137. Роль естественных антитромбинов и фибринолитической системы в процессе коагуляционного гемостаза и развитии коагулопатии. Синдром двс. Коагулопатия потребления.

Антитромбин III - это белок, являющийся одним из основных противосвертывающих веществ человеческой крови. Он препятствует избыточному образованию тромбов и играет важную роль в поддержании нормального гемостаза.

Снижение уровня антитромбина III может быть обусловлено:

- врожденным дефицитом антитромбина III;

- заболеваниями печени с выраженным нарушением ее функций (цирроз, рак печени, др.);

-нефротическим синдромом (ряд заболеваний, протекающих со значительной потерей белка с мочой);

- массивным тромбозом (например, тромбоэмболией легочной артерии);

-обширными хирургическими вмешательствами;

-употреблением больших доз оральных контрацептивов, длительным введением гепарина;

-ДВС-синдромом (резкое нарушение всех процессов свертывания крови, которое наблюдается при многих критических состояниях: шоках, тяжелых травмах, ожогах, массивных тромбозах и т.д.); Небольшое снижение данного показателя может наблюдаться в норме на поздних сроках беременности и в середине менструального цикла.

Независимо от причин недостаточного содержания антитромбина III, основным клиническим проявлением его являются рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы. Для наследственного дефицита антитромбина III особенно характерны частые инфаркты миокарда и инсульты в молодом возрасте, а также отягощенный семейный анамнез по этим заболеваниям.

Увеличение уровня антитромбина III сопряжено с повышенным риском кровотечений и наиболее часто связано с длительным приемом непрямых антикоагулянтов (варфарин, фенилин, др.), дефицитом витаминаК, острым вирусным гепатитом, выраженным воспалительным процессом.

Ферментная система, обеспечивающая растворение фибрина в кровяном русле, получила название фибринолитической, или плазминовой, системы. Это растворение осуществляется основным компонентом указанной системы – фибринолизином (или плазмином), который в плазме содержится в виде профермента (плазминогена). Существующие в организме механизмы активации плазминогена весьма разнообразны, но, подобно механизмам свертывания крови, они также могут быть подразделены на две основные группы – с внутренней и внешней активацией.

Ведущий внутренний механизм запускается теми же факторами, какие инициируют свертывание крови, а именно фактором ХIIа, который, взаимодействуя с прекалликреином и высокомолекулярным кининогеном плазмы (ВМК), активирует плазминоген. Такой путь фибринолиза – базисный, обеспечивающий активацию плазминовой системы не вслед за свертыванием крови, а одновременно с ним. Он функционирует по «замкнутому циклу», поскольку образующиеся первые порции калликреина и плазмина вызывают протеолиз фактора XII, отцепляя фрагменты, под действием которых нарастает изменение прекалликреина в калликреин. Такая интенсивная самоактивация приводит к тому, что ХIIа‑калликреин‑зависимый фибринолиз при интенсивном внутрисосудистом свертывании крови истощается быстро, раньше других механизмов фибринолиза.

ажнейшими стимуляторами внешнего механизма фибринолиза являются белковые активаторы плазминогена, синтезируемые в сосудистой стенке. Эти активаторы подразделяются на высокомолекулярные и низкомолекулярные фракции, обнаруживают высокое сродство к фибрину. Физиологическая регуляция синтеза и выделения в кровь сосудистых активаторов изучена недостаточно. Тем не менее известно, что их интенсивный выброс происходит при нарушении проходимости сосудов, в том числе и при пережатии сосуда манжетой, а также при физических нагрузках, под влиянием вазоактивных веществ. Определение эуглобулинового лизиса до и после пережатия сосуда (манжеточная проба) используется для оценки резерва сосудистых активаторов плазминогена и функциональной полноценности механизмов их либерации. Депрессия данных механизмов характерна для ряда тромбофилических состояний. Стероидные гормоны анаболического действия повышают синтез в эндотелии активаторов фибринолиза, с чем отчасти связывается их благоприятное влияние на течение флеботромботической болезни.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свeртывания крови (ДВС-синдром) — приобретeнное тромбогеморрагическое нарушение, возникающее в результате чрезмерного образования тромбина и плазмина в периферической крови. Синонимы- Коагулопатия потребления, синдром дефибринирования, тромбогеморрагический синдром.

