Задача №1

На четвертый день после аплендэктомии по поводу острого флегмоноз-ного аппендицита у больного, 18 лет, появились резкие схваткообразные боли в животе, тошнота, была однократная рвота. Живот вздут. Стула не было, хотя перистальтика хорошо слышна.

Ваш диагноз? Что делать?ОТВЕТ: У больного, вероятно, развилась ранняя послеоперационная спаечная ки­шечная непроходимость. Для уточнения диагноза показана обзорная рентге­нография брюшной полости на предмет уровней жидкости. Больному пока­зано проведение консервативной терапии, включающей внутривенные ин-фузии, декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и кон­троль пассажа бария по кишечнику. В случае неэффективности консерва­тивной терапии больного необходимо оперировать лапаротомным доступом.

Задача №2

У больной, с аппендикулярным инфильтратом, в процессе консерватив­ного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалось повышение температуры до 38,0 - 38,3 С. Лейкоциты - 17000.

Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика?ОТВЕТ: У больной абсцедироваиие аппендикулярного инфильтрата. Показано вскрытие и дренирование полости абсцесса оперативным или нутационным методом.

Задача №3

Больная, 48 лет, оперирована по поводу острого аппендицита через четверо суток от начала заболевания. На операции выявлено, что в пра­вой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат, состоя­щий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Чер­веобразный отросток не найден.

Ваш диагноз и дальнейшая тактика?ОТВЕТ: У больной аппендикулярный инфильтрат. Разделение инфильтрата противопоказано, операция должна ограничиться установкой отграни­чивающих тампоном в брюшную полость и микроирригатора для введе ния антибиотиков. Аппендэктомия выполняется в плановом порядке че­рез 3—6 месяцев.

Задача №4

Больной, оперирован по поводу острого перфоративного аппендицита с местным перитонитом. На 6-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно нижняя граница легких несколько приподнята, пальпатор-но определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX - X межреберий. При рентгеноскопии грудкой клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение подвижности, уваличение размеров тени печени. Лейко­циты крови 22500, температура колеблется от 37,9 до 38,5 С.

Какое заболевание следует заподозрить? Какими дополнительными ис­следованиями его можно уточнить? Какова лечебная тактика?ОТВЕТ: Вероятнее всего имеет место образование поддиафрагмального абсцесса, а плевропульмональная симптоматика носит вторичный характер. Для уточ­нения диагноза показано: рентгеноскопия грудной полости и поддиафраг­мального пространства, ультразвуковое исследование или компьютерная то­мография. В случае подтверждения диагноза показано вскрытие и дрениро­вание полости абсцесса трасторакальным или чрезбрюшинным доступом.

Задача №5

Через 3 дня после операции по поводу острого гангренозного аппенди­цита у больной 56 лет, страдающей гипертонической болезнью, резко участился пульс, появились потрясающие ознобы, повторяющиеся 1—2 раз в день с последующими подъемами температуры до 40 С и ее колеба­ниями в 1—2 С, больная осунулась, пожелтела, пальпаторно стала опре­деляться увеличенная и резко болезненная печень, живот несколько уве­личился в объеме. При ультразвуковом исследовании выявлено неболь­шое количество свободной жидкости в брюшной полости.

Состояние больной оценивается как тяжелое. Анализ крови: Эр — 3800000, Нв - ПО г/л, Лейк - 12800, Э-0, П-6, Сегм -72, Лимф - 16, М-6, СОЭ — 25 мм/ч. Билирубин крови - 60 ммоль/л за счет непрямой фракции. В моче следы белка.

Ваш диагноз?ОТВЕТ: У больной развился септический тромбофлебит воротной вены, характе­ризующийся признаками гнойной интоксикации и острой печеночной недо­статочности.

Задача №6

У больной, 21 года, за 15 часов до поступления в клинику начались ту­пые боли в эпигастрии, которые в последующем сместились в правую подвздошную область, была тошнота. При поступлении состояние удов­летворительное, в правой подвздошной области умеренная болезнен­ность, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Незначительная болезненность при пальпации правой поясничной области. Температура тела 37,6 С, лейкоциты — 14200. Два года назад у больной был аналогич­ный приступ болей, который купировался самостоятельно.

Ваш диагноз (с указанием клинической формы заболевания) и такти­ка лечения?ОТВЕТ: В данном случае можно думать об остром флегмонозном аппендиците с ре-троцекальным расположением отростка. Для исключения патологии правой почки необходимо выполнение анализа мочи и ультразвукового исследова ния почек. При подтверждении диагноза «острый аппендицит», больной по­казана аппендэктомия.

