постепенная подготовка больного к самостоятель¬ному существованию. Кроме того, следует постоянно сохра¬нять определенную дистанцию в ходе терапевтических сеансов (терапевт не должен быть больному «всепрощающей матерью») В противном случае возможно закрепление патологически)! стереотипов поведения больного или возникновение своеобраз¬ной «зависимости» больного от психотерапевта.

Опишем несколько наиболее часто используемых методик.

Рациональная психотерапия [Дюбуа П., 1912] проводится, как правило, индивидуально. Коррекция представлений боль¬ного о его заболевании и психосоциальных проблемах осуществляется посредством логики. Поэтому все высказывания вра¬ча должны удовлетворять требованиям определенности, после¬довательности, доказательности. Напротив, неопределенность, непоследовательность и бездоказательность высказываний боль¬ного являются мишенью в такой психотерапии. Данный пси¬хотерапевтический подход особенно продуктивен при работе с пациентами, склонными к рационально-логическому мышле¬нию (достаточно высокий уровень образования, преобладание второй сигнальной системы, склонность к самоанализу). Род¬ственный метод когнитивной психотерапии [БекА., 1979] осно¬ван на принципах когнитивной психологии (см. раздел 1.1.4) и нацелен на выявление и разрушение алогичных стойких ус¬тановок больного, мешающих ему реализовать свои возможно¬сти. Показана высокая эффективность рациональной и когни¬тивной психотерапии при некоторых неврозах, психастении, непсихотических вариантах депрессии.

Внушение (суггестия) — различные способы вербального и невербального эмоционально окрашенного воздействия, в ре¬зультате которого информация воспринимается без критичес¬кой обработки, минуя логику. Внушение тем успешнее, чем менее пациент предрасположен к рациональному мышлению, чем слабее контроль сознания больного (этому способствуют утомление, ситуация неопределенности, использование средств массовой информации и рекламы). Суггестия показана при неврозах (больше при истерии), алкоголизме. Особенно эф¬фективен этот метод у детей. Психотерапевтические формулы (высказывания врача) должны быть лаконичны, содержать только ту информацию, которую врач стремится запечатлеть у больного. Любые громоздкие фразы, утверждения, содержа¬щие отрицание («У вас НЕ болит голова!»), снижают эффек¬тивность лечения. Внушение может проводиться опосредован¬но, например вместе с применением плацебо («Вы сразу по¬чувствуете, насколько эти таблетки эффективнее!»). Контроль сознания может быть снижен применением фарм. препаратов или введением больного в состояние гипноза.

Метод гипноза, создание которого связывают с работами Дж. Брейда (1795-1860) и Ж. М. Шарко (1825-1893), ос¬нован на возникновении особого состояния сознания при по¬пытке человека сконцентрировать внимание на каком-либо предмете («Смотрите мне прямо в глаза!»), часто в сочетании с ритмическим воздействием (раскачивание, повторение фраз, мигающий свет). Внушение в состоянии гипноза может иметь положительную окраску («Вы здоровы!») или отрицательную — аверсивную («Запах алкоголя вызывает тошноту!»). М. Эрик-соном разработана менее директивная методика гипноза, при которой введение в состояние сна происходит постепенно, с меньшим насилием со стороны терапевта — это уменьшает ес¬тественное сопротивление больного и повышает эффективность внушения. Хотя чаще гипноз проводится индивидуально, пред¬ложены методики группового гипноза: например, при внуше¬нии отвращения к алкоголю рвотный рефлекс успешнее выра¬батывается при одновременном воздействии на нескольких па¬циентов (метод В. Е. Рожнова). Во избежание возникнове¬ния этических проблем гипноз следует всегда проводить в ме¬дицинских учреждениях в присутствии третьих лиц.

У больных с преобладанием рационального типа мышления, у тревожно-мнительных пациентов традиционные техники вну¬шения не столь эффективны. Более адекватным методом яв¬ляется самовнушение. Известны следующие методики: произ¬вольное внушение [Куэ Э., 1910], прогрессивная мышечная релаксация [Джекобсон Э., 1922], аутогенная тренировка [Шульц И.Г., 1932]. Терапии предшествует объяснение ее принципов. Больной должен понять, что конечной целью те¬рапии является способность регулировать свое эмоциональное состояние, быстро снимать напряжение, вызывать изменение функций организма в желаемом направлении. Это достигается длительным, в значительной степени пассивным самонаблю¬дением. Любые напряженные усилия больного мешают полу¬чению правильной информации о функционировании организ¬ма и образованию стойких связей между сознанием и физио¬логическими функциями. Посредством самонаблюдения чело¬век учится достигать отдельных явлений, связанных с релакса¬цией — чувства тяжести и тепла в конечностях, ровного ды¬хания и сердцебиения, прохлады в области лба, приятного тепла в области чревного сплетения. В дальнейшем формулы самовнушения усложняются. Этот тип психотерапии близок к восточным техникам самонаблюдения (медитации). Опыт по¬казывает, что для его проведения не обязательна полная обез-движенность. Совершение ритмических физических упражне¬ний (йога, бег трусцой) также могут сопровождаться самонаб¬людением и релаксацией.

Методика биообратной связи («ЫоГееоЪасК») основана на представлении У. Джеймса (1842—1910) об условности разли¬чий между произвольными и непроизвольными функциями организма. Решающим при формировании возможности управ¬ления непроизвольными функциями он считал внимание. Многократное сочетание концентрации внимания с получени¬ем информации о непроизвольных функциях организма (тем¬пературе тела, кожной проводимости, сердечном ритме, био¬ритмах мозга, ритме дыхания) с помощью специальны* при¬боров помогает произвольному управлению этими функциями. С точки зрения теории И. П. Павлова такое явление можно назвать условным рефлексом. Это делает метод биообратной связи промежуточным звеном между суггестией и условно-реф¬лекторными (бихевиоральными) методами психотерапии. В основе бихевиоральной (поведенческой) психотерапии лежит процесс научения путем многократного повторения. В процессе терапии может формироваться новый условный рефлекс, например рвота в ответ на прием алкоголя при условно-рефлекторной терапии алкоголизма или подавляться, тормозиться патологический рефлекс, например подавление страха езды в транспорте, методом систематической десенсибилизации [Вольпе Дж., 1958]. Данные методики нацелены на лечение моносимптомов — фобий, зависимости от алкоголя. Если целью психотерапии явл комплексная перестройка личности, более эффективное учение происходит при групповой психотерапии.

Групповые методы психотерапии основаны на положении К. Роджерса (1951) о ведущей роли межличностных отношений как в возникновении невроза, так и в процессе выздоровле¬ния от него. Предполагается, что каждый пациент наделен стремлением вылечиться, т.е. найти самого себя. Сложение подобных стремлений каждого пациента позволяет обнаружить способ выйти из болезни в процессе их взаимодействия. На этом принципе основана помощь больным наркоманией и ал¬коголизмом в группах взаимопомощи, например общество Анонимные Алкоголики (АА), успешно действующее в США с 1935 г. Если группы формируются психотерапевтом, то их размер составляет 8—10 человек (не более 15). Состав по воз¬можности гетерогенен (нежелательно только совмещать детей и взрослых старше 20 лет). Важен принцип регулярности и не¬прерывности курса занятий.

Гештальт-терапия, созданная Ф. Перлсом (1917), сочета¬ет в себе принципы межличностного взаимодействия и актив¬ного самонаблюдения и самоанализа. Отталкиваясь от психо¬анализа, Перле отвергал доминирующее значение сексуальной потребности и стремления к смерти, подчеркиваемое Фрей¬дом. Он утверждал, что в реальной жизни человек испытыва¬ет множество различных потребностей, каждая из которых в конкретный момент может стать важнейшей (фигурой — геш-тальтом), остальные будут несущественными (фоном). Осоз¬нание своих важнейших потребностей (гештальта), избавление от напряжения, связанного с нереализованными гештальтами, происходит в процессе выполнения упражнений, в которых больной в присутствии других пациентов переживает одну и ту же ситуацию в противоположных ролях, пытается достигнуть эмоциональной зрелости, принимая ответственность на себя, под руководством психотерапевта преодолевает внутреннее со¬противление при усвоении новой концепции «Я».

Психодрама — одна из первых методик групповой психоте¬рапии, созданная Я. Л. Морено (1921), предполагает спон¬танное импровизационное взаимодействие пациентов, приво¬дящее к отреагированию, внутреннему очищению (катарсису) нию проблемы (инсайту). Сеансы проходят в виде монолога или диалога, в процессе которого участники могут меняться ролями. Тема определяется психотерапевтом и соответствует тематике проблем, беспокоящих участников (проблемы меж¬личностного общения).

Классический психоанализ является продолжением теории Фрейда. Сеансы проводятся 4—5 раз в не¬делю в течение 3—4 лет. В процессе терапии требуется не просто вывести в сознание подавляемые бессознательные пе¬реживания, но интегрировать их в общую структуру личнос¬ти. Необдуманное, поспешное разрушение сложившихся за¬щит и выведение в сознание скрытых комплексов могут нане¬сти больному новую травму и помешать процессу выздоровле¬ния. Лечение проводится в ситуации, способствующей спон¬танному течению ассоциаций (пациент лежит на кушетке). Пациент высказывает любые приходящие к нему мысли. За¬дачей психотерапевта является помощь в преодолении внутрен¬него сопротивления больного к раскрытию своего подсозна¬ния. В процессе такого общения происходит перенос (транс¬фер) детских чувств, обращенных к его родителям, на лич¬ность психотерапевта. Обратный перенос (контртрансфер) внутренних переживаний психотерапевта на пациента является фактором, препятствующим эффективному анализу. Врач по¬могает больному осознать подавляемые желания через анализ его ассоциаций, снов, причин сопротивления и его поведе¬ния, отражающего перенос.

В настоящее время чаще используются различные вариан¬ты краткосрочной психоаналитической и психодинамической терапии, в которых выявление и раскрытие подавляемой ин¬формации происходит при обычной беседе и сознательном обсуждении. Деятельность врача в этом случае более директив¬на. Продолжительность сеансов и их частота бывают различ¬ными. Психотерапевт фокусирует свои усилия в первую оче¬редь на текущих конфликтах, а не на нереализованных детс¬ких переживаниях больного.Известный психиатр психоаналитического направления Э. Берн обратил внимание на то, что в процессе общения че¬ловек нередко преследует скрытые цели, резко отличающиеся от декларируемых им принципов. Такой вид общения Берн на¬звал «игрой» и показал, что подсознательное использование игр, с одной стороны, снимает у человека напряжение и уменьшает чувство одиночества, но с другой стороны, лиша¬ет человека жизненной активности, не позволяет реализовать имеющийся потенциал, превращает жизнь в бессмысленную трату времени и сил. Выявление «игр» и формирование ново¬го, более совершенного стиля поведения являются основой методики трансактного анализа.

2. 1. Сочетание повышенной истощаемости и повышенной отвлекаемости внимания наблюдается при астенических состояниях и органических забо¬леваниях головного мозга. Эти нарушения связаны со снижением устойчиво¬сти и концентрации внимания. Субъекты не способны длительно сосредотачи¬ваться на одном объекте или виде деятельности. Истощаемость проявляется быстрым ослаблением активного внимания при психическом напряжении и за¬меной его пассивным вниманием. Пассивное внимание, в свою очередь, легко отвлекается на случайные внешние стимулы.

2. Сужение объема внимания - неспособность удерживать активным вниманием несколько представлений одновременно. В результате этого боль¬ной не может выполнять сложную работу, так как легко теряет из вида некото¬рые обстоятельства, условия, инструкции. Сужение объема внимания наблюда¬ется при астенических состояниях (особенно связанных с органическими пора¬жениями головного мозга).

3. Повышенная отвлекаемость внимания, помимо астении, характерна для больных с маниакальным состоянием и психомоторным возбуждением. Внимание не может длительно удерживаться на каком-либо одном объекте и постоянно отвлекается новыми случайными стимулами.

При некоторых острых экзогенно-органических психозах достигается наи¬высшая степень отвлекаемости внимания - гиперметаморфоз. Внимание ста¬новится неустойчивым, сверхизменчивым. Больные чрезвычайно рассеяны, крайне отвлекаемы, их мышление и речь непоследовательны, они напоминают больных со спутанным сознанием.

4. При депрессии, тревожных состояниях, а также при навязчивых, сверх¬ценных и бредовых идеях наблюдается чрезмерная концентрация внимания (фиксация) на соответствующих патологических представлениях, тягостных внутренних переживаниях и ощущениях. Внимание таких больных трудно привлечь внешними стимулами, они не замечают неко¬торые важные объекты, нередко выглядят рассеянными.

5. Апрозексия - полная невозможность сосредоточения внимания. Харак¬терна для синдромов нарушения сознания (особенно аментивной спутанности), при органическом поражении лобных отделов мозга со слабоумием, при атони¬ческой форме олигофрении и при ранней детской шизофрении. Нарушены и ак¬тивное, и пассивное внимание. Клинически апрозексия проявляется невозмож¬ностью привлечь внимание больного или вызвать его интерес к чему-либо.

6. Тугоподвижность внимания - трудность быстрого переключения внима¬ния. Характерна для эпилепсии. Больные «застревают» на каком-либо одном представлении, эмоциональном переживании, виде деятельности и не могут быст¬ро переключиться на что-либо другое. Например, пациент чрезмерно долго пере¬живает произошедшее с ним неприятное событие и не может отвлечься от него, хотя ситуация уже изменилась и основания для негативных эмоций исчезли.

3. Алкогольные психозы — острые, затяжные и хронически» психотические расстройства экзогенного, эндоформнот и психоорганического характераг возникающие во ІІ-ІІІ стадиях А.

Делирий алко.(белая горячка) — наиболее частый из алкогольных психозов — до 80% случаев. После продолжительно запоя отмечаются продромальные явления в виде расстройств сна с кошмарными сновидениями, страхами, частыми пробуждениями. Днем больных на фоне астении выявляется характерная изменчивость аффекта— пугливость и тревога. Делирий начинается ч/з 2—4 дня (иногда в сроки до 1 нед) после прекращения пьянства, на фоне выраженных похмельных расстройств. К вечеру появляются, а ночью значительно усил-ся наплывы образных представлений и воспоминаний. Нередки зрительные иллюзии или нечеткие зрительные галлюцинации («кино на стене») с сохранностью критического отношения к ним. Типичное для предшествующего похмельного состояния однообразное тревожно-подавленное настроение сменяется подвижными противоположными аффектами. Мимика и движения больных делаются оживленными, внимание легко отвлекается,веселость быстро переходит в раздражение. В развернутой стадии появ-ся полная бессонница, иллюзии услож-ся, возник-т истинные зрит галлюцинации. Возмодны слуховые галлюцинации – вербальные, тактильные и обонятельные. Часты растр-васхемы ела, ощущ-я измен-я полож-я тела в простр-ве. У бол-х возник-т образный бред преследования. Хаар-на ложная ориентировка в месте, времени, окруж обстановке с сохр-м ориентировки в собств личности. Больные очень внушаемы. При надавливании на закрытые глаза у бол-х можно вызвать соотв-е вопросу зрит образы, кот они иногда подробно опис-т (с-м Липманна). Можно добиться «чтения» больнгым внушенных текстов на чистом листе бумаги (с-м Рейхардта) или «вопросов и ответов» в отключенной телефонной трубке (с-м Ашаффенбурга)

Варианты делирия:1) Гипнагогический делирий ограничивается многочисл сновидениями или зрительными галлюцинациями при закрывании. Соматовегетативные симптомы выражены незначительно. При открывании глаз галлюцинации исчезают, а затем вновь продолжаются. Больной дезориентирован в окруж обстановке. продолж-ть 1-2 ночи

2) Делирий без делирия – с-м дрожания. Возник-т остро.ю возможна преходящая дезориентировка в окруж-м. Преобл-т суетливое возбужд-е, тремор, потливость. Продолж-ть 1-3 дня.

3) типичный смешанный делирий включает нарушения, более свой¬ственные эндогенным психозам. На высоте развития делирия возника¬ют идеаторный и двигательный автоматизмы, бред воздействия, сене-стопатические и ипохондрические бредовые идеи. Особнностью атипичного делирия являются вербальные слуховые галлю¬цинации: «голоса» комментируют и предвосхищают события. Много тктильных и сенестопатических ощущений, которые интерпретируются больными как результат преследования и воздействия с помощью лазеров, тока, гипноза, проведения над ними экспериментов. Глубокого помрачения сознания при этом не бывает. Психоз заканчивается Критически, но иногда в течение нескольких дней отмечается резиду-пьный бред.

4) Профессиональный делирий — так называемый «бред занятий» — относится к тяжелым формам делирия. В психозе больной как бы имитирует свою профессиональную работу. Практически полностью амнезируется.

5) Мусситирующий (бормочущий) делирий чаще бывает продолжением Профессионального делирия. Больные отрешены от окружающего, двигательное возбуждение ограничено пределами постели. Преобладают Простейшие двигательные акты: больной что-то собирает с себя, неуверенно ощупывает, разглаживает, хватает. Речь представляет собой набор отдельных восклицаний, слогов, междометий, звуков. Часты миоклонические подергивания отдельных мышечных групп, хореоподобные гиперкинезы.

Оба варианта тяжелого делирия сопровождаются выраженными эматическими и неврологическими расстройствами. Тахикардия сменяется брадикардией. Колебания АД могут приводить к коллапсу. Дыхание поверхностное, прерывистое, учащенное, гипертермия может достигать 40—41С. Наступает обезвоживание организма. Из неврологических симптомов наблюдаются тремор, дизартрия, атаксия, оральные автоматизмы, глазные симптомы, ригидность затылочных мышц и другие менингеальные знаки.

Смертность больных при тяжелом делирии, по разным дан и мм колеблется от 1 до 16%. Алкогольные галлюцинозы

Среди алкогольных психозов галлюцинозы занимают 2-е место и частоте (после делириев). Это — психозы с преобладанием слуховых, вербальных галлюцинаций, галлюцинаторного бреда и аффективных расстройств, преимущественно в форме тревоги. По течению галлюцинозы разделяют на острые, подострые (протрагированные) и хронические

1) Острый галлюциноз (галлюцинаторное помешательство пьяниц алкогольный галлюцинаторный бред) - развивается на фоне похмельных расстройств, иногда в последние ядни запоя. Вначале (вечером или ночью) эпизодически возникают акоазмы и фонемы. Затем появляются вербальные галлюцинации. Критическое отношение к галлюцинациям отсутствует: больные часто пытаются найти место, откуда раздаются «голоса». В последующем на фоне тревоги, страха и растерянности появляются множественные словесные галлюцинации, исходящие от 1,2 или множества людей («хор голосов»). Они ругают, оскорбляют, угрожают жестокой расправой, обвиняют, с издевкой обсуждают настоящие и прошлые действия больного. Содержание словесных галлюцинаций изменчиво, но всегда связано с реальными обстоятельствами прошлой жизни и настоящего времени. Обсуждение пьянства и его последствий — одна из наиболее постоянных тем.. При наплыве галлюцинаторных рас¬стройств появляются непродолжительная заторможенность, и отрешен¬ность — признаки галлюцинаторного субступора или ступора. Уже в начальном периоде психоза возникают бредовые идеи (бред преследования, физического уничтожения, обвинения и т. д.), содержа¬ние которых тесно связано с содержанием вербальных галлюцинаций — так называемый галлюцинаторный бред. Обычно больные говорят о преследовании «бандой», руководимой конкретными лицами — соседя¬ми, сослуживцами, родственниками, женой, знакомыми. Множество конкретных деталей и фактов, четкое указание на преследователей, зна¬ние мотивов и целей преследования и т. д. создают впечатление систе¬матизированного бреда. Однако при этом почти полностью отсутствуют бредовые доказательства, чего не бывает, когда бред действительно систематизирован. Обилие конкретных деталей лишь отражает содер¬жание галлюциноза. Аффект на высоте галлюциноза определяется тре¬ногой, отчаянием, резко выраженным страхом. Вначале преобладает двигательное возбуждение. Часто оно сопровождается отчаянной само¬обороной, обращением в милицию или прокуратуру; в ряде случаев больные совершают общественно опасные действия, суицидальные попытки. Вскоре, однако, их поведение становится до известной степе¬ни упорядоченным, что маскирует психоз, создает ложное и опасное представление об улучшении состояния. Симптомы психоза усиливаются вечером и ночью. Редукция психических расстройств происходит критически (после глубокого сна) или постепенно. При постепенном выходе из психоза сначала уменьшается звучность вербальных галлюцинаций, а днем они исчезают совсем. Одновременно или несколько позже снижается интенсивность аффективных расстройств, блекнут бредовые высказывания. Ко времени полного исчезновения вербальных галлюцинаций появляется критическое отношение к перенесенному психозу. Длитель¬ность острого галлюциноза колеблется от нескольких дней до 1 мес.

2) Острый гипнагогический вербальный галлюциноз. При засыпании появляются акоазмы или относительно простые по форме и нейтральные по содержанию вербальные галлюцинации — отдельные слова, отрывочные фразы, пение и т. п. После пробуждения галлюцинаторные расстройства исчезают. Преобладает пониженно-тревожное настроение. Продолжительность психоза не превышает нескольких сутхж; он может смениться развернутыми галлюцинаторными состояниями различной структуры.

3) Острый абортивный галлюциноз. Иногда появляются только слуховые галлюцинации. Вначале они возникают в форме акоазмов — зионки, шум и т. п., а при усилении симптомов психоза усложняются вербальными галлюцинациями обычно нейтрального для больного содержания. Поведение пациентов заметно не изменяется. Продолжительность расстройств колеблется в пределах от нескольких часов до 1 сут.

4)_Острый галлюциноз, сочетающийся с делирием. В дебюте или в конце вербального галлюциноза обычно возникают лишь единичные делириозные эпизоды. Наиболее развернутые делириозные симптомы, однократные или повторные наблюдаются на высоте галлюциноза. Они могут сосуществовать с имевшимися до этого основными психическими расстройствами,но могут стать и преобладающими. Возникают наплывы зрительных галлюцинаций (в том числе и зоопсихических), принимающих в

ряде случаев сценоподобный характер; появляются тактильные и термические галлюцинации. Аффект страха перемежается с эйфорией. Двигательное возбуждение может включать в себя суетливую деловитость или симптомы «бреда занятий».

