VI. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Основы клинической анатомии и физиологии дыхательной и пищеварительной систем.

2. Методы объективного обследования больных.

3. Симптоматика аспирационного синдрома в зависимости от причины.

4. Клиническая фармакология препаратов для наркоза, мышечных релаксантов, противорвотных, гистаминоблокаторов, антибиотиков, глюкокортикрстероидов, бронходилататоров.

5. Симптоматика и дифференциальная диагностика состояний требующих экстренного оперативного вмешательства.

Вопросы по данной теме:

1. Основные сведения о патофизиологических изменениях при наиболее часто встречающихся экстренных хирургических заболеваниях

2. Оценка предоперационного состояния экстренных хирургических больных. Общая и непосредственная подготовка к операции. Выбор метода анестезии.

3. Выбор метода и особенности проведения анестезиологического пособия при геморрагическом шоке, продолжающемся кровотечении.

4. Аспирационный синдром. Причины и патофизиология, клиническое течение. Профилактики, лечение.

5. Изучение протоколов лечения аспирационного синдрома и аспирационной пневмонии.

Темы УИРС

1. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с острой кишечной непроходимостью.

2. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с острым панкреатитом.

3. Анестезиологическое обеспечение интенсивная терапия пациентов с ЧМТ.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных.

2. Задачи, тестовый контроль.

3. Тематические больные.

4. Истории болезни пациентов и другая документация.

5. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

VII. Учебный материал Вопросы обезболивания занимают важное место в обеспечении безопасности экстренной хирургической помощи.

При проведении экстренной анестезии необходимо:

1. оценить общее клинико-функциональное состояние больного (особенности психоневрологического статуса, изменения в сердечно-сосудистой и дыхатель­ной системах, функциональную полноценность печени и почек, эндокринной системы, гемокоагуляционный потенциал, КОС и водно-солевой обмен с пред­варительным, по возможности, уточнением анамнеза — аллергологического, ме­дикаментозного, анестезиологического, трансфузионного, наркологического, про­фессионального; наличие врожденных заболеваний);

2. определить степень операционного риска на основании сопоставления тя­жести предстоящей операции и клинико-функционального состояния больного;

3. выбрать метод и составить план обезболивания;

4. установить предположительный объем и компоненты инфузионно-трансфузионной терапии;

5. провести лечебную и профилактическую премедикацию;

6. предусмотреть профилактику ранних осложнений.

Объективная оценка состояния больного неразрывно связана с правиль­ностью диагностики ведущего патологического синдрома. Общее клинико-функциоиальное состояние больного может быть угрожающим жизни (острая дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая или печеночно-почечная недостаточность, метаболическая или мозговая кома, судорожный или гипертермический синдром), тяжелым и средней степени тяжести.

Результаты оценки предоперационного состояния и тяжесть предстоящего оперативного вмешательства в основном и определяют степень опасности опе­рации. Малые операции, не сопровождающиеся нежелательными рефлекторными реакциями и не требующие релаксации, можно выполнять под местной или проводниковой анестезией с применением транквилизаторов или под вну­тривенным наркозом. Срочные операции средней степени тяжести, тяжелые и тем более обширные вмешательства следует выполнять под общим обезболи­ванием с применением миорелаксантов и ИВЛ. Кроме того, выбор способа обезболивания зависит от наличия тех или иных фармакологических средств, аппаратуры, а также квалификации анестезиолога и оперирующего хирурга. Важно правильно определить оптимальный и безопасный вариант обезболи­вания.

Операционный риск зависит от физического состояния больного и от тяжести операционного вмешательства.

Шкала оценки физического состояния больного

Американской ассоциации анестезиологов (ASA)

1. – больные без органических заболеваний или с локализованными заболеваниями без системных расстройств

2. – больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие

3. – больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и серьезно нарушают нормальную жизнедеятельность

4. – больные с крайне тяжелыми и системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни

5. – больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов даже без дополнительного воздействия операции.

Определение степени операционного риска является необходимой предпо­сылкой к составлению плана обезболивания. При этом следует определить основной метод хирургического обезболивания, способный у конкретного боль­ного или пострадавшего обеспечить антиноцицептивную защиту. В зависимости от особенностей избранной методики антиноцицептивной защиты и условий, необходимых для проведения операции, определяют показания к использованию миорелаксантов и ИВЛ. Введение в наркоз и вы­ключение сознания всегда должны осуществляться средствами, не нарушаю­щими гемодинамический и метаболический гомеостаз (стероидные препараты, наркотические средства, производные диазепина, кетамин, натрия оксибутират).

Важное значение имеет установление объема и компонентов инфузионно-трансфузионной терапии.

Все больные должны быть осмотрены до анесте­зии. Необходимо оценить риск аспирации и проблемы, связанные с интубацией, рассмотреть возможность проведения соответствующих анализов и проверить наличие крови и препаратов крови. Результаты необходимых исследований должны быть получены до анестезии, несмотря на угрозу жизни, например при разрыве аневризмы аорты. Это позволяет спланировать возмещение ОЦК и купировать гиповолемию и электролитные нарушения до начала анестезии. Соответствующим образом компенсируются диабет, сердечная недостаточность и другие состояния.

Уровень анестезиолого-реанимационного обеспечения неотложной хирургической помощи существенно сказывается на результатах лечения больных.

Предоперационная подготовка.

Первичное обследование пострадавшего в приемном отделении можно разделить на два этапа.

