3.1.1 Методы получения материала при обследовании различных органов и систем (при эндоскопических исследованиях, зондировании, приготовлении мазков-отпечатков, соскобов, пунктатов, для паразитологического исследования и т.д.)

При диагностике паразитарных заболеваний исследуют кровь (для обнаружения плазмодиев, трипаносомы, лейшмании. микрофилярии), кал (для обнаружения лямблии, гельминтов), образцы тканей пора­женных органов (для обнаружения Trichinella sptralis larvae, Echinococcus) или самих паразитов (артроподы: клещи, насекомые), мочу (при мочеполовом шистозомозе). ПЦР-анализ может быть проведен в образ­цах: крови с ЭДТА и цитратом, высушенной крови (на фильтровальной бумаге), костного мозга, мокроты, жидкости из полости рта, бронхиальной лаважной жидкости, СМЖ, мочи, кала, биопсийного материала, культуре клеток, фиксированной или покрытой (парафинированной) ткани и т. д. Важ­ным условием получения достоверных результатов является предотвращение загрязнения образцов экзо­генной дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК), обычными источниками которой являются волосы и кожа людей, дверные ручки, лабораторная мебель, порошки, реагенты, термоциклер и наконечники пипеток. Взятие образцов для молекулярно-биологических исследований лучше всего проводить в закрытые одноразовые системы, которые должны быть свободны от нуклеаз, для чего подвергаются автоклавированию в токе горячего воздуха. При использовании незакрытых систем для взятия проб следует, по меньшей мере, надевать одноразовые перчатки.

Эндоскопия Результативность цитоморфологического метода в установлении характера процесса во многом зависит от умения эндоскописта взять материал для цитологического и гистологического исследования. Следует придерживаться правила, что первую биопсию эндоскопист берет из наиболее измененного участка слизистой оболочки. Если он ошибся в выборе места биопсии, то последующие биопсии могут быть выполнены не совсем точно из-за появляющейся кровоточивости слизистой оболочки. Считается, что применение щеточки (браш-цитология) предпочтительно при эзофагеальном раке и плоском типе раннего рака желудка.

Для пункции служит материал лимфатических узлов, костного мозга, костных новообразований, щитовидной, молочной желез. Проведение пункции любого органа требует специальной подготовки и опыта. Большое значение для успешного исследования имеет выбор места прокола, количество и качество полученного клеточного материала. В настоящее время часто осуществляют прицельные пункции образований под контролем УЗИ, компьютерного томографа. Получение материала для цитологического исследования при помощи пункций в известной мере травматично.

Забор пунктатов кожи или мягких тканей осуществляется врачом в условиях стационара. Пункция производится инъекционной иглой со шприцем, полученный материал выдувается на чистое, обезжиренное, сухое предметное стекло и распределяется тонким слоем другим стеклом или ребром иглы (готовится по типу гематологических мазков). Материал на стекле высушивается на воздухе в течение 20 минут. Доставка биоматериала осуществляется в день забора.

Приготовление мазков-отпечатков из биопсийного эндоскопического материала также имеет свои особенности. Цитологические препараты готовят путем нескольких легких прикосновений к предметному стеклу участков ткани, осторожно извлеченных из бранш-щипцов с помощью иглы, и «прокатывания» кусочка по предметному стеклу. Необходимо следить за тем, чтобы игла и предметные стекла были сухими, щипцы не имели следов формалина, так как попадание воды и формалина резко ухудшает качество окраски мазка, а значит и его интерпретации.

Забор соскобов (с раневой, изъязвленной, эрозированной поверхности кожи) и мазков-отпечатков.

- Соскобы, отпечатки с изъязвленной, эрозированной поверхности берут после осторожного удаления гнойно-некротического налета, используя деревянный шпатель или шлифованное предметное стекло. Обилие слизи, крови, некротических масс в биологическом материале препятствует правильному приготовлению мазка. Отпечатки выполняются путем прикладывания стекла на пораженный участок. Материал так же можно брать с помощью ватного тампона и наносить на предметное стекло в виде отпечатков. - Материал для исследования доставляется на чистом, обезжиренном, сухом предметном стекле. Материал на стекле высушивают на воздухе в течение 20 минут. - Доставка в лабораторию должна осуществляться в день забора биоматериала. Направляемый на цитологическое исследование материал нельзя делить на части и рассылать в разные лаборатории, т.к. характерные изменения могут быть в одной части материала и не быть в другой. Материал в лабораторию сопровождают бланком-направлением.

