189. Патогенез и клиника гипер- и гипопаратиреоза.

Гипопаратиреоз, или недостаточность паращитовидных желез, — заболевание, которое обусловлено недостаточной продукцией паратгормона или нарушением периферической чувствительности к нему, характеризуется выраженными нарушениями фосфорно-кальциевого обмена и сопровождается приступами тонических судорог.

Этиология и патогенез. Можно выделить следующие основные этиологические формы гипопаратиреоза (в порядке убывания по частоте):

1) послеоперационный;

2) связанный с лучевым, сосудистым, инфекционным повреждениями паращитовидных желез;

3) идиопатический (при врожденном недоразвитии, отсутствии паращитовидных желез или аутоиммунном генезе). Наиболее частой причиной гипопаратиреоза является удаление или повреждение паращитовидных желез (одной или нескольких) во время несовершенных операций на щитовидной железе, что связано с их анатомической близостью, а в ряде случаев — с необычным расположением желез.

Имеет значение их травма во время операции, нарушение иннервации и кровоснабжения паращитовидных желез. Частота заболевания после операции на щитовидной железе колеблется, по данным разных авторов, от 0,2 до 5,8%. Чаще наблюдается послеоперационный гипопаратиреоз у больных, перенесших экстирпацию щитовидной железы по поводу злокачественной опухоли. Характерно развитие болезни после операций на околощитовидных железах по поводу гиперпаратиреоза. В этих случаях гипопаратиреоз связан с удалением наиболее активной ткани при недостаточной (подавленной) активности оставшихся паращитовидных желез, с резким перепадом гормональной активности и уровня кальция в сыворотке крови и с уменьшением общих ресурсов кальция в организме в связи с костной патологией.

Гипопаратиреоз может быть вызван лучевым повреждением паращитовидных желез при дистанционном облучении органов головы и шеи, а также эндогенным облучением при лечении диффузного токсического зоба или рака щитовидной железы радиоактивным йодом (йод-131).

Паращитовидные железы могут повреждаться инфекционными факторами, воспалительными заболеваниями щитовидной железы и окружающих органов и тканей (тиреоидитами, абсцессами, флегмонами области шеи и полости рта), при амилоидозе, кандидамикозе, гормонально-неактивных опухолях околощитовидной железы, при кровоизлияниях в опухоль паращитовидньгх желез. Латентный гипопаратиреоз выявляется на фоне провоцирующих факторов, таких как интеркуррентные инфекции, беременность, лактация, дефицит кальция и витамина D в питании, сдвиг Кислотно-щелочного состояния в сторону алкалоза (при рвоте, поносе, гипервентиляции), отравлениях (хлороформом, морфином, спорыньей, окисью углерода). Встречается гипопаратиреоз неясного генеза, который называют идиопатическим. К этой группе относят больных с нарушением развития 3—4-жаберной дуги (синдром Джорджи), врожденной диеплазией паращитовидных желез, а также с аутоиммунными Нарушениями, вызывающими изолированную недостаточность Желез или множественную гормональную недостаточность, включающую это заболевание.

В генезе идиопатического гипопаратиреоза несомненно значение генетических семейных факторов, а также некоторых врожденных нарушений обмена веществ. Относительный дефицит гормона может быть связан с секрецией паратгормона со освеженной биологической активностью или нечувствительностью тканей-мишеней к его действию.

Гипопаратиреоз может наблюдаться у детей, матери которых гипомагнезиемией и гиперпаратиреозом.

В патогенезе заболевания главную роль играет абсолютный относительный дефицит паратгормона с гиперфосфатемией и гипокальциемией, развитие которых связано с нарушением всасывания кальция в кишечнике, понижением его мобилизации из костей и относительным уменьшением его канальцевой реабсорбции в почках. Недостаток паратгормона приводит к снижению уровня кальция в крови и самостоятельно, и опосредованно в связи с уменьшением синтеза в почках активной формы витамина D3 — l,25(OH2)D3 (холекальциферола).

Отрицательный кальциевый и положительный фосфорный баланс нарушает электролитное равновесие, изменяются соотношения кальций/фосфор и натрий/калий. Это ведет к универсальному нарушению проницаемости клеточных мембран, в частности и в нервных клетках, к изменению процессов поляризации в области синапсов.

Возникающее в результате этого повышение нервной возбудимости и общей вегетативной реактивности приводит к повышению судорожной готовности и тетаническим кризам. В генезе тетании значительная роль принадлежит нарушению метаболизма магния и развитию гипомагнезиемии. Это способствует проникновению ионов натрия в клетку и выходу из клетки ионов калия, что тоже способствует повышению нервно-мышечной возбудимости.

Такое же действие вызывает и возникающий при этом сдвиг кислотно-щелочного состояния в сторону алкалоза

Клиническая картина. Клиническая симптоматика гипопаратиреоза складывается из нескольких у групп симптомов: повышения нервно-мышечной проводимости и судорожной готовности, висцерально-вегетативных и нервно-психических нарушений.

Основным клиническим проявлением гипопаратиреоза является тетанический синдром, обусловленный повышением возбудимости нервно-мышечного аппарата.

