Задача № 1

У больного 38 лет за 6 часов до поступления в клинику внезапно появились ин­тенсивные схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота пищей, слизью, не приносящая облегчения. Подобные явления отмечает впервые. Анамнез без особенностей. Работает слесарем.

Состояние тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели, стонет. Кожные покровы бледные. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 110 ударов в минуту. Язык сухой. При осмотре правая половина живота вздута, левая западает. При пальпации болезненность во всех отделах живота, больше в околопупочной области, где пальпируется овальной формы плотноэластическое образование перкуторно над которым определяется высокий тимпанит. Перистальтика редкая, резонирующая. Определяется «шум плеска». Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул был за несколько часов до заболевания.

При ректальном исследовании ампула заполнена калом, сфинктер тоничен.

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлен пневматоз тонкой и толстой кишки, чаши Клойбера.

1. Ваш диагноз.

2. Наиболее вероятная его причина.

3. Патофизиологические изменения в организме при данной патологии.

4. Дифференциальная диагностика.

5. Лечебная тактика.

Диагноз: острая странгуляционная механическая кишечная непроходимость, заворот сигмовидной? (слепой) кишки.

Предрасполагают: длинная брыжейка, рубцы, спайки между петлями, резкое снижение массы тела.

Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления, резкое перемещение кишечных петель, алиментарные факторы.

Дифдиагноз: острый аппендицит, острый холецистит, перитонит, прободная язва, другая ОКН.

Лечение: оперативное:

• предоперационная подготовка-2 часа: инфузионная терапия, электролиты, сода (40% 40-60 мл в/в), декомпрессия жкт (2х просветный зонд, сифонные клизмы, прозерин, аспирация содержимого желудка);

• операция при нежизнеспособности кишки - операция Гартмана (резекция, проксимально - колостома, дистально- наглухо, 2хэтапный анастомоз); если жизнеспособна – деторсия (разворот), декомпрессия (зонд), фиксация кишки к брюшной стенке.

Задача №2

Больной 60 лет в течение последних 6 месяцев отмечает затруднения при дефекации, слизь и следы темной крови в кале. К врачу не обращался, не обследовался. За сутки до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе. Перестали отходить газы, стула не было 3 дня.

Общее состояние больного средней тяжести. Язык покрыт белым налетом, суховат. Пульс 94 удара в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот вздут, симметричный, при паль­пации болезненный во всех отделах. При перкуссии - тимпанит. Перистальтика кишечни­ка резонирующая, неравномерная. Определяется «шум плеска». Перитонеальные симптомы положительные. Ректальное исследование - ампула пустая.

При обзорной рентгеноскопии определяются чаши Клойбера. Пневматоз кишечника.

1. Ваш диагноз.

2. Вероятная причина заболевания.

3. Патофизиологические изменения в организме.

4 . Нужны ли еще дополнительные обследования.

5. Дифференциальный диагноз.

6. Лечебная тактика.

Диагноз: Опухоль толстой кишки. Механическая обтурация. Кишечная непроходимость. Терминальная стадия. Перитонит общий, реактивная стадия.

Лечение: оперативное, лечение перитонита:

• если перфорация - ушивание толстой кишки,

• выведение колостомы (неоперабельная опухоль), если правый отдел,

• радикальная операция (гемиколэктомия, 2х-, 3хэтапная операция), если левый отдел.

• паллиативная операция (обходной анастомоз).

Задача № 3

Больной 36 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной об­ласти, с иррадиацией в поясничную область. Была тошнота, однократная рвота слизью, не приносящая облегчения. Отмечал учащение мочеиспускания. Возникновение болей ни с чем не связывает. Боли отмечает в течение 10 часов. После приема но-шпы эффекта не было. Обратился к участковому терапевту, был направлен в экстренное хирургиче­ское отделение. Подобные явления впервые.

В анамнезе хронический гастрит, в детстве был аскаридоз.

Состояние больного удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Язык покрыт белым налетом. Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации умеренно напряжен и болезнен в правой половине. Перистальтика умеренная, равномерная. Симптомы Бартомье-Михельсона, Образцова, Коупа I - поло­жительные. Симптомы Ровзинга, Раздольского, Щеткина-Блюмберга - отрицательные. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа сомнительный.

Ректальное исследование без особенностей.

Лейкоцитов в крови - 13,0х10⁹/ л. Анализ мочи без патологии.

1. Ваш диагноз.

2. С какими заболеваниями в первую очередь следует дифференцировать.

3. Какие дополнительные методики исследования могут верифицировать диагноз.

4. Причины развития данной патологии.

Диагноз: острый аппендицит, ретроцекальное расположение.

Дифдиагноз: почечная колика, острый панкреатит, патология МПС, МКБ, ОКН.

Симптом Коупа - ротация бедра кнаружи при согнутом тазобедренном и коленном суставе. Болезненность в треугольнике Пти, симптом Образцова (ногу поднимать)

Дополнительные методы: УЗИ (исключить патологию жкт и мвс), почечная колика (хромоцистоскопия- замедление выделения окрашенной мочи из правого мочеточника).

Лечение: оперативное - ретроградное удаление (перевязка у основания, пересекают, культю погружают кисетным и Z-образным швом, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя сосуды брыжейки).

Задача №4

Больной, 43 лет, поступил в клинику с жалобами на умеренные постоянные боли в правой подвздошной области без иррадиации, тошноту, подъем температуры тела до 37,6°С.