Задача №7

Больной, 17 лет, поступил через 12 часов от начала заболевания с жа­лобами на сильные боли в животе, которые начались в эпигастрии, но потом локализовались в правой подвздошной области и особенно усили­лись 4 часа назад. Состояние больного средней тяжести, температура 37,8 С, пульс 120 ударов в минуту, напряжен. Язык сухой, обложен бе­лым налетом. Живот слегка вздут, в дыхании не участвует. Определяет­ся резкое защитное напряжение мышц в правом нижнем квадранте и там же выраженная гиперестезия и болезненность, симптом Щеткина положителен в нижней половине живота. При исследовании через пря­мую кишку отмечается болезненность ее передней стенки.

Ваш диагноз и тактика?ОТВЕТ: У больного клиническая картина острого гангренозно-перфоративного ап­пендицита с явлениями перитонита нижних отделов брюшной полости. Больному показана экстренная операция — аппендэктомия из срединной лапаротомии.

Задача №8

Через 12 дней после операции по поводу перфоративного аппендицита у больной, 26 лет, повысилась температура до 38,2 С, появился сухой ка­шель, боли в правой половине грудной клетки. При аускультации отме­чено ослабленное дыхание справа в нижних отделах легких. Пульс 86 ударов в минуту. Назначены банки, горчичники, клафоран. Однако со­стояние не улучшалось, кашель усилился, стал болезненным, по вечерам больную знобило, температура повышалась до 38,6—39,0 С, утром сни­жалась до 37,0 С. Живот мягкий и безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на два поперечных пальца. Край ее не изменен. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено высокое стояние и непо­движность правого купола диафрагмы, небольшое количество выпота в правом плевральном синусе. Ваш диагноз?

ОТВЕТ: У больной поддиафрагмальнй абсцесс справа и реактивный плеврит.

Задача №9

У больной, 55 лет, за два дня до поступления в клинику начались ту­пые боли по всему животу, дважды была рвота. Больная сама себе про­мыла желудок и приняла слабительное, после чего боли усилились и ло­кализовались в правой подвздошной области. В последующие сутки боли значительно уменьшились, однако наросла общая слабость.

При поступлении состояние средней тяжести. Язык сухой, густо обло­жен. Живот резко болезнен в правой подвздошной области, там же вы­ражено напряжение мышц и симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс 120 ударов в минуту, температура 37,9 С, лейкоцитоз — 18000 .

Ваш диагноз (с указанием клинической формы заболевания) и такти­ка лечения?

ОТВЕТ: У больной острый гангренозный аппендицит. Больной показана экстрен­ная операция — аппендэктомия из доступа по Волковичу—Дьяконову.

Задача №10

Через 9 часов после аппендэктомии по поводу острого флегмонозного ап­пендицита больной пожаловался на тошноту, слабость, головокружение. При осмотре: больной бледен, пульс 100 ударов в минуту, АД — 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в зоне операции, в правой подвздош­ной области определяется притупление перкуторного звука. При попытке присесть больной потерял сознание. Диагноз и тактика.

ОТВЕТ: В послеоперационном периоде у больного развилось внутрибрюшное кро­вотечение, что является показанием к экстренной операции лапаротомным доступом.

Задача №11

У больного, 63 лет, 5 дней назад начались боли в эпигастрии, которые в последующем сместились в правую подвздошную область, была одно­кратная рвота. Больной к врачам не обращался, лечился самостоятель­но, принимал антибиотики и аспирин. В связи с тем, что боли не стихли, больной обратился к врачу и был госпитализирован. При осмотре живот мягкий, в правой подвздошной области определяется малоподвижное и малоболезненное образование 10x8 см с гладкими контурами. Темпера­тура — 37,1 С, лейкоциты — 7200. Ваш диагноз и тактика?

ОТВЕТ: У больного развился аппендикулярный инфильтрат, учитывая огсутствие признаков абсцедирования, больному показано консервативное лечение (ан­тибиотики широкого спектра действия, локальная гипотермия, диета) с ди­намическим лабораторным и ультразвуковым контролем.

Задача №12

В приемное отделение клиники поступил больной к концу вторых су­ток от начала острых болей в животе, которые возникли в подложечной области, и вскоре локализовались в правой подвздошной области. Была тошнота и однократная рвота. Пять часов назад боли резко усилились и распространились на весь живот.

При исследовании больного обнаружено: пульс — 100 ударов в минуту; язык обложен, сухой; живот напряжен и болезнен, особенно в правой подвздошной области; положительный симптом Щеткина-Блюмберга; притупление в отлогих местах живота; перистальтика не выслушивает­ся; температура тела 38,2 С, лейкоцитоз — 17600.

