VI. Рак желудка

Задача №1

Больная, 50 лет, поступила с жалобами на тупые боли и чувство тяже­сти в эпигастрии, рвоту съеденной накануне нищей, похудание. Больна 2 месяца, ранее никогда не было заболеваний пищеварительного тракта.

При рентгенологическом исследовании выявлен стенозирующий рак выходного отдела желудка, задержка эвакуации более чем на 24 часа.

Консультировавший больную гинеколог обнаружил наличие опухо­левидных образований в области обоих придатков (метастазы Крукенберга).

Показана ли больной операция? Если да, то какая? Как готовить больную к операции?

ОТВЕТ: у больной рак желудка 4 стадии. Учитывая локализацию рака, степень етеноза и 4 стадию заболевания, больной показана паллиативная дренирую­щая операция. С целью подготовки к операции необходимо восстановление вводно-электролитных, белковых показателей, восстановление системных расстройств и декомпрессия желудка.

Задача №2

У больного, 67 лет, на фоне выраженной общей интоксикации: сниже­ние аппетита вплоть до полного отсутствия, прогрессивно нарастающее похудание, резкое снижение активности, возникло затруднение прохож­дения пищи по пищеводу. Эти явления постепенно прогрессировали. При поступлении в клинику твердая пища не проходит вообще, с трудом проходит вода. Больной резко истощен. В надключичной области слева пальпируется малоболезненный лимфатический узел.

Ваш диагноз и тактика лечения? Опишите лечебные мероприятия.

ОТВЕТ: У больного можно думать о раке кардиального отдела желудка 4 стадии, с явлениями дисфагии. Больному после окончательной верификации диагно­за (ЭГДС, гистология, рентгенграфия) и проведения предоперационной под­готовки с целью компенсации работы жизненно важных органов и систем показано оперативное лечение. Объем операции определяется стадией забо­левания - гастростомия.

Задача №3

Больной, 50 лет, обратился к врачу. Жалобы на необъяснимую сла­бость, утомляемость, снижение аппетита, чувство полноты и быстрой насыщаемости после приема пищи, потерю массы тела, периодическую рвоту, постоянную ноющую боль в эпигастрии с иррадиацией в спину.

Больной в течение 20 лет страдает хроническим гипоацидным атрофи-ческим гастритом. В течение последних 5 лет к врачу не обращался, не

лечился.

Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы блед­ные, больной пониженного питания. В эпигастральной области паль­пируется плотная опухоль, неподвижная, безболезненная.

Предварительный диагноз. Ваша тактика.

ОТВЕТ: У больного предполагается рак желудка. Больному показано обследование для верификации диагноза и определения стадии заболевания. При отсутст­вии противопоказаний к оперативному лечению объем вмешательства будет зависеть от локализации опухоли и стадии заболевания.

Задача №4

Больной, 67 лет, поступил в экстренном порядке. Жалобы на перио­дическую отрыжку, рвоту с примесью старой разложившейся крови с не­приятным запахом, черный стул, слабость.

Больной истощен, состояние средней тяжести. Телосложение гинер-стеническое. Кожные покровы бледные, тургор снижен. В левой над ключичной области пальпируется плотный безболезненный лимфатический узел. При экстренной гастроскопии выявлен субкардиальный рак желудка. Ваша тактика. Лечение.

ОТВЕТ: У больного рак желудка 4 стадии, осложненный распадом опухоли и кро­вотечением. Учитывая 4 стадию заболевания, больному показано симптома­тическое лечение.

Задача №5

Больной, 45 лет, поступил для планового оперативного лечения. На­правительный диагноз: рак желудка.

Жалобы на слабость, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигаст-пальной области после прима пищи, иногда рвоту пищей, принятой на­кануне.

Состояние удовлетворительное. 11ри обследовании выявлена умерен­ная анемия, альбуминемия, гипохлоргидрия.

