190. Патогенез и клиника гипогонадизма у мужчин и женщин.

Гипогонадизм (мужской) - патологическое состояние, обусловленное недостаточной секрецией андрогенов.

Этиология гипогонадизма - врожденное недоразвитие половых желез, токсическое, инфекционное, лучевое их поражение, нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы.

Патогенез гипогонадизма - снижение секреции половых гормонов яичками. При первичном гипогонадизме поражается непосредственно тастикулярная ткань, при вторичном - гипофункция половых желез возникает вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы со снижением гонадотропной функции гипофиза.

Симптомы и течение гипогонадизма. Клинические проявления гипогонадизма зависят от возраста, в котором возникло заболевание, и степени андрогенной недостаточности. Различают допубертатные и постпубертатные формы гипогонадизма. При поражении яичек до полового созревания развивается типичный евнухоидный синдром, отмечаются высокий непропорциональный рост вследствие запаздывания окостенения эпифизарных зон роста, удлинение конечностей, недоразвитие грудной клетки и плечевого пояса. Скелетная мускулатура развита слабо, подкожная жировая клетчатка распределена по женскому типу. Нередка истинная гинекомастия. Кожные покровы бледные. Слабое развитие вторичных поповых признаков:

 отсутствие оволосения на лице и теле (на лобке - по женскому типу)

 недоразвитие гортани

 высокий голос

Половые органы недоразвиты:

 половой член малых размеров

 мошонка сформирована, но депигментирована, без складчатости

 яички гипоплазированы

 предстательная железа недоразвита, нередко пальпаторно не определяется

При вторичном гипогонадизме, кроме симптомов андрогенной недостаточности, часто наблюдается ожирение, нередки симптомы гипофункции других желез внутренней секреции - щитовидной, коры надпочечников (результат выпадения тропных гормонов гипофиза). Может наблюдаться симптоматика пангипопитуитаризма. Половое влечение и потенция отсутствуют.

Если выпадение функции яичек произошло после полового созревания, когда половое развитие и формирование костномышечной системы уже закончены, симптомы заболевания выражены меньше. Характерны уменьшение яичек, снижение оволосения лица и тела, истончение кожи и утрата ее эластичности, развитие ожирения по женскому типу, нарушение половых функций, бесплодие, вегетативно-сосудистые расстройства.

В диагностике гипогонадизма используются данные рентгенологического и лабораторного исследования. При гипогонадизме, развившемся до периода полового созревания, отмечается отставание "костного" возраста от паспортного на несколько лет. Содержание в крови тестостерона ниже нормы. При первичном гипогонадизме - повышение уровня гонадотропинов в крови, при вторичном - его снижение, в некоторых случаях их содержание может быть в пределах нормы. Экскреция с мочой 17-КС может быть в пределах нормы или ниже ее. При анализе эякулята - азоо- или олигоспермия; в некоторых случаях эякулят получить не удается.

Прогноз для жизни благоприятный. Заболевание хроническое, в процессе лечения удается уменьшить симптомы андрогенной недостаточности.

Гипогонадизм у женщин

Первичный гипергонадотропный гипогонадизм - это врожденная патология яичников, в результате чего яичники теряют способность к выработке гормонов и организм пытается компенсировать этот недостаток, продуцируя гормоны гипофиза – гонадотропинов. В результате этого в крови скапливается большое количество гонадотропинов – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов (поэтому гипогонадизм и называется гипергонадотропным), а концентрация женских половых гормонов – эстрогенов – наоборот, падает. Недостаток эстрогенов вызывает недоразвитие или атрофию молочных желез и женских половых органов. Если такое состояние врожденное или возникло в раннем детском возрасте, вторичные женские половые признаки (молочные железы, оволосение по женскому типу, отложение жировой клетчатки по женскому типу) не развиваются. У пациенток, у которых поражение яичников возникло в раннем детском возрасте обычно скудное оволосение на лобке, молочные железы недоразвиты, так же как и матка, яичники, влагалище.

Причин первичного гипергонадотропного гипогонадизма на сегодняшний день выделяют несколько:

• врожденная генетическая аномалия (синдром Шерешевского-Тернера)

• врожденное недоразвитие яичников

• воздействие инфекции (туберкулез, сифилис, эпидемический паротит или свинка)

• воздействие ионизирующего излучения

• аутоиммунные болезни

• удаление яичников по поводу какого-либо заболевания.

ВТОРИЧНЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ

Вторичный гипогонадизм, или иначе – приобретенный – это приобретенная патология яичников, обусловленная неспособностью их вырабатывать половые гормоны. Нарушить работу яичников могут и перенесенные инфекционные заболевания, особенно если имел место воспалительный процесс, и воспалительные процессы в головном мозге (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, арахноидит).

191. Патология надпочечников: заболевания, связанные с повышенной продукцией кортикостероидов, проявления и их механизм. Гиперкортизолизм, адреногенитальный синдром. Гиперфункция мозгового слоя надпочечников.

Гиперкортикостероидизм

Гиперкортикостероидизмом называются такие изменения в организме, которые соответствуют усилению функции коры надпочечников. Гиперкортикостероидизм может развиваться за счет избыточного образования (или повышения активности) одного или сразу нескольких гормонов. Наиболее часто встречаются следующие виды гиперкортикостеростероидизма: гиперкортизолизм, альдостеронизм и адреногенитальный синдромы.

Гиперкортизолизм — это комплекс таких изменений в организме, которые вызываются либо избыточным образованием кортизола в пучковой зоне коры надпочечников, либо повышением активности кортизола за счет уменьшения связывания его транскортином. Как указывалось выше, избыточное образование возможно при опухоли пучковой зоны одного из надпочечников. Возможно также снижение чувствительности гипоталамуса к кортизолу. В этом случае усиливаются образование кортикотропиносвобождающего фактора и, следовательно, секреция АКТГ. Секреция АКТГ увеличивается и при опухоли передней доли гипофиза — базофильной аденоме.

Возникающие при этом изменения составляют картину синдрома Иценко — Кушинга. Он характеризуется нарушениями углеводного, белкового, жирового, водно-солевого обмена и функции сердечно-сосудистой системы. У больных на коже боковой поверхнос: бедрах, груди появляются полосы с фиолетовым оттенком, полосы растяжения беременных. Характерно отложение жира туловища и лица («лунообразное» лицо).

Углеводный обмен. Гиперкортизолизм приводит к развитию гипергликемии за счет:

а) усиления глюконеогенеза из глюкогенных аминокислот;

б) торможения перехода глюкозы в жир;

в) торможения декарбоксилирования пирувата, что увеличивает способность пирувата ресинтезироваться в глюкозу;

г) повышения активности глюкозо-6-фосфафатазы в печени, что способствует переходу глюкозы в кровь.

Одновременно в связи с усиленным образованием глюкозы увеличивает образование в печени гликогена. В свою очередь гипергликемия усиливает образование инсулина островковым аппаратом поджелудочной железы в случаях функциональной неполноценности инсулярного аппарота его гиперфункция сменяется истощением и развитием сахарного диабета (так называемый стероидный диабет).

Белковый обмен.Усиливается катаболизм белков и тормозится их синтез преимущественно в мышцах и мезенхимальных элементах что выражается в повышении выделения азота с мочой. Результатом этого является также торможение синтеза антител и понижение резистентности к инфекциям. В костной ткани в связи с нарушением образования белкового каркаса тормозится отложение солей кальция, что является одной из причин развития остеопороза.

Жировой обмен.Избыточное отложение жира вызвано:

а) гипергликемией, которая активирует синтез триглицеридов и уменьшает катаболизм в жировой ткани;

б) уменьшением окисления жирных кислот в печени в связи с увеличением в ней гликогена, что тормозит действие СТГ, активирующее окисление жира.

Водно-солевой обмен. В связи с некоторыми минералокортикоидными свойствами кортизола и кортнкостерона отмечаются изменнения электролитного и водного обмена. В канальцах почек усиливается реабсорбция ионов натрия, что ведет к задержке этих ионов в организме и некоторому увеличению их концентрации в экстрацеллюлярной жидкости. Одновременно уменьшается реабсорбция ионов калия в почках, вызывающая некоторую потерю калия из организма. В связи с этими изменениями повышается содержание воды в экстрацеллюлярном депо и увеличивается объем крови. Нарушается и обмен кальция. Тормозится его всасывание в кишечнике и усиливается экскреция с мочой. Это ведет ко вторичному гиперпаратиреоидизму. Усиление секреции паратгормона активирует в кости переход стволовых костных клеток в остеокласты и тормозит превращение последних в остеобласты. Последний эффект паратгормона синергичен с действием кортизола. Он также тормозит превращение остеокластов в остеобласты. В результате увеличивается количество остеокластов и как следствие — резорбция костной ткани и развитие остеопороза.