Обоснуйте диагноз и план лечения.

ОТВЕТ: У больного гангренозно-перфоративный аппендицит, распространенный перитонит. Показана экстренная операция — срединная лапаротомия, ап­пендэктомия, санация брюшной полости, декомпрессия кишечника и дрени­рование брюшной полости

Задача №13

У больного, 24 лет, за 8 часов до ноступления в клинику начались тупые боли в эпигастрии, была однократная рвота. Спустя 3 часа боли сместились в правую подвздошную область. При поступлении в клинику определяется значительная болезненность, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Темпетарута 37,4 С, лейкоциты — 14000.

Два года назад у больного был аналогичный приступ болей, который самостоятельно купировался.

Ваш диагноз (с указанием клинической формы заболевания) и такти­ка лечения?

ОТВЕТ: У больного острый флегмонозный аппендицит. Показана экстренная ап­пендэктомия из доступа по Волковичу—Дьяконову.

Задача №14

Больной, 32 лет, оперирован по поводу острого аппендицита через 7,5 часа от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаруже­но, что в правой подвздошной области имеется небольшое количество се­розного выпота. Червеобразный отросток длиной 8 см, диаметром 0,4 см, несколько отечен, сероза его местами гиперемирована.

С какой формой острого аппендицита встретился хирург и каковы должны быть его дальнейшие действия?

ОТВЕТ: Внешние описания отростка соответствуют острому катаратьному аппен­дициту, одншш такие изменения могут быть следствием реакции брюшины на другую острую патологию (аднексит, илеит и др.), и поэтому аппендэкто-мии должна предшествовать ревизия 1 м подвздошной кишки и правых при­датков у женщин.

Задача №15

У больной, 42 лет, 5 дней назад появились бати в эпигастральной облас­ти, которые затем сместились в правую подвздошную область. Дважды бы­ла рвота, температура повышалась до 37,5 С. Больная принимала антибио­тики и анатьгин и обратилась к врачу только на 5-й день от начата заболе­вания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,4 С, пульс 88 ударов в минуту. Язык суховат, обложен бе­лым налетом. Живот мягкий, не вздут. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 11x9 см, плотноэластической консис­тенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симп­том Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоциты крови — 13000.

О каком осложнении острого аппендицита можно думать? С какими заболеваниями следует его дифференцировать? В чем состоит лечеб­ная тактика?

ОТВЕТ: По всей видимости, у больной имеется аппендикулярный инфильтрат. Учитывая отсутствие признаков абсцедирования, больной показано прове­дение консервативной терапии (антибиотики широкого спектра действия, локальная гипертермия). В случае неэффективности лечения и появления признаков абсцедирования — оперативное лечение. При рассасывании ин­фильтрата — плановая апнендэктомия через 3—6 месяцев. В случае неэф­фективности консервативного лечения и отсутствия признаков абсцедиро­вания заболевание следует дифференцировать с раком слепой кишки, ту­беркулезом и актиномикозом слепой кишки, что требует обследования тол­стой кишки.

Задача №16

Больной, 32 лет, оперирован по поводу острого аппендицита через 20 часов от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозно-измененный отросток с перфорацией по противобрыжеечному краю. В правой подвздошной области небольшое количество гнойного экссу­дата.

Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больно­го в послеоперационном периоде.

ОТВЕТ: В данной ситуации хирург должен произвести аппендэктомию, осушить выпот из подвздошной ямки. В послеоперационном периоде больному пока­зана антибактериальная терапия, положение Фовлера; учитывая наличие вьшота в брюшной полости, на третьи сутки посте операции — обязательное пальцевое ректальное исследование.

Задача №17

Больной, 24 лет, оперирован но поводу острого аппендицита через 1,5 суток от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно-из-мененный отросток и небольшое количество мутного выпота в правой подвздошной области. Хирург ограничился удалением червеобразного отростка. На 7-е сутки у больного появились частый жидкий стул и уча­щенное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбу­хание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоци­ты крови — 14000, температура 37,7 С.

О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Какова дальнейшая тактика лечения больного?

ОТВЕТ: У больного развился инфильтрат дугласова пространства вследствие не­верных действий хирурга, который не осушил выпот из брюшной полости. Учитывая отсутствие признаков абсцедирования инфильтрата, больному показано консервативная антибактериальная терапия, положение Фовле­ра, теплые противовоспалительные микроклизмы. При неэффективности консервативного лечения и появления признаков абсцедирования больно­му показано вскрытие и дренирование абсцесса через прямую кишку под наркозом.

Задача №18

У больного, 42 лет, на 8-й день после аппендэктомии по поводу остро­го флегмонозно-гангренозного аппендицита появились ознобы, тенезмы,

учащенное мочеиспускание.

