Глава II

Методы оценки физического развития

И функциональных возможностей инвалидов с поражением

Опорно-двигательной системы

Оценка физического развития

Хорошо известно, что одной из задач врачебного контро­ля традиционно является оценка физического развития и функ­циональных возможностей человека, что необходимо для правильного подбора физических упражнений с целью укреп­ления здоровья, развития физических качеств, обеспечения спортивного совершенствования.

Жизнедеятельность каждого человека, независимо от пола, возраста, профессии, характеризуется морфологическими и функциональными свойствами и качествами, которые пере­даются по наследству (генотип), а также приобретенными после рождения в определенных условиях индивидуального развития (фенотип). Суммарное проявление этих свойств и качеств в виде возрастных особенностей нервно-психической деятельности, физической силы и выносливости, определяе­мых состоянием морфологических и функциональных призна­ков, принято называть физическим развитием человека. Од­нако надо отметить, что не всегда физическое развитие совпадает с состоянием здоровья.

Физическое развитие — понятие комплексное, поэтому и признаки, характеризующие его, разнообразны. В качестве основных признаков физического развития используют длину и массу тела, окружность грудной клетки. Существенное зна­чение при определении физического развития имеют также состав тела, мышечная масса, обхватные поперечные и про­дольные размеры конечностей и туловища, жизненная ем­кость легких и другие показатели функции внешнего дыха­ния, показатели работоспособности и т.д. (у детей — еще осанка, вторичные половые признаки и др.).

Многократные исследования физического развития в про­цессе занятий физической культурой и спортом имеют важ­ное значение для наблюдения за динамикой влияния физи­ческих упражнений на формирование морфологических и Функциональных признаков (А.В. Чоговадзе и соавт., 1977).

В практической работе чаще всего используются такие методы, как соматоскопия и соматометрия (антропометрия), которые позволяют определить тип телосложения, дефекты осанки, нарушения в состоянии опорно-двигательной систе­мы (недостаточное развитие отдельных мышечных групп, ог­раничение подвижности или разболтанность суставов, слабость связочного аппарата, деформации позвоночника, врожден­ные или посттравматические дефекты, деформации конечно­стей и т.д.).

Как правило, при антропометрических исследованиях об­следуемый должен быть обнажен, без обуви. При проведе­нии исследования необходимы внимательность, точность, аккуратность.

При обследовании инвалидов с поражением опорно-дви­гательной системы придерживаются определенной схемы, сложившейся в ортопедической практике, которая включает:

1. осмотр;

2. ощупывание (пальпация) и перкуссия;

3. измерение длины и окружности конечности;

4. определение объема движений в суставах;

5. определение мышечной силы;

6. определение функции опорно-двигательной системы.

Могут применяться методы дополнительного обследова­ния — рентгенологические, электрофизиологические, био­механические, функциональные, лабораторные и т.д.

Важную роль при обследовании играет осмотр, во вре­мя которого обнаруживаются отклонения от нормы в стро­ении тела и его сегментов. Осмотр должен носить харак­тер сравнения симметричных участков тела с учетом возрастных особенностей пациента. При этом производят сначала общий осмотр, затем исследуют область повреж­дения или деформации, затем осмотр остальных сегмен­тов тела. Данные осмотра дополняются и конкретизиру­ются при пальпации, надавливании и перкуссии. Таким образом выявляется местная болезненность, определяет­ся состояние кожных покровов, грубые расстройства чув­ствительности, мышечный тонус и т.д. При осмотре оп­ределяются положения тела и его поза. Различают три основных положения: активное, пассивное и вынужден­ное. Можно отметить, что пассивное положение встреча­ется относительно редко. В травматологической практике пассивное положение конечности определяется, например, при переломах шейки бедра, когда поврежденная конеч­ность пассивно ротирована кнаружи; при параличе малоберцового нерва — пассивное положение стопы. Вынуж­денное положение может касаться всего тела или какого-либо отдельного сегмента. Оно может быть вызвано, на­пример, болевым синдромом, нарушением мышечного равновесия вследствие ампутации и т.д.

При осмотре определяется форма и размеры грудной клет­ки, дефекты осанки. Обращается внимание на усиление фи­зиологических изгибов позвоночника: в сагиттальной плоско­сти (в дорсальном направлении называемых кифозом, в вентральном — лордозом), проявляющихся в виде сутулости, круглой спины, кругловогнутой спины или же уменьшение его изгибов — в виде плоской или плосковогнутой спины. Может быть выявлена асимметрия грудной клетки и плечево­го пояса, что наблюдается при слабом и неравномерном раз­витии мускулатуры, недостаточности связочного аппарата. Это может быть следствием различных заболевании или же носить врожденный характер. Однако чаще всего асимметрия груд­ной клетки является следствием сколиотической деформации позвоночника.

Деформация позвоночника может быть комбинированной, т.е. его искривления происходят в нескольких плоскостях (фор­мируется кифосколиоз или лордосколиоз).

При наружном осмотре необходимо обращать внимание на форму конечностей, состояние сводов стопы. Последнее является важным для диагностики плоскостопия. Уплощение продольных сводов стопы может быть врожденным или при­обретенным. Врожденное уплощение продольных сводов, как правило, сочетается с вальгусом и эквинусом стопы. Приоб­ретенное плоскостопие разделяется на статическое, парали­тическое, травматическое.

Ощупывание является дополнением к зрительным впечат­лениям, полученным при осмотре. При пальпации обраща­ется внимание на изменение кожной температуры, местную болезненность, состояние кожных покровов и подлежащих тканей, послеоперационных рубцов.

Наиболее информативным является определение функ­циональных возможностей опорно-двигательной системы, которые характеризуются объемом движений в суставах, состоянием мышечно-сухожильного аппарата, компенсатор­но-приспособительными реакциями.

Измерения длины и окружности конечностей производят обычной сантиметровой лентой на симметричных уровнях. Опознавательными точками при измерении длины конечнос­ти и ее сегментов являются костные выступы.

Д лину верхней конечности измеряют расстоянием от акромиального отростка лопатки до конца третьего пальца, длину плеча — до локтевого отростка, длину предплечья — от локте­вого отростка плечевой кости до шиловидного отростка локте­вой кости. Для измерения анатомической длины куль­ти конечности определяют расстояние от соответствующих костных выступов до конца культи с учетом мягких тканей.

Длину нижней конечности измеряют в положении лежа, при непременном условии правильного положения тела. Пра­вильное положение достигается на жесткой кушетке лежа — верхние ости таза должны располагаться на линии, перпен­дикулярной оси тела. Придав телу пациента правиль­ное положение, измеряют длину всей конечности и отдельных ее сегментов. Длину конечности измеряют сантиметровой лентой от передней верхней ости подвздошной кости до внут­ренней лодыжки. Длину бедра измеряют от большого вертела до щели коленного сустава, длину голени — от щели коленного сустава до наружной лодыжки.

У инвалидов, перенесших ампутации нижних конечнос­тей, окружность культи измеряют на трех уровнях, обычно на уровне верхней, средней и нижней трети. После ампутации, например при коротких культях, окружность измеряют на од­ном или двух уровнях. При булавовидной форме культи реко­мендуется дополнительное измерение окружности на уровне ее утолщения. Для определения степени атрофии мягких тка­ней культи измеряют соотношение окружности на тех же уров­нях соответствующих сегментов сохраненной конечности.

Определение подвижности и степени нарушения движе­ний в суставах является обязательным элементом антропомет­рического исследования. Хорошо известно, что при многих заболеваниях (спастические формы детского церебрального паралича, артрогрипоз, артрозы, после тяжелых травм или ампутации конечностей и др.) часто формируются контракту­ры или тугоподвижность суставов. Причины их формирова­ния различны и определяются патоморфологическими изме­нениями, присущими той или иной патологии. В зависимости от характера и степени изменений, обусловленных патологи­ческим процессом, эти нарушения могут характеризоваться: полным отсутствием движений (анкилоз), ригидностью, конт­рактурой, избыточной или патологической подвижностью. Различают три вида анкилоза: костный, когда имеется пол­ное сращение суставных поверхностей; фиброзный, если сус­тавные поверхности прочно удерживаются фиброзными сра­щениями; внесуставной, когда неподвижность в суставе обусловлена окостенением окружающих сустав мягких тканей. Контрактура — ограничение движений в суставе. По этиоло­гическому признаку различают несколько видов контрактур: миогенные, неврогенные, десмогенные и др.

По этому признаку контрактуры можно определять толь­ко в начальных стадиях, так как довольно скоро к контракту­ре любого происхождения присоединяются различные изме­нения в суставе или суставной капсуле (Г.С. Юмашев, 1977). В зависимости от движений, присущих тому или иному суставу, различают контрактуры: сгибательные, разгибательные, отводящие, приводящие, пронационные, супинационные, комбинированные. Определяющим признаком контрак­туры является невозможность выполнения полного объема движений, например: при сгибательной контрактуре невоз­можно полное разгибание в суставе при сохранении нормаль­ного сгибания; для разгибательной контрактуры, наоборот, характерно ограничение сгибания при сохранении нормаль­ного разгибания и т.д.

Амплитуда движений измеряется угломером. Две бранши угломера соединены шарниром. На одной из них укреплен транспортир, на другой — стрелка. При измерении одна бранша устанавливается по оси проксимального отдела конечно­сти таким образом, чтобы ось шарнира угломера совпадала с осью сустава. Вторую браншу устанавливают вдоль дистального отдела конечности. Стрелка указывает величину угла (в градусах), отсчитываемых по шкале угломера.

Имеется определенная методика измерения объема дви­жений в различных суставах верхних и нижних конечностей при стандартном исходном положении тела и сегментов ко­нечности. Это позволяет сравнить и сопоставить результаты исследований, проводимых в различные сроки.

Плечевой сустав является наиболее подвижным суставом человеческого тела. Движения совершаются вокруг трех глав­ных осей: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной.

Для плечевого сустава исходным положением считается свободное свисание руки вдоль туловища; для локтевого — полное разгибание предплечья (180°); для лучезапястного сус­тава исходным положением является установка кисти по оси предплечья; исходное положение для пальцев — полное раз­гибание (180°). При измерении пронации и супинации пред­плечья локтевой сустав согнут под углом 90°.

Движения в суставах в сагиттальной плоскости носят на­звание сгибания и разгибания, во фронтальной плоскости — отведения и приведения, движения вокруг продольной оси носят название наружной и внутренней ротации.

Необходимо помнить, что при измерении объема движе­ний в суставах пораженной конечности сравнение производится прежде всего со здоровой (сохраненной) конечностью, а также с нормальными (средними) данными здорового человека.

Амплитуда движений в суставах верхних конечностей оп­ределяется развитием мускулатуры, состоянием связочного аппарата и др. Анатомически допустимый размах движений в суставах достаточно велик. Следует иметь в виду, что анато­мические пределы подвижности в сочленениях используются лишь в исключительных случаях. Размах движений, выпол­няемых здоровыми людьми в повседневной жизни, значитель­но меньше анатомически допустимых, в связи с чем вводится понятие о биомеханически оправданной амплитуде подвиж­ности в суставах, что в свою очередь взаимосвязано с опти­мизацией энергетических затрат. Объем анатомически допус­тимых движений в плечевом суставе (при фиксированной лопатке) составляет: сгибание-разгибание ~ 130—150°; отвед ение — 90—100°; ротация — 70—80°. В локтевом суставе: сгибание-разгибание — 140—150°. В лучелоктевом: пронация-супинация — 140—170°. В лучезапястном: сгибание-разгиба­ние — 150—160° и отведение-приведение —70—90°.

Величину отведения в плечевом суставе измеряют, уста­новив шарнир угломера на головке плечевой кости сзади, при этом одна бранша устанавливается вертикально, по длине ту­ловища, другая — по оси конечности, при ее отведении. Определение угла сгибания и разгибания в плечевом су­ставе производится при установке угломера в сагиттальной плоскости, при этом одну браншу располагают вертикально, вдоль туловища, другую — по оси конечности.

В локтевом суставе амплитуда движений измеряется сле­дующим образом: шарнир угломера устанавливается у сустав­ной щели (чуть ниже наружного надмыщелка плеча) одну браншу устанавливают по оси плеча, другую — по оси пред­плечья.