Заболел остро 4 дня назад, когда появились боли в эпигастрии постоянного ною­щего характера, тошнота, однократная рвота. Постепенно боли переместились в правую подвздошную область. Больной никуда не обращался. Самостоятельно в течение 3 дней принимал анальгин, тетрациклин. Боли уменьшились, но полностью не стихли. Сохраня­лась субфебрильная температура. Через 4 дня от начала заболевания вызвал "Скорую помощь", доставлен в хирургическое отделение дежурной больницы.

При поступлении состояние удовлетворительное. Температура тела 37,5°С. Кожные покровы чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 84 уд. в мин., ритмичный. АД'130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации умеренно болезненный в правой подвздошной области, здесь же пальпируется плотное, неподвиж­ное с четкими контурами образование 12x8 см подходящее к крылу подвздошной кости. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Щеткина-Блюмберга отрицатель­ные. Мочеиспускание не нарушено. Стул был сутки назад.

Лейкоцитов в крови - 11,2х109/л.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие обязательные методы исследования необходимо применить для уточнения характера патологии?

4. Причины развития данного патологического процесса?

5. Какой должна быть лечебная тактика при данном заболевании?

Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат (склонен к рассасыванию)

Дифдиагноз: острый аппендицит, инвагинация, острый абсцесс.

Лечение: постельный режим, диета №4 холод, АБ; после нормализации температуры - УВЧ, физио. Через 2-3 месяца - аппендэктомия, т. к. возможен рецидив.

Осложнения: периаппендикулярный абсцесс (увеличивается в объеме, контуры становятся нечеткими, размягчается).

Задача №5

Больная, 32 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области и над лоном без иррадиации, тошноту, учащенное мочеис­пускание.

Заболела 8 часов назад, когда появились постоянные ноющие боли в эпигастрии, тошнота. Была однократная рвота пищей, съеденной накануне. Через 6 часов от начала заболевания боли переместились в нижние отделы живота, больше справа, появились учащенные позывы на мочеиспускание, тенезмы.

Больная замужем, имеет 2 детей. Месячные регулярные, в срок, последний раз 18 дней назад. В анамнезе хронический гастрит.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Темпе­ратура тела 37,3°С. В, легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 80 уд. в мин., ритмичный. АД - 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот не вздут, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно, при пальпации умеренно напряжен и болезненный в правой подвздошной области и над лоном. Положительны сим­птомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнителен. Перистальтика умеренная, равномерная.

При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки.

В анализе крови лейкоцитов - 12,0 х 10⁹/ л. Анализ мочи без патологии.

1. Ваш диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения характера патологии?

4. Какой должна быть хирургическая тактика при данном заболевании?

5. Возможные причины данной патологии.

Диагноз: острый аппендицит, тазовое расположение. Реактивный проктит.

Симптомы раздражения брюшины выражены слабо.

Дифдиагноз: воспаление МПС, апоплексия яичника.

Доп. исследования: влагалищное исследование, УЗИ.

Лечение - оперативное.

Причины: пища, богатая животными белками (гнилостные процессы), атония кишечника (длительный застой), гельминтозы, снижение реактивности организма.

Задача №6

Больная, 36 лет, поступила в клинику с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе, многократную рвоту слизью с примесью желчи, вздутие живота, задержку стула.

Боли появились 10 часов назад после приема грубой растительной пищи. Затем присоединилась рвота, перестали отходить газы. После приема спазмолитиков эффекта не отмечала. Подобные явления отмечает впервые. В анамнезе аппендэктомия.

Состояние средней тяжести.. Пульс 88 уд. в мин. АД-130/30 мм рт. ст. Язык су­хой, покрыт белым налетом. Живот асимметричный за счет выбухания правых отделов ки­шечника. При пальпации вздут, болезненный больше в правой половине живота. Перкуторно определяется высокий тимпанит. Перистальтика неравномерная, справа резонирую­щая. Определяется "шум плеска". Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Ректально: в ампуле прямой кишки кал обычной консистенции.

В крови лейкоцитов 8,0х10⁹/л, анализ мочи без патологии.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости: раздутые петли тонкого кишечни­ка, "чаши Клойбера".

1. Ваш диагноз?

2. Причины заболевания.

3. Патофизиологические изменения в организме.

4. Какие исследования еще необходимы?

5. Дифференциальная диагностика.

6. Лечебная тактика.

Диагноз: острая механическая смешанная спаечная кишечная непроходимость. Начальный период.

Лечение оперативное.

Задача №7

Больная, 65 лет, поступила в клинику с жалобами на боли по всему животу, схваткообразного характера, вздутие живота, задержку стула.

Больна в течение 6 дней, когда появились вздутие живота, умеренные боли по всему животу. Интенсивность болей постепенно нарастала, дважды была рвота слизью. Перестали отходить газы. 3 дня не было стула. Последние 4 месяца отмечает запоры, слизь в кале. Участковым терапевтом была направлена в экстренное хирургическое от­деление.

Состояние средней тяжести. Пульс 84 уд. в мин. АД-150/90 мм рт. ст. Язык по­крыт белым налетом. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный во всех отделах, больше в левой подвздошной области, где неотчетливо пальпируется опухолевидное образование. При перкуссии - тимпанит. Перистальтика не­равномерная, резонирующая. Определяется "шум плеска". Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный .

Ректально: сфинктер атоничен, ампула пустая.

1. Ваш диагноз?

2. Причины заболевания.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Дополнительные методы обследования.

5. Лечебная тактика.

Диагноз: Острая механическая обтурационная кишечная непроходимость. Опухоль сигмовидной кишки (каловые камни?)

Лечение - оперативное: левосторонняя гемиколэктомия (типа Гартмана), паллиативный обходной анастомоз.

Лечение каловых камней - сифонные масляные клизмы, оперативное удаление камней, прозерин 0,05% - 1 мл п/к, но-шпа 2%- 2мл.

Задача №8

Больной 68 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в нижних отделах живо­та, постоянные, без иррадиации.

Заболел 20 часов назад, когда появились боли в животе без определенной лока­лизации постоянного ноющего характера, тошнота. За медицинской помощью не обращал­ся. После приема анальгина и но-шпы боли уменьшились, но полностью не стихли. Дос­тавлен машиной "Скорой помощи". Страдает хроническим колитом, атеросклерозом.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37°С. Кожные по­кровы чистые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 84 уд. в мин., ритмичный. АД 160/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня серым налетом. Живот несколько вздут, мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, больше в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика в нижних отделах живота ослаблена. Симптомы Ровзинга, Раздольского, Бартомье-Михельсона сомнительны. Стула не было в течение суток. Мочеиспускание не нарушено.

При ректальном исследовании патологии не выявлено.

Лейкоцитов в крови 8,0 x 10⁹/л. Анализ мочи без патологии.

Диагностирован острый аппендицит. Больной взят на операцию. Под местной ане­стезией доступом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость. В правой подвздошной области мутный выпот. Червеобразный отросток гангренизирован с перфорацией до 0,3 см в средних отделах.

1. Ваш диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования можно было выполнить этому боль­ному?

3. С чем связана стертость клинических проявлений аппендицита у больного?

4. Назовите особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста.

5. С какими заболеваниями следовало дифференцировать данную патологию.

7. Какова дальнейшая хирургическая тактика.

Диагноз: острый гангренозный перфоративный аппендицит. Ограниченный перитонит?

Лечение: эвакуация экссудата из брюшной полости, посев на чувствительность к АБ, ревизия брюшной полости- аппендэктомия. Если парез кишечника - декомпрессия. Промывание брюшной полости, новокаин в брыжейку, дренажи- тампонада, обработка и ушивание раны, микроирригатор для введения АБ в послеоперационном периоде.

Особенности: распространение деструктивных изменений (т.к. склероз сосудов аппендикса), слабый перитонеальный синдром, больше слабость, недомогание, рано признаки интоксикации.

Задача №9.

Больной 68 лет, поступил в клинику через 16 часов с момента заболевания с жа­лобами на сильные схваткообразные боли в животе, тошноту, неоднократную рвоту сна­чала съеденной пищей, затем желчью, наличие резко болезненного невправимого выпячи­вания в области послеоперационного рубца после нижнесрединной лапаротомии.

4 года назад оперирован по поводу деструктивного аппендицита с разлитым пери­тонитом. Страдает ИБС, гипертонической болезнью.

Состояние тяжелое, стонет от болей. Кожные покровы чистые, с серым оттенком. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Пульс 104 уд. в мин., аритмичный. АД 160/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах, где в зоне послеоперационного рубца определяется напряженное, резко болезненное выпячивание размерами 12x10x6 см, в брюшную полость не вправляется, перкуторно над ним притупление. Перистальтика неравномерная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Мочеис­пускание не нарушено. Стул был сутки назад.

Диагностирована ущемленная послеоперационная вентральная грыжа. После 1,5 ча­совой подготовки взят на операцию. При вскрытии грыжевого мешка выделилось до 200 мл мутного выпота с каловым запахом, ущемленными органами являются сальник и сигмовидная кишка с признаками нежизнеспособности.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Дополнительные методы обследования.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Перечислите принципы предоперационной подготовки.

5. Перечислите признаки нежизнеспособности кишки.

Диагноз: ущемленная послеоперационная вентральная грыжа (каловое ущемление), ОКН. Некроз сигмовидной кишки и сальника.

Предоперационная подготовка: ИТ, спазмолитики, обезболивание, декомпрессия.

3Адача №10

Больная 28 лет, поступила с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе, мно­гократную рвоту слизью, не приносящую облегчения, задержку стула и газов.

Боли появились 8 часов назад, после приема пищи. Интенсивность болей нараста­ла. Была многократная рвота. Машиной "Скорой помощи" доставлена в экстренную хирур­гию. Подобные явления впервые. Два года назад кесарево сечение.

Состояние средней тяжести, беспокойна, стонет. Пульс 88 уд. в мин. Язык сухо­ват, покрыт белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания. По средней линии ниже пупка послеоперационный рубец. При пальпации живот вздут, болезненный больше в нижних отделах живота. Перистальтика кишечника резонирующая. В нижних от­делах перкуторно высокий тимпанит. Определяется "шум плеска". Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Ректально - без особенностей.

При обзорной рентгенографии брюшной полости отмечены повышенная пневматизация кишечника и горизонтальные уровни жидкости в мезогастральной области.

Проведенные в клинике консервативные мероприятия эффекта не дали.

1. Сформируйте диагноз.

2. Причины заболевания.