Ранние симптомы: похолодание конечностей, онемение, ощущение ползания мурашек, ощущение холода или жары (парестезии), чувство спазма, особенно под влиянием провоцирующих факторов (инфекции, беременности, психической травмы, переохлаждения или перегревания, интоксикации), механических раздражителей. Вслед за появлением предвестников развиваются болезненные тонические судороги в симметричных группах сгибательных мышц, в первую очередь судороги отмечаются в мышцах верхних конечностей («рука акушера»). Развитие тетании в мышцах нижних конечностей сопровождается опущением стоп, подгибанием пальцев к подошве («конская стопа»), бедра и голени при этом сжаты, вытянуты. Нередко наблюдаются судороги мышц лица, в результате лицо принимает характерное выражение: рот имеет вид «рыбьего рта» (из-за судорог в губных мышцах); при поражении мышц, идущих к углу рта, возникает сардоническая улыбка; распространение судорог на группу жевательных мышц приводит к судорожному сжатию челюстей (тризму). Во время приступа веки полуопущены, брови сдвинуты. Реже наблюдаются судороги мышц туловища, грудобрюшной преграды. При распространении судорог на мышцы туловища из-за судорожного сокращения межреберных мышц и диафрагмы наблюдается нарушение дыхания с инспираторной одышкой.

Относительная частота основных неврологических и психических нарушений при гипопаратиреозе следующая: тетания встречается у 90% больных, судороги — у 50,7%, экстрапирамидная симптоматика — у 11%, психические нарушения — у 16,9% больных. Реже возникает судорожное разгибание туловища кзади (опистотонус).

Судороги дыхательных мышц и диафрагмы могут вызывать затруднения дыхания. Особенно опасен нередко наблюдающийся у детей ларингоспазм и бронхоспазм (возможно развитие асфиксии). Из-за спазмов гладкой мускулатуры пищевода нарушается глотание. В связи с пилороспазмом появляется рвота. Из-за изменения тонуса мускулатуры кишечника и мочевого пузыря — поносы или запоры, дизурия, боли в животе.

Судороги при гипопаратиреозе очень болезненны. Сознание при тетании обычно сохранено и нарушается редко, лишь в особенно тяжелых приступах. Приступы бывают разной длительности: от нескольких минут до нескольких часов, возникают с разной частотой.

При преобладании во время приступа тонуса симпатической нервной системы приступ протекает с бледностью из-за спазма периферических сосудов, с тахикардией, повышением артериального давления. При преобладании тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы типичны рвота, поносы, полиурия, брадикардия, гипотония.

Вне приступов тетании вегетативные нарушения у больных проявляются ощущением похолодания или жара, потливостью, стойким дермографизмом, головокружением, обмороками, нарушениями зрительной аккомодации, косоглазием, диплопией, мигренью, звоном в ушах, ощущением закладывания ушей, неприятными ощущениями в области сердца с картиной коронароспазма и нарушениями ритма. На ЭКГ при этом выявляется удлинение интервалов QT и ST без изменения зубца Т. Удлинение этих отрезков связано с тем, что при гипокальциемии нарушается реполяри-зация клеток миокарда. Изменения ЭКГ обратимы при достижении нормокалыщемии. Во время тяжелых приступов тетании возможно развитие отека мозга со стволовыми и экстрапирамидньши симптомами.

При длительном и тяжелом гипопаратиреозе наступают изменения в центральной нервной системе, которые характеризуются головной болью, депрессией, раздражительностью, повышением внутричерепного давления, светобоязнью, эпилеприформными приступами, клинически и электроэнцефалографически сходными с генуинной эпилепсией; отличием служит быстрая благоприятная динамика электроэнцефалограммы при достижении стойкой нормокальциемии, чего не бывает при классической эпилепсии. При длительной гипокальциемии развиваются изменения психи¬ки, неврозы, эмоциональные нарушения (депрессия, приступы тоски), бессонница.

Вегетативная нервная система у таких больных находится в состоянии повышенной возбудимости, что проявляется тахикардией, вазомоторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока, гипермоторикой желудочно-кишечного тракта.

Наиболее тяжелые неврологические изменения наблюдаются у больных с внутричерепной кальцификацией, в частности, в области базальных ганглиев, а также над турецким седлом, иногда в области мозжечка. Проявления, связанные с внутричерепной кальцификацией, полиморфны и зависят от их локализации и степени повышения внутричерепного давления. Чаще других наблюдаются явления эпилептиформного типа и паркинсонизм. Эти изменения типичны также для псевдогипопаратиреоза.

При длительном течении гипопаратиреоза может возникнуть катаракта, обычно подкапсульная, двусторонняя, иногда наблюдается отек соска зрительного нерва. Возникают изменения зубо-челюстной системы: у детей — нарушения формирования зубов; у больных всех возрастных групп — кариес, дефекты эмали. Характерны нарушения роста волос, раннее поседение и поредение волос, ломкость ногтей, изменения кожи: сухость, шелушение, экзема, эксфолиативный дерматит. Очень часто развивается кандидамикоз.