В лучезапястном суставе сгибательно-разгибательные дви­жения измеряются путем установки шарнира угломера на шиловидный отросток, при этом одну браншу располагают по лучевой поверхности вдоль оси предплечья, другую — вдоль пястной кости второго пальца. Измерение амплитуды отведе­ния и приведения кисти осуществляют в положении супина­ции предплечья. Угломер устанавливают на ладонной повер­хности, шарнир — в области лучезапястного сустава, одну браншу располагают вдоль третьего пальца, другую — вдоль средней линии предплечья.

Движения в пястно-фаланговых и межфаланговых суста­вах измеряются с боковой стороны пальца. Бранши угломера направляют по оси фаланг (Г.С. Юмашев, 1977).

Анатомически допустимый размах движений в суставах нижних конечностей, так же как и верхних, достаточно ве­лик. В тазобедренном суставе амплитуда движений в сагит­тальной плоскости (сгибание-разгибание) достигает 165°, во Фронтальной (приведение-отведение) — 80—90°, амплитуда ротационных движений — 70°. В коленном суставе размах Движений в сагиттальной плоскости достигает 170°. В голе­ностопном суставе амплитуда движений в сагиттальной плос­кости достигает 80°, во фронтальной — также 80°.

Исходным положением для суставов нижних конечно­стей (тазобедренного и коленного) считается такое, при ко­тором сохраняется строго вертикальное или горизонтальное положение тела. Для голеностопного сустава исходным счи-тается положение стопы под углом в 90° к оси голени.

Измерение движений в тазобедренном суставе при сгиба­нии и разгибании производится таким образом, что шарнир угломера располагается на уровне большого вертела, одна бранша идет вдоль оси бедра, другая — по боковой поверхно­сти туловища, как показано на рис. 5 а. Если имеется сги-бательная контрактура в тазобедренном суставе, остаточный объем движений в нем измеряется только после устранения лордоза, для чего максимально сгибают в тазобедренном сус­таве сохраненную конечность. (рис. 5 б). Исчезновение лордоза контролируют подкладыванием кисти врача под поясничный отдел позвоночника пациента. Разгибание в тазобедренном суставе определяют в положении, лежа на животе.

Для того чтобы определить приведение и отведение бед­ра, угломер устанавливают во фронтальной плоскости, при этом одну браншу располагают параллельно линии, соединя­ющей передневерхние ости подвздошных костей, другую — по передней поверхности бедра (по оси конечности), а шар­нир угломера — по середине паховой складки (рис. 6).

Движения в коленном суставе измеряют, расположив шарнир угломера в области проекции суставной щели на бо­ковой (наружной) поверхности конечности, при этом одна бранша идет вдоль голени, другая — по оси бедра (рис. 7).

При определении объема движений в голеностопном сус­таве при сгибании и разгибании угломер устанавливают в сагиттальной плоскости по внутренней поверхности стопы. Шарнир угломера располагают у внутренней лодыжки, при­чем одну браншу устанавливают по оси голени, другую — по внутреннему краю стопы (рис. 8) (Г. С. Юмашев, 1977).

Большое значение при заболеваниях и поражении опор­но-двигательной системы имеет измерение силы мышц (дина­мометрия), позволяющая достаточно точно определять силу различных мышечных групп. Помимо традиционно применя­емых ручных и становых динамометров, предназначенных для измерения силы мышц кисти, разгибателей спины, могут использоваться различные конструкции динамометрических установок, позволяющих определить силу практически всех мышечных групп верхних и нижних конечностей, грудной клетки, мышц шеи и др. (Б.К. Нидерштрат, 1972, и др.).

Исследование мышечной силы может проводиться в со­ответствии с общепринятым в ортопедической практике при­емом, заключающимся в использовании активных движений с сопротивлением, оказываемым рукой врача. Силу мышц определяют при противодействии движениям в различных на­правлениях. Таким образом можно определить силу мышеч­ных групп — сгибателей, разгибателей, пронаторов и т.д. Обычно силу мышц оценивают по пятибалльной системе: 5 — норма, 4 — понижена, 3 — резко снижена, 2 — напряжение без двигательного эффекта, 1 — паралич.

При измерении окружности (обхвата) грудной клетки используется сантиметровая лента или металлическая рулет­ка, при этом обследуемый должен находиться в вертикальном положении. При наложении сантиметровой ленты обследуе­мый отводит руки в стороны. Измеряющий, удерживая в од­ной руке оба конца ленты, свободной рукой проверяет пра­вильность наложения ее сзади и с боков. Измерение проводится при опущенных руках. Окружность грудной клет­ки измеряется на максимальном вдохе, полном выдохе и во время паузы. Точность измерения — до 1 см. Разница между величинами в фазе вдоха и выдоха определяет степень под­вижности грудной клетки (экскурсия).

В этой связи необходимо отметить, что, например, у инвалидов, перенесших ампутации верхних конечностей, осо­бенно в проксимальном отделе, или вычленение в плечевом суставе, развивается комплекс функциональных и биомеха­нических нарушений, дистрофических процессов в костно-мышечном аппарате плечевого пояса. Вследствие ампутации многие вспомогательные мышцы вдоха (передние зубчатые, большие грудные, малые грудные и др.) утрачивают дисталь-ные точки прикрепления, что негативно сказывается на функ­ции внешнего дыхания. При форсированном дыхании утра­чивается возможность к адекватному увеличению экскурсий грудной клетки, свойственных здоровым людям.

Существенным фактором, дополняющим данные антро­пометрии, является исследование функции внешнего дыха­ния, в частности измерение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), дыхательных объемов, максимальной вентиляции легких (МВЛ), резервных объемов вдоха и выдоха, объемной скоро­сти движения воздуха и других. Для этих целей используются различные конструкции спирографов.

При антропометрическом исследовании инвалидов боль­шое значение имеет определение топографии и степени жи­роотложения. Наиболее удобным и достаточно надежным яв­ляется метод непрямого определения жировой массы тела специальным инструментом — калипером. С его помощью производится измерение толщины кожно-жировых складок по определенной схеме в различных частях тела. В частности, измеряются складки на задней поверхности плеча, на пере­дней поверхности плеча, на спине под нижним углом лопат­ки, на передней поверхности предплечья, на передней по­верхности груди, на передней поверхности живота, на бедре, на голени, на тыльной поверхности кисти (на уровне головки третьего пальца). Определение абсолютного количества жи­рового компонента в массе тела осуществляется по формуле Matiegka и Behnke (Э.Г. Мартиросов, 1982).

Толщина подкожно-жировой клетчатки зависит от возра­ста, пола, конституциональных особенностей, характера пи­тания, уровня привычной двигательной активности, интен­сивности обменных процессов и других факторов.

Клинические наблюдения и практический опыт свидетель­ствуют, что при прочих равных условиях у инвалидов, пере­несших ампутации нижних конечностей, развивается ожире­ние. Масса тела приближается или достигает значений, которые были до ампутации. Естественно, формирование из­быточной жировой массы тела ограничивает двигательные возможности, увеличивает риск развития сердечно-сосудис­тых заболеваний и т.д. Антропометрические исследования по определению жирового компонента в массе тела свидетель­ствуют о закономерном его увеличении в зависимости от ам­путационного дефекта. На рис. 9 графически показана дина­мика изменения жировой массы тела у инвалидов с различными уровнями ампутации. Наибольшее содержание жирового ком­понента в массе тела (в процентном выражении) наблюдается у инвалидов после ампутаций обеих нижних конечностей на Уровне бедер или бедра и голени, которое достигает 25,9%. Увеличение жирового компонента происходит за счет массы как подкожного жира, так и висцерального жира, хотя уве­личение подкожного жира более выражено.

Частота выявления ожирения у инвалидов после ампутации нижних конечностей на уровне голени составляет 37,9%, после ампутации на уровне бедра — 48,0%, после ампутации обеих нижних конечностей на уровне бедер, бедра и голени — 64,2%.

Важно отметить, что ожирение развивается у инвалидов молодого возраста, причем, как правило, в течение первого года после перенесенной ампутации.

Среди этиологических факторов развития избыточной масса тела основное значение имеют резкое ограничение двигательной активности, а также избыточная калорийность питания.

Применение метода корреляционно-регрессионного ана­лиза позволяет выявить нарастающую специфическую зависи­мость между редуцированной площадью поверхности тела и жировой массой. После ампутации конечностей, при уменьшении мышечной и костной ткани, на фоне формирования избыточного жирового компонента, общая масса тела в значительной степени определяется жировой тканью. На рис. 10 показаны кривые регрессии, отражающие зави­симость между площадью поверхности тела и жировой мас­сой тела. Несомненно, данная закономерность имеет су­щественное значение для объективной антропометрической оценки состояния организма после обширных ампутаций нижних конечностей.

Таким образом, для характеристики физического разви­тия человека используются различные антропометрические показатели, отражающие уровень физического и функцио­нального состояния.

Однако нельзя рассматривать отдельные показатели изолированно друг от друга. Наиболее достоверной является комплексная оценка, при которой различные показатели ана­лизируются в совокупности и в связи с другими признаками.

Оценку физического развития индивидуума обычно прово­дят путем сравнения его показателей со средними показателями физического развития той возрастно-половой группы, к которой он относится. Для этого применяется или метод Мартина (метод стандартов) или метод оценки по шкале регрессии (метод корре­ляции). Метод стандартов более прост, но менее точен.

Физическое развитие может оцениваться по различным индексам, выведенным путем произвольного сопоставления различных антропометрических признаков. Однако большин­ство этих индексов не имеет научного обоснования, в связи с чем. они имеют относительное значение и могут быть исполь­зованы лишь для ориентировочной оценки физического раз­вития (А.В. Чоговадзе и соавт., 1977).

Метод индексов. Он включает различные показатели, многие из которых получили распространение в практике вра­чебного контроля:

• весоростовой показатель (индекс Кетле), представляю­щий отношение массы тела (кг) к росту (см);

• ростовесовой показатель: длина тела (см) минус 100 равно должной массе тела (кг);

• жизненный показатель: представляет отношение жиз­ненной емкости легких (мл) к массе тела (г);

• показатель процентного отношения фактической жизнен­ной емкости легких к должной жизненной емкости легких;

• показатель процентного отношения мышечной силы кисти (кг) к массе тела (кг);

• показатель пропорциональности телосложения, кото­рый вычисляется следующим образом: из величины роста вы­читается величина роста сидя, а затем из роста сидя вычита­ется полученная в первом случае разность;

• показатель крепости телосложения (индекс Пинье) выражается разницей между ростом стоя и суммой массы и окружности грудной клетки на выдохе.

Необходимо отметить, что для оценки физического раз­вития инвалидов с поражением опорно-двигательной систе­мы большинство из перечисленных индексов малопригодны или непригодны вовсе. Например, при деформациях нижних конечностей, выраженных контрактурах, после ампутации конечностей, особенно обеих нижних конечностей, трудно определить рост человека. При деформациях, вялых и спас­тических параличах, после ампутации верхних конечностей невозможно определить мышечную силу кисти и рассчитать соответствующие индексы и т.д. Именно эти обстоятельства ограничивают возможность применения метода индексов.

Метод стандартов. Для определения физического раз­вития широко используется метод стандартов (средних вели­чин), разработанный на большом числе антропометрических показателей однородных групп населения. При этом берутся стандарты по ростовым группам, учитывая, что ряд призна­ков — масса тела, окружность грудной клетки, показатели спирометрии и др. — зависят от роста.

На основе данных ростовых стандартов можно составить антропометрический профиль для индивидуальной оценки физического развития.

Оценка физического развития производится в зависимос­ти от степени отклонения основных его признаков, от сред­них (стандартных) величин.

Этот метод также не может быть в полной мере использо­ван для оценки физического развития инвалидов с поражени­ем опорно-двигательной системы в силу вышеперечисленных причин. Однако принцип метода, основанный на сравнитель­ном анализе отдельных величин, может быть применен для инвалидов, при условии использования объективных данных.