5) Атипичные галлюцинозы определяются сочетанием галлюциноза с онейроидным помрачением сознанйя,психическим автоматизмом или выраженной депрессией.

6) Протрагированный галлюциноз — психоз продолжительностью от 1 мес до 6 мес. Начало психоза совпадает с картиной типичного острого алкогольного галлюциноза, позднее присоединяются депрес¬сивные расстройства. С этого времени преобладает подавленность или тоска. В дальнейшем появляются отчетливые идеи самообвинения. Редукция психоза происходит постепенно, начиная с аффективных расстройств. Обычно сохраняется осознание болезни.

7) Хронические галлюцинозы встречаются редко — до 5% всех случаев галлюцинозов. Преобладают истинные вербальные галлюцинации, исходящие от нескольких лиц. Обычно содержание галлюцинаций составляет обсуждения повседневных дел больного, его слов, поступков, желаний, звучащие с издевкой, угрозами, приказаниями, а иногда I с покровительственной доброжелательностью. «Голоса» целыми днями не оставляют больного в покое, вмешиваясь буквально во все его дела. В первые месяцы больные часто вступают в разговоры с мнимыми собе¬седниками, протестуют, негодуют, спорят, бранятся. В последующем больные как бы привыкают к галлюцинациям, относятся к ним спокой¬но, сживаются с тем, что слышат. Галлюцинации иногда даже не меша¬ют больным выполнять профессиональные обязанности. Сознание болезни сохраняется. При возобновлении пьянства картина может меняться: число голосов увеличивается, нарастает их интенсивность, содержание становится неприятным и угрожающим, что может сопро¬вождаться изменением поведения больного. При полном воздержании п алкоголя обычно происходит редукция психопатологической сим¬птоматики.

Алкогольный параноид— самая редкая форма алкогольных психозов.

1) Алкогольный параноид возникает преимущественно при похмелье; развитию психоза предшествует короткий продромальный период с бредовой настроенностью, вербальными иллюзиями и тревогой. Внезапно, без каких-либо размышлений и сомнений, больными овладевает непоколебимое убеждение в том, что их немедленно физически уничтожат. Чуть ли не каждый находящийся поблизости человек воспринимается как враг. Больные напряженно следят за мимикой, жестами, словами окружающих, считая все это подготовкой к покушению. Иногда они «видят» блеснувший нож, проступающий под одеждой пистолет и т. п., «видимое» дополняется репликами, намеками соответствующего содержания. С образным бредом всегда сосуществует резкий страх или напряженная тревога. Поступки больных продиктованы желанием спастись. Спасаясь бегством, больные с риском для жизни выпрыгивают на ходу из транспорта, прячутся, раздетыми выбегают на мороз, в страхе прибегают в милицию. Нередко такие больные заражают страхом жен других родных, у последних возникает индуцированный бред преследования. В ряде случаев больные решаются на самооборону и совершают нападения на мнимых преследователей. Продолжительность острого алкогольного параноида — от нескольких дней до нескольких недель.

2) Алкогольный бред ревности (бред супружеской неверности) возникает у лиц с паранойяльным складом характера, иногда на фоне симптомов алкогольной деградации. Вначале идеи супружеской неверности появляются эпизодически, лишь в состоянии опьянения или похмелья. При дальнейшем прогрессировании расстройств возникает непоколебимая и постоянная уверенность в измене жены, уже ни зависящая от реальных поводов, то есть возникает бред. Содержанием бредового поведения становится разработка все более сложных и изощренных способов проверок. Одновременно больной «точно устанапливает любовника» — обычно человека из ближайшего окружения, более молодого. Нередко пациенты обращаются в общественные организации с требованиями помешать разврату. Течение психоза — многолетнее.

Алкогольные энцефалопатииДанный психоз развивается преимущественно в III стадии А с затяжным, длящимся неделями и месяцами запоем или с продолжающимся годами ежедневным пьянством. В этом случае психиче¬ские расстройства тесно связаны с системными соматическими и неврологическими нарушениями. Алкогольные энцефалопатии подразделяются на острые и хронические.К острым энцефалопатиям относится прежде всего энцефалопатия Гайе—Вернике. Психоз начинается с делирия со скудными, отрывоч¬ными, однообразными и статичными зрительными галлюцинациями и иллюзиями. Преобладает тревожный аффект. Двигательное возбуж¬дение проявляется в стереотипных движениях, чаще — в пределах постели. Больные однообразно выкрикивают отдельные слова, нев¬нятно бормочут, временами бывает «молчаливое» возбуждение. Все это напоминает аменцию. Через несколько дней клиническая карти¬на меняется. Днем возникает оглушение сознания или сомноленция, при утяжелении состояния развивается сопор — псевдоэнцефалитический синдром. В наиболее тяжелых случаях сопор переходит в кому. Отмечаются разнообразные неврологические нарушения. Постоянны сложные гиперкинезы, в которых перемежаются подергивания, дро¬жание, атетоидные, хореические движения. Гипертония мышц нижних конечностей сочетается с гипотонией мышц рук. Постоянны симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс, спонтанное вытягивание губ. Наблюдаются глазные симптомы: нистагм, птоз, двоение, трабизм, неподвиж¬ный взгляд. Из зрачковых расстройств характерен симптом Гуддена: миоз, анизокория, ослабление реакции на свет и на конвергенцию. Как правило, наблюдаются полиневриты, сопровождающиеся легки¬ми парезами и менингеальными знаками. Развиваются трофические нарушения: больные физически истощены, выглядят старше своих лет. Лицо одутловатое или сальное. Язык малинового цвета со сглаженными по краям сосочками, постоянно подергивается. Температу¬ра тела повышена до 40—41С (прогностически неблагоприятный признак). Конечности отечны, легко образуются обширные некроти¬ческие пролежни. Печень увеличена и болезненна. Отмечается частый жидкий стул. В крови — лейкоцитоз. Через 4—6 дней после развития манифестных симптомов психические и соматические нарушения могут на некоторое время существенно сгладиться. Такие светлые промежутки продолжаются от 1 до нескольких дней. Повторные ухуд¬шения, которых может быть несколько, обычно протекают менее тяжело и не столь продолжительны. Самым ранним признаком улучшения является нормализация сна. Обычным исходом энцефалопатии Гайе—Вернике являются психоорганический синдром различной степени тяжести, продолжительности и структуры, а также корсаковский синдром или симптомы псевдопаралича. Смерть связана с присоединившимися интеркуррентными заболеваниями (обычно пневмонией); наступает к середине или к концу 2-й недели от начала психоза.

Корсаковский психоз — хроническая энцефалопатия (алкогольный паралич, полиневритический психоз) обычно следует за тяжелыми делириями или эцефалопатией Гайе—Вернике. Психические расстройства в развернутом периоде определяются фиксационной амнезией дезориентировкой и конфабуляциями. Наряду с фиксационной амнезией страдает и память на события, происшедшие за несколько недель или лет до заболевания (ретроградная амнезия). Нарушается воспроизведение событий во временной последовательности, страдает и оценка течения времени. Фиксационная амнезии и конфабуляции сопровождаются более или менее выраженной амнестической дезориентировкой или ложной ориентировкой больных в месте, времени и окружающей обстановке. Мимика и моторика обеднены и замедлены. Временами появляется раздражительность или тревога с ипохондрическими высказываниями. Осознание болезни, в первую очередь в отношении расстройств памяти, сохраняется. Больные жалуются на плохую память, стараются скрыть этот дефект с помощью различных примитивных приемов.

Постоянный признак корсаковского психоза —полинейропатия более выраженная в нижних конечностях, сопровождающаяся атрофией мышц, нарушением чувствительности, осдаблением (реже повышением) сухожильных рефлексов.

Заболевание в целом протекает регредиентно; у пациентов молодо¬го и среднего возраста, особенно у женщин, возможно значительное улучшение. У пожилых больных сохраняется значительное психоорга¬ническое снижение.

Алкогольный псевдопаралич развивается преимущественно у мужчин в III стадии хронического алкоголизма. Психические и неврологиче¬ские расстройства аналогичны таковым при прогрессивном параличе. Обнаруживаются резкое снижение уровня суждений, отсутствие крити¬ки по отношению к себе и окружающему, эйфория, идеи повышенной самооценки или даже бред величия. Постоянны различной степени выраженности расстройства памяти. Неврологические симптомы: тремор пальцев, языка, мимической мускулатуры, дизартрия, угнетение сухожильных рефлексов. Зрачковые нарушения укладываются в симп¬том Гуддена: миоз, анизокория, ослабление реакции на свет и на кон¬вергенцию. Нередки судорожные припадки. Течение психоза — до не¬скольких месяцев. По выходе из психоза остается психоорганический синдром различной степени тяжести.

Лечение

Алкогольный делирий (белая горячка, состояние отмены с делирием). Введение детоксикационных средств, мочегонных, ноотропов, витаминов, антикон-вульсантов, средств немедикаментозной детоксикации, применяются глюкокортикоиды (внутривенно или внутримышечно гидрокортизон, преднизолон), средства купирования возбуждения и бессонницы (оксибутират натрия 100 мг/кг внутривенно струйно медленно, внутривенно тиопентал натрия, внутримышечно диазепам). Длительность стацио¬нарного лечения 7—12 сут.

В условиях реанимации указанные средства применяются в комп¬лексе со следующими мероприятиями: ингаляция кислорода (через носовой катетер или маску), снятие отека верхних дыхательных путей (ингаляционное введение преднизолона и гидрокарбоната натрия), коррекция кислотно-щелочного равновесия и др.

Острый и подострый алкогольный галлюциноз. Применя¬ется стандартная схема детоксикации, витаминов, транквилизаторов, ноотропов (см. лечение среднетяжелого ААС при алкоголизме 2-й стадии). Используются нейролептики (галоперидол, трифлуоперазин, хлорпромазин, левомепромазин, перфеназин, с 8-го дня после отме¬ны алкоголя — клозапин). При тенденции к затяжному течению галлюциноза применяется неспецифическая стимуляция: аутогемотерапия, внутримышечно пирогенал, подкожно экстракт алоэ. Длительность стационарного лечения — до 20 дн.

Схема лечения алкогольного параноида совпадает с лечени¬ем алкогольного галлюциноза. Длит. стационарного лечения — до 30 дн.

Алкогольный амнестический синдром (корсаковский пси¬хоз). По сравнению со схемой лечения алкогольного делирия добав¬ляются сосудистые средства: винпоцетин внутримышечно или перорально, циннаризин перорально. При тенденции к затяжному течению применяется неспецифическая стимуляция: аутогемотерапия, внутри¬мышечно пирогенал, подкожно экстракт алоэ. Длительность стацио¬нарного лечения — до 40 дн.

4. Исследование структуры мозга

Традиционная рентгенография костей черепа не позволяет не¬посредственно оценить состояние мозга. Лишь такие косвен¬ные признаки, как усиление сосудистого рисунка и наличие пальцевых вдавлений, могут указывать на длительно существу¬ющее повышение внутричерепного давления. Возможна диаг¬ностика опухолей гипофиза на основании изменения формы турецкого седла. В связи с появлением новейших компьютер-но-томографических методов анализа структуры мозга в насто¬ящее время в психиатрии почти не используются такие инва-зивные рентгенологические методики, как ангиография и пневмоэнцефалография. Они применяются лишь при подготов¬ке к нейрохирургическому вмешательству для точной топичес¬кой диагностики и уточнения способов оперативного подхода к опухоли.

Рентгеновская компьютерная томография в последние годы все чаще используется для диагностики. В зависимости от конструктивных особенностей аппарата разрешающая способ¬ность может быть невысокой (до 5—7 мм), но в современных моделях томографов удалось значительно увеличить ее. 'Это позволяет диагностировать крупные опухоли, кисты, очаги деструкции, определять размеры желудочков, выявлять гидро-цефалию и выраженное истончение коркового вещества моз¬га. Небольшие опухоли могут не обнаруживаться, если их рентгенологическая плотность существенно не отличается от плотности ткани мозга. В этом случае точность диагностики можно повысить, применяя рентгеноконтрастные вещества.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает возможность без специального контрастирования анализировать структуру мозга в различных режимах с высокой разрешающей способ¬ностью.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет иссле¬довать не только структуру, но и особенности функциониро¬вания различных отделов мозга, причем с большой разрешаю¬щей способностью. Метод основан на исследовании распре¬деления естественных метаболитов мозга (глюкоза, нейромеди-аторы, лекарственные средства и другие вещества), меченных специальными короткоживущими радиоизотопами, и предпо¬лагает наличие специальной лаборатории по получению тг*ких изотопов, поэтому в настоящее время его применяют только в научных целях.

Кости черепа не позволяют исследовать тонкую структуру мозга с помощью ультразвука, однако в клинике применяется ультразвуковой метод, определяющий положение срединных структур мозга (М-эхо). В норме смещение срединных струк¬тур от центра не превышает 2 мм. Объемные процессы (рпу-холи, кисты, абсцессы) вызывают смещение М-эха в стсф°-ну, противоположную очагу поражения. При атрофии смеще¬ние происходит в сторону пораженного полушария.

Билет 21.

1. Психометрические методы исследования памяти, внимания и интеллекта имеют наибольшее значение для диагностики органических поражений головного мозга, оценки степени от¬ставания в психическом развитии. Чаще всего используемой характеристикой степени развития интеллекта является коэф¬фициент IQ (интеллектуальный индекс), отражающий следую¬щее соотношение:

психофизиологический возраст

хронологический возраст

При этом психофизиологический возраст у детей может определен в соответствии со стандартными шкалами развития (например, шкалы Гезелла и Стенфорда— Бине) с указанием необходимого объема знаний для каждого возраста, пользуясь которыми испытуемый должен ответить на 90—100% предлагаемых вопросов при нормальном интеллекте. Однако подобий расчет IQ допустим только до 15 лет, так как в дальнейшем динамика изменения интеллекта существенно меняется. Поэтому для точного измерения IQ часто применяются специальные батареи тестов, наиболее употребимой из которых является методика Векслера. Существуют отдельные варианты для Детей (WISC) и взрослых старше 16 лет (WAIS). В методике для взрослых выделено 1 1 субтестов (6 из которых словесные и 5 — невербальные), анализирующих такие параметры, как общая осведомленность, понимание ситуации, арифметические способности, память, способность сравнивать объекты, измеряю¬щих словарный запас, способность к абстрагированию, про¬странственному воображению и т.д. Показатели IQ выше 100% свидетельствуют о высоком интеллекте, опережающем разви¬тии. Цифры от 70 до 90% рассматриваются как пограничные, говорят об относительно низком интеллекте, но не восприни¬маются как патологические. На патологию указывает IQ ниже 70%.

Другой часто применяемой методикой являются прогрессив¬ные матрицы Равена, использующие невербальные наборы сим¬волов и фигур, в расположении которых обследуемый должен выявить закономерности. Тест мало связан с образованием человека, однако нередко его выполнение нарушается при расстройстве внимания. Предварительная тренировка также искажает результаты.

В цинической практике врач часто использует упрощенные тестовые задания, приблизительно оценивающие степень рас¬стройства памяти и интеллекта. В частности, применяется проба на запоминание 10 двусложных слов (в норме запоми¬наются испытуемым после 3—4 устных повторений) или бес¬смысленных звукосочетаний (запоминаются после 5—7 повто¬рений). Счет по Крепелину предполагает вычитание из 100 или 200 одного и того же числа (7 или 17). Нарушения наблюда¬ются как при расстройствах оперативной памяти, так и при ослаблении интеллекта. Ухудшение результатов по мере выпол¬нения задания свидетельствует об истощаемое™. Задания на классификацию заключаются в разделении большого количе¬ства объектов на наименьшее число групп. При нарушении способности к абстрагированию получается большое количество мелких групп. На повреждение интеллекта указывает и конк¬ретное толкование смысла пословиц и поговорок.

Большое значение имеют методы оценки стройности и це¬ленаправленности мышления при таких заболеваниях, как ши¬зофрения, эпилепсия и др. Некоторые нарушения могут быть выявлены уже при использовании описанных выше проб на памят> и интеллект. В частности, больные шизофренией не¬редко при проведении классификации используют несуще¬ственные, второстепенные признаки. Особенно хорошо это проявляется при применении методики «четвертый лишний» (испытуемому предлагают составить группу из 3 предметов и объяснить, почему 4-й предмет не входит в нее). При трак¬товке переносного смысла пословиц и поговорок больные шизофренией нередко используют нестандартные высокоабст-рактние символические объяснения. У больных эпилепсией обычно, напротив, наблюдаются простые, приближенные к быту объяснения с повышенным вниманием к деталям. По¬рой пациенты просто не могут исключить какой-либо предмет («Что лишнее? Да ничего здесь лишнего нет: ведь и стул, и стол, и кровать, и чашка — все нужно! Как же без них?! Ни¬как нельзя!»).

Метод пиктограммы (Л.С.Выгодский) заключается в попыт¬ке запоминания 10—15 слов и абстрактных понятий посред¬ством их изображения на рисунке без использования букв. Подбираются сюжеты в порядке возрастания степени абстрак¬ции, например веселый праздник, тяжелая работа, болезнь, счастье, любовь, развитие, обман, подвиг, вражда, справед¬ливость, дружба и пр. Анализируется объясняемая больным связь между рисунком и изображаемым понятием. Выявляют¬ся уровень абстрагирования, стройность ассоциаций, опора на второстепенные признаки, эмоциональное отношение обследу¬емого к изображаемым понятиям.

Методики исследования личности разделяются на личност¬ные опросники и проективные методы.

Личностные опросники предполагают выбор из нескольких вариантов ответов на ряд вопросов. Обследуемый при этом может целенаправленно исказить результаты, симулируя пато¬логию или скрывая имеющиеся отрицательные качества лич¬ности. Поэтому важное требование к создаваемым тестам — наличие специальных оценочных шкал, выявляющих целенап¬равленную установку. Влияние установки испытуемого тем больше, чем очевиднее цель исследования, поэтому монбте-матичные опросники считаются менее надежными (например, шкала реактивной и личностной тревожности Спилберга). Наиболее часто медицинскими психологами используются оп¬росники Айзенка, ММР1 и 16-факторный тест Кеттела.

Тест Айзенка основан на характеристике личности по пара¬метрам «экстраверсии—интроверсии» и выраженности фактора «нейротизма», состоит из 57 вопросов (по 24 на каждый фак¬тор и 9 вопросов шкалы «лжи»). Каждый вопрос допускает только 1 варианта ответа: ДА и НЕТ. Предполагается, что у интровертов наблюдаются дистимические симптомы, у экстра¬вертов — истерические и психопатические, степень проявле¬ния нейротизма указывает на выраженность страдания (невро¬за). У больных шизофренией уровень нейротизма низкий, у депрессивных больных — высокий. С возрастом выраженность нейротизма и экстраверсии снижается. Тест не считается иде¬альным из-за значительного влияния на результат интеллекту¬ального уровня обследуемого, предлагаемая шкала лжи несо¬вершенна и не исключает такого влияния.

Тест ММРI в оригинальном варианте содержит 550 утверждений и предпола¬гает ответы в виде оценок «верно» или «неверно». Результат представляет собой оценку по 8 клиническим параметрам (ипо¬хондрия, депрессия, истерия, психопатия, паранойя, психас¬тения, шизофрения, мания), 2 психологическим характеристи¬кам (мужественность—женственность и социальная интроверсия) и 3 оценочным шкалам (ложь, достоверность, коррекция). В России применяется как полный перевод теста (Л.Н.Собчик), который не был стандартизован на российской популяции, так и модифицированный, специально адаптированный вариант — ММИЛ (Ф.Б.Березин, М.П.Мирошников «Методика многосто¬роннего исследования личности»), прошедший стандартиза¬цию. Результат тестирования отражает как стойкие тенденции в личности больного, так и особенности текущего состояния. Отделить одно от другого зачастую невозможно. Современная интерпретация данных теста далека от чисто клинических ти¬пов (шизофрения, психопатия, депрессия), однако часто по¬могает в проведении клинической диагностики. Наличие тща¬тельно разработанных оценочных шкал значительно снижает вероятность влияния установки, этому же способствует сама форма утверждений, которые часто не имеют очевидной свя¬зи с выявляемыми при их помощи расстройствами.

16-факторный тест Кеттела был разработан путем фор¬мального математического анализа результатов множества дру¬гих личностных методик, поэтому шкалы теста названы слова¬ми, малопонятными не только для обывателя, но и для боль¬шинства врачей и психологов. Эти шкалы не связаны непо¬средственно с выделяемыми в клинической практике типами личности, что затрудняет их использование в практической психиатрии. Тест не имеет оценочных шкал, входящая в него шкала интеллекта дает лишь самую упрощенную оценку. У обследуемого есть больший выбор: «да», «нет», «сомнева¬юсь». Это способствует получению большего количества ин¬формации для научных и социальных исследований. Сложный, малопонятный (даже для специалистов) характер теста прибли¬жает его к проективным методикам.

Проективные методики позволяют исследовать личность, наи¬более свободно, не сковывая фантазии и активности пациента какими-либо заранее заготовленными ответами. Рисунки и вопросы в таких тестах отличаются незавершенностью и нео¬пределенностью, что позволяет исследовать глубинные, часто неосознаваемые прихические процессы. Поскольку данные методики не предполагают готовых вариантов ответов, возмож¬ны больший диапазон реакций, больший «субъективизм». В этом смысле беседа с врачом, который задает вопросы в неопределенной форме, не содержащей предполагаемых отве¬тов, наделена максимальной степенью проективности и может дать богатейший материал для анализа личности больного. Ос¬новными проблемами применения проективных методик явля¬ются трудности однозначной трактовки результатов различны¬ми исследователями и сложность их стандартизации. Наиболее полно разработаны метод Роршаха, Тематический апперцеп¬тивный тест (ТАТ), метод исследования фрустрационной то¬лерантности Розенцвейга и тест цветового выбора Люшера.

При методе Роршаха больному предлагается перечислить ассоциации, возникающие у него при рассматривании 10 таблиц с симметричными полихромными и одноцветными изображениями (пятнами). Разработан подробный формализованный перечень часто встеч-ся ответов. большое кол-о ярких ассоциаций, восприятие движения свидет-т о высоком интеллекте и акт-ти, внимание к деталям – о дезорганизации мышления, отнош-е к цвету – об эмоц-х переживаниях, наличие повторов – пр-к пассивности, персеверативности мышления

Тематический апперцептивный тест (ТАТ) опирается на рассказы, состав-е обслед-м при рассматр-ии карт, на кот изображены люди, пр-ты в неопред-х соотнош-х и сост-х. Всего имеется 30 карт с рисунками и одна без изображения, предназнач-я для собств-х фантазий обслед-го. Допускается предъявление направленных вопросов. Считается, что тест выявляет основные стремления, потребности, существующие конфликты и способы из разрешения

В тесте Розенцвейга использ-ся 24 рисунка, изображения на кот-х более определены и предполагают явное ущемление интересов испытуемого (фрустрацию) – таким образом возможна оценка поведения чел-ка в сост-ии стресса.