При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в дугласовом пространстве. Через три дня после проведения лечения, включающего в себя теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больно­го не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата дугласова пространства. Температура при­няла гектический характер.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

ОТВЕТ: У больного абсцесс дугласова пространства, который необходимо вскрыть и дренировать через переднюю стенку прямой кишки.

Задача №19

Больной, 21 гола, поступил в клинику с болями в правой подвздошной области, иррадиирующими как в поясницу, так и в паховую область. Бы­ла тошнота, однократная рвота; отмечал учащенное мочеиспускание.

Состояние больного удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный, симп­том Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация правой пояснич­ной так же несколько болезненна. Лейкоциты крови — 13000.

Можно ли у данного больного подозревать острый аппендицит? Каки­ми дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз?

ОТВЕТ: У больного можно заподозрить острый аппендицит с ретроцекальным рас­положением червеобразного отростка, однако подобная симптоматика мо­жет быть обусловленной патологией правой почки. В диагностике следует применить ультразвуковое исследование почек, анализ мочи.

Задача №20

Хирург оперирует больного 46 лет с диагнозом «острый деструктив­ный аппендицит». После вскрытия брюшной полости разрезом Волко-вича—Дьяконова в рану поступает серозно-геморрагический выпот. В рану предлежат резко раздутые петли кишки. Червеобразный отрос­ток не изменен.

Что делать?

ОТВЕТ: Серозно-геморрагический выпот в брюшной полости и парез кишечника могут быть следствием как острого геморрагического панкреонекроза, так и острой кишечной непроходимости. Учитывая, что отросток не изменен, ап­пендэктомию производить не следует. Больному показана лапаротомия и ре­визия органов брюшной полости, от результатов которой будут зависеть дальнейшие действия хирурга.

Задача № 21

У больной, 26 лет, за 13 часов до поступления появились умеренные бо­ли в околопупочной области, тошнота. В последующем боли локализова­лись над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больной удовле­творительное. Пульс 94 ударов в минуту. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щетки­на-Блюмберга отрицательный. При вагинальном исследовании обнару­жена болезненность при тракции за шейку матки. Температура 37,6 С, лейкоциты крови — 14000.

О каком заболевании можно думать? Какими специальными исследо­ваниями можно уточнить диагноз? В чем соегоит особенность операции при данном варианте течения заболевания?

ОТВЕТ: В данной ситуации у больной можно предположить острый флегмонозный аппендицит с тазовым расположением отростка. Для верификации диагноза доказана лапароскопия. При подтверждении диагноза — аппендэктомия, возможно с расширением доступа по Джеладье.

Задача №22

У больного, 50 лет, 2,5 суток часов назад появились боли в эпигаст-рии, которые сместились в правую подвздошную область. Была тош­нота, однократная рвота. Больной принимал анальгетики и приклады­вал к животу грелку, после чего боли стихли. Однако на 2-е сутки бо­ли возобновились и распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутан­ное, эйфоричен. Пульс 128 ударов в минуту, АД — 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, напряжен во всех отделах, болезнен, боль­ше в правой подвздошной области, перистальтика не выслушивается. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется во всех отделах. Темпе­ратура 37,2 С. Лейкоциты крови - 18600.

Укажите наиболее вероятную причину перитонита и его стадию. Ка­кие лечебные мероприятия должны предшествовать операции и в чем со­стоит особенность оперативного вмешательства?

ОТВЕТ: У больного клиника распространенного перитонита в терминальной ста­дии, источником которого является острый деструктивный аппендицит. Те­чение заболевания усугубилось применением горячей грелки. Операции предшествует декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и катетеризация мочевого пузыря. Показана операция: лапаротомия, аппен­дэктомия, санация и дренирование брюшной полости, назо- или гастроинте-стинальное дренирование, установка микроирригаторов.

Задача №23

Хирург оперирует больную 20 лет с диагнозом «острый деструктивный аппендицит». После вскрытия брюшной полости разрезом Волкови-ча—Дьяконова в рану поступает большое количество жидкого гноя из ма­лого таза. Червеобразный отросток не изменен.

Что делать?

ОТВЕТ: У больной, по всей видимости, имеет место острый гнойный восп&тение придатков, пельвиоперитонит. Аппендэктомия больной не показана. Хирур­гу необходимо выполнить нижнесрединную лапаротомию, установить точ­ный диагноз, произвести дренирование малого таза и по интраоперационной находке определить объем оперативного вмешательства.