3. Патофизиологические изменения в организме при данной патологии.

4. Какие консервативные мероприятия проводились больной.

5. Дальнейшая тактика.

6. Задачи оперативного вмешательства.

Диагноз: Острая смешанная кишечная непроходимость (спаечная). Начальная стадия.

Лечение: подготовка консервативно;

Операция: 1 этап - рассечение спаек. Если нежизнеспособна кишка - резекция;

2 этап (в холодном периоде) - операция Нобля (?) (интеспленопликация - предупреждение рецидива).

Задача №11

Больная 40 лет поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области, без иррадиации. Боли появились 3 дня назад около пупка, затем переместились в правую подвздошную область. После приема спазмолитиков эффекта не отмечала. Накануне вече­ром наблюдалась повышение температуры тела до 38 градусов С, боли усилились. Утром обратилась к участковому терапевту, была направлена в экстренное хирургическое от­деление.

В анамнезе хронический гастрит, сальпингит. Менструации регулярные. Беремен­ностей - 2, роды - 2.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. Пульс 92 удара в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Язык покрыт белым налетом. Жи­вот симметричный, правая подвздошная область отстает в акте дыхания. При пальпации напряжение и болезненность в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование с неравномерной консистенцией. Симптомы Ситковского, Раздольского, Бартомье-Михельсона, Щеткина-Блюмберга - положительные. Перистальтика ослаблена.

При ректальном обследовании - без особенностей. Мочеиспускания не нарушены.

Лейкоцитов в крови 13x10⁹/л.

1. Ваш диагноз.

2. Какими дополнительными методами его можно уточнить.

3. Причины заболевания.

4. Дифференциальная диагностика.

5. Лечебная тактика.

Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс.

Причины - нагноение инфильтрата на 6-7 день заболевания.

Лечение: разрез внебрюшинно по Пирогову или по Волковичу-Дьяконову, вскрытие гнойника (тупое), эвакуация гноя, промывание, установка тампона и дренажа. После операции: АБ, ИТ.

Задача №12

Больная, 52 лет, поступила в клинику с жалобами на боли по всему животу, постоянные, без иррадиации, многократную рвоту слизью, не приносящую облегчения, общую слабость, сердцебиение.

3 дня назад боли появились в эпигастральной области, затем сместились в пра­вую подвздошную область. Возникновение болей ни с чем не связывает. Была однократ­ная рвота пищей. Бригадой "Скорой помощи" доставлена в экстренное хирургическое от­деление. Подобные явления отмечает впервые. В анамнезе хронический гастрит, гипер­тоническая болезнь.

Состояние тяжелое. Температура тела 37,2°С. Пульс 128 уд. в мин. АД-95/60 мм рт. ст. Число дыханий 24 в минуту. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации напряжен во всех отделах и болезненный, больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Перистальтика вялая. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются. Стула не было. Мочеиспускание безболезненное.

Лейкоцитов в крови 18 х 10⁹/л.

1. Ваш диагноз?

2. Причина данного заболевания?

3. Тактика?

4. Дополнительные методы обследования.

5. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции?

6. Задачи оперативного вмешательства.

Диагноз: Острый деструктивный аппендицит. Разлитой перитонит, токсическая стадия.

Причина: несвоевременная диагностика.

Лечение: Общая анестезия, срединная лапаротомия, эвакуация, посев на чувствительность к АБ, аппендэктомия, ревизия брюшной полости, промывание брюшной полости растворами антисептиков (10 л), декомпрессия, новокаин в корень брыжейки, дренажи, тампоны.

Задача № 13

Больной 76 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на разлитые боли по всему животу, постоянного характера, усиливающиеся при движении, тошноту, двукратную рвоту застойным желудочным содержимым, задержку стула и газов.

Заболел 1,5 суток назад, когда появились боли в правой подвздошной области. Через 8 часов боли приняли разлитой характер. Бригадой «Скорой помощи» доставлен в экстренное хирургическое отделение. В анамнезе хронический холецистит, хронический колит. 10 лет назад - инфаркт миокарда.

При поступлении состояние тяжелое. Кожа бледно-серого цвета, тургор снижен, черты лица заострены. В легких дыхание жесткое, везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 80/60 мм рт. ст. Пульс 120 уд. в мин., ритмичный, слабого наполнения. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезненный во всех отделах. Перистальтика не выслушивается. Положи­тельные симптомы раздражения брюшины.

При ректальном обследовании болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5, гемоглобин - 120, лейкоциты - 18х109/л, гематокрит - 42%.

1. Ваш диагноз?

2. Назовите клинические особенности при данной патологии у пожилых людей.

3. Дополнительные методы диагностики.

4. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика.

5. Объем предоперационной подготовки.

6. Основные этапы оперативного лечения.

Диагноз: Острый аппендицит. Перитонит. Терминальная стадия.

Лечение ???:консервативное: аминазин 2,5% - 1 мл, прозерин, электростимуляция кишечника, постоянная декомпрессия желудка и кишечника, при операции - в брыжейку- новокаин 0,25% 100- 250 мл. Срединная лапаротомия → ревизия → аппендектомия → санация → дренирование.

Задача № 14

Больной 32 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, вздутие живота, тошноту, общую слабость.