Тест Люшера не исп-т каких-либо изображений, а интерпретир-т только предпочтение чел-ка к опред-му цвету. В упрощ-м вар-те методики исп-т набор из 8 цветов (серый, синий, зеленый, красный, желтый, фиолетовый, коричневый, черный)

2. Память - отражение прошлого опыта, заключающееся в запоминании, сохране¬нии и последующем воспроизведении или узнавании того, что ранее было восприня¬то, пережито или сделано. К функциям памяти также относится забывание.

Симптомы нарушения памяти подразделяются на количественные и качест¬венные.

1.Гипермнезия - патологическое усиление памяти. Характеризуется легкостью воспроизведения прошлого опыта, большим количеством ярких об¬разных воспоминаний. Гипермнезия характерна для маниакальных состояний, иногда возникает при лихорадке. Компенсаторная гипертрофия механической памяти на фоне недоразвития смысловой памяти может наблюдаться при олигофрениях - больной запоминает большие объемы информации, не обдумывая их.

2.Гипомнезия - ослабление памяти. Чаще всего нарушается одна из функций памяти (запоминание, хранение, воспроизведение). В большей степе¬ни страдает смысловая память. Разновидностью гипомнезии является анэкфория - затруднение воспроизведения хорошо известной информации. Воспоми¬нание при анэкфории может облегчаться при напоминании или внезапно воз¬никать самостоятельно при отвлечении.

Гипомнезия и анэкфория встречаются при астении, состояниях после ЧМТ, тяжелых инфекций, интоксикаций, в том числе и у детей. У взрослых эти нарушения также наблюдаются при старении, атеросклерозе. При астении они чаще всего преходящие, при органических поражениях головного мозга - стойкие либо прогрессирующие, при эпилепсии - прогрессирующие.

3.Амнезия - отсутствие воспоминаний, выпадение памяти на некоторые впечатления, промежутки времени.

-Ретроградная амнезия - отсутствие памяти на события, непосредст¬венно предшествовавшие началу заболевания, выключению сознания. Возника¬ет после ЧМТ, острых инфекций, интоксикаций. Может быть полной (выпадают из памяти все события амнезированного периода) и частичной (выпадают некоторые события).

-Антероградная амнезия - отсутствие памяти на события, происхо¬дившие после окончания болезни, например, после восстановления сознания, утраченного при ЧМТ.

Для детей и подростков более характерны полные кратковременные ретро- и антероградные амнезии, возникающие после травм, отравлений, острых инфек¬ций. У подростков при алкоголизации наблюдаются полные амнезии на период опьянения. В отличие от взрослых, эти нарушения развиваются при первых же опьянениях.

-Фиксационная амнезия - нарушение запоминания текущих собы¬тий. Все происходящие вокруг события сразу же забываются, отчего больной воспринимает жизнь одномоментно, без связи с прошлым, без понимания по¬следовательности событий. Память на прошлые события (имевшие место до начала заболевания) сохраняется. Возникает амнестическая дезориентировка -больной не может запомнить, где он находится, давно ли он здесь, что за люди вокруг него и т.д., однако, может пользоваться всеми своими прошлыми зна¬ниями. У детей и подростков фик¬сационная амнезия чаще всего кратковременна.

КАЧЕСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ (парамнезии).

1.Конфабуляции - патологические вымыслы, которые принимаются больными за воспоминания о реальных событиях. Чаще всего конфабуляции заполняют собой пробелы в памяти (замещающие конфабуляции) и встречаются на фоне амнезии при органических заболеваниях головного мозга, корсаковском синдроме, сенильных, сосудистых психозах. Конфабуляции носят неправ¬доподобный и часто нелепый характер.

Конфабуляции встречаются и у детей.

При шизофрении в рамках паранойяльного и парафренного бреда встреча¬ются бредовые конфабуляции. На фоне сохранной памяти у больного появляют¬ся ложные воспоминания, отражающие содержание его бредовых идей. При парафренном бреде наблюдаются также фантастические конфабуля¬ции - ложные воспоминания о встречах больного с выдающимися людьми, бо¬гатстве, грандиозных событиях, происходивших с ним.

2.Псевдореминисценции - неправильное воспроизведение (смещение) во времени событий, которые происходили в действительности. Как и конфабуляций, псевдореминисценции чаще всего заполняют собой пробелы в памяти. В отличие от конфабуляций, для псевдореминисценций характерно обыденное содержание воспроизводимых событий. Прошлые события сдвигаются в недавний период вре¬мени и наоборот - недавние события вспоминаются как происходившие давно.

Псевдореминисценции могут встречаться и у взрослых, и у де¬тей, при тех же заболеваниях, что и замещающие конфабуляций.

3.Криптомнезии - неспособность идентифицировать источник воспомина¬ния. В своих воспоминаниях больной не может различить действительно происхо¬дившие события и то, что он увидел по телевизору, во сне, прочитал в книге, услы¬шал от товарища и т.п. Чаще всего происходит заполнение пробелов в памяти эти¬ми событиями. Возможны и об¬ратные случаи, когда действительно происходившие с больным события воспри¬нимаются им как увиденные во сне, прочитанные и т.п. Криптомнезии встречаются при тех же заболеваниях, что и замещающие конфабуляций.

4.Феномены «уже виденного» (deja vu), «уже слышанного», «уже пе¬режитого» и др. и феномены «никогда не виденного» (jamais vu), «никогда не слышанного», «никогда не пережитого» и др.

В первом случае новая обстановка и происходящие события воспринимаются как уже пережитые ранее, с ощущением, что все это уже происходило в точности так же, как происходит в настоящее время. Часто сопровождается ощущением, что больной знает, что произойдет в следующий момент. Обычно сохраняется по¬нимание того, что это переживание не соответствует действительности.

Во втором случае хорошо знакомая обстановка и привычные ситуации вос¬принимаются как впервые увиденные, никогда не переживавшиеся ранее.

Эти феномены возникают внезапно, длятся несколько секунд, затем так же внезапно прекращаются. Характерны для состояний перед припадками (ауры), в ряде случаев представляют собой сами припадки, кроме того, встречаются при астении, органических поражениях головного мозга. Явления deja vu могут встречаться у здоровых лиц.

3. Психосоматические расстройства (от греч. psyche — душа и soma — тело) — нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности. Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии. Изменения в психосоматической регуляции лежат в основе возникновения психосоматических болезней, или психосоматозов. В общем виде механизм возникновения психосоматозов может быть представлен следующим образом: психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервную систему с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. Первоначально эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми. Психосоматозы и лежащие в их основе психосоматические расстройства могут быть разделены на три группы: органические психосоматические заболевания (гипертоническая и язвенная болезни, бронхиальная астма и др.), в развитии которых ведущую роль играют психогенные компоненты; психосоматические функциональные расстройства, вегетативные неврозы; психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения (склонность к травмам, алкоголизм и др.).

4. Малые эпилептические припадки весьма разнообразны, но двигательной «бури», падений, как при большом эпилептическом припадке, не бывает. По времени пти маль (petit mal), так еще по-латыни называют малые припадки, короче больших и длятся секунды. У больного внезапно выключается сознание. Через несколько секунд сознание возвращается и человек как ни в чем не бывало продолжает действие или работу, которой был занят до приступа. Однако некоторые больные при малых припадках ощущают и понимают, что с ними что-то произошло. Для малых припадков свойственна большая частота: от нескольких раз до десятков и сотен раз в день.

Существует много форм малой эпилепсии. Одной из них является абсанс. Простые абсансы — мгновенные замирания. Они не сопровождаются никакими судорожными движениями, просто на мгновение отключается сознание, теряется связь с окружением. Такие абсансы могут встречаться у детей дошкольного возраста, но наиболее часто — у школьников. Приступы возникают несколько десятков раз в день. У детей резко ухудшается успеваемость. Они становятся невнимательными, занятыми своими мыслями, у них нередко можно наблюдать «отсутствующий» взгляд. При письме возможны пропуски в тексте.

Анализируя внезапное ухудшение успеваемости в школе, нарушения поведения у детей, родителям и педагогам следует знать о существовании и особенностях проявления малых эпилептических припадков. Так, одним из проявлений малого эпилептического припадка может быть кратковременное вздрагивание с замиранием взгляда. Такие импульсивные эпилептические припадки часто не замечаются, а потому не распознаются в юношеском возрасте, так как нарушения сознания обнаружить трудно.

У детей первого года жизни эпилептические припадки называют младенческими спазмами. Они могут иметь характер симптоматической (вторичной) генерализованной эпилепсии. В основе заболевания лежат различные патологические состояния: нарушения обмена аминокислот, неправильное развитие структуры головного мозга — дисгенезия, грубые поражения головного мозга в результате родовой травмы, бывшего внутриутробного кислородного голодания (гипоксии) или инфекционного поражения головного мозга.

Малые эпилептические припадки у маленьких детей идут с напряженным вытягиванием — тоническим двигательным компонентом. Движения могут быть со сгибанием вперед — так называемые пропульсивные пароксизмы и сопровождающиеся отклонением назад — ретропульсивные пароксизмы. Просто вздрагивания называются импульсивные пароксизмы. Пропульсии могут быть очень легкими, например быстрый наклон головы вперед, напоминающий кивок, — «кивки». Движения головы и плечевого пояса вперед называются «клевки». Более грубые пара-ксизмы — «салаамовые судороги», при которых происходит сгибание головы, плечевого пояса, руки разводятся и поднимаются вверх, ноги сгибаются в коленных суставах и приводятся к животу. Порой приступы выглядят, как молниеносное движение тела, напоминающее складывающийся нож.

Пикнопульсия – разновидность малых припадков. - у детей 6-12 лет на фоне инфантильно-грацильного телосложения или диэнцефального ожирения, чаще у девочек.-оч частые до неск сот, но кратковремен и поверх изменеия сознания без судорог. с римич движением головы назад, сочет отведением глаз кверху. Интеллект и личность не страдает.

Билет 22

1. Показания: ст.29: - опасность для себя и окружающих

- в связи с беспомощьностью. - в связи с приченением вреда и не оказанием помощи(«стучит 3 дня молотком по батарее»)

Процедура госпитализации:-Добровольная.-Недобровольная – по определению ПБ. - Принудительное – по определению суда

Режим: наблюдеия

2. СИНДРОМЫ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ разделяют на син¬дромы повышенного и сниженного настроения:

ГИПЕРТИМИИ - патологические повышения настроения.

1. Эйфория (греч. phero - нести, переносить) - благодушное настрое¬ние с оттенком беспечности, безмятежности, полного благополучия. Больные спокойны, их интеллектуальная активность и произвольная деятельность обыч¬но снижена. Наблюдается при органических поражениях головного мозга (со¬судистых и др.), а также в состоянии алкогольного и наркотического опьяне¬ния.

2. Мория - повышенное настроение с дурашливостью, беспечностью, склонностью к плоским, глупым и циничным шуткам. Характерна растормо-женность низших влечений. Встречается при поражении лобных отделов го¬ловного мозга (опухоли, травмы).

3. Экстаз - кратковременное состояние наивысшего блаженства с от¬тенком напряжения, иногда с сужением сознания. Состояния экстаза характер¬ны, прежде всего, для эпилепсии (в рамках ауры, психических эквивалентов припадков), а также для органических поражений головного мозга, прогрессив¬ного паралича, наркотических опьянений.

4. Маниакальный синдром характеризуется маниакальной триадой симптомов: повышением настроения, ускорением мышления и ускорением ре¬чевой и двигательной активности.

Наиболее типичным для мании является ничем не омрачаемое солнечно-радостное настроение - «солнечная мания». Однако возможно сочетание по¬вышенного настроения с дисфорией (гневливая мания).

Для мании характерны бредовые идеи величия, богатства, особых способно¬стей и др. От идей величия при шизофрении они отличаются меньшей нелепо¬стью, отсутствием галлюцинаций и психических автоматизмов, а также четкой связью со степенью выраженности мании.

Характерны также вегетативные симпатикотонические симптомы (сухость слизистых, тахикардия, запоры и др.), соматические нарушения (повышение аппетита, снижение массы тела, аменорея), нарушения сна.

Маниакальный синдром встречается при маниакально-депрессивном психозе и циклотимии (преобладает «солнечная» мания), органических аффективных психозах (на фоне черепно-мозговых травм, опухолей), симптоматических, ин¬фекционных психозах, прогрессивном параличе, эпилепсии. В составе сложно¬го аффективно-бредового синдрома мания наблюдается при шизофрении, про¬текающей острыми приступами (шизоаффективный психоз, рекуррентная ши¬зофрения).

ГИПОТИМИИ - патологические снижения настроения.

1. Тревога - чувство растущей опасности, предчувствие плохого исхо¬да, ожидание катастрофы. Тревога сопровождается вегетативными и соматиче¬скими реакциями (тахикардия, колебания артериального давления, потливость или озноб, нарушения желудочно-кишечного тракта, тремор рук, дрожь), на¬пряженностью, двигательным беспокойством, суетливостью, снижением кон¬центрации внимания, нарушением сна.

Протопатическая тревога бессодержательна и неосознанна. Она характерна для органических заболеваний головного мозга, сосудистых, инфекционных, интоксикационных психозов, а также для бредовых состояний. Эпикритическая тревога характеризуется осознанием больным ее причины. Она чаще встречает¬ся в рамках психогенных состояний.

2. Дисфория (греч. dysphoria - раздражение, досада) - угрюмость, не¬довольство собой и окружающими на фоне сниженного настроения с оттенком раздражительности, злобности. Характерны вспышки гнева, ярости, с агрессией и разрушительными действиями. Дисфория является одним из важных диагно¬стических признаков органических поражений головного мозга (травматиче¬ских и др.) и эпилепсии, встречается также при возбудимой психопатии.

3. Растерянность - острое чувство беспомощности, недоумения, непо¬нимания ситуации и своего состояния. Больные чрезмерно отвлекаемы, тре¬вожны, просят помощи, задают отрывочные недоумевающие вопросы:

- «Гдея?... Кто эти люди?... Ничего не понимаю...». Встречается при острых нарушениях сознания органической этиологии (аменции, астенической спутанности), а также при шизоаффективном психозе.

4. Депрессивный синдром характеризуется депрессивной триадой симптомов: снижением настроения, замедлением мышления и замедлением ре-чедвигательной активности. Наиболее характерно тоскливое (меланхолическое) настроение. Наблюдается также сочетание тоски с тревогой, дисфорией и другими психопатологическими нарушениями - деперсонализацией, астенией, сенестоипохондрическими переживаниями, бредом Котара и др.

Для депрессии характерны депрессивные идеи (самоуничижения, самообви¬нения, ипохондрические идеи), а также суицидные тенденции.

Иногда больные с депрессией совершают расширенные суициды - вместе с собой убивают своих родственников (детей, супругов, родителей), так как счи¬тают, что их близкие по вине больных обречены на тяжелые страдания, либо что родственники, как и сами больные, несут «зло» обществу. Депрессия также сопровождается вегетативными симпатикотоническими

симптомами (сходными с таковыми при мании - тахикардия, сухость слизи¬стых, запоры, расширение зрачков), соматическими нарушениями (снижение аппетита и массы тела, аменорея и др.), нарушениями сна.

Депрессии встречаются при маниакально-депрессивном психозе и циклотимии, эпилепсии, органических аффективных психозах, инфекционных, интоксикацион¬ных, симптоматических, инволюционных психозах, реактивных психозах. В соста¬ве сложного аффективно-бредового (депрессивно-параноидного) синдрома депрес¬сии наблюдаются при шизофрении, протекающей острыми приступами.

При маниакально-депрессивном психозе (эндогенной депрессии) снижение настроения носит витальный характер (витальная, предсердечная тоска), то есть сопровождается тягостной «душевной болью», мучительными ощущения¬ми тяжести, боли, давления. Ощущения чаще всего локализуются в груди (в об¬ласти сердца, за грудиной), реже в области живота, головы, шеи.

3. Алкогольные психозы — острые, затяжные и хронически» психотические расстройства экзогенного, эндоформнот и психоорганического характераг возникающие во ІІ-ІІІ стадиях А.

Делирий алкогольный

Делирий (белая горячка) — наиболее частый из алкогольных психозов — до 80% случаев. После продолжительно запоя отмечаются продромальные явления в виде расстройств сна с кошмарными сновидениями, страхами, частыми пробуждениями. Днем больных на фоне астении выявляется характерная изменчивость аффекта— пугливость и тревога. Делирий начинается ч/з 2—4 дня (иногда в сроки до 1 нед) после прекращения пьянства, на фоне выраженных похмельных расстройств. К вечеру появляются, а ночью значительно усил-ся наплывы образных представлений и воспоминаний. Нередки зрительные иллюзии или нечеткие зрительные галлюцинации («кино на стене») с сохранностью критического отношения к ним. Типичное для предшествующего похмельного состояния однообразное тревожно-подавленное настроение сменяется подвижными противоположными аффектами. Мимика и движения больных делаются оживленными, внимание легко отвлекается,веселость быстро переходит в раздражение. В развернутой стадии появ-ся полная бессонница, иллюзии услож-ся, возник-т истинные зрит галлюцинации. Возмодны слуховые галлюцинации – вербальные, тактильные и обонятельные. Часты растр-васхемы ела, ощущ-я измен-я полож-я тела в простр-ве. У бол-х возник-т образный бред преследования. Хаар-на ложная ориентировка в месте, времени, окруж обстановке с сохр-м ориентировки в собств личности. Больные очень внушаемы. При надавливании на закрытые глаза у бол-х можно вызвать соотв-е вопросу зрит образы, кот они иногда подробно опис-т (с-м Липманна). Можно добиться «чтения» больнгым внушенных текстов на чистом листе бумаги (с-м Рейхардта) или «вопросов и ответов» в отключенной телефонной трубке (с-м Ашаффенбурга)

Варианты делирия:

1) Гипнагогический делирий ограничивается многочисл сновидениями или зрительными галлюцинациями при закрывании. Соматовегетативные симптомы выражены незначительно. При открывании глаз галлюцинации исчезают, а затем вновь продолжаются. Больной дезориентирован в окруж обстановке. продолж-ть 1-2 ночи

2) Делирий без делирия – с-м дрожания. Возник-т остро.ю возможна преходящая дезориентировка в окруж-м. Преобл-т суетливое возбужд-е, тремор, потливость. Продолж-ть 1-3 дня.

3) типичный смешанный делирий включает нарушения, более свой¬ственные эндогенным психозам. На высоте развития делирия возника¬ют идеаторный и двигательный автоматизмы, бред воздействия, сене-стопатические и ипохондрические бредовые идеи. Особнностью атипичного делирия являются вербальные слуховые галлю¬цинации: «голоса» комментируют и предвосхищают события. Много тктильных и сенестопатических ощущений, которые интерпретируются больными как результат преследования и воздействия с помощью лазеров, тока, гипноза, проведения над ними экспериментов. Глубокого помрачения сознания при этом не бывает. Психоз заканчивается Критически, но иногда в течение нескольких дней отмечается резиду-пьный бред.

4) Профессиональный делирий — так называемый «бред занятий» — относится к тяжелым формам делирия. В психозе больной как бы имитирует свою профессиональную работу. Практически полностью амнезируется.

5) Мусситирующий (бормочущий) делирий чаще бывает продолжением Профессионального делирия. Больные отрешены от окружающего, двигательное возбуждение ограничено пределами постели. Преобладают Простейшие двигательные акты: больной что-то собирает с себя, неуверенно ощупывает, разглаживает, хватает. Речь представляет собой набор отдельных восклицаний, слогов, междометий, звуков. Часты миоклонические подергивания отдельных мышечных групп, хореоподобные гиперкинезы.

Оба варианта тяжелого делирия сопровождаются выраженными эматическими и неврологическими расстройствами. Тахикардия сменяется брадикардией. Колебания АД могут приводить к коллапсу. Дыхание поверхностное, прерывистое, учащенное, гипертермия может достигать 40—41С. Наступает обезвоживание организма. Из неврологических симптомов наблюдаются тремор, дизартрия, атаксия, оральные автоматизмы, глазные симптомы, ригидность затылочных мышц и другие менингеальные знаки.

Смертность больных при тяжелом делирии, по разным дан и мм колеблется от 1 до 16%. Алкогольные галлюцинозы

Среди алкогольных психозов галлюцинозы занимают 2-е место и частоте (после делириев). Это — психозы с преобладанием слуховых, вербальных галлюцинаций, галлюцинаторного бреда и аффективных расстройств, преимущественно в форме тревоги. По течению галлюцинозы разделяют на острые, подострые (протрагированные) и хронические

1) Острый галлюциноз (галлюцинаторное помешательство пьяниц алкогольный галлюцинаторный бред) - развивается на фоне похмельных расстройств, иногда в последние ядни запоя. Вначале (вечером или ночью) эпизодически возникают акоазмы и фонемы. Затем появляются вербальные галлюцинации. Критическое отношение к галлюцинациям отсутствует: больные часто пытаются найти место, откуда раздаются «голоса». В последующем на фоне тревоги, страха и растерянности появляются множественные словесные галлюцинации, исходящие от 1,2 или множества людей («хор голосов»). Они ругают, оскорбляют, угрожают жестокой расправой, обвиняют, с издевкой обсуждают настоящие и прошлые действия больного. Содержание словесных галлюцинаций изменчиво, но всегда связано с реальными обстоятельствами прошлой жизни и настоящего времени. Обсуждение пьянства и его последствий — одна из наиболее постоянных тем.. При наплыве галлюцинаторных рас¬стройств появляются непродолжительная заторможенность, и отрешен¬ность — признаки галлюцинаторного субступора или ступора. Уже в начальном периоде психоза возникают бредовые идеи (бред преследования, физического уничтожения, обвинения и т. д.), содержа¬ние которых тесно связано с содержанием вербальных галлюцинаций — так называемый галлюцинаторный бред. Обычно больные говорят о преследовании «бандой», руководимой конкретными лицами — соседя¬ми, сослуживцами, родственниками, женой, знакомыми. Множество конкретных деталей и фактов, четкое указание на преследователей, зна¬ние мотивов и целей преследования и т. д. создают впечатление систе¬матизированного бреда. Однако при этом почти полностью отсутствуют бредовые доказательства, чего не бывает, когда бред действительно систематизирован. Обилие конкретных деталей лишь отражает содер¬жание галлюциноза. Аффект на высоте галлюциноза определяется тре¬ногой, отчаянием, резко выраженным страхом. Вначале преобладает двигательное возбуждение. Часто оно сопровождается отчаянной само¬обороной, обращением в милицию или прокуратуру; в ряде случаев больные совершают общественно опасные действия, суицидальные попытки. Вскоре, однако, их поведение становится до известной степе¬ни упорядоченным, что маскирует психоз, создает ложное и опасное представление об улучшении состояния. Симптомы психоза усиливаются вечером и ночью. Редукция психических расстройств происходит критически (после глубокого сна) или постепенно. При постепенном выходе из психоза сначала уменьшается звучность вербальных галлюцинаций, а днем они исчезают совсем. Одновременно или несколько позже снижается интенсивность аффективных расстройств, блекнут бредовые высказывания. Ко времени полного исчезновения вербальных галлюцинаций появляется критическое отношение к перенесенному психозу. Длитель¬ность острого галлюциноза колеблется от нескольких дней до 1 мес.