Зондирование метод инструментального исследования полых органов, каналов, свищевых ходов и ран с помощью зондов.

Различают металлические и эластичные зонды. Эластичные зонды применяют для взятия проб содержимого из полостей желудка и двенадцатиперстной кишки, промывания желудка, искусственного питания, аспирации содержимого желудочно-кишечного тракта и др.

Для одномоментного взятия пробы содержимого желудка, опорожнения желудка и промывания его, например при отравлениях, используют толстый (10—13 мм) зонд из резины и полихлорвинилового пластика, длиной 1 м. Для определения глубины введения зонда на нем имеются три отметки в виде поперечных колец, нанесенных несмываемой краской и расположенных на расстоянии 450 мм (одно кольцо), 550 мм (два кольца) и 650 мм (три кольца) от дистального конца зонда.

Гастродуоденальный зонд из полимерных материалов, имеющий аналогичные метки, используют для взятия проб желчи из двенадцатиперстной кишки и желудочного сока. Длина зонда — 1500 мм, диаметр 7 мм. Для предотвращения регургитации желудочною содержимого выпускают специальные зонды, а для форсированной аспирации содержимого желудочно-кишечного тракта применяют двухканальные силиконовые зонды с большим количеством отверстий. Пищеводно-желудочный зонд с пневмобаллонами специальной конструкции применяют для сдавления варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при кровотечении из них.

Для искусственного питания больных после операций на органах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта применяют спадающийся полимерный желудочный зонд, который после введения питательной смеси спадается, приобретает плоскую форму и не вызывает пролежней пищевода и носоглотки, в связи с чем его можно не извлекать в течение 7 суток. Для кормления больных с повреждением пищевода и нарушением глотания используют пищеводно-желудочный спадающийся зонд длиной 1200 мм.

Зондирование ран и свищей с помощью металлического зонда проводят с соблюдением правил асептики, с учетом предполагаемого направления и формы канала. Зонд осторожно вводят в наружное отверстие свища или в рану и медленно, без насилия продвигают до какого-либо препятствия. Этим препятствием может оказаться слепой конец свища, его стенка (при извитом ходе свища), инородное тело или дно раны. Во всех случаях следует избегать форсированного и болезненного проведения зонда, т.к. даже незначительное усилие может привести к формированию ложного хода или инфицированию окружающих свищ тканей. Во избежание занесения возбудителей инфекции в глубину нельзя зондировать свежие раны, особенно огнестрельные.

3.1.2. Получение материала из органов системы кроветворения. Правила забора костного мозга для исследования миелограммы.

Исследование костного мозга играет важную роль в диагностике различных заболеваний кроветворной системы, когда по клинической симптоматике и картине периферической крови установить природу патологического процесса не удается. Изучение характера костно-мозгового кроветворения, определение его функционального состояния и перестройки помогают разобраться в сложных диагностических ситуациях.

Взятие костного мозга осуществляется либо путем аспирации или пункции (отсасывания через широкую иглу), либо хирургическим путем (биопсия). Пункция позволяет исследовать морфологию клеток. Биопсия дает возможность определить общую структуру костного мозга, включая степень насыщенности клетками.

Пункция костного мозга

Костный мозг получают пункцией губчатых костей по методу Аринкина с помощью иглы Кассирского, имеющей щиток-ограничитель, который можно установить на необходимую глубину в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки. Игла должна быть сухой и обезжиренной. Костный мозг насасывают шприцем емкостью 10 - 20 мл (для обеспечения нужного вакуума предварительно проверяют, не пропускает ли шприц воздух).

Пунктируют чаще всего грудину в области рукоятки или верхней трети ее тела (на уровне 3 - 4 ребра) по средней линии. Во время пункции грудины больной лежит на спине. Иногда пунктируют подвздошную кость (на 1-2 см кзади от передней верхней ости ее гребешка), ребра и остистые отростки позвонков.