ЭТИОЛОГИЯ

ДВС-синдром — следствие основного патологического процесса, способствующего активации системы свeртывания крови и генерации тромбина. Этиологические факторы, запускающие каскад свeртывающей системы: тяжeлые формы гестоза; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; геморрагический шок; эмболия околоплодными водами; сепсис; заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени; резус-конфликт;

переливание несовместимой крови; неразвивающаяся беременность.

Эти состояния приводят к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что, в свою очередь, вызывает активацию кровяного и тканевого тромбопластина.

ПАТОГЕНЕЗ

Основные механизмы патогенеза ДВС-синдрома:

Повреждение тканей. Поступление прокоагулянтов (тканевой фактор) в системный кровоток запускают каскад реакций системы свeртывания крови, прежде всего благодаря активации VII фактора. Происходит образование активного тромбопластина (самая продолжительная фаза гемостаза) при участии плазменных (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и тромбоцитарных факторов.

Повреждение эндотелия. Приводит к обнажению коллагена и субэндотелиальной зоны, активации факторов свeртывания контактной фазы и тромбоцитов. Это ведeт к избыточному переходу протромбина в тромбин при действии активного тромбопластина и участии ионов кальция (фактор IV).

Поражение тромбоцитов и макрофагов. Непосредственная стимуляция тромбоцитов приводит к образованию внутрисосудистых тромбоцитарных микроагрегатов и фибрин-полимера. Тромбин при участии ионов кальция (фактор IV) и фактора тромбоцитов переводит фибриноген в фибрин-мономер. В свою очередь, фибрин-мономер при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора II превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера.

Активация системы свeртывания крови любого происхождения приводит к чрезмерному образованию тромбина и плазмина, действие которых обусловливает проявления ДВС-синдрома.

Основные клинические проявления ДВС-синдрома — тромбозы, приводящие к нарушению микроциркуляции и возникновению полиорганной недостаточности и геморрагического синдрома. ДВС-синдром характеризуется стадийностью развития.

Стадии (фазы) ДВС-синдрома:

I стадия — гиперкоагуляция;

II стадия — коагулопатия потребления;

III стадия — гипокоагуляция.

В стадию гиперкоагуляции происходит активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, усиление коагуляционного потенциала крови и гиперагрегация тромбоцитов. Кроме того, повышается концентрация тромбина, содержание фибриногена, вязкость крови и Ht.

Клинически стадия гиперкоагуляции характеризуется ухудшением самочувствия. Пациенты предъявляют жалобы неспецифического характера на повышенную утомляемость, тревожное настроение, снижение диуреза и сердцебиение. При объективном осмотре выявляют повышение АД.

Стадия коагулопатии потребления — "немая" и коварная. Внешнее благополучие не соответствует тяжести развивающейся патологии. Периодически на фоне нормального или даже несколько пониженного АД возникает артериальная гипертензия, тахикардия или брадикардия. В эту стадию происходит потребление факторов свертывания крови (фибриногена, тромбина, VII, V, IX, X факторов, тромбоцитов) на образование множества тромбов, которые лизируются благодаря интенсивной продукции плазминогена и антитромбина III. Усиливается ферментативный и неферментативный фибринолиз, одновременно происходит распад и деградация многих белков (усиленный протеолиз), снижается образование антитромбина III.