Метод корреляции (по шкале регрессии). Принцип мето­да основан на сравнении результатов антропометрического исследования, включающего те же данные (возраст, рост, масса тела, окружность грудной клетки в паузе, ЖЕЛ, силу правой кисти, становую силу) с табличными данными оцен­ки физического развития (шкала регрессии по росту). Срав­нение производится по величинам массы тела, окружности грудной клетки, ЖЕЛ, силовым показателям. По результа­там сравнительного анализа и проведения расчетов (соотно­шения разницы фактических величин с табличными и сред­ними квадратичными отклонениями) делается заключение о физическом развитии.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что стандартные подходы к оценке физического развития не могут оыть в полной мере использованы для инвалидов. Из перечис­ленных методов может использоваться, в определенных рам-ках метод стандартов, в меньшей степени — метод корреля­ции, метод индексов практически неприемлем. В любом случае выбор метода и его использование должны проводиться с уче-том имеющейся патологии и особенностей поражения опорно-двигательной системы. При этом получаемые результаты долж- ны обеспечивать возможность их сравнения при динамических исследованиях, репрезентативность и достоверность.

Функциональные методы исследования

Роль и значение функциональных методов исследования в практике врачебного контроля хорошо известны и не требу­ют какого-либо пояснения или обоснования. Число функци­ональных исследований, используемых в настоящее время в клинической и спортивной медицине, чрезвычайно велико и включает весь методический арсенал, которым располагает современная медицина.

Вполне понятно, что подробно остановиться на описа­нии каждого метода практически невозможно, тем более что методы, применяемые для обследования инвалидов, являют­ся общеизвестными и используются без каких-либо существен­ных изменений или специальных модификаций и подробно изложены в соответствующей литературе. Значительно более важной является оценка результатов исследований, их анализ и интерпретация данных применительно к задачам врачебного контроля.

Основное значение в функциональных исследованиях от­водится изучению кардиореспираторной системы как основ­ному лимитирующему звену в системе транспорта кислорода при мышечной работе. В частности, основным лимитирую­щим фактором является производительность сердца, поскольку величина сердечного выброса — главный детерминатор транспорта кислорода при физической нагрузке. Произво­дительность сердца может рассматриваться как некоторый интегральный показатель, характеризующий транспортные возможности кардиореспираторной системы в отношении газов крови (В.Л. Карпман и соавт., 1988).

Для исследования системы кровообращения используются электрокардиография, фонокардиография, поликардиография, вариационная пульсометрия, эхокардиография, импедансо-графия; для исследования функции внешнего дыхания — спи­рография, пневмотахометрия и др. Не останавливаясь под­робно на описании методов, все же необходимо дать краткую характеристику их принципов и возможностей.

Электрокардиография (ЭКГ). Метод исследования элект­рической активности миокарда позволяет оценить функ­цию автоматизма, возбудимости и проводимости. Электро­кардиограмма обычно регистрируется в 12 отведениях: трех стандартных, трех усилениях однополюсных и шести груд­ных отведениях, а также в трех отведениях по Небу. Морфо­логический анализ ЭКГ дает ценную информацию о характе­ре электрических процессов в миокарде. Как известно, морфологический анализ позволяет изучить процессы деполя­ризации предсердий, а также деполяризации и реполяриза-ции желудочков. Кроме этого имеется возможность проана­лизировать ритм сердца.

фонокардиография (ФКГ). Метод графической регистра­ции тонов и шумов, возникающих в работающем сердце, поз­воляет уточнить и дополнить данные аускультации сердца, обеспечивая возможность объективизации звуковой симпто­матики, точной диагностики шумов, т.е. определить их форму, амплитуду, частотную характеристику, расщепление и т.д. Как правило, ФКГ применяется в сочетании с другими мето­дами исследования.

Поликардиография (ПКГ). Метод исследования деятель­ности сердца, включающий синхронную регистрацию ЭКГ, ФКГ и сфигмограммы сонной артерии, позволяет оценить фазовую структуру сердечного цикла (K.Blumberger, 1942). Благодаря исследованиям В.Л. Карпмана (1965) фазовый ана- лиз сердечного цикла получил широкое распространение в клинической и спортивной кардиологии. Выделены основ- ные фазы сердечного цикла, предложены нормативы их дли­тельности, определены основные фазовые синдромы, встре­чающиеся в норме у лиц, не занимающихся спортивной деятельностью, тренированных спортсменов, а также при некоторых патологических состояниях.

Использование при поликардиографическом исследовании вместо сфигмограммы сонной артерии метода апекскардио-графии позволяет более точно рассчитать фазы систолы левого желудочка и проводить анализ диастолы (В.Л. Карпман, 1982; Э.В. Земцовский, 1995).

Вариационная пульсография (ВПГ). Сущность метода, предложенного В.В. Лариным и P.M. Баевским (1967), ос­новывается на волновой структуре ритма сердца и состоит в анализе распределения значений кардиоинтервалов, последо­вательный ряд которых рассматривается как случайный ста­ционарный процесс. Использование этого метода дает воз­можность оценить вегетативную регуляцию ритма, выявить преобладание симпатического или парасимпатического отде­ла вегетативной нервной системы.

Импедансография (ИГ). Метод исследования общего и периферического кровообращения основан на регистрации колебаний полного электрического сопротивления тканей, связанных с изменениями их кровенаполнения. Поскольку из­менения кровенаполнения происходят постепенно и синхрон-но с сердечными сокращениями, электрическое сопротивление тканей также изменяется синхронно с сердечной деятель­ностью. Применение тока малой силы и высокой частоты (так называемый зондирующий ток) позволяет зарегистрировать изменения сопротивления — импеданс тканей. Импеданс, т.е. общее сопротивление, складывается из омического сопротив­ления жидких сред и емкостного сопротивления кожи.

Импедансографический метод обеспечивает возможность исследования гемодинамики любого участка тела, а также определения ударного объема крови (УО). Среди методов оп­ределения УО наибольшее распространение получила тетра-полярная грудная реография по W.Kubicek et al. (1966) в раз­личных модификациях, в частности в модификации Ю.Т. Пушкаря и соавт. (1977).

Эхокардиография (ЭхоКГ). Метод ультразвуковой диагно­стики сердца основан на свойстве ультразвука отражаться от границ структур с различной акустической плотностью. От­раженный звук воспринимается, усиливается и после пре­образования его в электрический сигнал подается на регист­ратор. Благодаря тому, что миокард и кровь в полостях сердца имеют различную акустическую плотность, на эхокардиограм-ме удается получить изображение внутренних структур рабо­тающего сердца — сокращающегося миокарда, створок кла­панов и т.д. Таким образом, открывается возможность морфометрии сердца и весьма точной оценки показателей цент­ральной гемодинамики.

При проведении эхокардиографического исследования может использоваться одномерная ЭхоКГ в так называемом М-режиме или же, что применяется значительно чаще, дву­мерная ЭхоКГ.

Ультразвуковая доплерография (УЗДГ). Метод ультразву­ковой диагностики, используемый в основном для изучения сосудистого кровотока. Метод основан на физическом феноме­не, открытом австрийским физиком И.Х. Доплером в 1843 г., сущность которого заключается в том, что частота ультразву­ка, посылаемого специальным датчиком, изменяется пропор­ционально линейной скорости кровотока, а отраженный ульт­развук воспринимается тем же датчиком.

Этот метод исследования также может использоваться в кардиологической практике для оценки временных и скорост­ных показателей, характеризующих трансвальвулярные пото­ки крови, а также состояние миокарда и прежде всего его диастолической функции (Э.В. Земцовский, 1995).

Практически все перечисленные методы исследования в той или иной мере используются для изучения аппарата кровообращения у инвалидов. Выбор методов определяется це­лью и задачами исследования. Основываясь на литературных данных, можно констатировать, что в большинстве случаев функциональные исследования выполняются в связи с оцен­кой изменений, развивающихся в организме при той или иной патологии опорно-двигательной системы, в связи с оценкой переносимости нагрузок при передвижении с использовани­ем различных ортопедических изделий, в связи с протезиро­ванием инвалидов, перенесших ампутации конечностей, и т.д. Значительно реже функциональные исследования инвалидов выполняются в связи с решением проблем врачебного конт­роля, что, несомненно, затрудняет объективный подход к выбору оптимальных двигательных режимов, допустимых на­грузок и т.д. Решению этих важных узкоспециальных вопро­сов посвящены весьма немногочисленные исследования, и касаются они главным образом инвалидов, перенесших ампу­тации конечностей, в меньшей степени — перенесших спинно-мозговую травму или страдающих детскими церебральны­ми параличами.

Функциональный контроль после ампутации конечностей

Ампутация одной или обеих нижних конечностей не про­ходит бесследно для организма. Ее следствием является нару­шение двигательного стереотипа, функции опоры, ходьбы, самообслуживания, лишение человека трудоспособности. Не только обширные по объему ампутации, сопровождающиеся потерей массы тела свыше 20—25%, но и менее значитель­ные, с потерей массы тела в пределах 5—10%, не проходят бесследно, в том числе для аппарата кровообращения. Ос­новные причины отклонений видятся в уменьшении массы тела, сосудистого русла и ограничении двигательной актив­ности.

Функциональные исследования системы кровообращения У инвалидов, не пользующихся протезами нижних конечнос­тей, свидетельствуют о существенной перестройке централь­ной гемодинамики. В первую очередь это касается объемных величин системного кровотока. Степень уменьшения ударно­го и минутного объемов кровообращения (МОК), объема цир­кулирующей крови (ОЦК) находится в прямой зависимости от уровня ампутации. Снижение объема циркулирующей крови колеблется от 7,0% у инвалидов после ампутации на уровне голени до 19,3% у инвалидов, перенесших ампутации обеих нижних конечностей на уровне бедер или бедра и голени. Снижение минутного объема кровообращения носит более выраженный характер, его уменьшение по сравнению со здо­ровыми людьми аналогичного возраста колеблется от 20,5 до 33,3% соответственно.

Таким образом, имеется пропорциональное уменьшение ОЦК и МОК, что может рассматриваться как проявление адап­тации системы кровообращения к уменьшению сосудистого русла. Вместе с этим важно отметить, что индексированные показатели — ударный и сердечный индексы, рассчитанные по отношению к редуцированной площади поверхности тела, — остаются в пределах нормы. Это свидетельствует о том, что уровень кровоснабжения органов и тканей не претерпевает существенных изменений. Наряду с изменением объемных величин системного кровотока происходит перестройка кар-диодинамики. Снижаются показатели, характеризующие со­кратительную способность миокарда, степень изменения ко­торых также находится в прямой зависимости от величины ампутационного дефекта. Однако эти величины, рассчитан­ные по отношению к редуцированной площади поверхности тела, также остаются в пределах нормы.

Приведенные данные позволяют сделать важный вывод, имеющий непосредственное отношение к задачам врачебного контроля. При оценке гемодинамических сдвигов, развива­ющихся после ампутации конечностей, целесообразно пользо­ваться не столько абсолютными значениями исследуемых по­казателей, сколько индексированными (относительными) величинами, рассчитанными по отношению к редуцирован­ной площади поверхности тела или массе тела. Такой подход позволяет более точно оценить полученные результаты и из­бежать ошибок при их оценке.

У 70% инвалидов выявляется изменение фазовой структу­ры систолы левого желудочка в виде фазового синдрома гипо­динамии (по В.Л. Карпману). Однако при физической на­грузке явления гиподинамии миокарда нивелируются, что отражает регулируемый характер гиподинамии. Гиподинамия миокарда может рассматриваться как приспособительная ре­акция сердца к сниженному венозному возврату и уменьшен­ному систолическому выбросу.

При эхокардиографическом исследовании внутренних по­лостей сердца, в частности левого желудочка, выявляется за­кономерное уменьшение его конечного систолического объе­ма (КСО) и конечного диастолического объема (КДО).

Изменение объемов левого желудочка не сопровождается из­менением массы миокарда.

Таким образом, уменьшение сосудистого русла сопро­вождается гемодинамическими сдвигами и изменением важ­нейших показателей, характеризующих состояние кровооб­ращения. Происходит закономерное уменьшение объемных величин, снижается сократимость миокарда, и кровообра­щение стабилизируется на новом физиологическом уровне, адекватном энергетическим потребностям организма, что подтверждается нормальными значениями относительных (ин­дексированных) показателей и отсутствием каких-либо при­знаков недостаточности кровообращения. Помимо этого у инвалидов с дефектами обеих нижних конечностей определя­ется повышение периферического сопротивления, которое, как известно, на 90% определяется проходимостью прекапил-лярного русла. Вместе с этим отмечается увеличение диасто­лического артериального давления, что в целом отражает по­вышение сосудистого тонуса. Повышение диастолического давления составляет, по данным различных авторов, от 6—8 до 21,6%.