У детей существует опасность прокола грудины ввиду ее меньшей плотности и индивид особенностей строения. Поэтому у детей, особенно у новорожденных и грудных, пункцию делают в верхней трети большеберцовой кости (с внутренней стороны дистального эпифиза бедренной кости) или пяточной кости.

Техника пункции.

Место пункции дезинфицируют спиртом и йодной настойкой. Пункцию проводят либо без обезболивания, либо при помощи тонкой иглы инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу 1 - 2% раствором новокаина в количестве 2 мл. После обезболивания материал трудно/невозможно морфологически исследовать – клетки часто деформируются и лизируются, изменяется окраска, возможно из-за новокаина, который попадает в иглу.

Перед тем как сделать укол, предохранитель-ограничитель при помощи винтовой нарезки устанавливают на необходимую глубину прокола и вставляют мандрен. Иглу направляют перпендикулярно к грудине по ее средней линии, быстрым движением прокалывают кожу и подкожно жировой слой и проходят наружную пластинку грудины. В этот момент уменьшается сопротивление и игла, как бы проваливаясь, входит в полость костного мозга. При этом она устанавливается вертикально и неподвижно. Если игла не находится в неподвижном состоянии, то, не вынимая ее, отодвигают предохранитель несколько выше и вновь продвигают иглу в полость костного мозга. Следует помнить, что при наличии рака, миеломной болезни, остеомиелита и других остеолитических процессов игла, попадая в очаг поражения, встречает меньшее сопротивление и плохо фиксируется в кости.

После того как игла войдет в полость КМ, вынимают мандрен и плотно насаживают шприц. Далее оттягивают поршень шприца и насасывают не более 0,5 - 1 мл КМ (при большем количестве пунктата в нем может содержаться больше периферической крови). Если не удается получить КМ, то не вынимая иглы переводят ее в др положение (выше, ниже, в стороны). После взятия КМ иглу, не разъединяя со шприцем, извлекают из грудины, а место прокола закрывают стерильной наклейкой. Полученный материал переносят на парафинированное часовое стекло и быстро готовят из него тонкие мазки, т.к. свертывание КМ наступает быстрее, чем периферической крови. Для замедления свертывания пунктата КМ можно предварительно нанести на часовое стекло, покрытое парафином, тонкий слой порошкообразного цитрата натрия (В.И.Каро).

Если пунктат содержит примесь крови, то ее удаляют с помощью фильтровальной бумаги, поскольку большая примесь периферической крови не дает точного представления о клеточном составе КМ. Если же получено большое количество жидкого костного мозга, то методом лейкоконцентрации отделяют клетки от плазмы и уже из осадка делают мазки.

Очень большое практическое значение имеет правильное приготовление мазка из ткани КМ. В хорошо приготовленном препарате клетки расположены густо, но отдельно, и их структура хорошо видна. При гипопластических и апластических состояниях КМ мазки содержат небольшое количество клеток, а иногда они полностью отсутствуют. Поэтому необходимо провести повторную пункцию. Рекомендуется делать больше мазков, использовав весь полученный материал.

Если кроме морфологического исследования костного мозга необходимо и количественное его исследование (подсчет количества миелокариоцитов и мегакариоцитов), то сначала делают соответствующие разведения костного мозга, а затем делают мазки.

Показания: гипорегенераторная или необъяснимая анемия, лейкопения или тромбоцитопения, подозрение на лейкоз или миелому, исследование запасов железа.

Трепанобиопсия костного мозга

Трепанобиопсию костного мозга проводят для оценки клеточной структуры тканей, для диагностики алейкемических форм лейкозов, эритремии, миелофиброза и др миелопролиферативных и лимфопролиферативных заболеваний, при подозрении на гипопластические анемии, метастазы рака в костный мозг и при неясных изменениях пунктата костного мозга.

Трепанобиопсию КМ проводят по методу Мочульского – с помощью специального устройства берется небольшая часть неповрежденного КМ (ядро). Это ядро сохраняется и разрезается на тонкие секции, которые исследуют под микроскопом. Приготовление срезов КМ, их окраску осуществляют в гистологической лаборатории по правилам гистологической обработки костных тканей.

Биопсия костного мозга обычно сопряжена лишь с незначительной болью и сопровождается минимальным дискомфортом. Процедура занимает несколько минут.