Задача №24

У больного, 31 года, взятого на операцию с диагнозом «острый флегмо-нозный аппендицит» по вскрытии брюшной полости отмечено, что черве­образный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тон­кой кишки на протяжении 50—60 см резко отечен, гиперемирован, мес­тами покрыт фибрином, на брыжейке — участки точечных кровоизлия­ний, определяются увеличенные лимфатические узлы.

С каким заболеванием встретился хирург и каковы его дальнейшие действия?

ОТВЕТ: У больного болезнь Крона (фибринозная форма). Изменения червеобраз­ного отростка носят вторичный характер, в связи с чем аппендэктомия не производится. Необходимо выполнить блокаду брыжейки измененной киш­ки 0,25% раствором новокаина и оставить микроирригатор дня введения ан­тибиотиков.

Задача №25

Больной, 19 лет, поступил через сутки от начала заболевания. Жало­бы на боли внизу живота и правой поясничной области. Тошноты и рво­ты не было. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,8 С, пульс 92 удара в минуту. Положение больного — вынужденное на спине с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу пра­вым бедром. При попытке разогнуть бедро больной начинает кричать от сильных болей в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области только при очень глубокой пальпации. Симптомы Щеткина—Блюмберга и Ситковского отрицательные. Опре­деляется болезненность при пальпации Петитова треугольника. Симптом Пастернацкого положительный справа. Дизурических расстройств нет. Моча не изменена. Лейкоциты крови — 14300.

Какое заболевание можно предполагать у больного? Какие симптомы в этой ситуации следует проверить? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

-10

ОТВЕТ: У больного можно предположить острый аппендицит с ретроцекальным расположением червеобразного отростка. У больного положителен симптом Розанова, следует проверить симптом Образцова. Учитывая положительный симптом Пастернацкого, для исключения острой патологии правой почки необходимо выполнить ультразвуковое исследование, возможно, рентген-контрастную урографию и анализ мочи.

II. Грыжи передней брюшной стенки

Задача №1

Больной, 50 лет, лечился амбулаторно. Месяц назад был оперирован по поводу грыжи белой линии живота без предварительного обследования же­лудка. По срокам после операции больного следовало бы выписать, но боль­ного беспокоят боли в эпигастрии, почти такие же, как перед операцией, нарастает слабость, нет аппетита, похудел.

Почему так протекает послеоперационный период? Что следует пред­принять?

ОТВЕТ: Учитывая сохраняющиеся боли, жалобы, у больного можно предположить рак желудка. Для уточнения диагноза показана эзофагогастродуоденоскопия.

Задача №2

Больной жалуется на сильные боли в эпигастраньной области, возни­кающие после еды или физической нагрузки. При пальпации по средин­ной линии живота определяется грыжевое выпячивание 4x4 см.

Ваш план лечения.

ОТВЕТ: После предварительного обследования, включающего обязательную эзофа-гогастродуоденоскопию, больному показано грыжесечение с пластикой апоне­вроза по Сапежко.

Задача №3

В грыжевом мешке ущемлена петля тонкой кишки. Перечислите и обос­нуйте последовательность хирургических этапов операции.

ОТВЕТ: Этапами хирургического лечения должны быть: обнажение грыжевого дна, вскрытие грыжевого мешка, фиксация содержимого, рассечение ущемляю­щего кольца, осмотр содержимого и оценка жизнеспособности ущемленного органа. Грыжевой мешок полностью не выделяется во избежание «разущемле-ния», обнажается только лишь его дно и вскрывается. Содержимое грыжевого мешка необходимо фиксировать до рассечения ущемляющего кольца, так как ущемленный орган может погрузиться в брюшную полость. Оценка жизнеспо­собности ущемленного органа осуществляется по его цвету, пульсации брыже­ечных и концевых сосудов и перистальтике.

Задача №4

У больной с ущемленной бедренной грыжей в грыжевом мешке после его вскрытия обнаружена петля тонкой кишки.

В каком направлении должно быть рассечено ущемляющее кольцо?

ОТВЕТ: Для исключения повреждения бедренных сосудов ущемляющее кольцо рас­секают медиально вниз.

Задача №5

Больной, 45 лет, в течение трех лет страдает пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад произошло ущемление, больной пытался само­стоятельно вправить грыжу, но безуспешно. Лишь перед приездом хи­рурга ему удалось вправить содержимое, и он почувствовал облегче­ние. При осмотре больного клиника пахово-мошоночной грыжи, симптомов перитонита нет.

Диагноз? Тактика.

ОТВЕТ: Пахово-мошоночная грыжа, состояние после ущемления. Учитывая сроки ущемления, больной нуждается в госпитализации. Отсутствие симптомов пе­ритонита позволяют проводить динамическое наблюдение за больным с кон­тролем лабораторных данных.