У инвалидов, длительное время пользующихся протезами нижних конечностей, выявляется более интенсивный уровень кровообращения в состоянии покоя. Индексированные по­казатели значительно превышают (в 1,5—2 раза) нормальные величины, т.е. отмечается «избыточный» объемный крово­ток. Это объясняется постоянной специфической нагрузкой, связанной с ходьбой. Устойчивая гиперциркуляция, очевид­но, является следствием повышения тонуса симпатоадрена-ловой системы. Устойчивая адаптация системы кровообра­щения к специфической нагрузке, связанной с ходьбой на протезах, наблюдается только у лиц молодого и среднего возраста.

Одним из наиболее изменяющихся показателей сердечно­сосудистой системы является ударный объем крови, который в зависимости от величины ампутационного дефекта умень­шается на 20—35% (С.Ф. Курдыбайло, 1981; В.И. Виногра­дов и соавт., 1989). Значительное уменьшение количества кРови, выбрасываемой в аорту во время систолы, должно приводить к артериальной гипотензии вследствие недостаточ­ного наполнения так называемой компрессионной камеры, включающей аорту и крупные магистральные сосуды. Одна-Ко исследования инвалидов молодого возраста, длительно пользовавшихся протезными изделиями (в среднем 6,5 года), свидетельствуют об отсутствии гипотензии и, наоборот, о повышении диастолического и уменьшении пульсового дав­ления. Известно, что поддержание системного артериально­го давления в физиологическом диапазоне является, с одной стороны, функцией сердца, с другой стороны, обеспечива­ется миогенной активностью резистивных сосудов, т.е. регу­лируется величиной сосудистого тонуса. Снижение давления при малом УО в барорецепторных зонах каротидных синусов и дуги аорты вызывает мощный прессорный рефлекс и при­водит к повышению сосудистого тонуса во всех органах. Это происходит в результате растормаживания симпатических ме­ханизмов и увеличения вазоконстрикторных адренергических влияний. Вместе с тем результатом воздействия рефлекса с барорецепторных зон на деятельность сердца является увели­чение ЧСС. Отражением такого состояния регуляторных ме­ханизмов у инвалидов является увеличение периферического сопротивления, диастолического артериального давления и частоты пульса. Применение пассивной ортостатической про­бы выявляет гиперсимпатоадреналовый тип реакции и отра­жает значительную расторможенность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Постоянное повышение со­судистого тонуса у инвалидов после ампутации нижних ко­нечностей — серьезный фактор риска развития артериальной гипертензии.

Хорошо известно, что снижение двигательной активно­сти может приводить к нарушениям коагуляционных свойств крови вследствие усиления агрегации эритроцитов. Вместе с этим у инвалидов, особенно в период первичного протезиро­вания, выявляется выраженная стрессорная реакция, кото­рая проявляется мобилизацией системного кровотока и гор­мональными сдвигами. Одновременно стресс является мощным стимулятором активации системы свертывания кро­ви. Таким образом, имеется несколько одновременно дей­ствующих факторов, вызывающих изменения гемореологии.

В.И. Виноградовым с соавт. (1988) исследованы реологи­ческие свойства крови у инвалидов, перенесших ампутации, причем половина из них не имела сопутствующих заболеваний, а другая половина страдала ишемической болезнью сердца. Результаты исследований показали, что у всех инвалидов име­ются отклонения изучаемых показателей от контрольных вели­чин, указывающие на нарушение текучести крови и актива­цию ее коагуляционных свойств. У инвалидов, не имеющих заболеваний, прослеживается тенденция к увеличению вязко­сти крови, что сочетается с повышением агрегации эритроци­тов на 8% и возрастанием активности тромбоцитов на 21%.

У инвалидов, страдающих ишемической болезнью серд­ца, нарушения более выражены, что проявляется в повыше­нии структурной и хронометрической коагуляции крови, уве­личении гематокрита (на 12%) и концентрации фибриногена (на 12%). Особенно резко повышена функциональная актив­ность тромбоцитов (на 56%) и агрегация эритроцитов (на 14%).

Таким образом, у первично протезируемых инвалидов после ампутации нижних конечностей выявлены характерные для стресса изменения гемореологии, определяющим факто­ром которых являются нарушения текучести крови на уровне микроциркуляторного звена. При этом у инвалидов с сердеч­но-сосудистой патологией активация коагуляционных свойств крови более выражена. Полученные данные указывают на по­вышенный риск развития циркуляторных расстройств, особенно при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Важно отметить, что морфофункциональные изменения развиваются на фоне нарушения обменных процессов, в част­ности липидного обмена. С.Н. Лузиным и соавт. (2001) проведены исследования инвалидов спустя 2—3 года после перенесенной ампутации нижних конечностей. Выявленные сдвиги, характерные для атеросклероза, получены у инвали­дов молодого возраста (до 20 лет), потерявших конечность в результате травмы и не имеющих каких-либо подозрений на атеросклеротическое поражение сосудов. Полученные резуль­таты указывали на атерогенные сдвиги транспорта липидов с повышением содержания триглицеридов и снижением уровня холестерина антиатерогенных липопротеидов высокой плот­ности. Одновременно наблюдалась тенденция к увеличению атерогенных составляющих липидной системы с увеличением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности без су­щественных изменений уровня аполипопротеидов по сравне­нию со здоровыми людьми. Выявлено также снижение доли фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина с одновремен­ным повышением уровня лизофосфатидилхолина.

Таким образом, после ампутации нижних конечностей возникают нарушения липидного спектра, близкие к класси­ческой атерогенной схеме. Наиболее типична гипертриглицеридемия с ростом уровня триглицеридов на 40—50% выше среднепопуляционных данных. Другим независимым факто­ром является снижение холестерина в антиатерогенных липидах высокой плотности; нарушения липид-транспортной сис­темы появляются вне зависимости от возраста и причин ампутации, в том числе и в возрасте моложе 20 лет; структура нарушений липидного обмена после ампутации сосудистого генеза нарушается в наибольшей степени и вполне сравнима с нарушениями при клинически выраженном коронаросклерозе. Итак, оценка и коррекция липидного обмена должны являться обязательными составными частями реабилитацион­ных программ для инвалидов после ампутации нижних конеч­ностей.

В последние годы отмечается увеличение числа ампута­ций нижних конечностей, выполняемых вследствие облитерирующих заболеваний сосудов и сахарного диабета. Среди всех нетравматических ампутаций от 50 до 80% приходится на больных сахарным диабетом, причем только 65% из них вы­живают спустя три года после ампутации и всего 41% — спус­тя пять лет. При этом имеется тенденция к снижению уровня ампутации нижних конечностей. У больных сахарным диабе­том значительно уменьшилось количество «высоких» ампута­ций (на уровне бедра) и увеличился процент «низких» ампу­таций и функциональных резекций стопы (М.Е. Levin et al., 1983; G.Gregory et al., 1999).

Сочетание сахарного диабета и гипертонической болезни повышает риск развития нарушения мозгового кровообраще­ния в б—7 раз, инфаркта миокарда — в 5—6 раз. Прогрессирование ангиопатии и нейропатии нижних конечностей уве­личивает риск ампутаций в 15—40 раз по сравнению с общей популяцией населения и увеличивается с возрастом. Как пра­вило, ампутации нижних конечностей по поводу сосудистых осложнений сахарного диабета производятся в возрасте 50— 60 лет и старше, когда развиваются стойкие нарушения кро­вообращения, не поддающиеся коррекции.

Спустя 3—5 месяцев после перенесенной ампутации боль­ные поступают в специализированную клинику для первич­ного протезирования. На этом этапе характерны: наличие нейропатической анестезии культи и сохраненной конечности, нарушения периферического кровообращения сохраненной конечности; нарушения регенеративных процессов мягких тка­ней; деформации стопы сохраненной конечности; пороков и болезней культи; язвенно-некротических дефектов дистального отдела сохраненной конечности; диабетической остеоартропатии, выражающейся в развитии деформирующих артрозов суставов, остеопорозе костей и т.п. Также имеет место рез­кое снижение двигательных и функциональных возможнос­тей, прогрессирование заболеваний кардиореспираторной, нервной, пищеварительной и других систем организма. У большинства больных наблюдается выраженное снижение толерантности к физической нагрузке, что связано с длительным периодом гипокинезии, наличием сопутствующих забо­леваний, ишемией сохраненной конечности и культи. Эти обстоятельства определяют тактику восстановительного лече­ния, протезирования и реабилитации.

Хорошо известно положительное влияние физических уп­ражнений на функциональное состояние организма и восста­новление нарушенных функций. При инсулинзависимом са­харном диабете выполнение физических упражнений способствует ускорению поглощения инсулина из подкожного депо и усвоению глюкозы работающими мышцами, повыша­ется чувствительность к инсулину инсулиновых рецепторов мо­ноцитов. Однако реакция на физическую нагрузку не всегда бывает однозначной и определяется тяжестью заболевания и степенью его компенсации. В состоянии компенсации физи­ческие упражнения, выполняемые длительно и медленно, как правило, способствуют снижению уровня сахара в крови. При декомпенсации, наоборот, может отмечаться повышение кетогенеза и уровня неэстерифицированных жирных кислот (Г.М. Поволоцкая и соавт., 1979), что может сопровождаться нарас­танием гипергликемии. При выраженной микроангиопатии уменьшается способность к расширению периферических сосу­дов, увеличивается потеря белка и воды из плазмы ввиду нару­шения капиллярной проницаемости. Снижение толерантно­сти к физической нагрузке нарастает по мере прогрессирования осложнений сахарного диабета. При выраженной нефропатии интенсивная длительная нагрузка может вызвать острую почеч­ную недостаточность. По мнению Л.Ф. Литвиненко (1978), нарушение толерантности организма к физической нагрузке проявляется снижением коронарного резерва и сократитель­ной функции миокарда, нарушением регуляции артериально­го давления, снижением активности коры надпочечников и гиперактивностью симпато-адреналовой системы.

Специфические задачи врачебного контроля сводятся в основном к следующим: регулярное исследование уровня са­хара в крови и других биохимических показателей, выполняе­мых как в состоянии покоя, так и в связи с физическими нагрузками; оптимизация двигательной активности на основе применения средств ЛФК, протезирования и других средств кинезотерапии; выполнение функциональных проб и функ­циональных исследований, в том числе регулярный контроль ЧСС, артериального давления, суточного колебания глике­мии; оптимизация образа жизни, включая рациональный ре­жим питания, прием сахарпонижающих препаратов, посте­пенное повышение физической активности и т.д.

В практике врачебного контроля существенную роль иг­рают функциональные пробы. Описание проб сердечно-со­судистой системы, методика их выполнения и оценка при­ведены в следующей главе. Однако имеется ряд особенностей реакции ЧСС и артериального давления у инвалидов, стра­дающих сахарным диабетом. При выраженной микроангиопатии велика возможность развития диабетической кардиопатии, которая характеризуется существенным снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого при длительном течении инсулинзависимого сахарного диабета развивается диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия. В ее основе лежит поражение вегетативной нервной системы, проявляющееся в нарушении регуляции сердечно­го ритма. Результатом снижения тонуса парасимпатической иннервации являются стойкая синусовая тахикардия, умень­шение дыхательной аритмии, ригидность пульса — отсут­ствие должной реакции ЧСС на физическую нагрузку. По­мимо этого нарушение вегетативной регуляции может проявляться неадекватным падением артериального давления при перемене положения тела или же при выполнении функ­циональных проб.

При оценке периферического кровообращения большое значение имеют клинические и физикальные методы обсле­дования, позволяющие оценить цвет кожных покровов, тем­пературу кожи, наличие трофических нарушений, кожной чувствительности, пульсацию периферических артерий и т.д.

Для оценки состояния периферического кровообращения может применяться специальная проба Раппова. Выполнение пробы сводится к следующему: пациент, лежа на кушетке, поднимает обе нижние конечности до угла в 45° и выполняет вращательные движения стопой (или стопами), при этом в случае резкого нарушения кровообращения отмечается блед­ность кожных покровов стопы (или стоп). При возвращении конечностей в исходное положение примерно в течение пяти секунд происходит восстановление цвета кожных покровов, что является проявлением удовлетворительного состояния периферического кровообращения. При его резком наруше­нии восстановление цвета кожных покровов значительно за­медляется.