Морфологическое исследование клеток костного мозга

Морфологическое исследование клеток костного мозга проводится в окрашенном препарате.

Все клетки костного мозга в норме и при патологии можно разделить на основные группы:

1) Клетки ретикулярной стромы (не принимают непосредственного участия в кроветворении, но имеют большое значение, т.к. создают необходимое микроокружение для кроветворных клеток):

• ретикулярные клетки;

• клетки эндотелия;

• остеобласты;

• жировые клетки.

2) Миелокариоциты - клетки кроветворной ткани костного мозга с их производными - зрелыми клетками крови. К ним относятся:

• недифференцированные бласты;

• клетки миелоцитарного ряда;

• клетки моноцитарного ряда;

• клетки лимфоцитарного ряда;

• клетки эритроцитарного ряда;

• клетки мегакариоцитарного ряда.

3) Чужеродные клетки - клетки, не имеющие отношения ни к первой, ни ко второй группе, попавшие в костный мозг из других тканей или органов при опухолевых процессах и метастазировании опухолевых клеток в костный мозг.

3.1.3. Взятие крови для исследования гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, СОЭ, лейкоцитарной формулы, гематокрита, LE- клеток. Исследование крови на гематологических анализаторах.

Взятие капиллярной крови

1. Заранее наливают в пробирки соответствующие реактивы: для определения СОЭ ­в капилляр Панченкова набирают (до метки 0,75) реактив 3% цитрат натрия; для определения концентрации гемоглобина- 5 мл трансформирующего раствора; для подсчета числа эритроцитов - 4 мл 0,9% раствора натрия; для подсчета числа лейкоцитов - 0,4 мл 3% уксусной кислоты.

2. Тщательно протерев кожу пальца марлевым шариком, смоченным спиртом, делают укол копьем.

3. Первую выступившую каплю крови вытирают, из следующих капель крови быстро набирают необходимое количество в пробирки с реактивами.

9. Начинают взятие с разведения крови для определения СОЭ. В капилляр Панченкова, промытый в реактиве набирают кровь до метки 0 и тщательно выдувают ее в пробирку с цитратом натрия. Соотношение крови и реактива 4: 1. Набирают в капилляр смесь крови с цитратом до метки 0. Устанавливают капилляр строго вертикально в штатив. Через час отмечают СОЭ по высоте отстоявшегося слоя плазмы в мм. Принцип. Смесь крови с цитратом натрия при стоянии разделяется на 2 слоя (нижний - эритроциты, верхний - плазма). При этом РОЭ, величина столбика плазмы, различной в зависимости от изменений физико-химических свойств крови.

4. Мякоть пальца вытирают сухим тампоном, затем надавливают на палец и собирают выступившую кровь для определения эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов.

5. Для подсчета числа эритроцитов кровь берут в количестве 0,02 мл в пипетку и выдувают ее в пробирку с изотоническим раствором хлорида натрия.

6. Для определения концентрации гемоглобина в сухую стерильную пипетку Сали 0,02 мл набирают кровь до метки, выдувают ее в пробирку с трансформирующим раствором и несколько раз ополаскивают ее в этом растворе. Снова вытирают место укола и выдавливают каплю крови.

7. Для подсчета лейкоцитов кровь берут пипеткой до метки 0,02 мл и выдувают ее в пробирку с 3% уксусной кислотой, промывают несколько раз в растворе.

8. Для исследования лейкоцитарной формулы, морфологии эритроцитов, тромбоцитов готовят мазки крови: вытирают место укола сухим марлевым шариком и наносят каплю крови на предметное стекло, затем готовят тонкие мазки с помощью шлифованного стекла.

Для исследования крови на гематологическом анализаторе кровь берется в одноразовые микропробирки с ЭДТА. Для исследования может быть использована венозная кровь, взятая в пробирки с ЭДТА (сиреневая пробка).

9. Определение количества ретикулоцитов, тромбоцитов, пробирочный метод по Фонио с окраской мазков по Алексееву.

10. Исследование крови на малярийный плазмодий. Берется капиллярная кровь как для исследования лейкоцитарной формулы, готовятся мазки. Затем берется кровь для приготовления «толстой капли».

11. Для выявления клеток красной волчанки используется венозная кровь. В лаборатории готовиться лейкоконцентрат с последующим приготовлением мазков крови на стекле и их окраской по Романовскому-Гимзе.