2) Острый гипнагогический вербальный галлюциноз. При засыпании появляются акоазмы или относительно простые по форме и нейтральные по содержанию вербальные галлюцинации — отдельные слова, отрывочные фразы, пение и т. п. После пробуждения галлюцинаторные расстройства исчезают. Преобладает пониженно-тревожное настроение. Продолжительность психоза не превышает нескольких сутхж; он может смениться развернутыми галлюцинаторными состояниями различной структуры.

3) Острый абортивный галлюциноз. Иногда появляются только слуховые галлюцинации. Вначале они возникают в форме акоазмов — зионки, шум и т. п., а при усилении симптомов психоза усложняются вербальными галлюцинациями обычно нейтрального для больного содержания. Поведение пациентов заметно не изменяется. Продолжительность расстройств колеблется в пределах от нескольких часов до 1 сут.

4)_Острый галлюциноз, сочетающийся с делирием. В дебюте или в конце вербального галлюциноза обычно возникают лишь единичные делириозные эпизоды. Наиболее развернутые делириозные симптомы, однократные или повторные наблюдаются на высоте галлюциноза. Они могут сосуществовать с имевшимися до этого основными психическими расстройствами,но могут стать и преобладающими. Возникают наплывы зрительных галлюцинаций (в том числе и зоопсихических), принимающих в

ряде случаев сценоподобный характер; появляются тактильные и термические галлюцинации. Аффект страха перемежается с эйфорией. Двигательное возбуждение может включать в себя суетливую деловитость или симптомы «бреда занятий».

5) Атипичные галлюцинозы определяются сочетанием галлюциноза с онейроидным помрачением сознанйя,психическим автоматизмом или выраженной депрессией.

6) Протрагированный галлюциноз — это психоз продолжительностью от 1 мес до 6 мес. Начало психоза совпадает с картиной типичного острого алкогольного галлюциноза, позднее присоединяются депрес¬сивные расстройства. С этого времени преобладает подавленность или тоска. В дальнейшем появляются отчетливые идеи самообвинения. Редукция психоза происходит постепенно, начиная с аффективных расстройств. Обычно сохраняется осознание болезни.

7) Хронические галлюцинозы встречаются редко — до 5% всех случаев галлюцинозов. Преобладают истинные вербальные галлюцинации, исходящие от нескольких лиц. Обычно содержание галлюцинаций составляет обсуждения повседневных дел больного, его слов, поступков, желаний, звучащие с издевкой, угрозами, приказаниями, а иногда I с покровительственной доброжелательностью. «Голоса» целыми днями не оставляют больного в покое, вмешиваясь буквально во все его дела. В первые месяцы больные часто вступают в разговоры с мнимыми собе¬седниками, протестуют, негодуют, спорят, бранятся. В последующем больные как бы привыкают к галлюцинациям, относятся к ним спокой¬но, сживаются с тем, что слышат. Галлюцинации иногда даже не меша¬ют больным выполнять профессиональные обязанности. Сознание болезни сохраняется. При возобновлении пьянства картина может меняться: число голосов увеличивается, нарастает их интенсивность, содержание становится неприятным и угрожающим, что может сопро¬вождаться изменением поведения больного. При полном воздержании п алкоголя обычно происходит редукция психопатологической сим¬птоматики.

Алкогольный параноид

Алкогольный параноид— самая редкая форма алкогольных психозов.

1) Алкогольный параноид возникает преимущественно при похмелье; развитию психоза предшествует короткий продромальный период с бредовой настроенностью, вербальными иллюзиями и тревогой. Внезапно, без каких-либо размышлений и сомнений, больными овладевает непоколебимое убеждение в том, что их немедленно физически уничтожат. Чуть ли не каждый находящийся поблизости человек воспринимается как враг. Больные напряженно следят за мимикой, жестами, словами окружающих, считая все это подготовкой к покушению. Иногда они «видят» блеснувший нож, проступающий под одеждой пистолет и т. п., «видимое» дополняется репликами, намеками соответствующего содержания. С образным бредом всегда сосуществует резкий страх или напряженная тревога. Поступки больных продиктованы желанием спастись. Спасаясь бегством, больные с риском для жизни выпрыгивают на ходу из транспорта, прячутся, раздетыми выбегают на мороз, в страхе прибегают в милицию. Нередко такие больные заражают страхом жен других родных, у последних возникает индуцированный бред преследования. В ряде случаев больные решаются на самооборону и совершают нападения на мнимых преследователей. Продолжительность острого алкогольного параноида — от нескольких дней до нескольких недель.

2) Алкогольный бред ревности (бред супружеской неверности) возникает у лиц с паранойяльным складом характера, иногда на фоне симптомов алкогольной деградации. Вначале идеи супружеской неверности появляются эпизодически, лишь в состоянии опьянения или похмелья. При дальнейшем прогрессировании расстройств возникает непоколебимая и постоянная уверенность в измене жены, уже ни зависящая от реальных поводов, то есть возникает бред. Содержанием бредового поведения становится разработка все более сложных и изощренных способов проверок. Одновременно больной «точно устанапливает любовника» — обычно человека из ближайшего окружения, более молодого. Нередко пациенты обращаются в общественные организации с требованиями помешать разврату. Течение психоза — многолетнее.

Алкогольные энцефалопатии

Данный психоз развивается преимущественно в III стадии А с затяжным, длящимся неделями и месяцами запоем или с продолжающимся годами ежедневным пьянством. В этом случае психиче¬ские расстройства тесно связаны с системными соматическими и неврологическими нарушениями. Алкогольные энцефалопатии подразделяются на острые и хронические.

К острым энцефалопатиям относится прежде всего энцефалопатия Гайе—Вернике. Психоз начинается с делирия со скудными, отрывоч¬ными, однообразными и статичными зрительными галлюцинациями и иллюзиями. Преобладает тревожный аффект. Двигательное возбуж¬дение проявляется в стереотипных движениях, чаще — в пределах постели. Больные однообразно выкрикивают отдельные слова, нев¬нятно бормочут, временами бывает «молчаливое» возбуждение. Все это напоминает аменцию. Через несколько дней клиническая карти¬на меняется. Днем возникает оглушение сознания или сомноленция, при утяжелении состояния развивается сопор — псевдоэнцефалитический синдром. В наиболее тяжелых случаях сопор переходит в кому. Отмечаются разнообразные неврологические нарушения. Постоянны сложные гиперкинезы, в которых перемежаются подергивания, дро¬жание, атетоидные, хореические движения. Гипертония мышц нижних конечностей сочетается с гипотонией мышц рук. Постоянны симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс, спонтанное вытягивание губ. Наблюдаются глазные симптомы: нистагм, птоз, двоение, трабизм, неподвиж¬ный взгляд. Из зрачковых расстройств характерен симптом Гуддена: миоз, анизокория, ослабление реакции на свет и на конвергенцию. Как правило, наблюдаются полиневриты, сопровождающиеся легки¬ми парезами и менингеальными знаками. Развиваются трофические нарушения: больные физически истощены, выглядят старше своих лет. Лицо одутловатое или сальное. Язык малинового цвета со сглаженными по краям сосочками, постоянно подергивается. Температу¬ра тела повышена до 40—41С (прогностически неблагоприятный признак). Конечности отечны, легко образуются обширные некроти¬ческие пролежни. Печень увеличена и болезненна. Отмечается частый жидкий стул. В крови — лейкоцитоз. Через 4—6 дней после развития манифестных симптомов психические и соматические нарушения могут на некоторое время существенно сгладиться. Такие светлые промежутки продолжаются от 1 до нескольких дней. Повторные ухуд¬шения, которых может быть несколько, обычно протекают менее тяжело и не столь продолжительны. Самым ранним признаком улучшения является нормализация сна. Обычным исходом энцефалопатии Гайе—Вернике являются психоорганический синдром различной степени тяжести, продолжительности и структуры, а также корсаковский синдром или симптомы псевдопаралича. Смерть связана с присоединившимися интеркуррентными заболеваниями (обычно пневмонией); наступает к середине или к концу 2-й недели от начала психоза.

Корсаковский психоз — хроническая энцефалопатия (алкогольный паралич, полиневритический психоз) обычно следует за тяжелыми делириями или эцефалопатией Гайе—Вернике. Психические расстройства в развернутом периоде определяются фиксационной амнезией дезориентировкой и конфабуляциями. Наряду с фиксационной амнезией страдает и память на события, происшедшие за несколько недель или лет до заболевания (ретроградная амнезия). Нарушается воспроизведение событий во временной последовательности, страдает и оценка течения времени. Фиксационная амнезии и конфабуляции сопровождаются более или менее выраженной амнестической дезориентировкой или ложной ориентировкой больных в месте, времени и окружающей обстановке. Мимика и моторика обеднены и замедлены. Временами появляется раздражительность или тревога с ипохондрическими высказываниями. Осознание болезни, в первую очередь в отношении расстройств памяти, сохраняется. Больные жалуются на плохую память, стараются скрыть этот дефект с помощью различных примитивных приемов.

Постоянный признак корсаковского психоза —полинейропатия более выраженная в нижних конечностях, сопровождающаяся атрофией мышц, нарушением чувствительности, осдаблением (реже повышением) сухожильных рефлексов.

Заболевание в целом протекает регредиентно; у пациентов молодо¬го и среднего возраста, особенно у женщин, возможно значительное улучшение. У пожилых больных сохраняется значительное психоорга¬ническое снижение.

Алкогольный псевдопаралич развивается преимущественно у мужчин в III стадии хронического алкоголизма. Психические и неврологиче¬ские расстройства аналогичны таковым при прогрессивном параличе. Обнаруживаются резкое снижение уровня суждений, отсутствие крити¬ки по отношению к себе и окружающему, эйфория, идеи повышенной самооценки или даже бред величия. Постоянны различной степени выраженности расстройства памяти. Неврологические симптомы: тремор пальцев, языка, мимической мускулатуры, дизартрия, угнетение сухожильных рефлексов. Зрачковые нарушения укладываются в симп¬том Гуддена: миоз, анизокория, ослабление реакции на свет и на кон¬вергенцию. Нередки судорожные припадки. Течение психоза — до не¬скольких месяцев. По выходе из психоза остается психоорганический синдром различной степени тяжести.

Лечение

Алкогольный делирий (белая горячка, состояние отмены с делирием). Введение детоксикационных средств, мочегонных, ноотропов, витаминов, антикон-вульсантов, средств немедикаментозной детоксикации, применяются глюкокортикоиды (внутривенно или внутримышечно гидрокортизон, преднизолон), средства купирования возбуждения и бессонницы (оксибутират натрия 100 мг/кг внутривенно струйно медленно, внутривенно тиопентал натрия, внутримышечно диазепам). Длительность стацио¬нарного лечения 7—12 сут.

В условиях реанимации указанные средства применяются в комп¬лексе со следующими мероприятиями: ингаляция кислорода (через носовой катетер или маску), снятие отека верхних дыхательных путей (ингаляционное введение преднизолона и гидрокарбоната натрия), коррекция кислотно-щелочного равновесия и др.

Острый и подострый алкогольный галлюциноз. Применя¬ется стандартная схема детоксикации, витаминов, транквилизаторов, ноотропов (см. лечение среднетяжелого ААС при алкоголизме 2-й стадии). Используются нейролептики (галоперидол, трифлуоперазин, хлорпромазин, левомепромазин, перфеназин, с 8-го дня после отме¬ны алкоголя — клозапин). При тенденции к затяжному течению галлюциноза применяется неспецифическая стимуляция: аутогемотерапия, внутримышечно пирогенал, подкожно экстракт алоэ. Длительность стационарного лечения — до 20 дн.

Схема лечения алкогольного параноида совпадает с лечени¬ем алкогольного галлюциноза. Длительность стационарного лечения — до 30 дн.

Алкогольный амнестический синдром (корсаковский пси¬хоз). По сравнению со схемой лечения алкогольного делирия добав¬ляются сосудистые средства: винпоцетин внутримышечно или перорально, циннаризин перорально. При тенденции к затяжному течению применяется неспецифическая стимуляция: аутогемотерапия, внутри¬мышечно пирогенал, подкожно экстракт алоэ. Длительность стацио¬нарного лечения — до 40 дн.

4. Практически любое соматич или ин¬фекц заб-е выступает как фактор, ведущий к дезадаптации — на¬руш-ю процессов внутр саморегуляции орг-ма и его уравновеши¬вания с внеш средой.

Этиопатогенез: дезадаптация в первую очередь сказ-ся на функц сост-ии нервно-психической деят-ти. Нарушение нервно-психической деят-ти может прояв-ся в трех на¬прав-х или Ур-х: 1) патофизиологическом, 2) патопсихологическом, 3) психотическом.

1. Патофизиологич Ур-нь дезадаптации - соматич болезнь истощает физиологич мех-мы высшей нервной деят-ти, нарушая соотнош-е основ нервных процессов, их силу и уравно¬веш-ть - клинически прояв-ся астеническим с-мом.

2. Патопсихологический или личностно-ситуац Ур-нь дезадапта¬ции реализ-ся в р-циях личности на болезнь и в отнош-ии окруж-х к болезни и бол-му. У детей на первый план выступает второй компонент, т. е. р-ция на отнош-е окруж-х к болез¬ни и заболевшему. Тип р-ций личности на бол-нь зав-т от многообраз усл-ий, среди кот-х главные: 1) хар-р самой болезни и сведения больно¬го о ней (острота разв-я болезни, ее тяжесть и продолж-ть, выраж-ть болевого с-ма, пугающий д-з, наличие ослож-ий, инвалидизирующих дефектов и т. п.); 2) особ-ти преморбид хар-ра и темпе¬рамента детей; 3) жизненная ситуация и тип воспитания ребенка (место его в семье и степень заботы о нем других членов семьи, взаимоотнош-я со свер¬стниками, успехи в обучении, спорте, играх и т. п.). В зав-ти от различ сочетания перечисленных усл-ий созд-ся «внутренняя картина болез¬ни» (Р. А. Лурия) и могут складываться различные варианты р-ций личности на болезнь.

3. Психотический уровень дезадаптации или экзогенные (симптоматич) психозы возник-т в связи с выраж тяж-ю соматич или инфек¬ц болезни, ведущей к общему истощению, наруш-ю гемодинамики и обмена и в особ-ти — в связи с интоксикацией (бактериальной или про- дуктами тканевого распада).

Клиника и течение астенич с-ма. 3 стадии:

1) ирритативная или гиперэргическая стадия (ослабление тормозного про¬цесса, а вследствие этого — преобладание возбудительного). У детей развив-ся бессонница (или чередование сонливости и бессонницы), анорексия, го¬лов боли, вегетатив неуст-ть. Восприятия станов-ся гиперпати-ческими, раздражающе-неприятными. Раздражительность, плаксивость, эмоциональная ла¬бильность, капризность, конфликтность, двигат растормож-ть и хаотическая гиперактивность. Внимание становится истощаемым, отвлекае¬мым. Психич работоспос-ть падает, а познават деят-ть быстро пресыщается;

2) апатическая или гипоэргическая стадия (на фоне слабости тормозного процесса истощается и возбудительный процесс). Дети становятся вялыми, апа¬тичными, равнодушными к окружающему и к себе. Обнаруж-ся вялость побуждений, больные залеж-ся в постели, теряют интерес к играм, пере¬стают обслуживать себя. Настроение сниженное. Внимание с трудом привлекается. Мышление замедл-ся и обедняется. Восприятия становятся гипопатическими, теряется яркость, реальность восприятия окружающего;

3) атоническая или анэргическая стадия характ-ся глубоким истощением обоих нервных процессов и обеднением психич деят-ти. В клинич картине преобладает тяж апато-абулич с-м, прострация, обеднение сознания до выраж оглуш-ти.

Все стадии астенич с-ма постепенно сглаж-ся и редуциру¬ются после соматического выздоровления ребенка.

Клиника и течение р-ций личности на болезнь.

а) депрессивно-астенический (уныние, вялость, плак- сивость, чувство безысходности, вины за доставляемые хлопоты); б) тревожно-фобический — страх смерти или опасение за будущее семьи; в) ипохонд¬рический (фиксация на своем здоровье, эгоцентризм); г) истерический (созда¬ние новых симптомов по типу самовнушенных представлений о болезни); д) эйфорически-анозогнозический (легковесное, «бодряческое» отношение к бо¬лезни и ее последствиям, нарушение лечебного режима и т.п.). Различ ва¬р-ты р-ций личности на бол-нь выступают на фоне основного астенич с-ма и в завис-ти от его стадий. Эти реакции исчезают по мере соматического выздоровления ребенка. У часто болеющих и сомати¬чески ослабл-х детей вследствие зафиксиров у них р-ций на болезнь и отношений к ней окруж-х могут развиться ослож-я в виде стойких патохарактерологических развитии личности. Патохарактерологич формир-ю по аффективно-возбудимому варианту способ-т воспит-е и отнош-е к соматически больному ребенку по типу «гипоопеки» или безнадзорности, усл-я длит-х конфликтных ситуаций в микросреде (семье, шко¬ле и т. д.). В происхождении тормозного варианта (неуверенного, робкого, обидчивого, замкнутого, лживого и в то же время мечтательного) важная роль принадлежит неправ воспитанию типа «гиперопеки» и жесткой директивности. Часто наблюдается патол формир-е личности у долго и часто болеющих детей по так называемому дефицитарному типу - ведущая роль принадлежит р-ции личности на осознание своего де¬фекта, физич и психич несост-ти, социальной депривации, т.е. изоляции от общества сверстников в связи с физич дефектом или тяж соматич забол-м, а также своеобразному неправиль¬ному воспитанию и отношению к соматически неполноценному ребенку. В патогенезе этого типа опред роль играет пат измененная «почва» в виде резидуальной церебрально-органической нед-ти, нарушений физич и полового созревания или стойкая сома¬тогенная церебрастения. Своеобразная психологическая атмосфера вокруг больного или физически неполноценного ребенка с особым щадящим отно¬шением к нему — «оранжерейным» воспитанием способствует закреплению тормозимых, а иногда истероидных компонентов характера, формирует иж¬дивенческую установку, ограничивает развитие волевых установок, чувства ответственности, интересов и навыков к труду и ведет к патохарактерологич формир-ю по неустойчивому типу.

Клиника симптоматических (соматогенно-инфекционных) психозов.

а) Продромальный астенич пер-д той или иной стадии со следующими, выступающими на этом фоне нач пр-ками нервно-психических растр-в и препсихотич с-мов: 1) нарушения сна — затруднения засыпания, беспокойный сон, сноговорение, кошмарные сновидения, ночные страхи, бессонница, сонливость; 2) астенические явле¬ния — головная боль, чувство разбитости, неперенос-ть внеш раздра¬жителей, плаксивость, капризность, повыш эмоц возбуд-ть, легкая истощ-ть аффекта, чувство внутр беспокойства, повыш утомл-ть, ослаб-е памяти, растр-во внимания; 3) эмоциональные расстройства — пугливость, страхи, дистимия, недовольно-раздражительное сост-е, благодушие, эйфория, экзальтация, депремированность, стойко сниженное настроение, апатия; 4) расстройства произвольной дея¬т-ти — а) сниж акт-ти (двигательной, игровой вплоть до ее ис¬чезновения — «ничего не хочу делать, буду лежать»); б) разные степени двига¬тельной растормож-ти (от суетливости до двигательного беспокойства); 5) идеаторныё нарушения — подозрительность, ипохондричность; 6) расстройства восприятия — а) иллюзорное восприятие окруж пр-тов и явлений, фантастич усложнение реальных узоров (обои, ковры и т. д.); б) галлюцинации — при засыпании, пробуждении, в бодр¬ствующем сост-ии (устрашающие звуки и шёпот, неприятные прикоснове¬ния); в) психосенсорные растр-ва — искаженное восприятие вел-ны, ф-мы, кол-ва реальных пр-тов или их частей («удвоение игрушки», «мама маленькая», «стенки шкафа перекосило»); г) расстройство схемы тела — («язык не помещается во рту», «голова распухла», «ножки длинные»).

б) Острый психотический период – хар-но сочетание оглуш-ти сознания с кратковрем эпи¬зодами делириозных (предделириозных) растр-в или эпилептиформного возбужд-я и судорог. В стр-ре этих сост-ий у младших детей часты зрит иллюзии, парейдолии, гипнагогические галлюцинации, а у под¬ростков истинные (чаще зрительные) галлюцинации и психосенсор рас¬стр-ва. Бредовой компонент психозов не развит. Выражен аффект страха. Чем меньше возраст ребенка, тем более редуцированы и быстротечны (минуты, часы) проявления делирия и тем более преобладает оглушение. У школьников и подростков наряду с оглушением и делириозными эпизодами могут быть онейроид, аменция, ступор, сумеречное состояние, зпилептиформное возбуждение или состояния астенической спутанности.