Задача №6

У больной с бедренной грыжей внезапно появились сильные боли и не-вправимость ранее вправимого грыжевого выпячивания. Ваш диагноз и лечение?

ОТВЕТ: У больной ущемленная бедренная грыяса. Показана экстренная операция — грыжесечение с пластикой по Бассини.

Задача №7

У больного, поступившего в клинику по поводу ущемленной паховой грыжи, во время операции обнаружено ущемление тонкой кишки.

По каким признакам можно оценить жизнеспособность кишки, под­вергшейся ущемлению. Какие меры способствуют восстановлению жизнеспособности? Если жизнеспособность не восстановлена, то каким об­разом нужно произвести резекцию кишки?

ОТВЕТ: Оценка жизнеспособности ущемленного органа осуществляется по его цве­ту, пульсации брыжеечных и концевых сосудов и перистальтике. Восстанов лению жизнеспособности ущемленной кишки способствует блокада брыжейки 0,25% раствором новокаина, отогревание марлевыми салфетками, смоченны­ми в горячем физиологическом растворе. При не восстановленной жизнеспо­собности ущемленной кишки производится резекция, отступя проксимальнее на 40 см, дистальнее не менее 15—20 см, с наложением анастомоза «конец в конец» или «бок в бок».

Задача №8

У больного, поступившего в клинику по поводу ущемленной пупочной грыжи, во время операции обнаружено ущемление свободного края кишки. Ущемленный участок диаметром 1 см оказался жизнеспособным.

С каким видом ущемления встретился хирург? Что необходимо пред­принять в данном случае? Каким видом пластики нужно закончить опе­рацию?

ОТВЕТ: У больного пристеночное ущемление (грыжа Рихтера). Больному показано грыжесечение, жизнеспособную кишку необходимо погрузить в брюшную по­лость, операцию завершить пластикой апоневроза по Мейо или Сапежко.

Задача №9

Бальной, 69 лет, страдающий аденомой простаты, обратился к врачу с жалобами на наличие выпячивания в правой паховой области. Последнее располагается выше паховой связки, размером 5x4 см, мяткоаластической консистенции, безболезненное при пальпации, не спускающееся в мошон­ку, элементы семенного канатика и пульсация нижней эпигастральной ар­терии определяются кнаружи от образования, симптом «кашлевого толч­ка» - положительный, образование легко вправляется в брюшную по­лость. При ультразвуковом исследование определено около 240 мл оста­точной мочи.

Какого вида грыжа имеется у больного? Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ: У больного прямая паховая грыжа. Плановое грыжесечение больному не показано. Учитывая наличие урологической патологии, которая, вероятно, является причиной образования грыжи, больному необходимо рекомендовать операцию по поводу аденомы простата!. Посте чего следует решить вопрос о плановом грыжесечении.

Задача №10

Вы оперируете больного по поводу правосторонней пахово-мошоноч-ной грыжи. При вскрытии грыжевого мешка обнаружено, что содержи­мым его является прядь большого сальника и часть слепой кишки с чер­веобразным отростком, который не изменен, но фиксирован спайками к грыжевому мешку.

Нужно ли одновременно с грыжесечением произвести аппендэктомию?

ОТВЕТ: Учитывая отсутствие острых воспалительных изменений червеобразного от­ростка, аппендэктомию производить не следует. Аппендэктомия может приве­сти к инфицированию раны, что приведет к нагноению и расхождению краев раны. В этом случае у больного будет рецидив грыжи.

Задача №11

У больного, 68 лет, два года назад в обеих паховых областях появились выпячивания, не спускающиеся в мошонку. Хирург поликлиники уста­новил диагноз «двусторонняя прямая паховая грыжа» и по настойчивой просьбе больного направил его в клинику для оперативного лечения.

Какие исследования необходимо провести больному для исключения противопоказаний к операции?

ОТВЕТ: Для исключения противопоказаний к плановому грыжесечению в первую очередь больному показано исследование предстательной железы. Поскольку аденома предстательной железы может быть причиной грыжеобразования.

Задача №12

У больного, 54 лет, страдающего правосторонней паховой грыжей, по­сле подъема тяжести появилась сильная боль в области грыжевого выпя­чивания, была многократная рвота.

Во время осмотра установлено, что грыжевое выпячивание, занимающее также правую половину мошонки, резко напряжено, невправи-мо, болезненно, симптом «кашлевого толчка» отрицателен.

Ваш диагноз и тактика лечения? Укажите подробно этапы вмешатель­ства. Какой способ пластики пахового канала Вы изберете?

ОТВЕТ: У больного ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Боль­ному показана экстренная операция — грыжесечение с пластикой по Басси­ни—Постемскому.

