Глава нагрузочные тесты и критерии контроля инвалидов, перенесших ампутации конечностей

Инвалиды, перенесшие ампутации, представляют собой весьма разнообразный контингент, как по причинам утраты конечностей, по возрасту, так и соматическому состоянию. У лиц молодого и среднего возраста среди причин ампутации конечностей преобладают травмы различного характера, у лиц пожилого возраста — атеросклеротические и облитерирующие заболевания сосудов. В возрасте старше 70 лет сосудистые заболевания являются причиной ампутаций в 85% случаев. Следует отметить, что эти заболевания имеют диффузный характер и патологический процесс поражает всю сердечно­сосудистую систему, часто носит прогрессирующий характер, поэтому реконструктивные операции на магистральных сосу­дах, другие виды лечения, направленные на сохранение ко­нечности, как правило, носят паллиативный характер. У этих инвалидов в отдаленные сроки (до пяти лет) часто проводят­ся ампутации второй конечности вследствие нарушения кро­вообращения, тромбоза или других причин. Таким образом, двигательные возможности определяются не только уровнем ампутационного дефекта, анатомо-функциональным состоя­нием культи, степенью нарушения статико-динамической функции опорно-двигательной системы, но в значительной степени резервными возможностями функциональных систем организма. Вследствие уменьшения массы тела, сосудистого русла и рецепторного поля, влияния гипокинезии, детренированности снижаются функциональные возможности орга­низма и толерантность к физической нагрузке.

Ходьба на протезе является значительной физической на­грузкой. Это работа новых мышечных групп, более интен­сивная работа мышц, участвующих в акте ходьбы, новая ко­ординация мышечных сокращений, т.е. все то, что приводит к дополнительным тратам энергии (R.Galley et al., 1993; J.Lehmann, 1993). Полная адаптация организма к изменив­шимся условиям передвижения, как правило, происходит у лиц молодого возраста, перенесших посттравматические ам­путации и не страдающих какими-либо заболеваниями внут­ренних органов. Наблюдения В.Э. Кудряшева и соавт. (1997), основанные на результатах обследования 685 инвалидов, показали, что риск развития сосудистых осложнений особенно возрастает в возрасте старше сорока лет. По данным тех же авторов, 11% страдают скрытой формой коронарной недостаточности, у 40% инвалидов физические нагрузки вызывают чрезмерный рост артериального давления (более 190—200/100—110 мм рт. ст.), причем у 26% в покое оно остается нормальным, что создает видимость благополучия, у 17% до протезирования небольшие физические нагрузки про­воцируют критические нарушения ритма.

Важно помнить, что физическая нагрузка, связанная с ходьбой на протезе, может оказаться вполне достаточной, чтобы вызвать, например, усиление ишемии миокарда, если человек страдает ишемической болезнью сердца. Помимо этого управление протезом сопряжено с дополнительной мышеч­ной работой, тем самым протезирование неизбежно застав­ляет инвалида вести потенциально более напряженный образ жизни. Эти факторы могут быть причиной не только обостре­ния ишемической болезни сердца, но и других тяжелых ос­ложнений, в частности развития нарушений мозгового кро­вообращения при гипертонической болезни и др. Безусловно, интенсивные и значительные мышечные усилия могут про­воцировать также дефицит кровотока и ишемию культи, а также контрлатеральной конечности при окклюзионных за­болеваниях периферических артерий. Очевидно, что количе­ственного измерения оптимального диапазона ходьбы во всех этих случаях недостаточно и особенности энергообеспечения мышц культи не являются основными факторами, лимитиру­ющими ходьбу. Необходимо определять ту нагрузку, превы­шение которой грозит фатальными осложнениями, т.е. ко­личественно измерять безопасный предел ходьбы (В.Э. Кудряшев и соавт., 1997). Этот аспект является наиболее важ­ным в системе медицинской реабилитации инвалидов, пере­несших ампутации нижних конечностей вследствие сосудис­той патологии и страдающих различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

В этой связи неизмеримо возрастает роль врачебного или же, точнее, функционального контроля, особенно в период восстановительного лечения, при подготовке к первичному протезированию, при обучении пользованию протезами. Его основные цели и задачи весьма обширны и разнообразны. К ним относятся объективная оценка реакции организма на дозированную физическую нагрузку, выявление групп риска, определение оптимального двигательного режима, обоснован­ное назначение средств ЛФК, а также адаптивной физической культуры и т.д. По существу, можно говорить о специ­альном функционально-диагностическом контроле, его спе­цифических средствах и критериях оценки применительно к вопросам медицинской реабилитации.