Среди функциональных методов исследования наиболь­шее значение имеют ангиография, ультразвуковая доплеро-графия, реовазография, капилляроскопия и др., позволя­ющие оценить состояние магистрального и коллатерального кровотока.

Учитывая важность оптимизации двигательной активнос­ти, разработана классификация двигательных режимов для инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей. В классификации учитываются: уровень ампутационного де­фекта, возраст, тяжесть заболевания и его осложнения, суточ­ные колебания сахара в крови, реакция сердечно-сосудистой системы на выполнение функциональных проб и другие клинико-биохимические показатели (С.Ф. Курдыбайло и соавт., 2000). Двигательная активность инвалидов регламентируется тремя двигательными режимами: начальным, подготовитель­ным и тренирующим, применяемыми в процессе медицин­ской реабилитации, а также в связи с протезированием.

Начальный двигательный режим является наиболее щадя­щим и назначается больным с низкой степенью двигательных возможностей. Этот режим показан больным, перенесшим ампутацию одной или обеих нижних конечностей на уровне бедер, бедра и голени, при тяжелом течении заболевания, состоянии декомпенсации, при наличии нефропатии, кардиопатии, ретино- и ангиопатии, заболеваний сердечно­сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь), ати­пических реакциях при выполнении функциональных проб.

Подготовительный двигательный режим является следую­щим шагом постепенного расширения двигательной активно­сти. Назначается больным со сниженной степенью двигатель­ной активности при первичном протезировании, низкой и средней степенью — при повторном протезировании.

Он показан инвалидам с ампутационными дефектами на уровне бедра, голени, при тяжелой и средней степени тяже­сти течения заболевания, состоянии субкомпенсации, при наличии кардиопатии, ретино-, нефро- и ангиопатии сосу­дов нижних конечностей, сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, атипическими видами реакции сердечно-сосудистой системы на функциональные пробы.

Таким образом, начальный и подготовительный двига­тельные режимы направлены на постепенное укрепление опор­но-двигательного аппарата, мобилизацию резервных возмож­ностей организма и достижение определенного уровня двигательной активности, необходимого для освоения ходь­бы на протезах.

Тренировочный двигательный режим — следующая ста­дия постепенного повышения двигательной активности. Он назначается больным со средней степенью двигательных воз­можностей и показан после ампутации на уровне бедра или голени при средней степени тяжести сахарного диабета, состоянии компенсации, наличии ретино-, нефро- и ангиопа-тии сосудов нижних конечностей, сопутствующей гиперто­нической болезни I стадии, при нормотоническом типе реак­ции сердечно-сосудистой системы на функциональные пробы. Особенностью данного режима является начало освоения про­тезов на фоне применения средств ЛФК, свойственных пре­дыдущему режиму.

Особенностью обучения ходьбе на протезах является бо­лее продолжительный период времени, необходимый для адап­тации к протезу, по сравнению с инвалидами, перенесшими аналогичные ампутации вследствие травм. Он может коле­баться от трех до восьми дней, в то время как при посттравматических ампутациях он занимает 1—3 дня. Больные дольше привыкают к давлению на культю со стороны приемной гиль­зы, учатся стоять на протезе (с дополнительной опорой), вста­вать и садиться и т.д. В этот период большое внимание уде­ляется тренировке координации движений, выработке устойчивого стояния, и только после освоения этих навыков переходят непосредственно к освоению элементов шага. Этот процесс также протекает значительно дольше и зависит от наличия и выраженности диабетической нейропатии и энце­фалопатии. Сам процесс освоения элементов шага проходит под тщательным контролем состояния мягких тканей культи во избежание их травматизации, образования потертостей и т.д. При любых проявлениях травматизации или ишемии мяг­ких тканей культи ходьба прекращается.

В период обучения ходьбе осуществляется тщательный контроль за уровнем гликемии и состоянием сердечно-сосу­дистой системы, который включает контроль ЧСС, артери­ального давления, периодически — ЭКГ и др.

В процессе обучения пользованию протезом вырабатыва­ется рациональный стереотип ходьбы, при котором достига­ется активное вовлечение протезированной конечности в ходьбу и относительное снижение перегрузок сохранившейся конеч­ности. При этом снижается асимметрия кинематических ха­рактеристик шага, а следовательно, и вероятность развития вторичных деформаций опорно-двигательной системы.

Если при обучении ходьбе пациентов без нарушения бо­левой и тактильной чувствительности сохранившейся стопы, т.е. не страдающих какими-либо заболеваниями, внимание обращается прежде всего на формирование правильного сте­реотипа ходьбы, то среди пациентов с диабетической нейропатией помимо этого должно проводиться обучение правиль­ному нагружению стопы в положении стоя. Объясняется это тем что пациенты, испытывающие локальные перегрузки явлением плантарной поверхности при ходьбе вследствие деформации стопы, бессознательно разгружают эти зоны стопы положении стоя. У пациентов с диабетической нейропатией нижних конечностей такой разгрузки обычно не происхо­дит. Поэтому одни и те же участки стопы перегружаются как при ходьбе, так и в положении стоя. И несмотря на то что давление на эти участки стопы в положении стоя значительно ниже, чем при ходьбе, его негативное влияние на состояние стопы усугубляется продолжительностью непрерывного воз­действия. Это обстоятельство является показанием для обес­печения инвалидов, страдающих сахарным диабетом, вклад­ными ортопедическими изделиями (стельками) для разгрузки определенных отделов стопы.

Функциональный контроль при поражении спинного мозга

Лица, перенесшие спинномозговую травму и страдающие параплегией нижних конечностей, представляют весьма мно­гочисленный и тяжелый контингент инвалидов с поражением опорно-двигательной системы. Они имеют свои специфичес­кие особенности, обусловленные как самим поражением спин­ного мозга, так и вторичными изменениями. Эти особенности касаются мышечной системы, нервной системы, кардиореспираторной и других функциональных систем организма.

Спинномозговая травма и ее последствия вызывают зна­чительные и быстро развивающиеся изменения образа жизни и резкое снижение двигательной активности. Исследования различных авторов свидетельствуют, что физическая актив­ность снижается в прямой зависимости от возраста инвалида и обратно пропорционально периоду времени, прошедшему после травмы. Эти факторы влияют также на качество жизни и способность к психологической адаптации.

Перенесенная травма, сидячий образ жизни играют веду­щую роль в развитии патоморфологических и дегенеративных процессов со стороны кардиореспираторной системы, что является одним из факторов высокой смертности среди этих инвалидов. По данным СТ. Le et al. (1996), она в 2,3 раза, при прочих равных условиях, превышает смертность среди здоровых людей. Высокий риск коронарной патологии среди инвалидов, ведущих сидячий образ жизни, определяется вы­раженным снижением концентрации в крови липопротеидов высокой плотности по сравнению с инвалидами, ведущими активный образ жизни и занимающимися спортом. Надо от­метить, что аналогичная картина наблюдается и у практичес­ки здоровых людей, ведущих соответственно малоподвижный и активный образ жизни. Кроме того, сниженный уровень метаболизма в сочетании с вышеотмеченными факторами ве­дет к развитию ожирения. В свою очередь, нарастание жи­ровой массы тела увеличивает риск развития сердечно-сосу­дистых заболеваний.

Хорошо известно, что у инвалидов, страдающих пара­плегией, большинство локомоторных актов выполняется верх­ними конечностями: передвижение на кресле-коляске, само­обслуживание и бытовые действия, физические упражнения и т.д. Однако ряд обстоятельств, в частности относительно небольшое число мышечных групп, участвующих в двигатель­ных актах, а также сохраненных двигательных функций, на­рушение рефлекторных взаимосвязей, в том числе аппарата кровообращения, нарушение периферического кровообраще­ния в нижних конечностях, в целом отражаются на состоя­нии мышц верхних конечностей, их функциональных возмож­ностях. Интенсивная двигательная активность, увеличение нагрузки на верхние конечности может привести к быстрому утомлению, неприятным субъективным ощущениям, что ве­дет к потере привлекательности активного образа жизни. По существу, двигательная активность даже на бытовом уровне становится малодоступной, что в свою очередь приводит к психологической напряженности. Сидячий образ жизни усу­губляет эту ситуацию, развивается дальнейшая детренированность организма, в частности кардиореспираторной системы, создается своего рода замкнутый круг, ведущий к дегенера­тивно-дистрофическим изменениям, развитие которых труд­но остановить или добиться обратного течения. В этом про­цессе большое значение имеют различные вторичные осложнения, которые начинают превалировать над основной патологией, что приводит к ухудшению общего состояния и значительному увеличению объема медицинского обслужива­ния. В этой связи необходимо отметить, что исследования инвалидов, ведущих активный образ жизни, занимающихся физической культурой и спортом, свидетельствуют о суще­ственном увеличении показателей, характеризующих силу мышц верхних конечностей, функциональные резервы кардиореспираторной системы, физического развития и т.д. В свою очередь, систематические тренировки приводят к улучшению общего состояния, повышению психологического статуса, реабилитационного потенциала, функциональной не­зависимости и, как результат, повышению качества жизни.

Для понимания сути происходящих изменений необходи­мо правильно представлять патофизиологические изменения, развивающиеся вследствие спинно-мозговой травмы. Повреж­дение спинного мозга, его проводящих путей вызывает пара­лич соответствующих скелетных мышц. Нарушение афферент­ных проводящих путей проявляется в потере кинестатического чувства, тактильной и болевой чувствительности, рефлектор­ных реакций ниже уровня повреждения.

Повреждения на уровне грудного или поясничного отде­лов приводят к развитию параплегии нижних конечностей, частичного паралича мышц туловища. Повреждения на уров­не шейного отдела ведут к развитию квадроплегии (пораже­нию мышц верхних и нижних конечностей, мышц тулови­ща). Паралич мышц обычно сопровождается их атрофией и остеопорозом костей. Отсутствие мышечных сокращений па­рализованных конечностей сопровождается депонированием крови в сосудистом русле, венозным застоем, отеком, умень­шением венозного возврата. Эти процессы в определенной мере увеличивают риск развития венозного тромбоза, а также легочной эмболии.

Поражение спинного мозга на уровне грудного отдела (Т2— Т8 и Т7—Т|2) сопровождается параличом грудных мышц, мышц брюшного пресса, что ведет к значительному снижению ле­гочной вентиляции, соответственно, обусловливает ограни­чение допустимых нагрузок и, что более важно, может при­вести к легочным осложнениям, ввиду ограничений экскурсий грудной клетки.

Помимо паралича скелетных мышц физическая активность может лимитироваться дисфункцией вегетативной нервной системы, принимающей участие в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и формировании ответной ре­акции на физическую нагрузку. В норме это проявляется в изменении сосудистого тонуса, перераспределении крови к работающим мышцам, увеличении частоты сердечных сокра­щений, повышении сократительной способности миокарда, увеличении ударного объема крови.

Вегетативная иннервация нарушается или полностью пре­кращается при поражении спинного мозга выше уровня Т,; симпатическая иннервация сердца полностью утрачивается при поражении грудного отдела на уровне Т,—Т4, следствием чего является отсутствие адекватного увеличения ЧСС, ударного объема, сократимости миокарда.

У инвалидов, страдающих квадроплегией, при нагрузках наблюдается незначительное увеличение ЧСС, в пределах 100— 125 уд./мин, что значительно меньше максимально допусти­мых возрастных значений. Помимо этого сочетание умень­шенного венозного возврата и снижение сократительной способности миокарда обусловливает уменьшение внешней работы сердца, что может сопровождаться снижением массы миокарда. Отсутствие симпатической иннервации приводит к нарушению терморегуляции из-за неадекватного распреде­ления крови.

Приведенные данные обусловливают низкую толерантность мышц верхних конечностей, как следствие неадекватности кровоснабжения, гипокинетической циркуляции и ограничен­ного аэробного энергетического ресурса. При нагрузке зна­чительно быстрее достигается переход к анаэробному метабо­лизму. На этом фоне низкий уровень двигательной активности способствует прогрессирующему снижению функциональных резервов, детренированности и снижению толерантности к нагрузке. С возрастом эти процессы прогрессируют, что есте­ственно ведет к ухудшению общего состояния, развитию раз­личных осложнений и вторичных нарушений, потере функ­циональной независимости. В этой связи физические упражнения, занятия спортивной деятельностью, активный образ жизни становятся единственным средством предупреж­дения и снижения выраженности отмеченных регрессивных процессов.