Боли появились 3 дня назад после употребления жирной пищи и алкоголя. Дважды была рвота пищей, не приносящая облегчения. После приема баралгина эффекта не от­мечал. Интенсивность болей нарастала. Обратился к участковому терапевту, было на­значено обследование желудка. На 3 день от начала заболевания была вызвана "Скорая помощь". Больной доставлен в экстренную хирургию. Подобные явления отмечает впер­вые. В анамнезе хронический гастрит.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 92 уд. в мин. Язык покрыт белым налетом. Живот симметричный. При пальпации в эпигастрии и левом подреберье определяется болезненность и ригидность. При перкуссии в верхних отделах жи­вота повышенный тимпанит. Перистальтика кишечника неравномерная, в верхних отделах резонирующая. Пульсация брыжеечной аорты не определяется. Симптом Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Амилаза мочи 512 ед., билирубин 22 мкмоль/л, за счет непрямого.

В течение 20 часов консервативная терапия эффекта не дала: боли сохраняются, появился положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Выполнена диагностическая лапароскопия, обнаружены очаги стеатонекрозов, геморрагический выпот по левому флангу.

1. Ваш диагноз?

2. Причины заболевания?

3. Дополнительные методы обследования.

4. Дифференциальная диагностика.

5. Принципы консервативной терапии, проводимой больному.

6. Дальнейшая тактика.

Диагноз: О. панкреатит. Геморрагический панкреонекроз. Период гемодинамических нарушений.

Причины заболевания: злоупотребление алкоголем, жирной пищей, заболевания ЖВП, травмы, операции на ПЖ, желудке, тяжелые аллергические реакции, заболевания желудка и ДПК.

Доп. методы: ОАК, ОАМ, амилаза, УЗИ, лапароскопия, КТ.

Диф.диагноз: о.холецистит, ЖКБ, прободная язва, ОКН, мезентериальный тромбоз.

Задача №15

Больная 14 лет, поступила с жалобами на сильные боли в нижних отделах живота больше справа, резкую общую слабость, повышение температуры тела до 38 градусов С. Больна 2 дня. Вначале повысилась температура тела, появилась общая слабость, голов­ная боль. Затем стали беспокоить боли в животе, была неоднократная рвота слизью, не приносящая облегчения. Осмотрена участковым врачом, направлена б экстренное хирур­гическое отделение.

В анамнезе лямблиоз.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 120 ударов в минуту, АЛ 110/70 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, в легких хрипов нет. Язык покрыт белым налетом. При осмотре правая подвздошная область отстает в акте дыхания. При пальпа­ции определяется напряжение и болезненность б нижних отделах живота больше справа. Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Раздольского положительные. Пери­стальтика ослаблена.

При ректальном обследовании отмечается болезненность передней стенки прямой кишки.

В крови лейкоцитов 12x109/л.

1. Ваш диагноз.

2. Клинические особенности данной патологии в детском возрасте.

3. Анатомо-физиологические особенности, обуславливающие данную клинику у детей.

4. Дополнительные методы диагностики.

5. Дифференциальная диагностика.

6. Лечебная тактика.

Диагноз: Острый аппендицит.

Дифдиагноз: ОРЗ, ревматизм, корь, пневмония, инвагинация, ОКН.

Задача №16

Больная 53 лет, поступила в первые сутки от начала заболевания с жалобами на сильные боли в области правого подреберья, тошноту, рвоту. В течение года перенесла несколько подобных приступов, в том числе тяжелых.

При поступлении температура тела 39 градусов С. При осмотре выраженная желтушность склер и кожных покровов. Пульс 115 ударов в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Язык покрыт белым налетом. При пальпации выявлено напряжение и резкая болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптомы Ортнера, Кера, Образцова, Мюсси-Георгиевского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В крови лейкоцитоз 14,6x10⁹/л. Амилаза мочи 128 ед. по Вольгемуту. Билирубин крови 63 мкмоль/л, за счет прямой фракции. Протромбиновый индекс – 80%. Анализ мо­чи: реакция кислая, плотность 1022, число лейкоцитов 1-3 в поле зрения, положитель­ная реакция на уробилин и желчные пигменты. Общий белок 75,3 г/л.

Больной в течение 20 часов проводилась консервативная терапия. Эффекта не от­мечено. Выполнена срочная операция. В брюшной полости небольшое количество желчного выпота. Печень увеличена, серовато-коричневого цвета, мягкая, с множеством рубцов под капсулой. Желчный пузырь 10x5x3 см, с утолщенной гиперемированной стенкой. Шейка пузыря в большом плотном инфильтрате. Пузырный проток не дифференцируется. Общий желчный проток расширен до 12 мм, напряжен, стенка его утолщена, двенадцатиперстная кишка не изменена.

1. Ваш диагноз.

2. Дополнительные методы обследования.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Принципы консервативней терапии, которая проводилась больной.

5. Методы интраоперационного обследования.

6. Дальнейшая хирургическая тактика.

Диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный (флегмонозный) холецисто-панкреатит, осложненный инфекционным гнойным холангитом. Желчный перитонит. Холедохолитиаз (камень фатерова соска).

Диагностика: осмотр, пальпация, транс… зондирование, фиброхоледохоскопия, интраоперационная холангиография, манометрия холедоха.

Лечение: удаление ПЖЖ? (если возможно), если нет - холецистостомия. Холедохотомия (супрадуоденальная), папиллосфинктеротомия, Т-образный дренаж Кера, т.к. гнойный холангит.