Содержание гемоглобина в крови (Унифицированный гемиглобинцианидный метод).

Принцип: Гемоглобин окисляют в метгемоглобин железосинеродистым калием; образующийся с ацетонциангидрином окрашенный цианметгемоглобин определяют колориметрически.

Ход определения. В пробирку к 5 мл трансформирующего раствора добавляют 0,02 мл капиллярной крови (разведение в 251 раз). Содержимое пробирки тщательно перемешивают и оставляют стоять на 10 мин. Измеряют на КФК-3 при длине волны 560 нм (зел. светофильтр) в кювете с толщиной слоя 1 см против холостой пробы (трансф. р-р) оптическую плотность пробы.

Расчет содержания гемоглобина производят по калибровочному графику, построенному по стандартному раствору гемиглобинцианида в соответствии с инструкцией к набору стандартных растворов.

Подсчет к-ва эритроцитов (унифицированный метод подсчета в счетной камере Горяева)

Принцип: Подсчет эритроцитов под микроскопом в определенном количестве квадратов счетной сетки и пересчет на 1 мкл крови, исходя из объема квадратов и разведения крови.

Ход исследования. Разводят исследуемую кровь в 200 раз. Для этого в сухую пробирку отмеривают 4 мл реактива. Пипеткой Сали набирают 0,02 мл капиллярной крови и выдувают в пробирку с раствором. Пипетку тщательно промывают в верхнем слое жидкости. Содержимое пробирки перемешивают и оставляют стоять до момента счета (в ближайшие 2-3 часа после взятия крови). При гемолитических и В 12-дефицитных анемиях - сразу после взятия.

Подготавливают счетную камеру. Протирают камеру с сеткой и покровное стекло, притирают стекло к камере. Заполняют счетную камеру разведенной кровью, оставляют на 1 мин для оседания эритроцитов. Счет производят в 5 больших квадратах, разделенных на 16 малых (т.е. в 80 малых квадратах), по диагонали.

Расчет количества эритроцитов в 1 мкл крови производят, исходя из разведения крови (200), числа сосчитанных квадратов (80) и объема 1 малого квадрата (1/4000 мкл), по формуле Х=А*4000*200/80, где Х-число эритроцитов в 1 мкл крови, А- число сосчитанных эритроцитов. В результате сокращения Х= А*10000.

Подсчет количества лейкоцитов (унифицированный метод подсчета в счетной камере).

Принцип. Подсчет лейкоцитов под микроскопом в определенном количестве квадратов счетной сетки и пересчет на 1 мкл крови (1 л в системе СИ), исходя из объемов квадратов и разведения крови.

Ход определения. Разводят исследуемую кровь в 20 раз, для этого в сухую пробирку наливают 0,4 мл уксусной кислоты. Набирают из пальца 0,02 мл крови. Выдувают кровь из пипетки на дно пробирки с раствором, оставляют до момента счета, не более чем на 2-4 часа после взятия крови.

Подготавливают счетную камеру. притирают стекло к камере. Заполняют камеру разведенной кровью, оставляют на 1 мин. Считают лейкоциты в 100 больших квадратах с малым увеличением (10х8), по всей сетке. Расчет числа лейкоцитов проводят, исходя из разведения крови (20), числа сосчитанных квадратов (100) и объема одного большого квадрата (1/250 мкл).

Х=А*250*20/100, Х=А*50, где х- число лейкоцитов в 1 мкл крови, А- число лейкоцитов в 100 больших квадратах.

Унифицированный метод подсчета количества ретикулоцитов после окраски бриллиантовым крезиловым синим.

Определение количества ретикулоцитов производится при микроскопии специально окрашенных мазков крови.

Метод окраски. Исследуется капиллярная кровь. Набрать 1,5 капилляра Панченкова крови и внести в заранее приготовленную пробирку с 0,25 мл красителя, хорошо перемешать, оставить на 30-60 мин. Спустя 30-60 мин. приготовить тонкие мазки на предметном стекле. Высушить на воздухе.

Микроскопия с иммерсионным объективом. Подсчитывается к-во ретикулоцитов на 1000 эр.