в) Период постинфекционной астении. Нестойкий резидуальный бред, депрессив, тревожно-депрессивные сост-я с навязчивыми страхами, опасениями или мыслями ипохондрич со¬держания, гипоманиакальные сост-я. Возможно также развитие амнестического симптомокомплекса, включающего, снижение памяти на текущие события.

В клинике интоксикационных, связанных с острым отравлением различного рода ядами или лекарствами, психозов у детей отсутствует, про¬дромальный период, а острый психотический эпизод исчерпывается разверну¬тым делирием на фоне оглушения или только оглушением тяжелых степеней и судорогами на фоне общих признаков отравления — вегетативных расстройств, адинамии, тошноты и рвоты.

Течение нервно-психических расстройств при общих инфекционных заболе¬ваниях (по С. С. Мнухину):

1. Кратковременная психотическая вспышка. 2. Продолжительное психоти¬ческое состояние. 3. Периодические повторения однотипных приступов (рас¬стройств сознания, тревожно-галлюцинаторных или тревожно-бредовых сим¬птомов). 4. Множественность разнородных психотических состояний (волнооб¬разное течение в виде последовательной смены тревожно-галлюцинаторного, нелепо-эйфорического и апато-абулического синдромов).

Обычным исходом острых соматогенных и инфекционных (интоксикацион¬ных) психозов является полное выздоровление по миновании вызвавшего их фактора при первых двух типах течения. Последние два типа течения нередко приводят к описанным выше осложнениям в виде стойкой церебрастении с за¬держкой психического развития или к патохарактерологическим развитиям личности.

Концепция экзогенного типа реакций Бонгеффера получила широкое признание, но со временем была частично пересмотрена. Оказалось, что психические расстройства действительно неспецифичны, но при разных экзогенных вредностях отличаются рядом особенностей (в разной степени выраженных). Согласно представлениям автора, одни синдромы имеют экзогенную природу (преимущественно состояния помраченного сознания), а другие (маниакальные, депрессивные, бредовые, галлюцинаторные) - эндогенное происхождение (с участием наследственного предрасположения и иных внутренних факторов). Позднее жесткое разделение на экзо- и эндогенные симптомокомплексы подтвердилось лишь отчасти.

Билет 23

1. 1. Использование седативных средств. Транквил.(реланиум, феназепам); нейролептики(аминазин – контроль АД), если понижается – кордиамин – 25% 1 мл; галоперидол – 0,5% 1-2мл; повторно циклодол 2 мг перорально;

2. мягкое ограничение рук(на 2 часа)

Отказ от пищи: Причины: депрю срм., императивн. Галлюц.(запрет голосом принимать пищу), Обонятельные или вкусовые галлюцинации, Бредовые идеи отравления, Кататонический срм(негативизм), нервная анорексия(7% - летальный исход),

Борьба: Убеждение, стимуляция аппарата(эмитал+кофеин), Зондовое кормление,.

2. 1. Простой амнестический синдром проявляется прогрессирующей гипомнезией - постепенно нарастающим опустошением памяти. В исходе форми¬руется амнестическая деменция. Распад памяти происходит по закону Рибо: вначале из памяти стираются недавние события, а давние помнятся нормально или даже лучше. Затем постепенно слабеет память и на давние события. Дольше всего сохраняется эмоциональная и моторная память, а также навыки, при¬обретенные в детстве и молодости. Недавние события и навыки, сложные зна¬ния, эмоционально незначимые сведения забываются быстрее.

Простой амнестический синдром развивается при атрофических процессах головного мозга, прогрессивном параличе, других грубых органических пора¬жениях (после перенесенных травм головного мозга, нейроинфекций, интокси¬каций, энцефалитов, в том числе и у детей).

Прогрессирующая гипомнезия при злокачественной эпилепсии (в том числе и у детей) характеризуется иной закономерностью. Она связана с развитием па¬тологического эгоцентризма (сужением круга интересов на тех моментах, кото¬рые непосредственно касаются больного) и застреваемостью аффектов. При этом, например, лучше сохраняется в памяти то, что относится к лечению (имя врача, названия лекарств) и обидам (злопамятность).

2. Корсаковский синдром включает в себя фиксационную амнезию (не¬способность запоминать текущие события), ретроградную амнезию, конфабу¬ляций и псевдореминисценции, амнестическую дезориентировку, отсутствие критики и астению.

Больные не в состоянии запомнить никаких новых впечатлений, не могут за¬помнить, где они находятся, кто их окружает, какой сегодня день, что было с ними накануне или даже в этот день. Не помнят, с кем они беседовали сегодня, обедали или еще нет. Не могут, несмотря на многократные повторения, запом¬нить имен окружающих, не могут запомнить ряда из 3-4 цифр или слов. При этом прежние знания и навыки, все, что было до начала заболевания, сохраня¬ется в памяти и адекватно воспроизводится. Пробелы в памяти заполняются за¬мещающими конфабуляциями и псевдореминисценциями. На вопросы, касаю¬щихся текущих событий, больные отвечать отказываются, либо дают общие расплывчатые ответы, либо предъявляют парамнезии.

Корсаковский синдром развивается при интоксикациях, инфекциях, ЧМТ, сосудистых заболеваниях головного мозга.

У детей до 10 лет корсаковский синдром практически не встречается. В воз¬расте старше 10 лет он встречается очень редко и в рудиментарной форме. При выраженности фиксационной амнезии слабо очерчены границы ретроградной амнезии, редко бывают парамнезии, меньше выражена дезориентировка. Боль¬ше страдает слуховая память (забывает имя врача, содержание беседы) и мень¬ше зрительная (находят свою койку, врача). Дезориентировка больше выражена во времени (забывает и путает дату, дни недели, месяцы) и меньше в месте. Корсаковский синдром у детей непродолжителен (от недели до трех месяцев) и развивается после тяжелых менингитов, энцефалитов, травм, эпилептического статуса и состояний клинической смерти. У детей, в отличие от взрослых, мо¬жет быть почти полное восстановление памяти и интеллекта.

3. Синдром инфантильно-астенических расстройств памяти (дисмнезия) - сочетание затруднения запоминания (обычно замедленного запомина¬ния) с нарушением воспроизведения (быстрым забыванием недавних событий и вновь усвоенных сведений). Чаще всего это наблюдается у школьников в виде нарушения усвоения школьных знаний.

Преходящие дисмнестические расстройства наблюдаются при астенических состояниях, возникающих после инфекций и при соматических болезнях. Часто дети болезненно переживают это состояние, жалуются на «потерю памяти», но обычно через 1-3 недели эти жалобы исчезают, так как память восстанавлива¬ется после лечения. Стойкая дисмнезия встречается при задержке психического развития и при астенической форме олигофрении.

4. Психоорганический синдром (органический психосиндром) - со¬стояние, специфичное для органических заболеваний головного мозга. Харак¬теризуется триадой симптомов: снижением памяти, снижением интеллекта и эмоциональной лабильностью.

Нарушаются все виды памяти. Чаще всего наблюдается дисмнезия (наруше¬ние запоминания и воспроизведения). В сфере мышления наблюдается обедне¬ние представлений, снижение сообразительности. Ограничивается объем вни¬мания, повышается отвлекаемость. Снижается общая активность больного, обедняется кругозор, нарушается трудоспособность и в целом снижается его адаптация. Часто наблюдаются астенические явления. Эмоциональная лабиль¬ность может достигать степени «недержания аффектов». Настроение за счет эмоциональной лабильности легко меняется, но в целом может преобладать эйфоричное, дурашливое, дисфоричное настроение.

Психоорганический синдром может быть резидуальным состоянием (по¬следствия органических поражений головного мозга) либо может иметь про¬грессирующее течение (при атрофических заболеваниях, таких как болезнь Альцгеймера, Пика, хорея Гентингтона, старческое слабоумие). В ряде случаев возможно частичное обратное развитие симптоматики.

3. Психопатии – патологические варианты личности, кот отличаются дисгармонией псих проявлений, неадекватным реагироварованием как на обычные, так и на чрезвычайные раздражители, затрудняющим в связи с этим соц адаптацию.

-расстройство личности

-относ-ся к погранич псих растр-вам

-явл-ся предметом изечения малой (пограничной) психиатрии

Критерии Ганнушкина:

-тотальность патолог черт хар-ра

-стабильность, т.е. необратимость. Стабильность носит относит хар-р, т.к. есть периоды компенсации и декомпенсации

-чрезмерная выраженность (брутальность, карикатурность, гипертрофированность), поведение личности оставляет «шокирующее» впечатление. Конфликт с обществом и, как следствие, маргинальность.

Этиопатогенез, КФ по этиологии:

-наследственный ф-р (ядерная психопатия)

-резидуально-органический ф-р (органич психопатия)

-средовой ф-р – патохарактерологич разв-е (краевая психопатия)

КФ психопатий:

1.Пат-ий хар-р с сильным типом высшей нервной деят-ти психопатии, гипертимная

2.Пат-ий хар-р со слабым типом ВНД

3.Пат-ий хар-р с преобладанием первой сигнальной сис-мы

4.Пат-ий хар-р с преоблад 2-ой сигн сис-мы (шизоиды)

5.Пат-ий хар-р с преоблад нарушений влечений (сексуальн, клептоманы, пироманы, дромоманы)

1.Гипертимная (радостное настроение, болтлтвость)

2.Эпилептоидная (злобная тоскливость, взрывчатость)

3.Неустойчивая (повышенная внушаемость, слабо развиты воля и чув-во долга)

4.Психоастеническая (склонность к страхам, мнительность)

5.Сенсетивная (впечатлительность, застенчивость)

6.Циклоидная (задумчивость, капризность, субдепрессивные состояния с вялостью)

7.Истероидная (стремление привлечь к себе внимание, театральность, демонстративность)

8.Шизоидная (опереж-ее речевое и интеллект развитие, отсут эмоц живости, моторно неловки)

9.Лабиальная (легко возник изменчивость настроения)

10.Астеническая 9утомляемость, раздражительность, склонность к ипохондрии)

Профилактика

- оздоровление микросоциальной среды

-предупреждение патологии беременности, родов

-медико-генетическая консультация (ядерные психопатии).

4. (от греч psyche душа и tropos - поворот, направление) - природные или синтетически вещества, оказывающие стимулирующее или депрессивное возде! ствие на центральную нервную систему человека и включенные в <х ответствующие списки международных конвенций, например. Веж кой конвенции о психотропных веществах 1971 г, Конвенции ООН борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психе тропных веществ 1988 г. Список П. в., ответственность за незаконны оборот которых предусмотрена Уголовным кодексом РФ, разрабать вается постоянным комитетом по контролю наркотинов при Министр стве здравоохранения и медицинской промышленности РФНа ЦНС психоактивные вещества оказывают разнообразное влияние на любом уровне функционирования ЦНС: молекулярном, клеточном, системном, синаптическом. В целом, любое такое влияние сопровождается изменением обмена веществ на том уровне, на котором происходит это влияние. В организм психоактивные вещества могут попадать самыми разными путями, распространённые способы -перорально, через пищеварительную систему,инъекционно - внутримышечно или внутривенно,через слизистые, в том числе интранозально (через носоглотку путём вдыхания измельчённого вещества),через лёгкие, путём курения или вдыхания паров.Психоактивное вещество проходит сложный путь в организме, в зависимости от способа принятия может перерабатываться организмом в производные, и, проходя через гематоэнцефалический барьер, воздействует на передачу нейронами нервных импульсов, например, через баланс нейромедиаторов в мозге, изменяя таким образом работу нервной системы.Классификации по силе воздействия на психикуЧем меньшее количество вещества необходимо принять для того, чтобы полностью ощутить его действие, тем более сильным, более психоактивным оно является. Для ЛСД, например, каноническая доза равна 100 микрограммов, в то время как для этанола доза измеряется десятками граммов. В зависимости от особенностей метаболизма индивида вещество может на него почти не действовать или действовать гораздо сильнее (гиперчувствительность). Также принято измерять дозу в граммах вещества на килограмм веса.Деление по силе зависимости неоднозначно. Лидерами по данному показателю среди веществ считаются героин, кокаин и иногда никотин, а также алкоголь. Из классов веществ выделяют опиаты и стимуляторы, как вызывающие сильную зависимость, также сильную зависимость могут вызывать барбитураты, хотя реакции конкретных людей на различные препараты могут быть очень индивидуальны.Кофе и чай, содержащие пурины, оказывают лёгкий стимулирующий эффект. Под «лёгкими наркотиками» обычно подразумевают марихуану и иногда некоторые психоделики.

Билет№1 . Вопрос 1. Принципы: - обеспечение гражданских прав и свобод, гарантированных законодательством и конституцией.- гуманность, недопустимость унижения человеческого достоинства.- обеспечение безопасности и сан-гиг требований.- преимущественная добровольность.- сохранение врачебной тайны.- наличие необходимой квалификации врачей и их независимость.- обеспечение наименее ограниченных условий.- приближение к месту жительства.Виды психиатрической и наркологической помощи:1. Лечебно-психиатрическая и наркологическая помощь:* амбулаторная: ПНД, наркологические диспансеры, кабинеты психоневролога при детской и взрослой поликлиниках, специализированные кабинеты на предприятиях. * стационарная: ПБ общего типа для взрослых и детей, наркологические больницы, дневные стационары, санаторные отделения для лечения неврозов, психосоматические отделения общей больницы, стационары специализированного типа для проведения принудительного лечения по решению суда. * неотложная психиатрическая помощь: специализированные боригады «скорой помощи». отделения интенсивной терапии психиатрического и наркологического профиля. 2. Учреждения реабилитации и соц. поддержки* лечебно – трудовые мастерские. * рабочие группы при органах соц. обеспечения для ухода за больными на дому. * общежития м специализир-е дома инвалидов для психически больных, оставшихся без опеки. 3. Образование и проф. подготовка инвалидов: * специализир-е школы и ПТУ. 4. Психиатрическая экзпертиза: * трудовая экспертиза: экспертиза временной нетрудоспособности, специализир-е МСЭК. * судебная и военная экспертиза: отделения судебной и военной экспертизы при районных больницах, кабинеты амбулаторной экспертизы в составе специализир-х мед. эксперт. комиссий. Вопрос 2. Искажение восприятия подразделяются на психосенсорные и оптико-вестибулярные расстройства. Психосенсорные расстройства – искаженное восприятие физических параметров окружающих предметов и собственного тела – их размера, формы, положения в пространстве, количества. 1.Искаженное восприятие окружающих предметов называется метаморфопсией. Макропсия – увел в размерах. Микропсия – предметы умен. Дисмегалопсия – перекрученность, скошенность, наруш пропорц предметов. Полиопсия – видение неск один-х предметов вместо одного. Порропсия – измен-е расстояния до предметов (приблеженность или отдаленность). Микротелеопсия – уменш-й размер в сочетании с отдаленностью предметов. Эритропсия – предметы кажутся окрашенными в красные тона. 2.Аутометаморфопсия или раств-а схемы тела – искжаенное восприятие собственного тела, его формы, размеров, положения его отдельных частей. Например: голова кажется распухшей или отделенной от туловища, руки и ноги – удлиннеными, искревл. Тело собсств увел или уменш в размерах. Аутометаморфопсия возникают как правило при закрытах глазах, а под контролем зрения исчезают. В отличие от деперсонализации при аутометаморфопсия сохран-я телесная чувств-ть, но изменяется восприятие физических свойств собственного тела. Психосенс раст-ва – один из симптомов орг пораж голо-го мозга. Они встреч при инфекц-х и интокс-х психозах, хр.инфекциях (сифилис, малярия), нарк опьянение, парциальных эпилептических припадках. У детей частая причина – токсикоинфекция и энцефалиты. Вопрос 3. Шизофрения – хр психич эндогенное прогредиентное заб-е, возникающее, как правило, в молодом возрасте. Продуктивная сим-ка при шизофрении высьма разнообразна, однако общим св-вом всех сим-ов явл-ся внутренняя противоречивость, наруш единства психич процессов (схизис). Негативная сим-ка выражается в отчетливом нарушении процессов мышления и прогрессирующих изменениях личности с нарастанием замкнутости (аутизм), потерей интересов и побуждений, эмоциональном оскуднением. В исходе заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект (шизофреническое слабоумие). Этиопатогенез: 1.Гентическая предраспложенность – дисбаланс в работе мелиоторных сис-м: а)допамин б)серотонин в)глутамат 2.Дизонтогенез. 3.Социальные условия. Концепции: 1.Эмиль Крепелин – объединяет многообразие форм: -процесс начин в относит молодом возрасте -неминуемо приводит к слабоумию. -доказал, что слабоумие – закономерный результат прогрессирования единой болезни. 2.К.Г. Юнг и О. Блейлер -ислед мышление, мимику больных и обнар ряд характе-ых черт заб-я. -термин – шизофрения. -дискордантность (протеворечивость) процессов. -четыре А – Аутизм, Апатия, нарушение стойкости Ассоциаций (резонерство, формальная логика), Амбивалентность (противоречивость эмоций). 3.Шнайдер – «симтомы первого ранга» - идеи воздействия (передача мыслей, отнятие чувств и действий). Преобразованы облигатные с-мы: Аутизм – нараст замкнутость, утрата потребность в общении. Атаксия – потеря способ-ти оценивать мир эмоционально. Апатия . Абулизм. Критерии диагностики (длит-ть не менее 1 мес): 1.Бред воздействия или др стойкие бредовые идеи. 2.чув-во постороннего вмешательства в процесс мышления. 3.Стойкие вербальные галлюцинации (псевдогаллюцинации). 4.Нарушение мышления в виде шперрунга (остановка мыслей), неологизмов. резонерства, разорванновти и др. 5.Кататонический с/м. 6.Аутизм, апатия, эмоцион-ая неадекватность, бездеятельность.

Вопрос 4. Нарушение поведения в детском возрасте, психогеннообусловленные личностные реакции, ведущие к социопсихологичекой дезадаптации. Формы реак-ии: -психологические. -патологические (генерализация неправильного поведения, утрата психологически понятного хар-ра, присоединение невротических компанентов, склонность к стереотипной повторяемости одного и тоже поступка по разным поводам). Этиология: -длительнодествующие отрицательн средовые факторы – семейные конфликты, неправильное воспитание, эмоциональная депривация. -акцентуации характера. -диспропорция м/уфизическим и социальным статусом. -изменение темпа физ раз-я (акселерация, инфантилизм). Клинические формы: 1.Реак-ии отказа – от еды, игр, общения в связи с отрывом от привычного окружения. 2.Реак-ии протеста – развив в рез-те конфликтов в семье, равнодушное отношение к ребенка, несправедливым наказанием, чрезмерными требованиями. Направлены против лиц, явл причиной конфликтов. Проявл в форме грубости, неподчинения, стремление делать назло. Патологическое поведение – направленно не только на взрослого, кот причинил зло, но и на всех взрослых. 3.Реак-ии имитации – стремление подражать поведению окр-их, имеющих аторитет. Патологический хар-р – при наслоении неврологических расстройств, присоед повышенное влечение. 4.Реак-ии компенсации и гиперкомпесации – формы поведения маскир слабость личности. zB: физически слаб => идет в кружок борьбы. Набл при эмоциональной деривации, неполных семьях, у детей с комплексом неполноценности. 5.Реак-ии эмансипации – стремление к самостоятельности, независимости, делают все наперекор. Подростки м. уходить из дома, стремлении жить отдельно, бродяжничество. Способствует возникновению чрезмерная опека. 6.Группирование –более подвержены мальчики. Группы со своей иерархией, явл суррогатом семьи. 7.Увлечения: а)информативно-коммуникативное (жажда информации). б)азартное. в)эгоцентричное. г)накопительное. д)лидерское. е)духовное совершенствование. ж)телесное совершенствование

Билет №2. Вопрос 1. Стац пом провод-ся в круп ПБ и специализир отд-х при соматич стац-х в дневных стац-х при ПНД Принцип наименьш огранич-я свобод: в стац-рв напр-т только тех бол-х, кот-м нельзя оказать должную пом в амбулатор усл-х. Леч-е в ПБ проходят бол-е с тяж заб-ми (психозами), с легкими растр-вами (неврозами). В соотв-вии с этим режим стац м б более ограничит-м (беспокойные отд), менее ограничит-м (спокойные отд) и свободным (санаторные от¬д). Важ усл-е - возмож¬ность непосред обращ-я к врачу, зав отд, с жалобами в высшие инстанции. Закон закреп-т пра¬во бол-х на испол-е религ-х обрядов, получ-е образ-я, польз-е газетами и журналами. Закон опред-т, что бол-е имеют право польз-ся телефоном, вести переписку без цензуры, принимать посетителей, и эти права могут быть ограничены только в интересах здоровья и безопасности пац-в. Для обеспечения безопасности в организации работы беспокой¬ного отделения:. Дверь закр-ся на замок,в од¬ном отд не сод-т пац-ов разного пола, при поступ-ии бол- их вещи д б осмотрены для изъятия опасных пр-в (режущие, колющие, стеклянные предметы, шну¬ры, чулки, лекарственные и наркотические средства), в приемном от¬д ПБ врач должен провести телесный осмотр пац-та, опи¬сать обнаруж ссадины и повр-я, подтвердить отсут-е педикулеза, перечислить в док-тах принадлеж пац-ту цен¬ные вещи и украш-я, для пост наблюдения за возбужд-ми, беспомощ и склонными к суициду пац-тами предназначена наблюдательная палата, при кот организуют круглосут пост, дверь в наблюдат палату никогда не закр-т, в ночное время в ней остав-т приглушенное освещ-е, их всюду сопровождают (на процеду¬ру, в душ, туалет),беспом бол-е нужд-ся в спец наблюдении за приемом пищи, чистотой тела, физиологическими отправлениями, еженедельное взвешивание паци¬ентов. Лек-ва в беспокойном отд не выдают бол-му на руки — он должен принять их на глазах у персонала («из рук в рот»). При наличии показ-ий к недоб¬ровол помещ-ю в стац-р бол-ой д б в теч 48 ч осмотрен комиссией врачей-психиатров (по треб-ю бол-го для уч-я в этой комиссии м б приглашен любой спец-ст). В теч послед-х 24 ч мотивир-ое заяв-е д б направ¬лено в суд; судеб разбират-во провод-ся не позже 5 дней после получ-я заяв-я леч учр. разбирательство провод-ся непосред в стац-ре. Реше¬ние суда об отсут-ии оснований для недобровол госпит-ции влечет за собой немедл освоб-е пац-та. Противоп реш-е не означает, что бол-ой может нах-ся в бол-це сколь угодно долго – при выраж улучш-ии сост-я он м б вы¬писан или его леч-е продолж-ся в добровол порядке. Если опас-ть для бол-го сохр-ся, а он продолжает отказ-ся от леч-я, в ист бол ежемес дел-ся запись комиссии врачей, где подтвержд-ся необх-ть пребывания пац-та в ПБ, а ч/з 6 ме¬сяцев провод-ся повтор рассмотрение дела в суде.