Задача №17

Больной 24 лет госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на силь­ные, внезапно возникшие боли в эпигастральной области постоянного характера, много­кратную рвоту съеденной пищей и желудочным содержимым с примесью желчи.

Заболел остро около 12 часов назад, когда на фоне полного благополучия появи­лись вышеуказанные жалобы. Заболевание связывает с обильным приемом пищи и алкого­ля. В анамнезе аппендэктомия нижнесрединным доступом.

Состояние при поступлении тяжелое, стонет от болей. Бледен, лицо покрыто хо­лодным потом. Пульс 112 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Живот несколько вздут, больше в верхних отделах, здесь же отмечаются резкая болезненность и напряжение при пальпации. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика угнетена. Перкуторно - в отлогих местах притупление. Стула не было в течение суток. Мочеиспускание не нарушено.

В анализе крови: лейкоцитов 14,2x109/л. Анализ мочи без патологии, амилаза мочи 64 ед.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости в желудке большое количество жид­кости, выше пупка слева в тонкой кишке несколько поперечных уровней шириной до 3 см.

С диагнозом острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость после короткой интенсивной инфузионной подготовки взят на операцию. На операции: в брюшной полости до 1,5 л геморрагического выпота. Петли тонкой кишки равномерно раздуты на всем протяжении, в корне ее брыжейки и позади нисходящего отдела ДПК выраженный отек и геморрагическое пропитывание. Желчный пузырь напряжен, практически не опорожняется, конкрементов в нем не пальпируется. При вскрытии желудочно-ободочной связки поджелудочная железа и парапанкреатическая клетчатка резко отечны в области головки и тела железы очаги геморрагических некрозов сливного характера без четких границ.

1. Сформулируйте окончательный диагноз.

2. Чем обусловлена диагностическая ошибка на дооперационном этапе.

3. Каковы, на Ваш взгляд, причины заболевания у больного?

4. Назовите основные патогенетические звенья процесса.

5. Каким должен быть объем хирургического вмешательства.

6. Назовите основные принципы послеоперационного ведения больного.

Диагноз: Острый панкреатит. Геморрагический панкреонекроз. Перитонит. Паралитическая кишечная напроходимость.

Лечение: Субтотальная резекция ПЖЖ, дренирование сальниковой сумки, декомпрессия желчных путей, лечение перитонита.

Этиология: алкоголь, нарушение функции БДС. Патогенез: гипертензия панкреатических протоков, гиперсекреция ПЖЖ, повреждение ацинарных клеток, выход ферментов.

Задача № 18

Больная, 65 лет, доставлена в хирургическое отделение с жалобами на резко бо­лезненное выпячивание в пупочной области, повышение температуры тела до 38,5°С, об­щую слабость.

В течение 10 лет страдает пупочной грыжей. Последние 3 года грыжа утратила способность вправляться в брюшную полость, но не беспокоила. Неоднократно осматри­валась хирургом, от оперативного лечения категорически отказывалась.

В течение последних б дней появились нарастающие боли в области выпячивания, присоединились отечность, краснота. Повысилась температура тела до 38°С. Накануне перенесла острый трахеобронхит. Страдает хроническими запорами,

Состояние средней тяжести, питание повышенное. В легких дыхание с жестким от­тенком, хрипов нет. Пульс 90 уд. в мин. АД 160/90 мм рт. ст. Язык чистый, обложен серым налетом. Живот не вздут, мягкий. Перистальтика обычная. Симптомов раздраже­ния брюшины нет. Газы отходят. Мочеиспускание не нарушено. В области пупка выпячи­вание 5x5 см, напряженное, резко болезненное, в брюшную полость не вправляется. Кожа над ним ярко гиперемирована, отечна. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

В крови лейкоцитов 10x109/л. Анализ мочи без патологии.

1. Ваш диагноз?

2. Какие причины данного заболевания Вы знаете?

3. С кем необходимо дифференцировать данную патологию?

4. Дополнительные методы исследования.

5. Какой должна быть хирургическая тактика.

6. Какой способ операции наиболее рационален в данном случае?

Диагноз: Невправимая пупочная грыжа. Флегмона грыжевого мешка? Ущемление?

Причины: сращение органов в грыжевом мешке, травматизация этих органов, асептическое воспаление- сращения, длительное ношение бандажа.

Лечение - пластика грыжевых ворот по стихании местного воспаления.

Задача №19

Больной, 45 лет, поступил в клинику с жалобами на резко болезненное, невправимое выпячивание в правой паховой области, вздутие живота, задержку газов.

Заболел более 8 часов назад, когда после поднятия тяжести на работе появились интенсивные боли в области грыжевого выпячивания. Обратился в медпункт, был направ­лен к хирургу в поликлинику, затем доставлен в экстренную хирургию.

Выпячивание появилось 3 года назад, постепенно увеличивалось, самостоятельно вправлялось в положении лежа. К врачу больной не обращался.

Состояние средней тяжести. Температура тела в норме. Пульс 90 уд. в мин. Кож­ные покровы бледные, влажные. Язык покрыт белым налетом. Живот умеренно вздут, рез­ко болезненный в правой паховой области, где определяется грыжевое выпячивание раз­мером 8x5 см, напряженное, резко болезненное, расположенное кнутри и кверху от лон­ного бугорка. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Перистальтика неравномерная, ослабленная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Больной был оперирован.