Исследование крови на наличие волчаночных клеток (LЕ-клетки). Метод Цинкхама-Конли в модификации Е.Н. Новоселовой.

Принцип. Механическое воздействие на кровь, облегчающее образование LE­феномена.

Ход исследования. В стеклянную мерную центрифужную пробирку помещают 1 мл оксалата натрия, набирают венозную кровь до 10 мл. Тщательно перемешивают и оставляют стоять на 1 час.

Вносят в пробирку 6-8 бусин, закрывают плотно резиновой пробкой. Перемешивают в течение 30 минут (опрокидывая пробирку вниз и вверх).

Затем отстаивают в течение 1 ч. при комн. температуре до разделения слоев (крышку убирают).

Собирают стеклянной пипеткой слой на границе 2-х жидкостей и переносят в сухую центрифужную пробирку. Центрифугируют при 1000 об/мин в течение 5-10 мин. Надосадочную жидкость сливают. Из осадка готовят мазки. Фиксируют высохшие мазки. Окрашивают по Нохту. Микроскопия мазков с иммерсионным объективом.

Определение лейкоцитарной формулы

Лейкоцитарную формулу подсчитывают в окрашенных мазках. Необходимо просмотреть 100 лейкоцитов.

Техника приготовления мазка. Берут обезжиренное предметное стекло, место прокола пальца вытирают сухим шариком ваты и наносят каплю крови на предметное стекло в 1,5–2 см от его края. Шлифованное стекло устанавливают перед каплей под углом 45° и делают небольшое движение к капле, чтобы кровь растеклась по ребру шлифованного стекла равномерно. Затем без нажима проводят ребром стекла по предметному стеклу, равномерно распределяя кровь. Мазок должен быть тонким и ровным. Мазок высушивают на воздухе и фиксируют в метиловом спирте в течение 3–5 мин, затем мазок красят по Романовскому — Гимза в течение 30–40 мин, краску смывают водопроводной водой и мазок высушивают.

Изучение мазка проводится под микроскопом (иммерсионная система, объектив ×90, окуляр ×7 или ×10; конденсор должен быть поднят, а диафрагма полностью раскрыта).

Количественное определение тромбоцитов по методу Фонио

Капилляром Панченкова набирают 14% раствор сернокислого магния или 6% раствор ЭДТА в количестве 25 мкл (до метки «75») и вносят в пробирку. Кровь из пальца набирают полный капилляр (до метки «0») и выдувают всю кровь в пробирку, тщательно перемешивают и из смеси готовят мазок, который фиксируют и окрашивают по Романовскому — Гимза. Наносят на край мазка (в тонкой его части) иммерсионное масло, считают количество тромбоцитов, встретившихся при подсчете на 1000 эритроцитов.

Зная количество эритроцитов в 1 мкл крови и число тромбоцитов на 1000 эритроцитов, вычисляют количество тромбоцитов в 1 мкл крови.

Тр=Тр_{на 1000 эр}*Кол-во Эр/1000, где Эр — число эритроцитов в 1 мкл.

Количественное определение гематокрита

Определение гематокритной величины проводится прямым методом. Общий объем эритроцитов определяется в крови, смешанной с антикоагулянтами (раствор гепарина или цитрата натрия). Определение проводят в центрифужной пробирке с делениями или капилляре Панченкова. В качестве стандартного условия для получения надежных гематокритных данных принимается центрифугирование при 3000 об/мин в течение 30 мин. При соблюдении этого условия между эритроцитами не остается жидкости, но она и не выступает из них. Наиболее точным и удобным является исследование гематокрита с помощью гематологических аппаратов.

Исследование крови (ОАК) на автоматическом гематологическом анализаторе

Ход определения. Кровь у пациента берется из пальца, самотеком.

Обработка пальца перед взятием и после взятия крови, как при заборе пробы для ручных унифицированных методов. Кровь набирается до метки на пробирке. Сразу осторожно, вращательными движениями оператора перемешивается (не должно быть резких встряхиваний пробирки). Перед исследованием на анализаторе повторное осторожное перемешивание образца. Забор пробы для исследования из пробирки выполняет игла - пробозаборник анализатора. Результат - на экране монитора анализатора. Распечатка результата автоматическая, принтером анализатора.

Контрольная кровь с известными параметрами исследуется как образец крови пациента.