Инвалиды, перенесшие спинно-мозговую травму, при за­нятиях физической культурой испытывают влияние ряда спе­цифических факторов, которые обусловлены поражением цент­ральной нервной системы и проявляются двигательной, сенсорной и вегетативной дисфункцией. При решении воп­роса о допуске к физическим тренировкам любой интенсив­ности инвалиды нуждаются в обязательном углубленном ме­дицинском обследовании, проведении ЭКГ и других функциональных исследований. Особенно важно это для лиц, длительно ведущих малоподвижный образ жизни.

Специфическими факторами риска при занятиях физи­ческими упражнениями являются:

• нестабильное положение туловища;

• гипотензивная реакция на физическую нагрузку;

• ортостатическая гипотензия;

• вегетативная дисрефлексия;

• мышечные спазмы;

• нарушение терморегуляции.

Для исключения возможных осложнений при физических тренировках рекомендуется соблюдение определенных правил. Среди них одно из первых мест занимает адекватная поддерж­ка, или фиксация, туловища. С этой целью применяются различные ремни, опоясывающие верхнюю часть туловища при выполнении упражнений верхними конечностями, что, соответственно, предупреждает смещение или падение инва­лида в случае нарушения равновесия. При этом важно огра­ничивать давление ремней на кожные покровы и мягкие тка­ни, особенно при значительных мышечных усилиях. В таких случаях рекомендуется использовать эластичные элементы в местах наибольшего давления и периодическое ослабление натяжения фиксирующих ремней (длительностью 30—60 с) через каждые 20—30 мин.

Важным элементом контроля при выполнении физичес­ких тренировок является измерение артериального давления. Выполнение нагрузки может сопровождаться неадекватной реакцией артериального давления, причем характер его изме­нения отличается от такового у здоровых людей или инвали­дов других категорий. Особенно ярко это проявляется при травмах спинного мозга на высоком уровне, когда может на­блюдаться парадоксальная реакция в виде резкого снижения давления при возрастании нагрузки. Эта так называемая ги­потензивная реакция развивается вследствие изменения об­щего периферического сопротивления, перераспределения сосудистого тонуса в работающих мышцах в ответ на гипо­ксию и резкое повышение концентрации продуктов метабо­лизма (СО₂, молочная кислота и др.) на фоне отсутствия уве­личения сердечного выброса.

Как уже отмечалось выше, увеличение сердечного выбро­са детерминируется недостаточным венозным возвратом и от­сутствием симпатической регуляции сосудистого тонуса. Пре­бывание в положении сидя усугубляет ситуацию ввиду депонирования крови в нижней части тела и возникновения ортостатическои гипотензии.

Необходимо отметить, что сочетание гипотензивной ре­акции на физическую нагрузку, ортостатической гипотензии и уменьшение сердечного выброса могут вызвать снижение церебрального кровоснабжения. В случае проявления этих синдромов во время или после выполнения физических уп­ражнений инвалид немедленно должен быть переведен в го­ризонтальное положение, т.е. должны быть созданы условия для нивелирования ортостатической гипотензии и увеличения венозного возврата.

Риск развития гипотензивной реакции может быть умень­шен путем придания возвышенного положения нижним ко­нечностям при выполнении упражнений, регулярной ортостатической тренировкой, применением мер профилактики дегидратации организма, использованием компрессионных носков, поясов и т.д.

Инвалиды могут испытывать резкое повышение артери­ального давления, особенно при высоком уровне поражения спинного мозга, в результате вегетативной дисрефлексии (ги­перрефлексии). Такая реакция обусловлена потерей централь­ной регуляции спинальных рефлексов и, соответственно, не­адекватной нейрогуморальной и эндокринной регуляцией. Такие состояния могут провоцироваться сильными внешни­ми раздражителями, например сильными ударами, травма­ми, падением и т.д. В этой связи рекомендуется избегать влияния экстремальных раздражителей, своевременно прово­дить необходимые профилактические мероприятия. В случае выявления выраженной гипертензивной реакции во время выполнения физических упражнений последние должны быть немедленно прекращены, инвалид должен перейти в верти­кальное положение.

Многие инвалиды испытывают спазмы различной интен­сивности мышц парализованных нижних конечностей, воз­никающие вследствие нарушения их иннервации. Непроиз­вольные мышечные сокращения могут сопровождаться двигательными актами. Такие мышечные сокращения подда­ются медикаментозной терапии. С этой целью могут приме­няться различные антиспастические средства и релаксанты. Однако их применение может снизить эффективность физи­ческих упражнений, поскольку фармакологические препара­ты оказывают влияние не только на парализованные мышцы, но и на «активные» мышечные группы, снижая их активность. Помимо этого возможно побочное влияние препаратов в виде головокружения, атаксии, депрессии и т.д.

Существенное значение имеют нарушения терморегуля­ции. Определенное внимание должно уделяться температуре и влажности окружающего воздуха, типу одежды, интенсив­ности физической нагрузки, ее продолжительности с целью предупреждения гипер- или гипотермии. Поскольку многие инвалиды страдают существенными нарушениями терморегу­ляции, вызванными нарушением секреции потовых желез, перераспределением крови и другими причинами, состояние гипертермии наступает значительно быстрее, чем у здоровых людей. Эта реакция развивается особенно быстро при выполнении упражнений в теплой и влажной среде, при значитель­ном обезвоживании организма. Опасность гипертермии за­ключается в возможности развития теплового удара, циркуля-торных расстройств.

Выполнение упражнений при низкой температуре окру­жающего воздуха может привести к чрезмерному охлаждению организма, обусловленному в основном теми же причинами, что и гипертермия. В любом случае при проявлении симпто­мов гипер- или гипотермии упражнения должны быть прекра­щены, созданы оптимальные климатические условия, исполь­зована комфортная одежда.

Физические упражнения являются неспецифическим стресс-фактором. Для оценки его влияния на состояние организма у практически здоровых людей, спортсменов, ис­пользуются тредмил-тест, велоэргометрия, степ-тест. При их применении испытуемому предъявляется дозированная цик­лическая нагрузка, в выполнение которой вовлекается значи­тельное количество мышечных групп, достигается субмакси­мальная или максимальная стимуляция метаболических процессов, кардиореспираторной системы, что в целом поз­воляет объективно оценить функциональные и резервные воз­можности человека. Как уже отмечалось выше, многие зару­бежные и отечественные специалисты полагают, что главным фактором, лимитирующим физическую работоспособность при выполнении нагрузочных тестов, является циркуляторная сис­тема, поскольку именно она лимитирует транспортировку газов крови к мышечным группам, участвующим в работе. Выполнение нагрузочных тестов только верхними конечнос­тями, например передвижение на кресле-коляске, колясоч­ная эргометрия осуществляется при участии относительно небольшой мышечной массы. В этом случае главным лимити­рующим фактором становится «периферийное звено», при­чем локальное утомление мышц верхних конечностей, рабо­тающих с максимальным напряжением, может наступать несмотря на эффективную циркуляторную деятельность и до­статочный объем доставляемого кислорода. Важным перифе­рическим лимитирующим фактором является неадекватный венозный возврат крови к сердцу из-за отсутствия симпати­ческой регуляции сосудистого тонуса, сокращения скелетных мышц, в норме стимулирующих кровоток. При этом отсут­ствует динамика увеличения сердечного выброса и доставки кислорода к работающим мышцам. Таким образом, быстрая Утомляемость мышц верхних конечностей не обеспечивает до­стижения максимального напряжения деятельности кардиореспираторной системы и метаболических процессов, что в целом затрудняет их объективную функциональную оценку. Поскольку максимальное значение потребления кислорода соответствующее максимальной нагрузке на верхние конеч­ности, оказывается ниже, чем истинный физиологический максимум, наблюдаемый у практически здоровых людей при выполнении нагрузки нижними конечностями, то вместо по­нятия максимального потребления кислорода (МПК) реко­мендуется использовать термин «пиковое потребление кисло­рода» (ППК).

Нагрузочные тесты для инвалидов-колясочников обычно предполагают использование различных эргометров, позво­ляющих точно измерять вращательный момент, усилие и ско­рость для определения мощности нагрузки и других динами­ческих характеристик. Может использоваться колясочная эргометрия, т.е. установка кресла-коляски на валики эрго­метра, что является наиболее адекватным для этих инвали­дов. Кресло-коляска может устанавливаться на тредмиле, на ровной или поднятой под углом дорожке. При этом регули­руется скорость движения и угол подъема. В этой связи мож­но отметить работу T.W. J.Janssen et al. (1994), использовав­ших коляску, установленную на тредмиле для исследования инвалидов с различными уровнями поражения спинного моз­га, в частности на уровне шейного отдела Q,—Cg, грудного Т,—Т5, Т6—Т10 грудопоясничного — Ти—L5. В процессе ис­следований достигались максимальные показатели при выпол­нении теста. Установлено, что чем выше уровень пораже­ния, тем ниже показатели, характеризующие физические возможности человека. Результаты тестирования положены в основу разработки индивидуальных режимов пользования крес­лом-коляской, определения скорости передвижения, длитель­ности и т.д.

Общие принципы и методические подходы, используе­мые при выполнении нагрузочных тестов у здоровых людей, аналогичным образом применяются для инвалидов. Нагру­зочные тесты, как правило, представляют собой возрастаю­щую нагрузку, имеющую определенные субмаксимальные или максимальные значения. Нагрузочные тесты могут выполнять­ся в виде непрерывно возрастающей нагрузки или же преры­вистой с перерывами отдыха. В таких случаях различные ва­рианты тестирования обычно включают 4—6 мин нагрузки, разделяемые 5—10 мин отдыха. При выполнении колясочной эргометрии скорость движения кресла-коляски поддержива­ется постоянной, например 3 км/ч. В то же время усилие, прикладываемое инвалидом, возрастает, тем самым увеличи­вается уровень нагрузки. При колясочной эргометрии началь­ный уровень нагрузки составляет 5 Вт, что соответствует повседневному уровню нагрузки при передвижении на кресле-коляске. Увеличение нагрузки на каждой ступени составляет, как правило, 5—10 Вт, субмаксимальная нагрузка — 25—35 Вт. Для тренированных инвалидов допускается более интенсив­ное нарастание нагрузки и ее максимальное значение. Регист­рация изучаемых параметров проводится в течение последней минуты каждой ступени нагрузки.

Критерии прекращения колясочной эргометрии сводятся к следующим:

• чувство утомления;

• появление болевых ощущений в области сердца;

• патологические изменения на ЭКГ;

• выраженная гипертензивная реакция;

• нарушения дыхания;

• достижение максимальной нагрузки, определяемой проводимым тестированием;

• достижение допустимого значения ЧСС.

Однако для инвалидов с высокими уровнями поражения спинного мозга последний критерий не является определяю­щим, поскольку в силу отмеченных выше причин способность к адекватному увеличению ЧСС нарушается.

При необходимости достижения максимальной нагрузки, без оценки субмаксимального уровня, используется непре­рывная физическая нагрузка. Этот вариант тестирования на­чинается с нагрузки средней интенсивности. Нагрузка возра­стает через каждые 1—2 мин до достижения ее максимума.

Хорошо тренированные инвалиды на субмаксимальном уров­не нагрузки показывают более низкую ЧСС, легочную вентиля­цию, демонстрируя высокие функциональные резервы организ­ма. Однако, как уже отмечалось выше, при травмах спинного мозга на высоком уровне нельзя интерпретировать низкие пока­затели ЧСС как проявление тренированности организма.

Достижение высокого уровня тренированности инвали­дами, систематически занимающимися спортивной деятель­ностью, сопровождается уменьшением субмаксимального по­требления кислорода, оптимизацией аэробных процессов энергообеспечения (R.M. Glaser et al., 1996).

Надо отметить, что наибольшие значения выполняемой работы, ППК, ЧСС достигаются при выполнении прерывис­тых нагрузок. Вместе с этим тестирование с использованием прерывистой нагрузки легче переносится испытуемым, перерывы между нагрузками способствуют улучшению кровоснаб­жения работающих мышц. При их применении создаются оптимальные условия для контроля изучаемых параметров мониторирования артериального давления и т.д.