Рентгеноскопия желудка: экзофитная опухоль антрального отдела, зани­мающая более половины антрального отдела с распространением на тело.

Гастроскопия: экзофитная опухоль антрального отдела желудка с изъ­язвлением в центре.

Гистология: высокодифференцированная аденокарцинома.

Лапароскопия: метастазов в органы брюшной полости не выявлено, прорастание рака не выявлено.

Ректальное исследование: опухолевидных образований и инфильтра­тов не обнаружено.

Ваш диагноз — Т, N, М. Лечение. Вид операции.

ОТВЕТ: У больного рак антрального отдела желудка с переходом на тело, Тз No Mo. Показано оперативное лечение, учитывая переход опухоли на тело же­лудка, объем операции — гастрэктомия.

Задача №6

В клинику по экстренным показаниям госпитализирован больной 60 лет. Резко истощен, обезвожен, состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-серые. Жалобы на постоянную в течение трех месяцев боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину, рвоту съеденной пищей и выпитой жидкостью.

Гастроскопия: стенозирующий рак антрального отдела желудка. Ла­пароскопия: множественные метастазы в печени.

Ваш диагноз. Способ лечения.

ОТВЕТ: У больного стендаирующий рак антрального отдела желудка 4 стадии. Больному показана паллиативная операция — гастроэнтероаиаетомоз в сроч­ном порядке после предварительной подготовки.

Задача №7

Оперирован больной, 64 лет, поступивший с клинической картиной перфорации полого органа через 2 часа от начала заболевания. Обраща­ет на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых, больной истощен. На операции выявлено, что в средней трети тела желудка име­ется гигантских размеров язва с каллезными краями и перфорацией в центре до 0,4 см. При дальнейшей ревизии обнаружены множественные * лесоватые образования по диафрагмальной поверхности печени в диа-

тре от 0,3 см до 0,8 см, просовидные высыпания на париетальной рюшине до 0,2 см. Лимфатические узлы в большом сальнике увеличен­ные, плотной консистенции.

Ваш диагноз? Какой объем оперативного вмешательства показан больному?

ОТВЕТ: У больного рак желудка 4 стадии, осложненный распадом и перфорацией опухоли. Учитывая распространенность патологического процесса, больно­му покатано паллиативное лечение — ушивание перфорации опухоли по По­ликарпову.

Задача №8

Во время осмотра гинекологом у больной, 56 лет, обнаружены деревя­нистой плотности яичники. Со стороны гениталий другой патологии не выявлено.

Больная пониженного питания. В течение года отмечает нарастание слабости, плохой аппетит, снижение работоспособности, отвращение к мясному, увеличение живота в объеме.

Живот равномерно увеличен, распластан, определяется свободная жидкость в брюшной полости и увеличенная печень.

Предположительный диагноз. Ваша тактика.

ОТВЕТ: У больной, возможно, рак желудка, 4 стадия заболевания, поскольку определяются метастазы Крукенберга и асцит, что чаще всего является следствием канцероматоза брюшины. Необходима ЭГДС с биопсией, пр_и подтверждении диагноза - симптоматическая терапия, учитывая стадию заболевания.

Задача №9

Больной, 64 лет, более 7 месяцев страдает постоянными тупыми боля­ми в эпигастральной области, не связанными с приемом пищи. Появи­лась нарастающая слабость, снижение аппетита, похудел. Больной само­стоятельно обнаружил в левой надключичной области округлое образо­вание плотной консистенции. К врачам не обращался. За 5 часов до по­ступления в клинику боли значительно усилились и распространились по всему животу. При осмотре клиническая картина распространенного пе­ритонита.

Сформулируйте развернутый диагноз (с указанием причины перито­нита). Ваша тактика?

ОТВЕТ: У больного, по-видимому, рак желудка 4 стадии (метастаз Вирхова), ос­ложненный перфорацией опухоли с развитием распространенного перито­нита. Больному показана экстренная операция лапаротомии, ушивания пер­форации или тампонада сальником на ножке по Поликарпову.