Стадия гипокоагуляции характеризуется потерей одной из главных жизненных функций — способности крови свeртываться. Это происходит вследствие отсутствия главного фактора коагуляционного звена — фибриногена (фактор I), при этом фибринолиз может достигать 100%. Клиническая картина стадии гипокоагуляции характеризуется массивными кровотечениями. Как из-за острой кровопотери, так и вследствие токсического влияния продуктов протеолиза и фибринолиза быстро развивается тяжeлое состояние пациентки. В паренхиматозных органах (печени, почках, поджелудочной железе) одновременно отмечаются и тромбозы, и кровоизлияния.

ДВС-синдром классифицируется не только по стадийности (фазности) развития, но и по скорости развития геморрагических проявлений. Различают следующие формы ДВС-синдрома: молниеносная, острая, подострая и хроническая.

При активации гиперкоагуляции по внешнему пути свeртывания наблюдается быстрое развитие клинических симптомов, возникают особо тяжeлые формы ДВС-синдрома (молниеносная, острая).

Активация по внутреннему пути отличается растянутой по времени клинической картиной (хронический ДВС-синдром).

Молниеносная форма чаще всего встречается при такой акушерской патологии, как ТЭЛА, эмболия околополдными водами, тромбоз брыжеечной артерии.

Острая форма развивается при эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, эклампсии, разрыве матки, хориоамнионите в родах, шоке любого происхождения, массивной кровопотере и стремительных травматичных родах. К острой форме ДВС-синдрома следует отнести и эклампсию (судорожную и бессудорожную).

Подострая форма (преэклампсия) непродолжительная (несколько часов или минут). Она либо переходит в хроническую, либо реализуется в острую форму. Для подострой формы ДВС-синдрома характерно наличие высокой АГ (180/120 мм рт.ст. и выше), олигурии или анурии, геморрагии (петехии), неврологических проявлений (головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области) и болей в правом подреберье в результате напряжения капсулы печени.

Хроническая форма развивается при длительно текущем гестозе, продолжительном нахождении мeртвого плода в матке, иммуноконфликтной беременности, прогрессирующей плацентарной недостаточности и ряде других акушерских осложнений. Клиническая диагностика этой формы не всегда возможна из-за стёртой симптоматики, высоких функциональных резервов и компенсаторно- приспособительных возможностей организма. Хронический ДВС-синдром может существовать недели и месяцы. Активация тромбоцитарно- сосудистого звена гемостаза не переходит границы потребления. Факторы, которые расходуются в процессе внутрисосудистого тромбообразования, активно синтезируются печенью, и в плазме крови восстанавливается их концентрация. Только при воздействии провоцирующего фактора (роды, стресс, боль, соматическое заболевание, операция) наступает стадия декомпенсации. В этом случае хронический ДВС-синдром стремительно переходит в подострую и далее в острую форму, реализуясь в один из своих типичных исходов (тромбоз, геморрагический синдром, ПОН). Главные клинические проявления ДВС-синдрома: тромботические явления; геморрагический синдром; микроциркуляторные нарушения; полиорганная недостаточность; анемия; нестабильная гемодинамика; шок и формирование шоковых органов.

138. Нарушения физико-химических свойств крови (СОЭ, осмотической резистентности эритроцитов, изменения белкового состава крови). Изменение содержания белка и белковых фракций при различных заболеваниях и патологических процессах.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) прямо пропорциональна массе эритроцитов, разнице в плотности эритроцитов и плазмы и обратно пропорциональна вязкости плазмы.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в норме меняется в зависимости от возраста и пола: у детей СОЭ ниже (1-8 мм/ч), чем у взрослых, а у людей среднего возраста меньше, чем у лиц пожилого и старческого возраста. В течение дня возможно колебание значений, максимальный уровень отмечают в дневное время.