Вопрос 2. Обманы восприятия. Иллюзии – ошибочное восприятие действительно существующих объектов. Признаками иллюзии явл: - наличие реального предмета, действующего на органы чувств –замещение реального предмета иллюзорными образом (мнимый предмет воспрнинимается вместо настоящего) –субъективная оценка иллюзорного образа как действительно существующего –эмоциональная насыщенность образа. Возникновению иллюзий способ-т эмоц наряжение (тревога, страх), нарушенеи органов чувств (слабое зрение, сн слуха) и сложные внешние условия (темнота, туман, повыш шум). Кроме того, иллюзия часто встреч-ся в начальн стадиях помрачений сознания (делирия, онеройда). Иллюзии разделяются по органам чувств и по содержанию. Наиболееь важные клин вар-ты иллюзий следующие: -Аффективные иллюзии. Связаны с выраженным страхом, тревогой. Представлены в основном зрительными и слуховыми обманами. Например, темный предмет в углу комнаты воспр-ся как притаивш-ся человек. –Вербальные иллюзии. Больные слышат угрозы, обвинения, оскорбления, насмешки в свой адрес. Сочет-ся с бредом преследования. –Парейдолические иллюзии. Ложные изображения подвижных сцен, животных, фантастических существ при рассматривании сложных для восприятия предметов (ковер, обои, шторы) в узорах ковра видит сказочных животных, растения. Оживают персонажи на картинках. Возникающие образы приковывают себе внимание больного, сопров-ся страхом, завороженность, удивление. Парейдолии х-ны для делирия, онейроида, нарк оп-я, состояния экстаза. У детей илюз обманы встреч чаще. Их развитию способ-ет состояния волнения, тревогои, страха, сенсорная депривация, сост переутомления, повыш воображ, повыш внушаемость. На 1-х годах жизни появл зрит иллюзии. Слуховые обманы ближе к школ воз-ту. Тактил и обон-е илюз у детей встреч редко. Наиб часто встреч иллюзии при интокс-м и инфекц-м делирии. Преобладают зрит иллюзии и парейдолии. При шизофрении иллюзии х-ся вычурностью, фантастичностью (абажур – птица без головы), с бредоподоб интерпретацией. Галюцинации – мнимые восприятия или восприятия без объекта. Общими признаками галлюцинаций явл отсут реального раздражителя и убежденность больного в действительном существовании галлюцинаторного образа. По степени сложности выделяют: -Элементарные галлюцинации: фотопсии (видения вспышек света, тумана), акоазмы (шум, звон, удары колокола, скрип), фонемы (оклики, стон, плач). Все они хар-ся незавершенностью предметного образа галлюцинаиции. – Простые – четкие завершенные предметные образы. Сложные – образы возникают одновременно в неск анализаторах. По органам чувств галюци-ции дел-ся на след виды: 1.Зрительные галл-ции. Больной видет различ предметы, жив-х, себя двойника., собст внутр органы, существа нахо-е внутри организма. Они разных размеров, измен скошенные, двиг-ся. При шизофрении видит предметы вне поля его зрения. 2. Слуховые галл-ции – вербальные галл-ции – слова, фразы, разговоры, голоса: Императивные галл-ции (приказы или запреты дейсьтвия). Угрожающие (угрозы в адрес больного). Оскорбляющие. Обвиняющие. Комментр\ирующие. Диалоги голосов(слышит разговоры) Музыкальные галл-ции. 3. Обонятильные галл-ции воспр-я различных запахов, чаще неприятных гниль, крови, кала, реже цветов, духов. 4. Вкусов галл-ции. 5. Тактильные галл-ции. 6. Висцераальные галл-ции ощущ присут внутри тела сущест, инор тела. Истинные - воспринимаются как реально существующие. Об¬разы обладают внешней проекцией, ярко чувственно окрашены. Больные убеж¬дены, что окружающие также воспринимают эти образы. Истинные г.: - реальны, неотличимы от ос¬тальных образов, вписаны в окружающую обстановку. - соответствуют физическим возможностям органов чувств. Образы яркие, «чув¬ственные». - экстрапроекция, образы по¬являются в окружающем пространстве . - образы воспринимают¬ся как существующие сами по себе, без участия посто¬ронней воли. Нет чувства сделанности. - больной убежден в ре¬альности образов, критики нет. - нет насильственности, можно защититься от образов (закрыв глаза, за¬ткнув уши). 2. Псевдогаллюцинации не имеют характера объективной действительности, отличаются необычным характером восприятия, интрапроекцией, а также ощущением сделанности, насильственного появления образов и, чаще всего, их бредовой трактовкой. При помраченном сознании (истерические и эпилептические сумеречные со¬стояния, аменция, делирий, онейроид) различают: 1. Гипнагогические - при засыпании, в момент перехо¬да от бодрствования ко сну. Обычно это кратковременные зрительные, слухо¬вые, тактильные обманы. Возникают видения отдельных предметов, людей, животных, слышится какой-либо голос, либо у субъекта появляется ощущение, что он куда-то встает, идет. 2. Гипнопомпические - при пробуждении. Преобладают зрительные и слуховые обманы.

Вопрос 3. Шизофрения – хр психич эндогенное прогредиентное заб-е, возникающее, как правило, в молодом возрасте. Продуктивная сим-ка при шизофрении высьма разнообразна, однако общим св-вом всех сим-ов явл-ся внутренняя противоречивость, наруш единства психич процессов (схизис). Негативная сим-ка выражается в отчетливом нарушении процессов мышления и прогрессирующих изменениях личности с нарастанием замкнутости (аутизм), потерей интересов и побуждений, эмоциональном оскуднением. В исходе заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект (шизофреническое слабоумие).1. Параноидная a – самая частая а)сверхценные идеи => паронояльный с/м. б)бред (идеи преследования, изобретательства, ипохондрический, дисморфоманический). Типичен – бред воздействия. Паронойяльн с/м=> параноидный с/м=> парафренный с/м. Паронойяльный с/м: -отсут галлюцинаций. -стройность бредовых идей, сис-ма док-в. Параноидный с/м: -психич автоматизм (с/м Кандинского-Келерамбо) – уверенность в дистанционном воздествии. -псевдогаллюцинации – общение мысленно со своими преследователями. Парафренный с/м: -равнодушие и беспечность. -бред врздествия+идеи величия+конфабулярный бред – фантазии о невероятном прошлом, теряет стройность, нет док-в. в)непрерывное прогрессирование г)начало в молодом возрасте, 25-40 лет. д)нарастание постепенное. 2. Кататоническая форма -с/м люцидной кататонии – преоблад расстр-ва в виде сьупора или возбуждения. а)ступор –длительное время сохр неудобную позу (с-м воздушной подушки, утробная поза, с-м капюшона). Каталепсия – невозможно придать удобную позу (восковая гибкость). примитивные рефлексы – хватательный, хоботковый. б)негативизм – невыполнение инструкция. в)мутизм – полное молчание. г)кататоническое возбуждение – стереотипное, нецеленаправленное. д)стремление копировать мимку, высказывания, движения собеседника – эхолалия, эхопраксия. е)манерность, вычурность движений и мимики, пассивная подчиняемость. Люцидная кататония – злокачественная форма -начало в юношеском возрасте. -непрерывное течение. -быстрое изменение личности. --глубокий апатико-абулический дефект. 3. Гебефреническая форма – злокачественная форма -начало в дестком восрасте. -ds устанавливают в 12-14 лет. -в детстве: небычность. инфантильность, низкая успеваемость, общая ограниченность, проявляет интерес к коллекц-ию, стереотип играм, узкое изучение специальных знаний. -Гебефренический с/м: а)непродуктивное бессмысленное возбуждение. б)дурашливое, детское поведение, кривляние, нелепый незаразительный смех. в)негативизм. г)настроение безразлично благодушное. д)неспособ-ть управлять влечениями – гиперсексуальность, прожорливость. е)аутизм, апатия, абулия, интеллект нед-ть. 4.Простая форма -продуктивные с\мы (бред, возбуждение, галлюцинации) отсутствуют.-доминир негативн сим-ка – апатико-абулический с/м. -Эпизодически возник - бред, возбуждение, нелепое поведение, но они не стойкие. -постепен начало (заметно,когда больной впадает в бездействие). -безремиссионное течение. Лечение: 1. Нейролептики (клазапин). -купирование психомоторн возб-я. -редукция бреда и кататонических раст-в. -сдерживание нараст-я негативное сим-ки, смягчают прояв-я аутизма. Лучше монотерапия, но при хр. – неск препаратов. 2. Холинолитич противопаркинсонич ср-ва (при наслоении неврологич ПЭ). 3.Транквилизаторы, ноотропы, антидепрессанты.4. Шоковая терапия: ЭСТ, инсулинокоматозная терапия.5. Реабилитация. Вопрос 4. Патологические привычки. -сосание пальца – сосание большого пальца или др пальцев, всей кисти, языка, губы, неба; сосание различных предметов, одежды, игрушек. -кусание ногтей (онихофагия) – обгрузаниеногтей на руках, реже на ногах; грызение карашдаша, руки, др твердых предетов; срипение зубами; Ломание, подергивание, ковыряние ногтями, кручение и перебирание пальцами. -выщипавание волос (трихотилламания). -яктация – раскачивание в переднее-задней и боковой плоскостях, реже – биение головой в горизонт или вертик пов-ти, крчение коловой с ритмом синхронным ЧСС, ЭЭГ. -мастурбация (в препубертате) – типичная манипулирование, половыми органами; усиленное сжимание бедер, ёрзание на стуле или лежа на животе. Недифференцированные формы: -ковыряние в носу. -кручение уха. -раздавливание, разглаживание, растирание, расчесывание кожи. Коррекция – психотерапия (семейная, игровая, гипносуггестивная, рациональная). При мастурбации +курс транквилизаторов. При трихотилломании +галоперидол.

Билет №3. Вопрос 1. Психиатрическое освидетельствование и госпитализация в недобровольном порядке допускаются только при наличии у человека тяжелого психического расстройства, которое обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя и окружающих. б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности. в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. При наличии показ-ий к недоб¬ровол помещ-ю в стац-р бол-ой д б в теч 48 ч осмотрен комиссией врачей-психиатров (по треб-ю бол-го для уч-я в этой комиссии м б приглашен любой спец-ст). В теч послед-х 24 ч мотивир-ое заяв-е д б направ¬лено в суд; судеб разбират-во провод-ся не позже 5 дней после получ-я заяв-я леч учр. разбирательство провод-ся непосред в стац-ре. Реше¬ние суда об отсут-ии оснований для недобровол госпит-ции влечет за собой немедл освоб-е пац-та. Противоп реш-е не означает, что бол-ой может нах-ся в бол-це сколь угодно долго – при выраж улучш-ии сост-я он м б вы¬писан или его леч-е продолж-ся в добровол порядке. Если опас-ть для бол-го сохр-ся, а он продолжает отказ-ся от леч-я, в ист бол ежемес дел-ся запись комиссии врачей, где подтвержд-ся необх-ть пребывания пац-та в ПБ, а ч/з 6 ме¬сяцев провод-ся повтор рассмотрение дела в суде. Вопрос 2. Псевдогаллюцинации:- воспринимаются как особые явления, отлич¬ные от реальных. Не вписываются в обста¬новку. - превышают возможности органов чувств (слышит «голос с другой планеты», видит людей, находящихся в другом городе). Име¬ют необычный характер («беззвучный голос», либо, наоборот, необычно четкое видение, в крайне ярких, «неземных волшебных крас¬ках»). - интрапроекция, образы возникают во внут¬реннем психическом или телесном простран¬стве («голос» звучит внутри головы или в животе; картинка возникает непосредственно «в сознании», видит ее «мозгом», «третьим глазом»). - образы появляются в результате посто¬роннего влияния («наводят голоса» с помо¬щью специальных аппаратов, «прокручивают в голове магнитофонную запись», «показы¬вают картинки», «подпускают в нос запахи»), чувство сделанности. - пациент знает, что образы «сделаны» искус¬ственно и специально для него, но относится к ним как к реальным образам. - насильственность образов, от них невозможно избавиться. Чаще всего встречаются зрительные и слуховые псевдогаллюцинации. На¬пример, больная увидела лицо своего родственника, которое внезапно появи¬лось на темном поле зрения. Другой пациент слышал «внутренний голос», вел «мысленные диалоги» с ним. Больная услышала, как ее «внутреннее «Я» сказа¬ло: «Ляг в постель, закройся одеялом». Существует ряд особенностей истинных и псевдогаллюцинаций (таблица 3). Псевдогаллюцинации преимущественно характерны для шизофрении, а ис¬тинные - для органических поражений головного мозга (интоксикационные, инфекционные психозы и др.), эпилепсии. Однако при шизофрении могут воз¬никать и истинные галлюцинации, а при экзогенно-органических психозах и эпилепсии возможны псевдогаллюцинации6. Вопрос 3. Резидуально-органические нервно-психические расстройства (РНПР) — это расстройства, обусловленные стойкими последствиями ранних органических внутри- и внеутробных поражений мозга ребенка.Причиной РНПР являются вредности, повреждающие мозг ребенка во внутриутробном, перинатальном и раннем (до 3 лет) постнатальном периодах развития, т. е, интоксикации, инфекции, гипоксия плода, родовая травма черепа, асфиксия новорожденного, иммунологическая несовместимость матери и плода (иммунологический конфликт), постнатальные травмы черепа, внутримозговые инфекции, интоксикации ЦНС от тяжело протекающих сома¬тических и инфекционных заболеваний. Клиника основных форм и состояний .1. Резидуальная церебрастения. Центр прояв-е — раздражи¬тельная слабость, сочетающая повышенную утомляемость и истощаемость психики с сильной раздраж-тью и эффект-тью. Исто¬щаемость внимания. Память - часто с Эл-тами амнестической афазии. Из аффектив растр-в типичны дистимические нарушения настроения (плаксивость, капризность, недовольство) нередко с дисфорическим оттенком. Растр-ва диэнцефально-вегетативной регуляции (голов¬ные боли, непереносимость духоты, легкое укачивание, головокружения, тош¬нота, сосудистая дистония и др.), которые легче выяв-ся при функц нагрузках. Обнаруж-ся рассеянная неврологич микро¬симпт-ка, недост-ть моторики. Различают астено-адинамический (вялость, сниженный фон настроения) и астено-гипердинамический (суетли¬вость, расторможенность движений, повышенная отвлекаемость) варианты ре-зидуальной церебрастении. Для этого синдрома типична регредиентная динамика со сглаживанием сим¬птоматики к постпубертатному возрасту. Для посттравматич церебрастении хар-ны более выраж аф¬фективные наруш-я (раздражит-ть, эмоц гиперестезия), до¬ходящие в ряде случаев до Ур-ня аффектив взрывчатости, эксплозивности. Характер для церебрастенического с-ма дистимия сменяется при этом дисфорическим настроением. Церебрастенические наруш-я в данном случае граничат с психоорганич-ми («ювенильный» психоорганиче¬ский с-м). 2. Неврозоподобные состояния резидуально-органического генеза. Общий признак — бедность и монотонный хар-р невротич проявлений, сочетающихся с неврологической микросимптоматикой. Наиболее часто на¬блюдаются неврозоподобные страхи, тики, заикание, мутизм, энурез, навязчивости, насильственности, истериформные р-ции в виде аффективно-моторных и вегетативных приступов. 3. Гиперкинетический (гипердинамический) синдром. -минимальная мозговая дисфункция (ММД). В послед время показана первичная роль нарушения активного внимания в формировании основных прояв-ий с-ма - синдром дефицита внимания. Для него хар-на по¬выш возбуд-ть в сочетании с психомоторной растормож-тью и высокой переключаемостью внимания. Дети чрезмерно подвижны, отвле¬каемы, шумны, трудно поддаются организации в коллективе. Наиболее выра¬женными эти расстройства становятся с момента начала школьного обучения. когда к познавательным способностям ребенка предъявляются но¬вые требования. Сопутств. прояв-ми с-ма часто явл-ся не¬достат-ть тонкой и общей моторики, нарушение координации движений (движения неловкие и угловатые), плохое развитие навыков, требующих двига¬тельной координации (одевание, рисование и др.). В более старшем возрасте клинические проявления синдрома дефицита внимания нередко полностью ре¬дуцируются. 4. Невроцатические и психопатоподобные состояния проявляются у детей обычно с первых месяцев или лет жизни Хаар-на повышен¬ная возбудимдсть, плаксивость, склонность к срыгиваниям, рвотам, диспептич растр-вам, аллергическим реакциям, колебаниям температуры, на¬рушениям периодов сна и бодрствования, пониженный аппетит, боязливость. Кроме того, отмечаются отклонения со стороны черепно-мозговой иннервации, нарушения координации, асимметрия силы движения и др. В дальнейшем, если не происходит сглаживания и компенсации невропатии, на ее основе могут сформироваться психопатоподобные состояния. Ведущим при этом является дефект эмоционально-волевых свойств личности. Отмечают¬ся слабость интеллектуальных интересов, нравственных установок, недоста¬точная способность к волевому целенаправленному поведению, недостаточная организованность умственной деятельности. Характерно сочетание этих осо¬бенностей с нарушениями инстинктивной жизни — расторможение сексуаль¬ного влечения, нарушения аппетита, слабость инстинкта самосохранения и др. В случае неблагоприятной динамики формируется резидуально-органическая психопатия, чаще аффективно-возбудимого типа, при которой типично наличие церебрально-эндокринных гипоталамических органических симптомов. 5. Симптомы частичного психического недоразвития включают широкий круг нарушений, отдельных психических функций (речи, моторики, навыков чтения, письма, счета и др.) в результате локального резидуального поврежде¬ния определенных церебральных структурно-функциональных систем и на¬рушений их созревания: 6. Резидуальная олигофрения. Ее клинические проявления зависят прежде всего от тяжести и распространенности органического поражения мозга. Сте¬пень интеллектуального недоразвития может быть самой различной — от лег¬кой дебильности до идиотии. Структура дефекта часто мозаична, неравномер¬на. Характерным можно считать большую выраженность эмоционально-волевых и инстинктивных расстройств, пеихопатоподобных форм поведения, апатичность, либо гиперактивность, злобность, дисфоричность, возбудимость, неловкость моторики, косноязычие, энурез. Нередки варианты астенического типа общего психического недоразвития с неравномерной структурой разви¬тия — нарушениями праксиса, алалией, дисмнезией, брадипсихией; неурав¬новешенного варианта стенической формы с выраженными аффективно-волевыми расстройствами и нарушением влечений (по С. С. Мнухину — Д. Н. Исаеву); атонического типа недоразвития с неспособностью к психиче¬скому напряжению, апрозексией, аспонтанностью. В соматическом состоянии у данных больных как правило не отмечается грубых пороков развития внутренних органов. В неврологическом статусе ти¬пичны разной степени выраженности очаговые, общемозговые и микрооргани¬ческие симптомы (косоглазие, птоз, атрофия зрительных нервов, тугоухость. парезы, гиперкинезы, атактическая походка, очаговые судорожные припадки, гипертензионные головные боли и др.). Нередко встречается повышенное внут¬ричерепное давление, снижение белка в ликворе, усиление сосудистого рисунка и пальцевые вдавления в костях черепа. 7.Эпилептиформные пароксизмальные состояния и резидуальная эпи¬лепсия. Они отличаются полиморфизмом припадочных состояний, преоблада¬нием среди них абортивных форм с тоническими судорогами, с локальным ле¬во- или правосторонним акцентом. Припадки нередко сочетаются с цен¬тральными теми- и тетрапарезами, нарушениями чувствительности и невроло¬гической микросимптоматикой. Для этих форм характерны изменения лично¬сти не по эпилептическому, а по органическому типу с преобладанием возбу¬димости, эмоциональной лабильности и истощаемости. В ряде случаев припад¬ки могут становиться тяжелее с выраженным последующим оглушением, с яв¬лениями амнестической афазии, брадипсихией и дисфорией между пароксиз¬мами, ослаблением памяти и интеллекта. 8. Детские церебральные параличи (ДЦП). Чаще всего имеют место лево-и правосторонние гемипарезы. Помимо двигательных расстройств у этих детей отмечаются психические нарушения в зависимости от право- или левополу-шарного поражения головного мозга (пареза—паралича). Чаще и выраженнее интеллектуальное снижение, пассивность, вялость, апатичность при поражении левого полушария (парез справа). При правополушарном поражении (парез слева) преобладают эмоциональные расстройства в виде повышенной возбуди¬мости, агрессивности, эмоциональной лабильности, дисфорий (С. С. Мнухин). Динамика РНПР. В большинстве случаев наблюдается регредиентное тече¬ние, иногда до полного клинического выздоровления. Такая динамика чаще всего имеет место при церебрастенических, невропатических состояниях, вре¬менных задержках развития отдельных психических функций, при гиперкине¬тическом синдроме (ММД). В более тяжелых случаях наблюдаются стационар¬ные состояния (резидуальная олигофрения, церебральные параличи, психопа-топодобные состояния). Реже возможны также обострения симптоматики с тенденцией к неблагоприятному течению (резидуальная - эпилепсия с демен- ей, развитие органических периодических психозов в подростковом возрасте). На течение влияют: периоды возрастных кризов, дополнительные вредности (заболевания, перегрузки), своевременность и адекватность медикаментозной помощи. Лечение. Основой лечения РНПР является сочетание биологической тера¬пии (медикаментозное, физиотерапевтическое) с лечебно-педагогическими ме¬роприятиями, игровой, трудовой терапией и лечебной физкультурой. Строго индивидуализированная терапия включает в себя как патогенетическую (дегид¬ратация, рассасывающая, антиконвуяьсивная), так и симптоматическую (ноо-тропы, седативные препараты, физиотерапия, общеукрепляющая). В соответст¬вие с этим используют по схеме диакарб, лазикс, гипертонические растворы внутривенно, противосудорожные средства (бензонал, дифенин, депакин, фин-лепсин, суксилеп, седуксен и др.). В качестве рассасывающих средств чаще других используются церебролизин, актовегин. Симптоматическая терапия направлена на сглаживание и преодоление от¬дельных симптомов. При астено-гапердинамических состояниях показано кур¬совое лечение нейролептиками (меллерил, тиаприд и др.). Астено-апатические состояния требуют назначения психостимуляторов (сиднокарб), транквилиза¬торов, витаминов группы В (нейромультивит). Парциальные задержки развития требуют назначения препаратов метаболического действия - пантогам, глицин, глиатилин, кортексин. При тревожно-фобических состояниях используют фе-нибут. элениум, седуксен. При тиках — церукал, тиаприд, этаперазин, галоперидол, при заикании — средства, снижающие мышечный тонус — мидокалм, меллерил, малые дозы аминазина. При энурезе положительный эффект бывает от антидепрессантов со стимулирующим эффектом (амитриптилин, мелипрамин — в небольших дозйх,на ночь). При вегето-сосудистых дистаниях, особенно в пубертатном возрасте, показаны вегетотропные препараты (беллоид, беллатаминал, белласпон). На лечебной физкультуре эффективны занятия музыкальной ритмикой, спортивные игры. Большой удельный вес в лечебно-педагогической коррекции должно отводиться кружковой работе. Практически при всех формах РНПР имеются показания к психотерапии, в первую очередь, при неврозоподобных расстройствах.