На операции: выделен и вскрыт грыжевой мешок, в нем имеется серозно-геморрагический выпот и две петли тонкой кишки, которые визуально были не изменены, перистальтировали, пульсация сосудов отчетливая. Ущемляющее кольцо рассечено, кишечные петли вправлены в брюшную подсеть. Операция закончилась грыжесечением и пла­стикой пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому. В первые сутки после операции у больного появились признаки распространенного перитонита.

1. Ваш диагноз при поступлении больного в клинику?

2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?

3. Дифференциальная диагностика.

4. Причина послеоперационного перитонита?

5. Какую хирургическую тактику нужно применить в данном случае?

6. Принципы терапии в послеоперационном периоде.

Диагноз: ущемленная паховая грыжа. ОКН? Ретроградное ущемление (грыжа Майдля).

Задача №20

Больная 66 лет, доставлена в хирургическое отделение с жалобами на резко бо­лезненное выпячивание в левой паховой области, вздутие живота, задержку стула и га­зов, тошноту, рвоту.

Заболела остро 20 часов назад. После поднятия мешка с картошкой появилось опухолевидное выпячивание в левой паховой области. За медицинской помощью не обра­щалась. Прикладывала горячую грелку. Боли не стихали, приняли схваткообразный ха­рактер, появилось вздутие живота, неоднократная рвота с примесью желчи. Доставлена машиной "Скорой помощи".

Состояние средней тяжести. Повышенного питания. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 98 уд. в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот вздут, при перкуссии тимпанит с металлическим оттенком, определяется "шум плеска". При пальпации болезненность в нижних отделах живота, больше слева. Перистальтика не выслушивается. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. В левой паховой области под паховой складкой опухолевидное образование 6x4 см, резко бо­лезненное, "кашлевой толчок" отрицательный.

При ректальном пальцевом исследовании ампула прямой кишки пустая, новообразо­ваний не пальпируется.

В крови лейкоцитов 12,4х10⁹/л. Анализ мочи без патологии.

По экстренным показаниям больная взята на операцию. Под местной анестезией бедренным доступом после вскрытия грыжевого мешка выявлено, что ущемленная петля подвздошной кишки багрово-красного цвета, кровоизлияния в брыжейке, пульсация сосу­дов не определяется, перистальтики нет. После комплекса мероприятий цвет кишки не изменился, перистальтики нет, серозный покров кишки тусклый, пульсация брыжеечных сосудов не определяется.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Предполагаемый механизм ущемления.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Дополнительные методы обследования.

5. Признаки нежизнеспособности кишки.

6. Какова дальнейшая хирургическая тактика?

Диагноз: Ущемленная бедренная грыжа. ОКН. Перитонит.

Механизм ущемления - эластический.

Дифдиагноз: паховая грыжа, аневризма бедра, туберкулез (поясничный абсцесс), тромбоз узла большой подкожной вены.

Задача №21

Больной 72 лет, пришел на прием к хирургу поликлиники с жалобами на опухолевидные образования в обоих паховых областях.

Год назад начал отмечать при физической нагрузке, натуживании, кашле появле­ние в обеих паховых областях выпячиваний, самостоятельно исчезающих в горизонталь­ном положении.

В течение 3-х последних лет испытывает значительные затруднения при мочеис­пускании, Моча выделяется тонкой вялой струей. Мочеиспускания частые, малыми пор­циями. 6 месяцев назад доставлялся бригадой «Скорой помощи» с острой задержкой мочи в урологическое отделение. После консервативного лечения выписан домой.

Страдает хроническим бронхитом, запорами.

Состояние удовлетворительное, питание повышенное. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Пульс 88 ударов в минуту, АД 160/90 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика обычная. Симптомов раздражения брюшины нет. В положении стоя в паховых областях имеются округлой формы образования размерами 5x5 см, при пальпации эластической консистенции, легко вправ­ляются. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия паховых каналов округлой формы, диаметром 1,5 см. Кашлевой толчок - против вводимо­го в них пальца.

При ректальном исследовании определено увеличение предстательной железы III степени.

1. Ваш диагноз.

2. Какие причины данного заболевания Вы знаете.

3. Дополнительные методы исследования.

4. Какой должна быть хирургическая тактика.

5. Какой способ хирургического лечения наиболее рационален в данном случае.

Диагноз: Двухсторонняя прямая паховая грыжа. Аденома простаты?

Лечение: аденомэктомия.

Задача №22

Больной 47 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на резко болез­ненное выпячивание в правой паховой области.

В течение 2-х лет страдает правосторонней паховой грыжей.

За 3 часа до поступления в стационар у больного после подъема тяжести (рабо­тает грузчиком) в правой паховой области появилось выпячивание, резкая болезнен­ность, что заставило больного вызвать «Скорую помощь».

Состояние удовлетворительное. Нормостеник. В легких везикулярное дыхание. Пульс 86 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика обычная. Симптомов раздражения брюшины нет. В правой паховой области выпячивание 5x5 см, резко болезненное, плотноэластической консистенции. Симптом кашлевого точка отрицательный. При осмотре в положении лежа - выпячивание самостоятельно вправилось в брюшную полость.

1. Ваш диагноз.

2. Причины данного заболевания.

3. Необходимы ли дополнительные методы исследования.

4. Какой должна быть хирургическая тактика.

5. Нужна ли больному экстренная операция.

Диагноз: Ущемленная паховая грыжа справа. Самопроизвольное вправление.