В качестве альтернативного варианта выполнения нагру­зочных тестов теоретически обосновано их проведение в по­ложении испытуемого лежа. Такое положение испытуемого улучшает венозный возврат крови, увеличивает центральный объем крови и ударный объем, что в целом обеспечивает не­которое снижение ЧСС при выполнении эквивалентных суб­максимальных нагрузок. Горизонтальное положение инвали­да уменьшает влияние ортостатической гипотензии, дисфункции вегетативной нервной системы, нестабильного положения туловища и других факторов. Однако такой пока­затель, как ЧСС, а также субъективные ощущения не зави­сят от положения тела (Melean et a]., 1995). Не изменяется также толерантность к физической нагрузке при ручной эргометрии в зависимости от положения тела у инвалидов, стра­дающих параплегией (S.P. Hooker et al., 1993).

Основными показателями оценки нагрузочных тестов яв­ляются ЧСС, артериальное давление, объем выполненной работы, ППК. Эти показатели позволяют определить безо­пасный уровень физической нагрузки, оценить динамику функ­циональных и резервных возможностей организма. Другими показателями, которые часто используются при проведении исследований, являются: минутный объем дыхания, ударный объем крови, минутный объем кровообращения, среднее гемодинамическое давление, концентрация молочной кислоты в крови. Кроме того, существенное значение имеют такие факторы, как избыточная жировая масса тела и показатели липидного обмена.

S.A. Morrison (1996) приводит пиковые значения некото­рых функциональных показателей у инвалидов с тетра- и па­раплегией в сравнении со здоровыми людьми. Так, ЧСС соответственно составляет 121, 157 и 180 уд./мин, пиковое потребление кислорода, соответственно, — 9,8, 13,6 и 40—60 мл/кг/мин; пиковое артериальное давление — 97/66, 130/75 и 190/70—80 мм рт. ст.; концентрация молочной кис­лоты — 3,0, 4,5 и 10,0 ммоль/л.

Важным аспектом выполнения нагрузочных тестов явля­ются симптомы перегрузки. К ним относятся головокруже­ние, утомление, боли в мышцах, сильная одышка. Важно помнить, что чем выше уровень поражения спинного мозга, тем быстрее и чаще развиваются эти симптомы.

Таким образом, основными задачами врачебного контро­ля за инвалидами, перенесшими спинномозговую травму, яв­ляются оценка состояния функциональных систем организма с использованием нагрузочных тестов, их интерпретация с уче­том тяжести перенесенной травмы и уровня поражения спин­ного мозга; предупреждение вторичных осложнений, перегру­зок при физических упражнениях, что в целом позволяет объективно подойти к разработке программ физической реаби­литации, а также осуществлению динамических наблюдений, направленных на оценку эффективности их применения.

Функциональный контроль при детских церебральных параличах

В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, наблюдается рост заболеваемости детским церебральным параличом (ДЦП), являющимся одним из наи­более частых инвалидизирующих заболеваний ортопедо-неврологического профиля. Большая часть детей, страдающих ДЦП, при несвоевременном и несистематическом лечении характе­ризуется резким снижением реабилитационного потенциала и возможностей к социальной адаптации. Многочисленные методики восстановительного лечения, применяемые на ран­них этапах реабилитационного процесса, а также в период сформировавшегося патологического двигательного стереоти­па, позволяют добиться значительного улучшения состояния больных. Основополагающими являются методы лечения, предложенные Б. и К. Боботами, С.А. Бортфельд, К.А. Семе­новой и др., основанные на применении средств физической терапии. В связи с расширением методов лечения, развити­ем адаптивной физической культуры, физической реабилита­ции и внедрением современных технологий лечения ДЦП в практическую деятельность реабилитационных учреждений особую актуальность приобретают вопросы врачебного конт­роля, а также оценки эффективности проводимого лечения.

Следует помнить, что при ортопедо-неврологической па­тологии особенно важно соблюдение основных дидактических принципов организации системы реабилитационных меро­приятий: своевременности, непрерывности, преемственности и комплексности лечения.

При определении и выборе методов лечения необходимо иметь четкие представления об этиологии и патогенезе забо­левания, механизмах влияния на звенья патологического процесса различных средств кинезотерапии, уметь объек­тивно оценивать состояние больного на различных этапах реабилитации.

Выбор средств и методов лечения базируется на следую­щих основных принципах:

• уточнение диагноза (форма ДЦП, степень выраженно­сти двигательных нарушений, наличие осложнений) с исполь­зованием клинических, функциональных и биомеханических исследований;

• выявление индивидуальных особенностей моторного развития ребенка, нервнопсихических функций, развития сенсорных систем организма (зрение, слух, речь, проприоцептивная чувствительность);

• уточнение и составление общих и частных методичес­ких указаний к проведению лечебных процедур.

Только после этого определяются критерии оценки эф­фективности физической реабилитации и осуществляются приемы врачебного контроля. Следует подчеркнуть, что при разнообразии клинической симптоматики, обусловленной поражением многих органов и систем, выбор методов оценки и критериев эффективности лечения достаточно широк и разнообразен.

Необходимо отметить, что в сложившейся практике вра­чебного контроля основное внимание уделяется оценке дви­гательных функций, деформациям опорно-двигательной си­стемы, неврологическим изменениям и в значительно меньшей степени — оценке других функциональных систем организма. При оценке ортопедо-неврологического статуса выделяются следующие основные направления: оценка ди­намики клинической симптоматики, динамики функциональ­ных показателей пораженных систем, динамики интегративных показателей.

К.А. Семенова (1999) рекомендует выделение следующих уровней двигательного и речевого развития.

Нулевой уровень. Пациент не в состоянии самостоятельно удерживать позу сидя, стоя, поворачиваться в положении лежа, ползать, плохо удерживает голову. Активные движе­ния верхних конечностей сохранены в минимальном объеме. Сохраняется влияние тонических рефлексов (всех или боль­шинства). Отмечается выраженная дизартрия или анартрия. Интеллект резко снижен.

II уровень. Больной передвигается с посторонней помо­щью (подуровень la) или с опорой на ходунки (подуровень 16). Самообслуживание минимальное. Способен удерживать голову, сидеть с сохранением дефектной позы с дополнитель­ной опорой. В положении стоя позу не удерживает. Сохра­няется влияние всех или части тонических рефлексов. Дизар­трия различной тяжести. Интеллект снижен.

II уровень. Больной передвигается с опорой на костыли или трости (подуровень Па) или без опоры на короткие рас­стояния (подуровень 116). Характерно наличие гиперкинезов, атаксии. Имеется незначительное ограничение самообслужи­вания за счет патологических установок в суставах верхних конечностей. Способен сидеть с сохранением дефектной позы. Может стоять с дополнительной поддержкой. Сохраняется умеренная дизартрия. Частично сохранено влияние тоничес­ких рефлексов. Интеллект может быть нормальным или слег­ка сниженным.

III уровень. Характеризуется дефектной ходьбой на ко­роткие расстояния без дополнительной опоры (подуровень Ша) или на значительные расстояния (подуровень III6). Локомо­торная функция рук без значительных нарушений. Самооб­служивание не нарушено, однако затруднена мелкая моторика кисти. Сохраняются патологические синергии, легкая дизар­трия. Интеллект нормальный или слегка сниженный.

Основываясь на приведенной классификации двигатель­ного и интеллектуального развития, можно оценить измене­ния состояния больного под влиянием курса реабилитацион­ных мероприятий по четырехбалльной системе.

0 баллов — без изменений.

1 балл — положительная динамика отдельных двигатель­ных навыков и отдельных двигательных актов. Функциональ­ные возможности остаются без изменений и существенного влияния на двигательный стереотип.

2 балла — положительная динамика двигательных возмож­ностей в пределах первоначального уровня. Существенное улуч­шение функции ходьбы или снижение патологической симпто­матики (нормализация мышечного тонуса, снижение интенсивности гиперкинезов, атаксии, улучшение осанки и т.д.).

3 балла — положительная динамика, позволяющая отнес­ти больного к более высокому уровню по сравнению с перво­начальным.

При оценке состояния пациента до и после проводимого лечения, а также при проведении врачебного контроля обяза­тельно отмечается динамика клинической симптоматики. Обращается внимание на менингиальные симптомы, посту-ральную активность, влияние тонических рефлексов, мышеч­ный тонус, мышечную силу, периферические рефлексы, наличие гиперкинезов, деформации стоп, укорочение конеч­ностей, сохраненные двигательные функции и т.д.

Выбор критериев эффективности лечения и методов вра­чебного контроля должен быть обязательно дифференцирован в соответствии с возможностями больного, степенью имею­щихся у него нарушений, т.е. с уровнем двигательного, речевого и психического развития.

Например, детям с нулевым или I уровнем могут быть предложены следующие критерии:

1) поднимание, повороты, удержание головы в положе­ниях на спине, животе, на боку;

2) повороты со спины на живот, вставание на четве­реньки;

3) ползание;

4) сидение «по-турецки» или верхом на скамейке.

Исследование активных движений конечностей, тулови­ща, головы, анализ и оценка двигательных нарушений в про­цессе лечения и на этапах реабилитации позволяют оценить динамику реабилитационных мероприятий и осуществлять врачебный контроль. При исследовании движений очень важно учитывать условия работы мышц или мышечных групп и вы­полняемые ими в данных условиях действия, а также пра­вильно понимать реципрокные взаимоотношения мышц-антагонистов при анализе поз и движений.

Существует большое количество тестов для определения функционального состояния различных мышц и мышечных групп. Для оценки функционального состояния мышц туло­вища и шеи могут быть рекомендованы следующие тесты.

Для оценки мышц спины:

1. Положение больного лежа на животе, руки вытянуты вперед. Обследующий одной рукой фиксирует руки пациен­та, другой — таз. Пациент должен поднять голову и удержи­вать ее в этом положении до 5—10 с.

2. Лежа на животе или сидя. Обследующий производит двумя пальцами надавливающее движение вдоль позвоночни­ка с обеих сторон, пытаясь вызвать его выпрямление. При этом оцениваются двигательная реакция больного и длитель­ность сохранения выпрямленного положения.

3. Силовая выносливость мышц спины определяется в исходном положении лежа на животе, руки согнуты в локте­вых суставах ладонями вниз, первые пальцы на уровне плече­вых суставов. Осуществляется поднимание головы и плеч с отрывом рук от опоры и удержание этого положения в тече­ние 5—10 с.

4. Сохранение равновесия в позе сидя «по-турецки», при легких толчках туловища в разных направлениях.

5. Сохранение осанки и равновесия в положении сидя с выпрямленной спиной, удерживая на голове мешочек с пес­ком (вес 50 г). При этом отмечается длительность выполне­ния, которая составляет не менее 1 мин.

Для оценки мышц брюшного пресса:

1. Лежа на спине, ноги согнуты, стопы на опоре. Об­следующий фиксирует согнутые ноги ребенка, который без помощи рук садится, приближая голову и туловище к коле­ням. Фиксируется количество повторений движений.

2. Лежа на спине, ноги согнуты в том же положении, туловище изогнуто вправо или влево. Обследуемый садится. Движения следует повторить 3—5 раз.

Наибольшей подвижностью обладают верхние конечно­сти, играющие огромную роль при выполнении различных дви­гательных актов, в частности при ходьбе, беге, плавании и т.д. При оценке активных движений обращается внимание на степень трудности выполнения определенных действий, оце­нивается функция мышц и их утомляемость.

Характер и степень поражений верхних конечностей на­глядно демонстрирует выполнение следующей пробы. Ребе­нок, сидя на стуле, должен отвести руки в стороны, а затем хлопнуть в ладоши над головой. При выполнении этого зада­ния определяется необходимость измерения амплитуды дви­жения во всех суставах или же можно ограничиться оценкой движений кисти или пальцев. Чем больше и серьезнее огра­ничены двигательные возможности, тем с большим трудом выполняется эта проба, особенно при спастических формах заболевания.