Билет №4. Вопрос 1. Амбулаторную помощь взрослым пац-там с психич рас¬стр-вами оказ-т ПНД. Для жителей сельской мест-ти созд-ся каб психиатра при районных бол-цах. Участк психиатр ведет прием бол-х и посещает их на дому. Сотрудники диспансе¬ров оказ-т соц поддержку, проводят реабилитацию бол-х, консультируют родственников пац-тов, выступают в защиту правовых интересов психически бол-х. За лицами, страд-ми хронич, часто обостр-ся забол-ми, диспансер устанав-т диспансерное наблюдение. Бол-го, наход-ся на диспансер наблюдении, врач должен осматривать ежемесячно. Если больной не явл-ся на очеред¬ной прием, его посещают дома (врач или участковая сестра). Особое внимание удел-ся бол-м, имеющим инвалидность, наход-ся под опекой, одиноким, направ-ым в дневной стац-р, нужд-ся в улучшении жилищных усл-ий, совершившим попытку суицида или правонарушение, склонным к сексуальным перверсиям (изв¬ращениям). В случае переезда таких бол-х в др р-н сведения о них направ-ся в соответ-щий диспансер. Диспансер наб¬людение предполагает некотор несвободу бол-х. Пребывание на диспансер наблюдении может стать причиной отказа в выдаче водит прав или разрешения на ношение оружия, поэтому такое наблюдение может устанав-ся только на то время, когда в этом сохр-ся необх-ть. При выздоров-ии или значит и стойком (сохр-ся в теч-е 4—5 лет) улуч¬шении диспансер наблюдение м б прекращено. Реш-е о постановке и снятии с учета принимает назнач-ая администрацией медо учр-я контрольно-экспертная комиссия врачей (КЭК). При несогласии бол-го с тем, чтобы за ним проводилось дис¬пансер наблюдение, он может обратиться в суд. Суд, рассмотрев до-воды врачей, адвоката и экспертов, может счесть диспансер наблю¬дение излишним и отменить его. Врачи ПНД консультативное наблюдение. - провод-ся искл-но на добровол основе. На бол-го заводится амбулаторная карта (история болезни), но его права никак не могут быть ограничены. Амбулатор психиатр пом детям осущ-ся психоневрологом при районной дет пол-ке, поскольку в этом возрасте психич растр-ва бывает трудно отделить от проблем,связ-х с соматическим здоровьем, от общих задержек развития и формир-я нервной системы. Согласие на осмотр несовершеннолет¬него психиатром дает его законный представитель (родители, опекун). Вопрос 2. Синдром сенсорной гиперпатии – повышение ин¬тенсивности восприятия, при кот все образы воспринимаются слишком ярко, резко, отчетливо. Чрезмерно яркое восприятие сопровожда¬ется неприятным, а иногда и мучительным чувственным и эмоциональным то¬ном. Гиперпатия наблюдается при гиперергической форме астении, острых ин¬токсикационных, инфекционных и соматогенных психозах. Синдром сенсорной гипопатии (синдром отчуждения, синдром деперсонализации-дереализации) - отчужденное восприятие собственных психи¬ческих и физических процессов, чувство изменений или утраты собствен¬ных мыслей, эмоций, воспоминаний, телесных ощущений, восприятия окру¬жающего мира. Выделяют три основных клинических формы деперсонализации: 1. Аллопсихическая форма - субъективное чувство изменения восприятия окружающего мира, утрата чувства его реальности, переживание его чуждости, безжизненности, неясности; тусклость, расплывчатость его звуков, красок и т.п.: 2. Соматопсихическая форма - субъективное чувство отчуждения собст¬венного тела, его чужеродности, омертвения, искусственности, утраты телес¬ных ощущений, витальных и физиологических функций (голода, сна и т.п.): 3. Аутопсихическая форма - субъективное чувство отчуждения собственных мыслей, высших эмоций, воспоминаний, представления о своем «Я», потеря чувства цельности и единства «Я», ощущение собственной пассивности, нару¬шения течения времени: К аутопсихической деп-и относятся также симптомы «болез¬ненной психической анестезии, относительно специфичной для эндогенной депрессии - тягостные переживания полной утра¬ты чувств. Деп-я наблюдается при эндогенных (шизофрения и эндогенная депрессия), экзогенно-органических и соматогенных психозах, невротических состояниях и эпилепсии. При шизофрении полное отчуждение «Я» сопровождается чувством посто¬роннего влияния и не переживается как болезнь. В структуре депрессий депер-ые переживания затрагивают, прежде всего, сферу высших эмо¬ций, вызывая болезненное чувство их утраты. Невротическая депер-ия проявляется чувством утраты своей активности, существования, кот, одна¬ко, не доходит до полного отчуждения собственного «Я». Вопрос 3. Паронойяльн с/м=> параноидный с/м=> парафренный с/м. Паронойяльный с/м: -отсут галлюцинаций. -стройность бредовых идей, сис-ма док-в. Параноидный с/м: -психич автоматизм (с/м Кандинского-Келерамбо) – уверенность в дистанционном воздествии. -псевдогаллюцинации – общение мысленно со своими преследователями. Парафренный с/м: -равнодушие и беспечность. -бред врздествия. +идеи величия. +конфабулярный бред – фантазии о невероятном прошлом, теряет стройность, нет док-в. в)непрерывное прогрессирование г)начало в молодом возрасте, 25-40 лет д)нарастание постепенное.

Вопрос 4. Невропатия в психиатрии — одна из форм аномалий развития (дизонтогенеза) нервной системы, характеризующаяся ее повышенной возбудимостью в сочетании с повышенной истощаемостью.

Невропатия обусловлена воздействием наследственно-конституциональных факторов, внутриутробных и перинатальных вредностей, ранних соматогенных и психогенных влияний. Патогенетической основой невропатии является дисбаланс функций вегетативной нервной системы. Клиническая картина во многом зависит от возраста, в котором проявилась невропатия. Так, в раннем детском возрасте преобладают расстройства сна (затруднено засыпание, отмечаются поверхностный сон, бессонница), нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (срыгивания, рвота, снижение аппетита, поносы и запоры), а также поведения (двигательное беспокойство или заторможенность и вялость). В школьном возрасте на первый план выступают функциональные сосудистые расстройства (колебания сосудистого тонуса, лабильность пульса, головная боль, головокружение, обмороки). Более выраженными становятся психические нарушения, в основном в виде астенического синдрома. При этом интеллект не изменен, однако снижена работоспособность, не концентрируется внимание, отсутствует усидчивость, что может служить причиной снижения успеваемости и нарушений поведения. Нередко отмечаются соматические расстройства (общая слабость, снижение сосудистого тонуса, похудание или ожирение). Невропатия предрасполагает к таким невротическим реакциям, как энурез, заикание, тики и гиперкинезы, и патологическим реакциям (например, оппозиции, т.е. противопоставления своего поведения поведению окружающих; имитации мимических реакций окружающих). В пубертатном возрасте обнаруживается тенденция к обратному развитию указанных нарушений и лишь в небольшом числе случаев — к углублению дисгармоничности психики в виде астенической психопатии. Невропатию следует дифференцировать с психопатией, при которой отмечается грубая дисгармония психических функций и выраженная патология характера, а также с психогенно обусловленной неврастенией и астеническими состояниями, появляющимися вследствие соматических заболеваний. Лечение невропатииСпецифическое лечение при невропатии не разработано. Показана общеукрепляющая и симптоматическая терапия, рекомендуются закаливания организма, психогигиенические мероприятия. Профилактическое значение имеет устранение вредностей внутриутробного и перинатального периода, оздоровление окружающей среды и психологического климата в семье и в школе. Неврозы – группы психогенно обусловленных болезненных сост-ий, хар-ся многообр-ем клинических прояв-ий, не изменяющих самосознание личности и осознания болезни. Факторы формирования по силе и типу психотравмирующих воздействий:-шоковые (угроза для жизни, деств-ют на инстиктивнную и аффективную сферу. не осознаются в полной мере). -подострые (тежелая болезнь и смерть одного из родителей, уход одного из них из семьи, школьные конфликты). -относительно кратковременного действия. -хронические (постоянные ссоры родителей, неправильное воспитание, постоянная неуспеваемость в школе). -факторы эмоциональной депривации – полное или частичное лишение родительского тепла, ласки, заботы (лесткий дом, ясли, сад, интернат при неправильной организации рабаты). Общие 1. невроз страха – сверхценный страх животных, персонажей, темноты, одмночества…. На высоте приступа с трудом поддаются разубеждению. 2. невроз истерии – моторные и сомато-вегетативные нар-я – астазия-абазия, парезы и параличи, афония, гиперкинез, боли в животе, нарушение глотания, запоры, задержка мочесипускания. Аффективно-респираторные судороги – падение на пол, крики, беспорядочные удары руками и ногами, головы об пол, прерывмстое дыхание, кот останавливается на выдохе и развивается цианоз, ч/з неск сек глубокий вдох. 3. невроз навязчивых сост-ий – навязчивая фобия (заражение, загрязнение, закр помещений, болезни, смерти), навяз движения и действия, 4. невроз астенический (невроастения) – раздражительная слабость, повышенная раздражительность, недоввольствие, истощаемость, склонность к обморокам, головные боли. -невроз ипохондрии Системные 1. речевая – заикание – нар-е ритма, темпа, плавности речи, связанное с судорогами мышц. В 4-5 лет. 2. двигательная – тики – мигание, наморщивание лба, крыльев носа, облизавание губ, подергивание головой, плечами, различные движения туловищем, конечностями, покашливаниею. 3. пищеварительная – неврологические расстройства аппетита – анорексия. Причина – испуг во время кормления. перекармливание, насильное кормпление при отказе от еды. 4. выделительная – неврологический энурез, энкопрез – неосознанное мочесипусканиеи ночью у детей старше 4 лет; непроизвольное выделение испражнений. 5.сон-бодроствование – наруш-е засыпания, пробуждения, снохождение, сноговорение, ночные страхи, ночное пробуждение. Лечение: 1. комплексное (психотерапия, медикам тер-я, физиотер-я, ЛФК, диетотер-я, - заикание – 1эт – 7-10 молчания, 2 эт – включ речевой деят-ти в групповых занятиях, 3 эт – закрепление навыков, использ в обиходе; музыкльное пение -тики – нейролептики, траквилизаторы -нар-я сна- психитерапия, гипноз – странение страхов, седетация -анорексия – уменьшение калорийности пищи, для усиления пищ рефлекса -энурез – огранич питья во втор половине дня, полное исключение за 4-5 до сна. -энкапрез – в стационаре. мнтидепрессанты и психитерапия. Профидактика -нормаоиз внутрисемейн отношений -удовлетвор потреб ребенка в ласке, разумное использ поощрений. -систем-ое привитие трудовых творческих интересов.

Билет №5. Вопрос 2. Синдром деперсонализации-дереализации (синдром отчуждения, синдром сенсорной гипопатии) - отчужденное восприятие собственных психи¬ческих и физических процессов, чувство изменений или утраты собствен¬ных мыслей, эмоций, воспоминаний, телесных ощущений, восприятия окру¬жающего мира. Выделяют три основных клинических формы деперсонализации: 1. Аллопсихическая форма - субъективное чувство изменения восприятия окружающего мира, утрата чувства его реальности, переживание его чуждости, безжизненности, неясности; тусклость, расплывчатость его звуков, красок и т.п.: 2. Соматопсихическая форма - субъективное чувство отчуждения собст¬венного тела, его чужеродности, омертвения, искусственности, утраты телес¬ных ощущений, витальных и физиологических функций (голода, сна и т.п.): 3. Аутопсихическая форма - субъективное чувство отчуждения собственных мыслей, высших эмоций, воспоминаний, представления о своем «Я», потеря чувства цельности и единства «Я», ощущение собственной пассивности, нару¬шения течения времени: К аутопсихической деп-и относятся также симптомы «болез¬ненной психической анестезии, относительно специфичной для эндогенной депрессии - тягостные переживания полной утра¬ты чувств. Деп-я наблюдается при эндогенных (шизофрения и эндогенная депрессия), экзогенно-органических и соматогенных психозах, невротических состояниях и эпилепсии. При шизофрении полное отчуждение «Я» сопровождается чувством посто¬роннего влияния и не переживается как болезнь. В структуре депрессий депер-ые переживания затрагивают, прежде всего, сферу высших эмо¬ций, вызывая болезненное чувство их утраты. Невротическая депер-ия проявляется чувством утраты своей активности, существования, кот, одна¬ко, не доходит до полного отчуждения собственного «Я». Вопрос 3. Основным проявлением физической зависимости является абстинентный синдром (син. синдром отмены, синдром лишения) Он характеризуется: — выраженными соматовегетативными и психопатологическими проявлениями в ответ на прекращение поступления наркотика в организм; — полным купированием при введении новых доз наркотика (или веществ со сходным механизмом действия); — различными сроками формирования и различными клинически¬ми проявлениями при разных видах наркомании; - завис-тью тяжести клинических проявлений — зависит от стадии болезни, возраста формирования наркозависимости, наркогенности применяемых наркотических веществ; - налич-м опред фазности течения: 1) острый период; 2) подострый («отставленный») период; 3) постабстинентный период (период «неустойчивого равновесия»). Последний характеризуется в основном психопатологической симптоматикой (симптомы астении, аффективные колебания настроения, психопатоподобные нарушения поведения и др.). - наличием пер-дов т. н. «псевдоабстиненции» («сухой» абстиненции): симптоматика острого абстинентного синдрома, возникающая на фоне длит (недели, месяцы) воздержания от ПАВ; является причиной обострения патологического влечения и возникновения рецидива заболевания; Критерии тяжести алкогольного абстинентного синдрома Легкая - астения, потливость, прерывистый сон, плохой аппетит, легкий тремор рук Средняя - разбитость, слабость, потливость, сердцебиение, голо¬вокружение, головная боль, беспокойный сон, отсутст¬вие тяжелая - Резкая слабость, затрудненный контакт, бессонница, ночные страхи, эпизодические иллюзии и галлюцина¬ции, идеи виновности и отношения, головная. Алкогольная деградация личности наиболее выражена в III стадии алкоголизма. Ее характеризуют: эмоциональное огрубение с утратой высших морально-этических чувств, семейных и общественных привязанностей; снижение кри¬тики к себе; общий упадок инициативы и работоспособно¬сти с невозможностью систематически трудиться; ухудше¬ние «формальных» способностей, прежде всего памяти. Можно выделить несколько типов алкогольной деградации. Алкогольная деградация с психопатоподобными симптомами. Обычно наблюдаются грубый цинизм, безудержная возбудимость и агрессивность, бестактность, назойливая откровенность, стремление очернить окружающих, соседствующие с трусостью и подобострастием мри угрозе получить отпор. Типичны истерические черты: хвастливость, лживость. Периодически возникают расстройства настроения с дисфорией и глухой подавленностью, при которых больные обнаруживают понимание своего состояния. Алкогольная деградация с хронической эйфорией (по Е. Блеилеру) характеризуется беспечным, благодушным настроением. Как отмечалЕ. Блейлер, у таких пациентов «нельзя возбудить ни гордость, ни сими любие, ни чувство достоинства». У них не может быть никаких секри тов; с одинаковой легкостью они рассказывают и о пустяках, и о наиОн лее интимных сторонах как своей, так и чужой жизни («этич1ч>.1 деменция» — по А. Эйисоавт., 1974). Обо всем они говорят в шутлмпи¬тоне. Алкогольный юмор проявляется в наиболее грубой форме. Рп. представляет собой набор шаблонных фраз и избитых шуток. Алкогольная деградация с аспонтанностью. В данной ситуации преобладают пассивность, вялость, снижение побуждений, утрата интереса и инициативы. Даже в кругу собутыльников пациенты остаются безучастными, какое-то оживление наступает лишь при возникновении перспективы получить спиртное. Именно эта категория больных наиболее склонна к паразитическому образу жизни. Для наркомании характерны специфические изменения личности. В процессе развития заболевания утрачиваются индивидуальные пичностные особенности. Отмечается относительная схожесть изме¬нений личности у разных больных, т. е. формируется наркоманический дефект личности. - Наблюдаются психопатоподобные характерологические изменения истеровозбудимого и неустойчивого круга. - В основе наркоманического дефекта личности - морально-.тическая деградация. Характерны такие черты, как эгоцентризм, цинизм, лживость, паразитические тенденции, иждивенство, легковес¬ность и безразличие к своей судьбе, безответственность, жестокость к близким, развязность, отсутствие чувства дистанции при общении, притупление родительского чувства. - Интеллектуально-мнестические нарушения характеризу¬ются постепенным формированием психоорганического синдрома, вы¬раженность которого зависит от вида употребляемого ПАВ, прогреди¬ентности заболевания, соматических и неврологических последствий заболевания. Выраженный психоорганический синдром наблюдаются при барбитуратовой наркомании, токсикомании от летучих органичес¬ких веществ. В структуре психоорганического синдрома на первом плане энергические проявления - вялость, адинамия, снижение по¬буждений. Характерны также такие проявления, как некритичность и поверхностность суждений, слабость внимания, торпидность мышле¬ния, бедность воображения, нарушение мотивационного компонента памяти, симптомы эмоциональной неустойчивости (эксплозивность, ла¬бильность).

- Социальная деградация включает в себя утрату професси¬онального статуса, нарушение семейных связей, криминогенное пове¬дение. Общесоматические нарушения: • трофическая недостаточность: пастозность, бледность кожи, утрата тургора тканей, снижение блеска глаз, ногтей, волос, расслое¬ние ногтей, выпадение волос, похудение, «постаревший» внешний вид; • токсический гепатит; • токсическое поражение миокарда, стенокардия; • септическое поражение сосудов, эндокарда; • поражение центральной и периферической нервной системы. • нарушение клеточного и гуморального иммунитета;• нарушение эндокринной регуляции. Вопрос 4. -начало острое или подострое. -течение приступообразное. -полиморфизм и развернутость сим-ки.-первые приступы – помрачение сознания.-утрирование негативизма и асоциальности, с интенсивным осмыслением жизни – метафизическая интоксикация.-дисморфофобии.-сексуальные нарушения и болезненные переживания с сексуальной тематикой.

