Особенности ведения больных при травме

Предоперационный период.

Дыхательная система.

Гемо- или пневмоторакс, как результат травмы, требует наложения торакостомы и постановки дренажа. Расширенное средостение, переломы 1 или 2 ребер могут сопровождаться серьезными повреждениями сосудов. Множественные переломы ребер могут свидетельствовать об ушибе легких, который в последующем приведет к нарушению вентиляции и оксигенации крови.

Тесты: Рентгенограмма ОГК в 2 проекциях, выведение верхушек, на вдохе, газы артериальной крови

Сердечно-сосудистая система.

АД и ЧСС в динамике, а также их ответ на восполнение ОЦК. Тахикардия может обеспечивать адекватное АД с пониженным пульсовым давлением, несмотря на потерю 25-30% объема крови. Попытайтесь оценить количество потерянной крови. Тупая травма грудной клетки может привести к ушибу сердца с развитием различных нарушений ритма, наиболее часто - предсердная и желудочковая экстрасистолия.

Тесты: гематокрит в динамике, ЭКГ у пациентов старше 50 лет и у пациентов с тупой травмой ОГК.

Неврология.

Выявите физические признаки травмы головы (пальпируемое вдавление костей черепа, трещины, повреждения кожи на голове, пальпируемая гематома). Оцените размер зрачков, их равновеликость и реакцию на свет. Интубация в случае коматозного состояния (<= 7-9 по шкале Глазго), неспособности пациента «защищать» дыхательные пути, необходимости гипервентиляции, психомоторном возбуждении. Моторный или сенсорный дефицит может указывать на повреждения спинного мозга.

Тесты: рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции, КТ головы.

Опорно-двигательный аппарат.

Известные или подозреваемые повреждения шейного отдела позвоночника требуют осторожности при интубации. В экстренных случаях осуществляется интубация без разгибания головы с одновременной аксиальной тракцией за голову. Если позволяет время, можно провести интубацию в сознании, слепую или фиброоптическую. Переломы основания черепа являются противопоказанием к интубации через нос и постановке орожелудочного зонда. Повреждения таза и бедра могут сопровождаться значительной потерей (более 1 литра) крови.

Тесты: рентгенограмма конечностей, таза.

Гематология.

В зависимости от потери крови до операции и во время ее соответствующее количество совместимой крови.

Тесты: гематокрит, групповая и резус-совместимость.

Лабораторные тесты.

При подозрении на соответствующую травматизацию или патологию - печеночные ферменты, токсикология, алкоголь. Другие показатели - по мере необходимости.

Премедикация.

Премедикация редко является приемлемой процедурой из-за экстренности ситуации, а также необходимости сохранения контакта с пациентом при оценке ментального статуса или боли в животе. Премедикацию седативными препаратами следует избегать у пациентов с нестабильной гемодинамикой и травмами головы. Все пациенты должны вестись как при ситуации «полный желудок».

Интраоперационный период.

Техника анестезии: общая эндотрахеальная анестезия.

Индукция: Перед индукцией необходимо иметь под рукой клинки к ларингоскопу разнообразных типов и размеров (Миллер 1, 2; Макинтош 3, 4) и эндотрахеальные трубки со стилетами (7.0 и 8.0 мм). Оборудование для экстренной крикотомии. После преоксигенаци проводится быстрая последовательная индукция с применением приема Селлика, применяется тиопентал натрия (3-5 мг/кг) и сукцинилхолин (1.0-1.5 мг/кг). Если присутствует или ожидается гипотензия, предпочтительнее использовать кетамин (0.5-1.0 мг/кг) или этомидат (0.1-0.3 мг/кг). При повреждении шейного отдела позвоночника необходима аксиальная тракция за голову. Перейти к вентиляции 100% О2 и введению панкурония или векурония (0.1 мг/кг). Продолжать восполнение ОЦК.

Ведение. Кислородно-воздушная смесь, миорелаксанты, наркотики и летучие агенты. Избегать применения закиси в случае пневмоторакса, пневмоцефалии, сокращенного кишечника, длительных процедур. У пациентов с повреждением головы предпочтительнее короткодействующие лекарственные препараты. Если гипотензия является помехой к использованию летучих агентов, малые дозы скополамина (0.1-0.2 мг) или кетамина (0.25 мг/кг/15-30 мин) помогут обеспечить амнезию. Необходимо применение подогретой увлажненной газовой смеси, особенно при продолжительных процедурах. При гипотермии – согревание и подогретые растворы.

Выход из наркоза. Решение об экстубации пациента в конце операции зависит от текущего статуса сердечно-легочной системы и протяженности операции. Пациент должен иметь стабильную гемодинамику, быть согретым, в адекватном сознании, контактен и полностью свободным от действия мышечных релаксантов до экстубации. Пожилые пациенты, с переломами ребер, с нестабильной гемодинамикой, после переливания больших объемов растворов и крови, с коагулопатией не экстубируются.

Стандартный мониторинг.

• Мочевой катетер.

• Артериальный доступ.

• Центральный венозный доступ или к легочной артерии

• трансэзофагеальная ЭКГ.

• Другие методы исходя из состояния пациента.

Послеоперационный период. Осложнения:

• Гипотермия. Предотвращение гипотермии при долгой операции (испаритель с подогревом, согревающие одеяла, повышенная температура воздуха в операционной, согревание пациента до операции и т.д.).

• Ателектазы, несоответствие вентиляции и перфузии. Податливость легких обычно увеличена вследствие переливания больших объемов. Ушиб легких ухудшает ситуацию, приводя к нарушению перфузии и вентиляции. Необходима высокая концентрация О₂, высокое пиковое давление на вдохе и ПДКВ.

• Коагулопатия. Тромбоциты, свежезамороженная плазма, криопреципитат

Причины неэфффективности агрессивной инфузионно-трансфузионной терапии при гиповолемическом шоке:

• неостановленное кровотечение, интенсивность которого превышает скорость трансфузии;

• кардиогенный шок (например, при тампонаде сердца, ушибе или инфаркте миокарда);

• нейрогенный шок (например, при дисфункции ствола мозга, перерыве спинного мозга);

• септический шок (позднее осложнение);

• легочная недостаточность (например, при пневмо- или гемотораксе);

• тяжелый ацидоз;