Первый этап аналогичен основным реанимационным мероприятиям и состоит в обеспечении проходимости дыхательных путей, восстановлении дыхания и кровообращения. У пострадавших, находящихся в критическом состоянии, реанимационные и неотложные диагностические мероприятия проводят одновременно. Реанимация пострадавших включает два дополнительных элемента: остановку кровотечения и оказание специализированной помощи. Предоперационная подготовка включает методы интенсивной терапии и направлена на нормализацию функций внешнего дыхания и кровообращения, восстановление нарушенного водно-электролитного обмена и КОС, восстановление выделительной функции почек и компенсацию недостаточности эндокрин­ных желез.

Второй этап состоит в тщательном осмотре, на основании которого проводят необходимые дополнительные исследования. Неврологическое исследование включает оценку сознания, состояния зрачков, двигательной функции и чувствительности. Фиксированные расширенные зрачки не являются безусловным признаком смерти мозга. Больного раздевают и внимательно осмат­ривают все его тело. При обследовании грудной клетки и органов грудной полости исключают пере­ломы ребер и грудины. Парадоксальное дыхание может свидетельствовать об окончатом переломе ребер (множественные двойные или двусторонние переломы ребер с образованием «реберного клапана»). Ослабленное дыхание может быть признаком пневмоторакса, который является показанием к дренированию плевральной полости. Глухие тоны сердца, уменьшение пульсового давления и набухание вен шеи указывают на тампонаду сердца, требующую немедленной пункции перикарда. Исследование брюшной полости влючает осмотр, аускультацию и пальпацию живота. Исследование конечностей позволяет выявить переломы и вывихи, оценить пульсацию артерий.

Подготовка к экстренной операции при повреждениях и острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости должна быть непродолжительной и обеспечивать коррекцию нарушенных функций организма, при которой риск оперативного вмешательства может быть сведен к минимуму.

Анестезиологическое обеспечение

Премедикация

Может быть ограничена ввиду предстоящего проведения анестезии и устране­ния боли. Следует предусмотреть (если необходимо) профилактику антибиотиками, поддержку стероидами, контроль уровня глюкозы и профи­лактику флеботромбоза. Должны быть приняты меры по опорожнению желудка (перенос операции, голодание, эвакуация содержимого желудка, ис­пользование прокинетических препаратов) и снижению кислотности (50 мг ранитидина в/в за 1 ч или 150 мг ранитидина перорально за 2 ч до операции) для уменьшения риска кислотно-аспирационного синдрома в случае возникновения регургитации и аспирации.

Непосредственная медикаментозная подготовка к обезболиванию, получив­шая название профилактической премедикации, должна обеспечивать седативный и потенцирующий эффекты, торможение нежелательных рефлекторных реакций и подавление секреции слизистых оболочек дыхательных путей. Наиболее полно этим требованиям отвечает сочетание наркотических анальгетиков (промедол, пентазоцин), транквилизаторов (седуксен) и М-холинолитиков (ат­ропина сульфат и др.).

Проведение анестезии

У больных, с исходной гиповолемией, препараты для индукции должны вводиться осторожно. Применение кетамина и этомидата снижает вероятность гипотонии. У больных со стабильной гемодинамикой кетамин и закись азота, вызывая симпатическую активацию, стимулируют сердечно-сосудистую систему. У больных в состоянии шока симпатическая нервная система обычно находится в состоянии максимальной активации, так что у них кетамин и закись азота могут, наоборот, привести к угнетению кровообращения. Очевидно, что при гиповолемическом шоке противопоказаны лекарственные препараты с гипотензивным эффектом (например, тубокурарин). Шок значительно ускоряет прирост альвеолярной концентрации ингаляционных анестетиков вследствие сниженного сердечного выброса и увеличения вентиляции. Чем выше парциальное давление анестетика в альвеолах, тем больше напряжение его в артериальной крови и тем сильнее депрессия миокарда. Сходным образом, при шоке в/в анестетики, распределяясь в сниженном ОЦК, вызывают выраженное угнетение кровообращения. Анестетики при шоке следует вводить в малых дозах и дробно.

Введение в наркоз и поддержание наркоза должно осуществляться с учетом необходимости профилактики аспирации желудочного содержимого.

Аспирация желудочного содержимого является одним из наиболее серьезных осложнений у больных в бессознательном состоянии (во время общей анестезии). Классическое описание пневмонитов при аспирации кислого содержимого было сделано Мендельсоном в 1946 г.

Рвота или регургитация с последующей аспирацией являются одной из главных причин летальных исходов у беременных и хирургических больных.

Патофизиология.

Желудочное содержимое, поступает в глотку во время рвоты и пассивной регургитации и при угнетенных гортанных рефлексах аспирирует в дыхательные пути.

Рвота – возникает в стадии возбуждения при индукции, в период поддержания при недостаточной глубине наркоза.

Регургитация, является пассивным процессом, возникает за счет разности давлений в желудке и глотке, во время анестезии наблюдается чаще, чем рвота.

Для возникновения регургитации необходимо наличие 2-х условий:

1. Повышенное внутрижелудочное давление

2. Несостоятельность пищеводно-желудочного клапанного механизма.

Пациенты с повышенным риском развития регургитации:

• Прием пищи или жидкости менее чем за 6 часов до операции.

• Травма.

• Обструкция ВДП

• Беременность в последний триместр.

• У рожениц непосредственно после родов.

• Интраабдоминальная патология: кишечная непроходимость, воспаление, парез желудка (диабет, уремия, инфекция).

• Заболевания пищевода: симптоматический рефлюкс, расстройства моторики.

• При нарушении проходимости ЖКТ (пептические язвы, стеноз привратника, желудочно-кишечные кровотечения, при кардиоспазме 3 – 4 степени).

• При нарушении глотательного рефлекса.

• При дивертикуле пищевода.

• При нарушении функции ЦНС.

• При сахарном диабете (декомпенсация).

• Ожирение.

• При применении лекарственных препаратов, действующих на тонус пищеводно-желудочного сфинктера.