Билет №6. Вопрос 1. Ощущение - форма отражения отдельных свойств предметов окружающего мира и состояний организма. Восприятие - форма отражения в сознании целостного предмета действи¬тельности. Возможность разнообразных ощущений сформирована уже к рождению ре¬бенка, однако развитие и дифференциация ощущений происходит в течение всей жизни. Детям свойственна чрезвы¬чайная яркость и образность зрительных представлений - эйдетизм, поэтому дети иногда с трудом отличают образы представлений от непосредственного восприятия. Представления - основной компонент детского воображения и дет¬ских фантазий. Основой восприятия является совокупность ощущений, поступающих от ор¬ганов чувств. Однако акт восприятия — не просто сложение отдельных ощуще¬ний, а сложная познавательная активность индивида - анализ поступающей информации, ее сопоставление с прошлым опытом. У детей восприятия характеризуются поверхностностью, фрагментарностью, яркой эмоциональной окрашенностью. Образы представлений у детей более конкретны. Развитие восприятия у детей происходит постепенно. В раннем возрасте ре¬бенок не различает сложные объекты. Однако уже на 15-й день он фиксирует взор на движущихся предметах, а в 8 недель останавливает взгляд на непод¬вижных предметах. С 3-го месяца появляется цветоощущение. Восприятие формы предметов развивается в результате манипулирования ими. В возрасте 2 лет ребенок хорошо воспринимает простые геометрические формы. Однако способность к визуальному исследованию формы предметов развивается лишь после 6 лет. Восприятие человеческой речи появляется раньше, чем дифференциация других звуков. Уже в 3 месяца ребенок поворачивает голову к говорящему, а к году понимает простые предложения, хотя не знает содержания составляющих его слов. Лишь позднее он связывает слова с объектами, а на 2-м году начинает активно их произносить. Восприятие пространства формируется рано. К году оно ограничено рамка¬ми собственного тела, затем быстро развивается восприятие внешнего про¬странства, В 1,5 года ребенок отличает зеркальное изображение от своего тела, а с 3 лет использует представления «пространство в пространстве», начинает дифференцировать «лево-право». Пространственная ориентация достигает пол¬ноты к 7-8 годам. В возрасте от 3 до 7 лет особое значение в сочетании образов действитель¬ности приобретает воображение - способность создания новых образов на ос¬нове прошлых образных представлений. Воображение является чувственной основой логического абстрактного мышления. У детей иллюзорные обманы встречаются значительно чаще, чем у взрос¬лых. Их развитию способствуют состояния волнения, тревоги, страха, сенсор¬ная депривация (например, низкая освещенность), состояния переутомления, а также свойственные детям повышенная активность воображения, повышенная внушаемость. Уже на первых годах жизни могут появляться зрительные иллюзии. Слухо¬вые обманы появляются ближе к школьному возрасту. Тактильные и обоня¬тельные иллюзии у детей встречаются редко. У детей одиночные истинные галлюцинации могут появляться начи¬ная с 2-3-летнего возраста. Они рудиментарны и весьма схожи со сновидения¬ми и образами воображения. Однако возникают они непроизвольно, имеют экс¬трапроекцию и переживаются ребенком как объективная реальность. Галлюцинации в раннем возрасте чаще всего наблюдаются в рамках инфек¬ционного делирия, а также при ранней детской шизофрении. Преобладают про¬стые зрительные и тактильные обманы (ребенок видит летающих вокруг него мух, ползущих змей, пауков и т.п.). Нередко наблюдаются гипнагогические галлюцинации. Характерна тесная связь галлюцинаций с тревогой и страхом. В дошкольном возрасте появляется рудиментарная бредовая интерпретация галлюцинаций (ребенок видит страшных людей и говорит, что они хотят на не¬го напасть, сделать что-то плохое). Присоединяются элементарные слуховые обманы (слышат стук, плач, бой часов). Встречается специфический вариант висцеральных галлюцинаций - болезненные ощущения инородных тел в полос¬ти рта («во рту бумага и железки»; «волосы во рту»). В младшем школьном возрасте также доминируют зрительные галлюцина¬ции, но появляются и отдельные императивные вербальные обманы (приказы: «Не ешь!» и т.п.). При реактивной депрессии, неврозе страха, истерическом неврозе возможно развитие галлюцинаций воображения (ребенок видит умер¬шего родственника и т.п.). Псевдогаллюцинации, как более сложный феномен, появляются у детей не¬сколько, позднее истинных - с 3-4 лет, нередко сочетаясь с рудиментарными идеями воздействия, преимущественно при шизофрении. Вопрос 2. Среди нарушений интеллекта выделяют задержки психического развития, олигофрении и деменции. 1.Олигофрения (малоумие) - наследственное, врожденное или рано приобретенное слабоумие - нарушение интеллекта, развившееся после повреж¬дения зачатка или мозга до родов или в первые два-три года жизни, когда пси¬хика еще не формирована. Олигофрению также определяют как врожденное непрогрессирующее общее психическое недоразвитие. Наследственные формы олигофрении развиваются при хромосомных абер¬рациях (болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Шерешевского-Тернера, трисомия Х-хромосомы), а также при наследственных и семейных формах врожденных нарушений обмена (фенилкетонурия, гистидинемия, дизо-стозы, некоторые мукополисахаридозы, ксеродермии, болезнь Гиппеля-Ландау). Причинами врожденных олигофрении являются различные эмбрио- и фетопатии в связи с хроническими интоксикациями, гипоксией и нарушениями об¬мена. Последние развиваются вследствие воздействия на организм матери ток¬сических веществ (бытовых и промышленных ядов, лекарственных препаратов, солей тяжелых металлов и др.), а также инфекционных, соматических и эндок¬ринных заболеваний у матери (сифилис, краснуха, сахарный диабет, тиреоток¬сикоз). Приобретенные формы развиваются в связи с различными вредностями в период родов и раннем детстве (до трехлетнего возраста) - асфиксии, череп¬но-мозговые травмы, в том числе родовые, менингиты, энцефалиты, инфекции и др. При олигофрении возможна лишь небольшая положительная динамика, свя¬занная с ростом и обучением ребенка. Олигофрению различают по этиологии, по степени умственного недоразвития и по клинико-физиологическим особен¬ностям. В зависимости от выраженности умственного недоразвития выделяют три степени олигофрении: - Дебильностъ - легкая степень олигофрении (IQ 69-50). - Имбецильность - средняя степень олигофрении (IQ 49-30). - Идиотия - глубокая степень олигофрении (IQ менее 30). 2. ДЕМЕНЦИЯ - приобретенное слабоумие, развивается у лиц со сфор¬мированным интеллектом в связи с психическими заболеваниями и характери¬зуется утратой приобретенных навыков. Деменция чаще является прогресси¬рующим состоянием (старческая, атеросклеротическая, эпилептическая, алко¬гольная и др.), реже она оказывается стационарным состоянием (после черепно-мозговых травм, энцефалитов).Различают два клинических варианта деменции:- Лакунарная деменция (частичная, парциальная) - с неравномерным пора¬жением психических функций. Больше нарушаются предпосылки интеллекта, чаще память (дисмнестическая деменция). Нет морально-этического снижения, сохраняется критическое отношение к болезни. Встречается при атеросклерозе, после ЧМТ, при опухолях головного мозга, энцефалитах, атрофических заболеваниях головного мозга (болезни Альцгеймера, Пика). На поздних стадиях болезни присоединяется нарушение всех психических функ¬ций, и лакунарная деменция сливается по своим проявлениям с тотальной. - Тотальная деменция - равномерно страдают все психические функции: внимание, мышление, память, слабеет воля, поражаются чувства, огрубляются эмоции, утрачиваются все навыки, в том числе навыки поведения в обществе. Разрушаются индивидуальные морально-этические качества личности (ядро личности), отсутствует критика к болезни. Примером тотальной деменции яв¬ляются старческая (сенильная) деменция, деменция при прогрессивном парали¬че (сифилитическая паралитическая деменция). Рано развившиеся деменции (при грубом поражении мозга или психическом заболевании в 3-5 лет) более тотальны, так как нарушается дальнейшее разви¬тие всех предпосылок интеллекта и личности. Поэтому их трудно бывает отли¬чить от олигофрении. Деменции при различных заболеваниях имеют значительные дифференци¬ально-диагностические отличия. Так, при эпилепсии, помимо прогрессирующе¬го снижения памяти, замедления и обеднения мышления, наблюдаются харак¬терные для эпилепсии сужение круга интересов, а также своеобразная прилип¬чивость, вязкость, обстоятельность, персеверации и трудность переключения внимания. Для травматической деменции характерны истощаемость и отвлекаемость внимания, аффективная взрывчатость. При шизофрении развивается качественно иное апатическое слабоумие, где вместо конкретности мышления отмечаются его структурные нарушения (отвлеченность, паралогичность, разо¬рванность). Память и интеллект при шизофрении не нарушены, поэтому вместо термина «шизофреническое слабоумие» обычно используется понятие шизоф¬ренического дефекта, выражающегося в апато-абулическом синдроме. Вопрос 3. Психогенные неврозы - психические нарушения психотического уровня, возник-е в рез возд-я сверхсильных потрясений эмоц-значимых д/личности неблагопр событий., психич травм. Общие хар-ки реактивных психозов: - утрата спос-ти критически оценивать собственное сост-я. - утрата контроля над поступками. - утрата способ-ти правильной оценки окр-его. - появ-е галлюцинаций, бреда, истерич нарушений (большей частью с явлениями расстроенного сознания). Основные cв-ва психогенных болезней (Ясперс).-связь начала болезни с психич травмой -регредиентное течение – ослабление симптоматики по мере отдаления от времени фущевного потрясения. -психологическое понятие связь м/у содержанием психотравмир ситуации и фабулой болезненных переживаний. Формы реактивных психозов: -острая реакция на стресс (афектино-шоковая реакция). -истеричекий психоз. -психоген депрессии. -психоген мании. -психоген параноиды. Острая реакция на стресс (ситуация угрож жизни)- причина опасной паники: 1. Гиперкинетическая фаза (двигательная буря). -аффект страха. -хаотич возбуждение с беспряд движ-ми. -нарушен-е ориентировки в окруж-и. -продолжит-ть до 30’. 2. Гипокинетическая a (мнимая смерть). -резкая двигат заторм-ть до полной обездвиж-ти. -безучастност к происход-му вокруг. –мутизм. -продолжит-ть до 2-3 дн. -переживания амнезир-ся. -по выходе из о. психоза – выраженная астенизация. Истерические психозы (угроза соц статусу). -психомотор возбуждение или ступор. –галлюцинации. -истерич. суммереч. помрачение сознания – нарушение ориентировки, нелепые действия, после психоза – амнезия. -псевдодеменция – мнинамая утрата простейших знаний и умений. -пуэрилизм –детскость, дурашливость. -с-м бредоподобных фантазий. -с-м регресса личности. -истерический ступор. Психогенные депрессии: (затяжная ф). -чув-во тоски, заторможенность, суицидальные мысли и дейсвия. -идеи самообвинения, самоуничежения. -меланхолич тип. -тревожно-депрессивный. –истеродепрессивный. –астенодепрессивный. Психогенные мании: .-преобл-е психотического возбуждения, суетливость. -незначит выраж витальный компанент (аффект радости). -незначит выраж распр-ть влечений. -хар-но сочетание полярных аффектов (горя и воодушевления). -расст-во сна: затруднено засыпание, сон укорочен. Психогенные параноиды: -ситуация неопределенности (несчастье ещё не случилось, но м настигнуть в любой момент.-бред несистематизирован, эмоционально насыщен. -Острые: аффект страха и тревоги, простота элементарность, эмоциональная насыщенность бреда. –Подострые .-Затяжные: бред носит огранич, изолиро-ый хар-р не им тенденции к услож-ю и гиперализации. Вопрос 4. Ранняя детская шизофрения – 2 клинико-динамических типов:1 тип.-начало постепенное или подострое-течение непрерывно-прогредиентное-галлюцинаторно-бредовые расст-ва отсутствуют-специфич регресс психики: исчез жывость и непосредственность – ребенок менее активный, аутичный, безразличен или врождебно-холоден к сверстникам и взрослым.-сюжетно-ролевые игры заменяются механическим манипулированием игрушками -длительные застывания в одной позе сменяются возбуждением-в речи и поведении – стереотипные персеверации, вычурность, эхолалия, эхопраксия-утрачивается приобретенные навыки и умения-прогноз неблагоприятный. 2 тип.-начало острое или подострое-течение вялое или приступообразно-прогредиентное-галлюцинатроно-бредовые и аффективные расст-ва-психический автоматизм-сходна с заболеванием у взрослых-в 3-4 года – галлюцинаторные сим-мы, переживания бредового круга (чужие родители. перевоплощение), психический втоматизм (заставляют думать, говорить)-м.б. сенестопатии-в 4-5 лет – навязчивые переживания и поведение, интересы связаны с техникой, математикой, астрономией (опережают возраст)-прогноз более благоприятен, чем при 1 типе.

Билет №7. Вопрос 1. Мышление высшее форма познания реальности, взаимосвязей между предметами и явлениями, их свойств и сущности. Оно позволяет выйти за пределы восприятия, судить о том, что в данный момент не наблюдается, предвидеть последствия происходящего. Мышление хар-ся след св-вами: 1.Целенаправленностью, мысль всегда направлена на какой нибудь объект. (эмоции, ощущения, представление). 2. Опосредованностью. Предметы и явления представ в мышлении через представления, понятия, суждения и умозаключение. Представление – знание о конкретном предмете, без соотнесения его с другими предметами. Понятие - - осноная единица мышления . отражает обобщенные существ-е св-ва ряда предметов. Суждение – утверждение относительно предмета, сост-е понятий, например : снег белый и холодный. Умозаключениеустанавливает логическое отношения между предметами и явлениями – тождества, противоположности, причины и следствия, смежности. 3.Обобщенностью познания. Мышление охватывает целиком весь объект, его значение и смысл, в рез-те чего форм-ся знание о нем. Ассоциирование ощущений и восприятий с представлениями и понятиями происходит с помощью логических операций:::::::Анализ, синтез,сравнение, обобщение, абстрагирование, конкретизация.

Вопрос 2. 1. Аутистическое мышление не зав от логических законов, полно¬стью игнорирует дейст-ть и направляется эмоциональными потребно¬стями (желаниями, реже опасениями). Действительность подменяется внутрен¬ним миром представлений и фантазий, с убежденностью в их реальности. Высказывания больного не направлены на внешний мир и противоречат дейст¬-ти. Содержание аутистических построений нередко похоже на мифы, сказки, фантазии. Больной называет себя «просветителем», «философом», «вели¬ким артистом» и даже «царем», не замечая несоответствия этих представлений действительности. Аутистическое мышление опред аутистическую трансформацию соб¬ственного «Я»: утрату прежних качеств и появление иных качеств своего «Я». Процесс трансформации происходит в соответствии с принципом удовольст¬вия - иное «Я» имеет положительное, высокое значение. Характерно соответст¬вующее изменение аффективного фона - эйфориеподобное настроение. Аутистическое мышление является составной частью феномена аутизма. Аутизм выражается в преобладании внутренней жизни с активным уходом из внешнего мира в мир грез и внутренних представлений. Больной с аутизмом, как правило, становится отгороженным и необщительным, замыкается в своем внутреннем мире, теряет эмоциональный контакт с окружающими и потреб¬ность в этом контакте. Аутизм, включающий в себя аутистическое мышление и аутистическую трансформацию «Я», является специфическим признаком шизофрении. Аути¬стическое мышление наблюдается также при раннем детском аутизме и шизо¬идной психопатии. 2. Атактическое (разорванное) мышление хар-ся распадом логической структуры речи при сохранении ее грамматической формы. Прояв¬ляется разорванной, недоступной для понимания речью, с непонятными, стран¬ными, парадоксальными по смыслу сочетаниями слов. Сходным образом нарушается и письменная речь. Выраженная разорванность мышления при шизофрении, проявляющаяся монологом совершенно непонятной речи, называется шизофазией. Атактическое мышление является одним из специфических симптомов ши¬зофрении. 3. Бессвязное (инкогерентное) мышление - нарушение мышления с от¬сутствием логических связей между текущими представлениями, ощущениями, восприятиями. Клинически выражается в распаде и смысловой, и грамматиче¬ской структуры речи. Распад грамматических связей отличает бессвязное мыш¬ление от разорванного. Речь представляет собой случайное воспроизведение не связайных между собой эпизодов жизни, либо хаотичный набор обрывков фраз, слов, слогов. Лицо больного выражает недоумение, тревожную растерянность. Бессвязное мышление характерно для состояний помраченного сознания – аменции или астенической спутанности, возникающих при острых и затяжных соматогенных, инфекционных и интоксикационных психозах. 4.Паралогическое мышление - нарушение логических законов в про¬цессе перехода от одной мысли к другой, сочетание обычно несочетаемых мыслей и образов с произвольной подменой и замещением одних понятий дру¬гими. Из правильных предпосылок выводятся неправильные, нелогичные вы¬воды. Мышление внешне структурировано, но ход мысли не понятен («кривая логика»). Нередко в рамках паралогического мышления больные совершают неадек¬ватные и внешне нелогичные, а иногда и опасные действия - парагномены. Паралогическое мышление характерно для шизофрении. 5. Резонерское мышление - пустое, нецеленаправленное рассуждательство. Мысль больного «вьется» вокруг цели, но не может прийти к логическому завершению. Четкий и ясный ответ на вопрос больной дать не в состоянии. Речь становится многословной, высокопарной, витиеватой, изобилует множе¬ством вводных слов, наукообразных оборотов, специальных терминов. Рассуж¬дения пусты, бесплодны, основаны на поверхностных, формальных аналогиях. Резонерское мышление характерно для шизофрении. 7. Символическое мышление - использование в рассуждениях и в речи символов, зачастую понятных лишь самому больному. Символическое мышление характерно для шизофрении. Большую роль в по¬явлении патологических символов играет аутистическое мышление. Мысль больного игнорирует обычные логические пути и общепринятые сравнения и связывает предметы между собой необъяснимым и необычным образом. Сим¬волические построения выглядят непонятными, отвлеченными от реальности и нередко вычурными. Иной символический смысл приобретают происходящие вокруг события, слова и действия окружающих людей, предметы и даже буквы и цифры . Другой вариант символического мышления характерен для бреда особого значения. Пациент замечает в окружающей обстановке понятные лишь ему «знаки», «намеки». Символическое и разорванное мышление часто сопровождается не¬ологизмами - патологическими словообразованиями. Неологизмы не имеют смысла, либо их смысл понятен только больному. Неологизмы характерны для шизофрении и выражают глубокую форму на¬рушения мышления. Неологизмы могут образовываться путем слияния целых слов или их частей, подмены, перестановки и повторения слогов. В ряде случаев неологизмы полностью определяют «приватный язык» боль¬ного, который совершенно недоступен для понимания (криптолалия). Вопрос 4. Факторы:1) Особ-ть адаптационно-защитной с-мы личности: - высокий Ур-нь психич напряжения (избегают любых психотравмирующих ситуаций) - экстрапунитивный тип р-ции на фрустрацию — об¬винение других в своих неудачах. - низкая и неустойчивая самооценка (низкий Ур-нь при¬тязаний, повышенная потреб-ть в признании, одобрении и поддержке)- примитивные ф-мы протеста против контроля родителей (преобла¬дание реакций эмансипации, не выносят оценки своего пове¬дения со стороны кого-либо) . 2) Особ-ти р-ции личности на пубертатный кризис:— стремление к персонализации - утверждению себя как личности, формир-ю устойч-го представления о себе в соб¬ственных глазах и глазах окружающих («Я»-образ);— повыш подражат-ть, стремление идентифицировать себя с группой сверстников (быть членом той или иной референтной группы), имитация внеш атрибутов поведения взрослых, привычки и манеры поведения старших;— стремление к новизне, получению новых и острых впечатлений («сенсорная жажда»).3) «Питейные традиции». Оказ-т влияние на детей в воз¬расте 7—10 лет. Активное вовлечение - взрослые — инициаторы упот¬ребления алкоголя детьми. Пассивное вовлечение - подражание ребенка поведению родителей. Алкоголизация является повторением «жизненного сценария» старших членов семьи.4) Дисфункциональная семья. Наиб подвержены аддиктивному поведению дети и подростки из конфликтных, противоречи¬вых, неполных, асоциальных, криминальных семей.5) Неправильное воспитание:— Жесткий контроль поведения ребенка, недоверие к нему.— Противоречивое отношение к самост-ти ребенка.— Гипоопека и эмоциональное отвержение (асоциальные семьи).

— Низкий уровень требований и запретов, воспитат неуве¬р-ть и проекция на ребенка собств нежелат-х качеств в сочетании с гиперпротекцией матери и гипопротекцией отца.6) Ранняя родительская депривация. - преобладание пассивно-зависимого типа приспособ-я к микросоц среде – избират. уязвимость к давлению окружения в отнош-ии приема ПАВ. - низкий Ур-нь развития самосознания - выраж расхождение м/у реальным и идеальным «Я» - отсутствие эмоц самоконтроля – неспос-ть справиться с внутр напряж-м. 7) Группирование со сверстниками. Подростк. гр - промежут стадия выхода подростка в социум - этапом социализации. Смысл пребывания в групп-ке — это усвоение ха¬р-х правил поведения. Групп-ки обр-ся с 9—10 лет, пребывание в них длится до 14—15 лет и более. Преоблад инте¬ресы групп-к явл-ся коллективными и нередко антисоциальны¬ми. Хаар-ны строгие правила поведения внутри гр. Отмеч-¬ся соглас-ть совмест д-ий, высокая внуш-ть и вза¬имоиндукция. 8) Девиантнюе поведение. - сочетание употребления ПАВ с другими ф-ми девиантного поведения: делинквентным (противоправным), суицидальным, сексуальным (раннее начало половой жизни, вовле¬ченность наркозависимых в занятие проституцией). Наркогенные под¬ростковые групп-ки всегда явл-ся криминальными. - единство психологич мех-мов отторжения подростка от соц благополуч сверстников («конфликтно-стрессовое вытеснение») и заимствование антисоц стереоти¬пов поведения, отождествление себя с антисоц гр. А. в подростково-юношеском возрасте (ранний А)(развив-ся у подростков 13—17 лет) С самого нач подростки склонны к употр-ю значит кол-в алкогол напитков и стремятся к выраж-му опьянению. Часты атипич ф-мы опьянения, сопровожд-ся палимпсестами. Быстро утрач-ся колич контроль, возр-т толерантность к алкоголю. Многодневное пьянство возможно еще до разв-я ААС. В стр-ре похмельного с-ма с самого нач преобл-т психич растр-ва, а соматич и вегетатив комп-ты м б выражены незначит. Похмельный с-м может затяг-ся. Общ продолж-ть формир-я А. иногда ограничивается 2—3 г. Отчетливых переходов одной стадии А в др не набл-ся. Пр-ки III ст в виде быстр сниж-я толерантности и психопатоподобных (эксплозивных или апатических) изм-ий личности могут опережать развернутые пр-ки похмел с-ма. Легко развив-ся сочетанное злоупотр-е др ПАВ — транквилизаторами, психоделическими средствами.

Билет№8. Вопрос1. Сознание - высшая, специфическая человеческая форма психического от¬ражения действительности, направленная на ее познание. Выделяют 3 разновидности сознания:- Предметное сознание - познание и отражение предметной действитель¬ности. - Самосознание - система знаний о самом себе и своих отношениях с ок¬ружающими. -Социальное сознание - отражение общественных отношений. Онтогенетически раньше всего возникает предметное сознание. Уже на втором-третьем году жизни оно совмещается с самосознанием. Со вступлением ребенка в социальные группы и взаимоотношения формируется социальное сознание. Все эти виды сознания составляют интегральное единство психики и нераз¬рывно связаны с формированием личности на всем протяжении жизни. Сознание обладает свойствами активности (наличием внутренней цели, обуславливающей поведение), интенциональности (направленностью на какой-либо объект внешнего или внутреннего мира) к рефлексии (способностью осоз¬навать самого себя и отношения объектов к себе). Сознание имеет несколько степеней ясности, физиологической основой ко¬торых являются различные уровни бодрствования коры головного мозга, кото¬рая находится в состоянии оптимальной возбудимости под воздействием акти¬вирующих систем ретикулярной формации ствола и задних отделов гипотала¬муса. Различают следующие уровни бодрствования: 1.Бодрственное внимание - обычное рабочее состояние оптимального воз¬буждения коры головного мозга. 2.Аффективное сознание - связано с излишней стимуляцией, обеспечи¬вающей яркость и живость восприятий действительности в ущерб осознанию взаимосвязей между текущим и прошлым опытом. 3.Ослабленное внимание, при котором также плохо осознаются взаимосвязи между текущим и прошлым опытом, но последний уже превалирует в форме фантазий. 4.Сонливость, при которой сознание заполняется воспоминаниями, грезами. 5.«Быстрый» сон - отражение исключительно прошлого опыта, уже в виде сновидений. 6. «Медленный» сон - разлитое торможение, при котором в сознание пре¬кращается поступление и прошлого опыта. 7.Коматозное состояние - полное обеднение сознания. В активно функционирующем сознании формируются его «фокус» и «пери¬ферия», находящиеся в непрерывной динамической взаимосвязи.