Сердечно-сосудистая система.Гиперкортизолизм приводит к повышению кровяного давления в результате:

а) увеличение объема крови;

б) повышения чувствительности сосудистой стенки к адреналину и норадреналину за счет как увеличения содержания натрия, так и пермиссивной (т. е. облегчающей действие других гормонов) активности глюкокортикоидов;

в) усиления процесса возбуждения в центральной нервной системе, по-видимому, вследствие повышения концентрации аммиака в головном мозге. Это ведет к усилению тонуса сосудодвигательного центра. Таким образом, кровяное давление повышается в связи с действием различных механизмов. Однако однократное внутивенное введение глюкокортикоидов в эксперименте всегда вызывает снижение кровяного давления; очевидно, только неоднократное их введение включает механизмы, приводящие к его повышению. В связи с повышением кровяного давления увеличивается фильтрация в клубочках почек и одновременно тормозится реабсорбция воды за счет блокады действия АДГ, что ведет к повышению диуреза. Кортизол активирует развитие эритроцитов и нейтрофилов, но тормозит развитие лимфоцитов и эозинофилов и усиливает их распад.

Адреногенитальные синдромы — это такие изменения в организме, которые развиваются при избыточной секреции андрогенов или эстрогенов сетчатой зоной коры надпочечников. Характер изменения зависит в значительной степени от пола, возраста больного и вида секретируемых гормонов. Различают два основных адреногенитальных синдрома:

1) гетеросексуальный — избыточное образование у данного пола половых гормонов противоположного пола;

2) изосексуальный — раннее или избыточное образование половых гормонов, присущих данному полу.

Избыточное образование андростендиона и адреностерона. Эти гормоны близки но своему биологическому действию к мужскому половому гормону. Их образование нарушается чаще всего и связано либо с опухолью сетчатой зоны, либо с ее гиперплазией. Образовавшиеся гормоны по механизму обратной связи тормозят образование гонадотропных гормонов, что приводит к атрофии половых желез. У женщин под влиянием этих гормонов атрофируются женские первичные и вторичные половые признаки и развиваются мужские вторичные половые признаки (маскулинизация), в частности рост волос по мужскому типу (вирилизм). В связи с анаболическим действием мужских гормонов на белковый обмен происходит усиленное развитие мускулатуры и женщина приобретает мужское телосложение. Соответствующим образом меняется и психика больных. У мужчин больше выявляется анаболический эффект, а у мальчиков — преждевременное половое и физическое развитие.

Избыточное образование эстрогенов. Реже опухоль сетчатой зоны продуцирует эстрогены. У девочек это вызывает преждевременное половое и физическое развитие. У мужчин развивается феминизация, в процессе которой исчезают мужские вторичные половые признаки и появляются женские. Меняются телосложение, голос, отложение жировой ткани, усиливается оволосение по женскому типу (гисутизм). 1

Гиперфункция мозгового слоя надпочечников

Гиперфункция мозгового слоя надпочечника связана с опухолью хромаффинной ткани — феохромоцитомой. Встречается эта опухоль довольно редко, в среднем 1—3 случая на 10 000 больных, причем среди больных с повышенным артериальным давлением в 2—3 раза чаще.

Размеры опухоли колеблются в широких пределах от микроскопических до опухолей весом 3,5 кг. Опухоль большей частью имеет доброкачественый характер. Злокачественные феохромоцитомы встречаются в 5—10% случаев.

В опухоли, как правило, вырабатывается избыточное количество адреналина и норадреналина, выделяющихся в кровь, что лежит в основе развития ряда синдромов.

Сердечно-сосудистый синдром проявляется прежде всего пароксизмальным или постоянным повышением артериального давления.

В зависимости от соотношения в опухоли продукции адреналина норадреналина могут наблюдаться различные изменения деятельности сердца: тахикардия или брадикардия, нарушения ритма типа экстрасистолии, блокады предсердно-желудочкового пучка, мерцания предсердий.

Нарушение обмена веществ характеризуется симптомами умеренного диабета, тиреотоксикоза, гиперхолестеринемии. Для больных с феохромоцитомой типично раннее развитие атеросклероза.

Нервно-психический синдром проявляется во время пароксизмов головокружением, головной болью, галлюцинациями, повышенной возбудимостью нервной системы, судорогами.

Реже феохромоцитома сопровождается желудочно-кишечным синдромом. Он выражается в тошноте, рвоте, запорах, иногда в изъязвлении стенки желудка или кишечника с последующим развитием кровотечения.

Гипофункция мозгового слоя надпочечников, по-видимому, может служить одним из патогенетических факторов гипотонических состояний.