Задача №10

На прием к врачу обратился больной, 54 лег, который наблюдался в течение 19 лет по поводу хронической язвы кардиального отдела желуд­ка. От предлагаемой операции по поводу язвенной болезни больной от­казывался. Больного в течение последних двух месяцев стали беспокоить боли в эпигастральной области, за грудиной, приступы стенокардии, по­явилось затруднение при проглатывании твердой пищи.

Предположительный диагноз. Тактика.

ОТВЕТ: У больного рак кардиального отдела жатудка с яатениями дисфагии, вследствие малигнизации язвы. Больному показано обследование для точной верификации диагноза и определения стадии заболевания. В случае опера-бельности опухоли показано выполнение субтотальной проксимальной ре­зекции желудка либо гастрэктомия; в случае выявления 4 стадии заболева­ния больному показано наложение гастростомы.

VII. ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Задача №1

Больная, 21 года, обратилась к врачу с жалобами на умеренные боли в ой _Молочной желете, усиливающиеся в предменструальный период.

При осмотре — обе молочные железы правильной формы, симметрич­ные. Соски и кожные покровы не изменены. Пальпаторно в левой молоч­ной железе определяются мелкобугристые образования, на фоне кото­рых выявляется плотное опухолевидное образование с четкими граница­ми диаметром до 5 см, подвижное, не спаянное с кожей и соском. Реги­онарные лимфатические узлы пальпаторно не увеличены, при ультра­звуковом исследовании также патологии регионарных лимфоузлов нет.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

ОТВЕТ: У больной на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии развилась фиброаденома. Для уточнения диагноза показано ультразвуковое исследова­ние и маммография. Поскольку полностью исключить рак не представляет­ся возможным, больной показано оперативное лечение — секторальная ре­зекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. В слу­чае обнаружения атипичных клеток показана радикальная мастэктомия.

Задача №2

Вы осматриваете больную с опухолевидными образованиями, которые локализуются симметрично в обеих молочных железах. Указанные уп­лотнения по форме и размерам соответствуют долькам молочной желе­зы, имеют мелкобугристую поверхность. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При пальпации в положении лежа (при прижатии молочных желез к грудной стенке) опухолевидные образования теряют четкие границы.

Назовите Ваш диагноз. Как называется симптом, подчеркнутый в тек­сте задачи? Какое лечение показано в данном случае (консервативное, оперативное)?

ОТВЕТ: У больной диффузная фиброзная мастопатия. В задаче описан симптом Кенига. Больной показано консервативное лечение.

Задача №3

У больной, 43 лет, с сохраненным менегруальным циклом, 2 месяца назад появилось опухолевидное образование в правой молочной железе, которое постепенно увеличилось в размерах.

При осмотре обе молочные железы развиты правильно, симметрич­ные. Кожа и соски не изменены. В верхненаружном квадранте правой молочной железы пальпаторно определяется опухолевидное образова­ние, диаметром 4 см. Образование плотной консистенции, не спаяно с кожей и грудной мышцей, подвижное, без четких контуров. При ощупы­вании ладонью не исчезает. Симптом Прибрама отрицательный. Регио­нарные лимфатические узлы не пальпируются.

пакое заболевание предполагается у данной больной? Каким образом можно уточнить диагноз? Какое лечение показано больной?

ОТВЕТ: Вероятнее всего у больной рак молочной железы. Для верификации диа­гноза показано ультразвуковое исследование и маммография. Больной пока­зано цитологическое исследование опухоли молочной железы. При под­тверждении диагноза показано оперативное лечение — радикальная мастэк­томия с сохранением грудных мышц.

Задача №4

У больной, 39 лет, выявлен рак левой молочной железы ПБ (T2NlMo)

Как лечить больную?