Измерение амплитуды движений в суставах верхних ко­нечностей проводится индивидуально и в определенной по­следовательности. При этом определяется степень выражен­ности мышечного тонуса, которую можно характеризовать по шестибалльной шкале:

0 баллов — резко выражен гипертонус мышц, стойкая контрактура сустава (анкилоз), полностью отсутствуют пас­сивные и активные движения;

1 балл — резко выражен гипертонус мышц, контрактура сустава, определяется незначительная амплитуда при пассив­ных движениях с максимальным усилием;

2 балла — значительный гипертонус мышц, контрактура сустава, при пассивных движениях выполняется до 50% фи­зиологической амплитуды движений;

3 балла — умеренный гипертонус, пассивно осуществляют­ся движения в объеме от 50 до 70% физиологической нормы;

4 балла — незначительный гипертонус, сохранен полный объем движений в суставе, имеется небольшое увеличение сопротивления пассивным движениям;

5 баллов — физиологический тонус, соответствующий уровню непораженной конечности.

При атонически-астатической форме заболевания тонус мышц, как правило, снижен, реже — не претерпевает суще­ственных изменений.

Следует упомянуть, что ручная динамометрия у больных ДЦП нецелесообразна, поскольку не отражает истинного со­стояния мышц верхних конечностей. Гораздо показательнее оценка характера произвольных движений с учетом амплиту­ды, направления, силы, скорости, ритма и т.п.

Для оценки координации движений верхних конечно­стей и взаимодействия мышц-антагонистов могут рекомен­доваться тестовые задания скоростного характера. Напри­мер, тест может выполняться больным лежа на спине или сидя, руки вдоль туловища. Движения каждой рукой выпол­няются отдельно с максимальной скоростью. Больной в тече­ние 10—15 с выполняет сгибание-разгибание в локтевом сус­таве, каждый раз касаясь пальцами плечевого сустава. При этом сгибание сочетается с супинацией предплечья, а разги­бание — с его пронацией. Подсчитывается число выполнен­ных за указанный период движений с учетом характера их выполнения.

Для оценки движений пальцев можно использовать сле­дующий тест: с максимально возможной быстротой пациент сжимает пальцы в кулак и разжимает с максимальным вы­прямлением и разведением. Подсчитывается количество дви­жений за 10 с.

Для функциональной оценки возможностей верхних ко­нечностей могут использоваться интегративные тесты.

1. Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе. Ребе­нок, сидя на кресле, свешивает кисти рук с подлокотников и производит попеременное разгибание правой кисти, затем — левой. Всего производится 10 движений. Для здорового ре­бенка норма составляет 12—15 с. Во время выполнения зада­ния отмечается наличие компенсаторных движений, интен­сивность гиперкинезов и т.п.

2. Супинация-пронация предплечий. Выполняется Ю движений предплечьем за 40—50 с, что может рассматри­ваться как норма. Пациент должен отметить степень утомляемости, помимо этого оценивается скованность мышц плече­вого пояса.

3. «Колечко» — тест для оценки манипулятивной функ­ции кисти. Производится поочередное противопоставление первого пальца всем остальным. Время выполнения его в нор­ме составляет 6—7 с, причем обычно противопоставление первого пальца второму и третьему осуществляется легче, чем четвертому и пятому.

4. Построение пирамиды из кубиков или одевание колец на вертикальный стержень. Тест заключается в захвате пред­мета и возможности его расположения в определенной по­следовательности. Регистрируется время выполнения теста.

5. С той же целью могут проводиться различные тестовые задания в виде шнурования, заплетения «косички» из нитя­ной пряжи, застегивание-растегивание ряда пуговиц и т.д.

Одним из основных видов локомоции человека является ходьба, в которой участвуют не только мышцы нижних ко­нечностей, но и другие мышцы тела. Однако разнообраз­ные нарушения согласованной работы мышц, координации движений нижних конечностей играют ведущую роль в обра­зовании порочных поз, ограничении подвижности и функ­ции ходьбы.

Для оценки активных движений в суставах нижних конеч­ностей можно применить следующий тест: в положении лежа на животе пациент производит активное сгибание в колен­ном суставе с одновременным подошвенным сгибанием сто­пы. Степень нарушения координации определяется точно­стью выполнения этого задания, поскольку при его выполнении проявляется способность преодолевания сгибательной синергии.

Выполнение тестовых заданий скоростного характера с подсчетом количества движений за определенное время также может служить критерием оценки результатов лечения, а так-£ врачебного контроля в процессе занятий ЛФК. С этими же Целями проводится проба на выявление синкенезий, анало­гично пробам для верхних конечностей.

У больных гиперкинетической и атаксически-астатической формами ДЦП могут быть применены следующие пробы. Подсчет непроизвольных движений за 30 или 60 с, и чем пациент может находиться в различных исходных положениях. Полученные результаты позволяют определить дальнейшую методику занятий ЛФК, определить оптимальную позу и те движения, при которых происходит затухание гиперкинезов.

2. Тест на удержание равновесия без дополнительной под­держки на одной и другой ноге. Этот тест характеризует со­стояние вестибулярного аппарата. Большое значение в вы­полнении этого теста имеет состояние стоп, поскольку их деформации оказывают влияние на количественные и каче­ственные показатели проводимого теста.

Помимо этого в качестве тестового задания, проводимо­го на этапах лечения, может быть определение числа приседа­ний, выполняемых за 10 с. Такое тестовое задание является одним из самых сложных. Более или менее полноценное вы­полнение этого теста может служить показателем высокой эффективности лечебных мероприятий.

Современные биомеханические методы исследования, включающие диагностические компьютерные комплексы, по­зволяют осуществлять комплексный анализ параметров ходь­бы, получить пространственные и временные характеристики движения, проанализировать фазы шага, их изменения.

Например, при эквино-варусной деформации стопы вы­являются резкое укорочение длины шага и изменение поло­жения центра масс, который смещен вперед. Помимо этого отмечается отсутствие содружественных движений туловища и конечностей во фронтальной плоскости. Нарушение шаго­вых движений, обусловленное контрактурами в суставах, мышечной дистонией, снижением мышечного суставного чув­ства, патологией вестибулярного аппарата, усиливает ком­пенсаторное движение тела во время ходьбы, больному край­не сложно удержать равновесие.

Изменение длины шага, скорости ходьбы, других биоме­ханических характеристик в процессе лечения позволяют су­дить об эффективности проводимых мероприятий.

При биомеханической оценке ходьбы в качестве тестов для оценки эффективности обучения может быть использова­на ходьба по следовой дорожке с соблюдением ритма, скоро­сти, направления движения, с ритмичными движениями рук и т.д.; ходьба с преодолением преград, по узкой доске, по коврикам различной жесткости и упругости с сохранением равновесия.

Одним из критериев контроля может служить тест на удер­жание равновесия в положении стоя. При этом учитывается время удерживания позы стоя, миграция центра масс, ком­пенсаторные движения и т.д.

Подобный тест используется при статической стабилографии. При этом исследовании пациент выполняет тесты на рав­новесие, стоя на неподвижной платформе. На экране монитора, а затем в протоколе исследования фиксируются колебания центра масс тела и распределения давления под стопами.

В настоящее время статическая стабилография использу­ется в клинической практике для оценки особенностей стати­ки тела при различных формах ДЦП и влияния лечебных фак­торов.

Наиболее распространенным методом исследования дея­тельности мозга является электроэнцефалография (ЭЭГ). Электрическая активность коры больших полушариев являет­ся показателем центральных нервных процессов, отражает также сложные корко-корковые и корко-подкорковые взаи­моотношения. Отражающиеся на ЭЭГ изменения до и после курса лечения являются критериями интегрального контроля. Оценка изменений мышечного тонуса проводится путем регистрации биоэлектрической активности мышц в покое и при функциональных нагрузках. Регистрация биоэлектричес­ких потенциалов производится методом электромиографии (ЭМГ), которая отражает динамику изменения активности спа­стических мышц в процессе лечения и может свидетельство­вать об эффективности проводимой терапии.

Функциональные нарушения деятельности коры головного мозга могут быть причиной нарушений гностических функ­ций, на первом месте среди которых стоит оптико-простран­ственный гнозис. У больных ДЦП, в связи с ограниченной возможностью освоения пространства с помощью движений, осложнено освоение понятий пространственного расположе­ния. Помимо этого затруднена возможность ориентации в пространстве, в связи с чем замедляется развитие других гно­стических функций, например письмо, счет, понимание чи­сел и расположения предметов. Часто нарушен конструктив­ный праксис: затруднено одевание, освоение гигиенических навыков, самообслуживание даже при достаточных двигатель­ных возможностях. Регистрируя и анализируя изменения по­черка, двигательных навыков, элементов самообслуживания в начале, в ходе и после завершения лечения, создается воз­можность объективного подхода к выбору адекватной терапии. Средства и методы коррекции речи являются прерогати­вой логопедов, однако процесс физической реабилитации оказывает существенное влияние на состояние речевой функ­ции посредством нормализации тонуса речеобразующей мус­кулатуры.

Снижение выраженности дизартрии может служить одним из критериев оценки состояния пациента под воздействием восстановительного лечения.

Огромное значение имеет общее состояние организма. У больных ДЦП часто наблюдаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхательной, пищеваритель­ной системы и т.д. Нарушения со стороны системы крово­обращения проявляются в виде атипических реакций на дози­рованную нагрузку, что проявляется неадекватным изменением ЧСС, артериального давления, частоты дыхания.

Рядом авторов отмечается, что нарушения деятельности центральной нервной системы, мышечного тонуса отражают­ся на регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. У больных, страдающих ДЦП, отмечается более высокая ЧСС по сравнению со здоровыми детьми. Наблюдается напряже­ние регуляторных механизмов, повышение тонуса обоих от­делов вегетативной нервной системы, развивается нейроцир-куляторная дистония (Ю.Р. Шейх-Заде и соавт., 1997). Выявляются важные особенности вегетативных реакций у де­тей, страдающих ДЦП (Е.И. Знаменская и соавт., 1981).

Существенные изменения происходят со стороны дыха­тельной системы. A.M. Савин и соавт. (1989) выявили чет­кую корреляцию между степенью тяжести заболевания и сте­пенью вентиляторных расстройств.

У больных ДЦП легкой степени не обнаруживается суще­ственных нарушений МОД, ЖЕЛ, РОвд и РОвыд, однако на­блюдается изменение МВЛ, резерва дыхания, снижение фор­сированной жизненной емкости легких, что свидетельствует о наличии обструктивного вентиляционного дефекта. Отсут­ствие морфологических изменений бронхиального дерева сви­детельствует о наличии спазма гладкой мускулатуры бронхов. У больных средней тяжести выявляется снижение ЖЕЛ, на 80% обусловленное снижением экспираторного резервного объема. Более значительно, по сравнению с предыдущей груп­пой, снижается МВЛ и резерв дыхания. У этих больных вентиляторная недостаточность протекает по смешанному типу — признаки обструкции сочетаются с явными рестриктивными изменениями. Наряду со спастическим состоянием гладкой мускулатуры бронхиального дерева имеется сниже­ние легочных объемов, особенно экспираторных. Это объяс­няется повышением мышечного тонуса поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры.

При тяжелой форме течения заболевания обращает на себя внимание возрастающая роль обструктивного фактора в об­щей структуре вентиляционной недостаточности. Происхо­дит прогрессирующее уменьшение ЖЕЛ, МВЛ, резерва ды­хания, форсированной жизненной емкости легких, индекса Тиффно (на 29,1—85,1%) по сравнению со здоровыми деть­ми, что в целом свидетельствует о снижении проходимости дыхательных путей. Таким образом, спирографические ис­следования свидетельствуют о нарушении функции внешнего дыхания при средней и тяжелой формах заболевания. Нару­шения вентиляции протекают по смешанному типу на фоне преобладающего обструктивного компонента.

Функциональные особенности кардиореспираторной си­стемы, несомненно, должны учитываться при осуществле­нии физкультурных занятий, занятиях ЛФК, спортивных игр и т.д. Необходимо контролировать ЧСС, артериальное давле­ние, частоту дыхания и другие показатели.

Выбор методов и критериев врачебного контроля больных ДЦП во многом зависит от клинического состояния, формы заболевания, выраженности патологической симптоматики, степени нарушения основных жизнеобеспечивающих систем организма и других критериев, в целом определяющих такти­ку восстановительного лечения и, соответственно, требую­щих объективного контроля. Применение современных диаг­ностических методов позволяет объективно подойти к формированию физиологических двигательных функций, по­вышению психоэмоционального статуса и, как результат, до­стижению определенного уровня социальной адаптации.