Задача №13

Во время операции по поводу правосторонней паховой грыжи обнару­жено, что одной из стенок грыжевого мешка является слепая кишка.

С какой разновидностью грыжи встретился хирург? В чем состоит осо­бенность оперативного вмешательства в данном случае?

ОТВЕТ: У больного скользящая грыжа, где одной из стенок грыжевого мешка явля­ется слепая кишка. Особенность оперативного вмешательства заключается в невозможности полного иссечения грыжевого мешка.

Задача №14

Больной, 34 лет, доставлен в хирургическое отделение через 1,5 часа от начала заболевания с направительным диагнозом «острый живот», правосторонняя ущемленная пахово-мошоночная грыжа.

Заболел остро, когда после обеда на работе при подъеме тяжести по­чувствовал резкие боли в эпигастрии, затем по всему животу, больше справа. Вскоре боли сместились в правую паховую область. Боли в жи­воте сопровождались тошнотой, позывами на рвоту.

Общее состояние средней тяжести. Лежит на правом боку, £тонет от болей. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс 56 ударов ii минуту, АД — 145/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот в дыхании не участвует. При пальпации болезненность и напряжение мышц в правой половине, там же положительный симптом Щеткииа—Блюмберга. В правой паховой области определяется резко болезненное образование овальной формы, 13x8см, опускающееся в мошонку, невправимое в брюшную полость. При перкуссии укорочение перкуторного звука.

С диагнозом «ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа» больной взят на операцию. При вскрытии грыжевого мешка обнаружены прядь большого сальника и петля тонкой кишки, которые патологически не изменены. В то же время в грыжевом мешке обнаружено умеренное количество жидкости с кислым запахом и примесь пищи со слизью.

С каким видом ущемления встретился хирург? Полный правильный диагноз у данного больного? Какие данные анамнеза необходимо выяс­нить для уточнения диагноза? Какое рентгенологическое исследование следует провести больному и с какой целью? Ваша дальнейшая тактика операции у данного больного.

ОТВЕТ: У больного мнимое ущемление (грыжа Брока). Для уточнения диагноза не­обходима информация о возможном язвенном анамнезе. Развернутый диагноз звучит как язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией язвы, рас­пространенный перитонит, грыжа Брока. Больному показана рентгенография брюшной полости на предмет свободного газа («серп воздуха»). Больному по­казана срединная лапаротомия, ушивание перфорации, санация и дренирова­ние брюшной полости.

Задача №15

У больного, 35 лет, через 5 часов после ущемления правосторонней па­ховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправление. После 4-х ча­сового наблюдения в стационаре больной оперирован. Произведено гры­жесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра ки­шечника не производилось, что и невозможно сделать при обычной операции грыжесечения. На следующий день у больного развилась клиника перитонита.

Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка допущена хирургом? Дальнейшая тактика?

ОТВЕТ: Причиной перитонита является некроз ущемленного органа. Больному не следовало выполнять грыжесечение в ранние сроки от момента ущемления. Больной нуждался в динамическом наблюдении с лабораторным контролем. При нарастании признаков интоксикации и появлении перитонеальной симп­томатики больного следовало оперировать из лапаротомного доступа.

Задача №16

У больной, 53 лет, в течение последнего года стало появляться выпя­чивание ниже паховой складки слева и дизурия. За 3 часа до поступле­ния в клинику, после подъема тяжести, выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре в правой паховой об­ласти имеется выпячивание размерами 7x5 см, резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» от­рицательный.

Ваш диагноз и тактика лечения? С чем может быть связана дизурия?

ОТВЕТ: У больной ущемленная бедренная грыжа. Дизурические явления могут быть связаны с тем, что одной из стенок грыжевого мешка может быть мочевой пу­зырь. Больной показана экстренная операция — грыжесечение с пластикой бе­дренного канала по Бассини.

Задача №17

У больной, 46 лет, страдающей левосторонней бедренной грыжей, по­сле подъема тяжести возникла сильная боль в области грыжевого выпя­чивания, была однократная рвота.

При поступлении в клинику установлен диагноз «ущемленная грыжа». Больная экстренно оперирована. Во время операции установлено, что ущемлена петля тонкой кишки.

В каком направлении необходимо рассечь ущемляющее кольцо, чтобы освободить кишку? Как оценить ее жизнеспособность? Какой способ пластики бедренного канала необходимо применить?

ОТВЕТ: Ущемляющее кольцо необходимо рассечь в медиальном направлении и вниз. Жизнеспособность кишки определяется по ее цвету, наличию пульсации брыжеечных и концевых сосудов и перистальтике. Больной показано грыже­сечение с пластикой бедренного канала по Бассини.