ОТВЕТ: Больной показана неоадьювантная полихимоотерапия и последующая ра­дикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц.

Задача №5

У больной, 24 лет, в обеих молочных железах диффузно, нечетко пальпируются очаги уплотнения небольших размеров, которые в пред­менструальный период становятся болезненными и более плотными. Кожа не изменена, соски правильной формы, выделений из них нет. Подмышечные лимфатические узлы не изменены.

Ваш диагноз? Рекомендуемое лечение.

ОТВЕТ: У больной фиброзно-кистозная мастопатия обеих молочных желез. При данной форме мастопатии показано проведение консервативного лечения.

Задача №6

У больной, 40 лет, 2 месяца назад появилось мокнутие соска и ореолы левой молочной железы, изъязвления, покрытые корочками. При осмо­тре в области соска имеются изменения, напоминающие экзему. Сосок утолщен, уплотнен, при надавливании на него появляется геморрагиче­ское отделяемое. В левой подмышечной впадине пальпируются два уве личенных лимфатических узла плотной консистенции.

О каком заболевании можно думать? Каким исследованием можно подтвердить диагноз? Как следует лечить больную?

ОТВЕТ: У больной можно заподозрить рак Педжета, который развивается из эпи­телия выводных протоков. Для верификации диагноза показано цитологиче­ское исследование мазка, сделанного с изъязатенной поверхности. Больной показана радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. Дальней­шая тактика будет определена после гистологического исследования.

Задача №7

У больной, 42 лет, при осмотре выявлено, что правая молочная желе­за резко увеличена в размерах, деформирована. Кожные покровы ин­фильтрированы, представляют собой толстый бугристый пласт. В неко­торых местах имеются очаги кровоизлияний и изъязвлений. Сосок де­формирован, втянут. В правой подмышечной впадине пальпируется конгломерат плотных увеличенных лимфатических узлов. Менструаль­ный цикл не нарушен.

Ваш диагноз? Ваша лечебная тактика?

ОТВЕТ: Вероятно, у больной редкая форма рака — панцирный рак. Больной пока­зана неоадьювантная полихимиотерапия и радикальная мастэктомия.

Задача №8

У больной, 70 лет, в правой молочной железе выявлена опухоль до 5 см в диаметре с изъязвлением кожи, втяжением и деформацией соска, множественные увеличенные лимфатические узлы в подмышечной обла­сти. На рентгенограммах позвоночника отмечена деструкция ГУ и V по­ясничных позвонков.

Укажите заболевание и его стадию. Какова лечебная тактика?

ОТВЕТ: У больной рак правой молочной железы 4 стадии. В связи с риском крово­течения из опухоли больной показана санирующая операция — мастэктомия по Пирогову. После операции показано назначение химиолучевой терапии с гормонотерапией.

Задача №9

В женской консультации при обследовании беременной женщины 30 лет в верхне-наружном квадранте правой молочной железе обнаружена опухоль, в поперечнике достигающая 3 см. Срок беременности 12 не­дель. После консультации и обследования у онколога выявлен рак пра­вой молочной железы T2NoMo.

Ваша тактика?

ОТВЕТ: Вольной показано прерывание беременности и выполнение радикальной резекции молочной железы с последующей лучевой терапией. Вопрос о ле­карственной терапии в зависимости от результатов гистологического иссле­дования.

Задача №10

На прием к онкологу обратилась больная 60 лет с жалобами на непри­ятные ощущения в правой молочной железе, носящие характер постоян­ных тупых болей. Больная повышенного питания. Молочные железы уве­личены в объеме. При самом тщательном пальпаторном исследовании па­тологии не выявлено, но при маммографии в ткани железы обнаружена тень с нечетким контурами.

Ваша рецензия. Предварительный диагноз. Тактика.

ОТВЕТ: У больной не представляется возможным исключит рак правой молочной железы. Больная нуждается в госпитализации с целью дообследования и оперативного лечения.