Острая форма заболевания протекает с частыми и тяжелыми приступами тетании и трудно компенсируется. Хроническая форма течет мягче, при адекватной терапии можно добиться длительных (многолетних) бесприступных периодов. Латентный гипопаратиреоз протекает без видимых внешних симптомов и выявляется только на фоне провоцирующих факторов или при специальном обследовании.

Провоцирующими факторами при латентном гипопаратиреозе могут быть волнения, уменьшение поступления с пищей кальции увеличение поступления фосфатов, физическая нагрузка, предменструальный период, инфекции, интоксикации, переохлаждение или перегревание, беременность, лактация.

На повышенной возбудимости нервных стволов существует ряд характерных симптомов, позволяющих выявить скрытые формы гипопаратиреоидной тетании.

Тяжесть гипопаратиреоза обычно соответствует степени гипокальциемии и определяется как легкая при содержании кальция в крови до 1,82—2,08 ммоль/л, как средняя — при 1,56—1,82 ммоль/л и тяжелая — при 1,56—1,3 ммоль/л.

Рентгеносемиотика гипопаратиреоза складывается из явлений остеосклероза, периостоза длинных трубчатых костей, лентовидных уплотнений метафизов, преждевременного обызвествления реберных хрящей. Склероз скелета обычно сочетается с патологическими обызвествлениями в мягких тканях: в головном мозге (стволе, базальных ганглиях, сосудах и оболочке головного мозга), в стенках периферических артерий, в подкожной клетчатке, в связках и сухожилиях.

При развитии заболевания в детском возрасте наблюдаются нарушения роста и развития скелета: низкорослость, брахидактилия, изменения зубочелюстной системы.

Гиперпаратиреоз – заболевание, связанное с повышенной выработкой паратгормона видоизмененными паращитовидными железами, из-за чего возникает хроническое повышение кальция в крови и характеризуется патологическим изменением в первую очередь в костях и почках.

Женщины болеют чаще в 2-3 раза, чем мужчины. Наиболее часто поражаемый возраст – 20-50 лет.

Симптомы гиперпаратиреоза

Клинические проявления гиперпаратиреоза в зависимости от того, что больше поражено (кости, почки, желудочно-кишечный тракт, психическая и неврологическая сферы), как бы комплектуются в определенные группы. На фоне этого различают формы гиперпаратиреоза, имеющие определенную клиническую картину.

Различают:

o костную;

o почечную;

o желудочно-кишечную;

o психически-неврологическую формы.

Но для любого проявления болезни характерны ранние симптомы:

o общая мышечная слабость, выраженная слабость мышц рук и ног; быстрая утомляемость, вялость; больным трудно стоять, сидеть, ходить, подниматься по лестнице, они спотыкаются при ходьбе;

o раскачивающаяся «утиная» походка (больные, как бы переваливаются из стороны в сторону;

o боли в стопах (возникают в связи развития плоскостопия из-за поражения мышц стопы);

o выраженная жажда и частое, обильное мочеиспускание (из-за избытка кальция, который блокирует работу гормона, регулирующего мочеиспускание – антидиуретического);

o расшатывание и выпадение здоровых зубов;

o значительное похудание (вплоть до истощения).

Костная форма характеризуется тремя главными проявлениями – распространенным остеопорозом (истончение, искривление и частичное полное рассасывание костной ткани), образованием кист (полость с жидким содержимым) и патологическими переломами. Для данной формы проявления заболевания характерны:

o боли в костях, особенно в позвоночнике тянущего, ноющего характера, усиливающиеся при физической нагрузке;

o спонтанные частые переломы при небольших физических нагрузках, после которых образуются ложные суставы (то есть, которых нет в нормальном человеческом организме). Переломам чаще всего подвергаются кости плеча, голени, ребер, шейки бедра;

o изменения формы различных отделов скелета из-за неправильного сращения переломов;

o уменьшение роста за счет остеопороза и перелома позвонков;

o кости более гибкие, утратившие твердость.

В почках происходит снижение всасывания кальция, а повышенное его содержание в крови, как известно, тормозит выработку антидиуретического гормона (регулирует функцию мочевыделения), в связи с чем и возникают следующие симптомы: полиурия (частое, обильное мочеиспускание), жажда, образование камней в почках(нефролитиаз), множественное отложение кристаллов солей кальция в почках (нефрокальциноз). Он нередко протекает скрыто, при этом наблюдаются боли в пояснице.

При желудочно-кишечной форме гиперпаратиреоза наблюдаются следующие симптомы: тошнота, неоднократная рвота, запоры, вздутие живота, отсутствие аппетита, приводящее к сильному похуданию, нередкое образование язвы 12-перстной кишки с сильно выраженными симптомами и не заживающая при длительном лечении, возможно развитие острого воспаления поджелудочной железы.

Для больных характерны нарушения психической деятельности: быстрая психическая утомляемость, сонливость, снижение умственных способностей, частые депрессивные состояния, при остром протекании заболевания наблюдаются зрительные, слуховые галлюцинации, полная и частичная утрата произвольных движений.