Задача №18

У больного, 16 лет, во время операции по поводу паховой грыжи обна­ружено, что содержимым грыжевого мешка является прядь большого сальника и яичко.

С каким видом грыжи встретился хирург и какой объем оперативно­го вмешательства должен быть выполнен у данного больного?

ОТВЕТ: У больного врожденна косая паховая грыжа. Больному показано грыжесе-чсние с пластикой пахового канала но Бассини.

Задача №19

Во время операции по поводу ущемленной левосторонней бедренной грыжи хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцо-во-измененные ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось ликвидировать, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыжесечением и пластикой бедренного канала по Бассини. На 3-е сутки после операции у больной появился отек всей левой нижней конечности, который полностью про­шел через 10 суток на фоне проводимого лечения.

Какой сосуд был ранен во время операции и почему? С чем связано воз­никновение отека нижней конечности в послеоперационном периоде?

ОТВЕТ: Во время операции хирург допустил ошибку, рассекая ущемляющее кольцо кнаружи, а не внутрь, что привело к ранению бедренной вены. Послеопераци­онное течение осложнилось развитием илеофеморального флеботромбоза вследствие ранения бедренной вены.

Задача №20

Больному, 24 лет, через 15 часов после ущемления косой паховой гры­жи выполнена операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспо­собные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пла­стикой пахового каната. На следующий день у больного развилась кли­ника перитонита.

С каким видом ущемления столкнулся хирург? Какая ошибка допуще­на им во время операции? Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ: У больного было ретроградное ущемление. Ущемленной была петля тонкой кишки, находившаяся в брюшной полости. Хирургу следовало произвести ре­визию прилежащих отделов тонкой кишки. Из-за отступления от данного пра­вила хирург не смог обнаружить некротизированную кишку, что и послужило причиной перитонита. Учитывая наличие перитонита, больному показана ла-паротомия, резекция некротизированной кишки, санация и дренирование, брюшной полости.

Задача №21

Больной, 60 лет, в течение 3-х последних лет испытывает значитель­ные затруднения во время мочеиспускания. Моча выделяется тонкой вя­лой струей. Год назад начал отмечать при физической нагрузке, натужи-вании, кашле появление в обеих паховых областях выпячиваний, само­стоятельно исчезающих в горизонтальном положении. При осмотре в по­ложении стоя в паховых областях имеются округлой формы образова­ния размером 5x5 см, при пальпации эластической консистенции, легко вправляющиеся в брюшную полость. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия паховых каналов округ­лой формы, диаметром 1,5 см. «Кашлевой толчок» — против вводимого в них пальца.

Ваш диагноз? Тактика лечения?

ОТВЕТ: У больного прямые паховые грыжи с обеих сторон. Причиной грыжеобра-зования является аденома простаты, о чем говорит затрудненное мочеиспуска­ние и тонкая вялая струя мочи. Поэтому плановое грыжесечение больному не показано. Больной нуждается в первую очередь в лечении аденомы простаты, после чего может быть решен вопрос о плановом грыжесечении.

Задача №22

Больной госпитализирован для плановой операции по поводу паховой грыжи. В период обследования в стационаре диагностированы пневмо-склероз с бронхоэктазами, эмфизема легких с выраженными явлениями легочной недостаточности.

Ваша хирургическая тактика?

ОТВЕТ: Учитывая явления выраженной дыхательной недостаточности, плановое грыжесечение больному не показано. Выраженная дыхательная недостаточ­ность приводит к повышению внутрибрюшного давления, что и послужило причиной грыжеобразования. Грыжесечение у данного больного должно вы­полняться только по жизненным показаниям.

Задача №23

Больная, 46 лет, много лет страдает невправимой пупочной грыжей. Особых неприятных ощущений грыжа не вызывала, но в последние три дня в области выпячивания появились болевые ощущения, гиперемия, температура повысилась до 38 С. Язык чистый, влажный. Пальпация живота безболезненная, симптомов перитонита нет.

Назовите осложнение грыжи и тактику лечения больной.

ОТВЕТ: У больной иевправимая пупочная грыжа, флегмона грыжевого мешка. Больной показана экстренная операция — грыжесечение по Грекову, резекция ущемленного органа, пластика апоневроза по Мейо.

Задача №24

У больной диагностирована ущемленная пупочная грыжа, осложнен­ная флегмоной грыжевого мешка.

Перечислите последовательность хирургических этапов операции.

ОТВЕТ: Больной показана операция — грыжесечение по Грекову, резекция ущем­ленного органа, пластика апоневроза по Мейо.