Поскольку СОЭ зависит в основном от белковых изменений в крови (увеличение содержания фибриногена, глобулинов), то она возрастает при всех состояниях, сопровождающихся воспалением, деструкцией соединительной ткани, тканевым некрозом, малигнизацией, иммунными нарушениями. Острофазные белки (С-реактивный белок, гаптоглобин, альфа1-антитрипсин), адсорбируясь на поверхности эритроцитов, снижают их заряд и отталкивание друг от друга, способствуют образованию «монетных столбиков» и ускоренному оседанию эритроцитов. При острых воспалительных и инфекционных процессах изменение СОЭ отмечается через 24 ч после повышения температуры и увеличения числа лейкоцитов. При хроническом воспалении повышение СОЭ обусловлено увеличением концентрации фибриногена и иммуноглобулинов. СОЭ может быть низкой, так как изменённая форма клеток препятствует образованию «монетных столбиков».

Резистентность эритроцитов - способность противостоять разрушительным воздействиям различных факторов: механическому повреждению, изменению осмотической концентрации, тепловой денатурации и др. В клинике чаще всего определяют осмотическую резистентность эритроцитов, выражая ее в уровнях концентраций растворов хлорида натрия, при которых начинается и завершается гемолиз. В норме у взрослых минимальная резистентность эритроцитов, т.е. осмотическая концентрация, при которой начинается гемолиз первых эритроцитов, соответствует 0,48-0,44% раствору хлорида натрия, уровень максимальной резистентности равен концентрации хлорида натрия 0,32- 0,28%.

Уменьшение осмотической резистентности эритроцитов (повышение показателей минимальной и максимальной резистентности) наблюдается при гемолитической болезни новорожденных и наследственном микросфероцитозе, а также (в слабой степени выраженности) при токсикозах, бронхопневмониях, гемобластозах, циррозах печени и др.

Механизмы снижения осмотической резистентности обусловлены характером развивающегося патологического процесса: так, например, при сердечной недостаточности в качестве причины выступает набухание эритроцитов и ги- перкапния; при наследственном сфероцитозе - появление эритроцитов с высоким индексом сферичности (соотношение между толщиной и диаметром эритроцита, в норме равное 0,27-0,28); при старении эритроцитов в основе снижения осмотической резистентности также лежит приобретение ими шаровидной формы и увеличение проницаемости клеточной оболочки.

Увеличение осмотической резистентности эритроцитов наблюдается при механической желтухе и атеросклерозе, что объясняется адсорбцией холестерина на эритроцитах. Вероятно, появлением в крови эритроцитов с низким индексом сферичности объясняется возрастание осмотической резистентности при некоторых полицитемиях, железодефицитной анемии, гемоглобинозе S и после массивных кровопотерь. При раке и амилоидозе осмотическая резистентность увеличивается из-за адсорбции продуктов белкового распада на эритроцитах.

Гипопротеинемия — уменьшение общего количества белка в крови, возникающее главным образом за счет уменьшения альбуминов. В механизме возникновения гипопротеинемии основными патогенетическими факторами являются приобретенные ими наследственно обусловленные нарушения синтеза белков крови, выход сывороточных белков из кровеносного русла без последующего возврата в сосуды и разжижение крови. Нарушения синтеза белков крови зависят от ослабления синтетических процессов в организме (голодание, нарушение усвоения пищевых белков, авитаминозы, истощение организма вследствие длительной инфекционной интоксикации или злокачественных новообразований и пр.). Синтез белков крови может снижаться и при нарушении функции органов и тканей, продуцирующих эти белки. При заболеваниях печени (гепатиты, цирроз) снижается содержание в плазме крови альбумина, фибриногена, протромбина. Встречаются наследственные дефекты синтеза тех или иных белковых фракций крови, например наследственные формы афибриногенемия и агаммаглобулинемия. Выраженная недостаточность синтеза гамма-глобулина связана с полным отсутствием у таких больных плазматических клеток во всех тканях и значительным уменьшением количества лимфоцитов в лимфатических узлах. При абсолютном понижении количества альбуминов в крови нарушается связывание и транспорт катионов (кальция, магния), гормонов (тироксина), билирубина и других веществ, что сопровождается рядом функциональных расстройств.