Тактика: консервативно-выжидательная: если все нормально - операция в плановом порядке, если появятся признаки перитонита- экстренная операция.

Задача №23

Больной 32 лет, доставлен в хирургическое отделение с жалобами на резко бо­лезненное выпячивание в правой паховой области, тошноту, многократную рвоту с не­приятным запахом, боли по всему животу.

В течение 5 лет страдает правосторонней паховой грыжей. Неоднократно осматри­вался хирургом поликлиники, от хирургического лечения категорически отказывался.

Сутки назад при кашле появились сильные боли в области выпячивания, оно пере­стало вправляться в брюшную полость. Попытки самостоятельно вправить выпячивание неудачны. Появились тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, которые в после­дующем распространились по всему животу.

Состояние больного тяжелое. В сознании, контактен, адекватен. В легких дыха­ние с жестким оттенком, хрипов нет. Пульс 124 удара в минуту, АД 90/40 мм рт. ст. Язык сухой, покрыт серым налетом. Живот вздут, напряжен и болезненный по всему жи­воту. Перистальтика не выслушивается. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Газы не отходят. Задержка мочи 8 часов. В правой паховой области выпячивание 6x5 см, на­пряженное, резко болезненное, в брюшную полость не вправляется, кожа над ним не из­менена. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

В крови лейкоцитов 12x10⁹/л., сдвиг влево. Анализ мочи без патологии.

После предоперационной подготовки выпячивание самостоятельно вправилось.

1. Ваш диагноз.

2. Какие причины данного заболевания Вы знаете.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

4. Какой должна быть хирургическая тактика. Сроки выполнения операции.

5. Какой способ операции наиболее рационален в данной ситуации.

Диагноз: Ущемленная паховая грыжа, самопроизвольное вправление. ОКН. Перитонит, реактивная стадия.

Лечение: оперативное.

Задача № 24

У больного 23 лет, оперированного по поводу гангренозного аппендицита, на 7 сутки после аппендэктомии, появились боли внизу живота, температура тела до 38 градусов С, тенезмы, учащенное мочеиспускание, малыми порциями, с резями; общая слабость.

При осмотре состояние средней тяжести. Пульс 98 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Число дыханий 20 в минуту. Температура тела 38,2 градусов С. Дыхание с жестким оттенком. Живот подвздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах живота, над лоном. Перистальтика вялая, единичная. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный.

При ректальном исследовании определяется болезненное нависание передней стенки прямой кишки, инфильтрат размерами 6x7 см, ампула прямой кишки пустая.

1. Ваш диагноз.

2. Причины данной патологии.

3. Какими дополнительными методами обследования можно уточнить диагноз.

4. Хирургическая тактика.

5. Оптимальный способ хирургического лечения.

диагноз: Несостоятельность послеоперационой культи аппендикса. Тазовый абсцесс.

Причина - скопление инфицированного выпота в малом тазу.

Лечение: вскрытие и дренирование гнойника через прямую кишку при признаках абсцедирования.

В случае инфильтрации - постельный режим, диета, теплые микроклизмы и спринцевания.

Задача №25

Больной, 37 лет, поступил в клинику экстренной хирургии с жалобами на боли в эпигастрии и правой половине живота постоянного характера, усиливающиеся при движе­нии, без иррадиации, сопровождающиеся общей слабостью, потливостью.

Боли появились 2 часа назад внезапно, по типу "кинжальных". Возникновение болей ни с чем не связывает. В течение последних 3 лет периодически отмечал боли в эпигастральной области, возникающие после еды через 1,5 часа, изжогу. К врачу не обращался. Работает водителем междугороднего автобуса. Курит. У отца язвенная бо­лезнь двенадцатиперстной кишки.

При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Больной занимает вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу нога­ми. Пульс 92 уд. в мин., ритмичный. АД 100/60 мм рт. ст. В легких везикулярное ды­хание, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот симметричный, в акте дыхания не участвует, при пальпации резко напряжен, болез­ненный во всех отделах. "Печеночная тупость" отсутствует. Перистальтика вялая. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

В крови лейкоцитов-12,3х109/ л.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать данное заболевание?

4. Какой должна быть лечебная тактика при данной патологии?

5. Возможные объемы оперативного пособия при данной патологии?

Диагноз: ЯБ ДПК. Перфорация. Период первичного____________. Разлитой перитонит.

Лечение: ушить, дренировать брюшную полость.

Тактика: резекция 2/3 желудка; стволовая ваготомия.

3Адача №26

У больного, 48 лет, находящегося на лечении в кардиологическом отделении по поводу инфаркта миокарда в течение недели стала нарастать слабость, появилась рвота "кофейной гущей", дважды был жидкий дегтеобразный стул.

В анамнезе в течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Отме­чает сезонность обострений. Дважды лечился консервативно в терапевтических отделе­ниях.

При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, холодный пот. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 102 уд. в мин. АД-90/60 мм рт. ст. В легких вези­кулярное дыхание, единичные сухие хрипы, число дыханий 28 в мин. Язык покрыт корич­невым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не пальпирует­ся. Перистальтика равномерно усилена. Ректально: на перчатке кал черного цвета.

В крови эритроцитов-2,5x1012/л, гемоглобин-84 г/л, гематокрит-27%. ФГДС: по малой кривизне желудка в области угла язвенный кратер 1,5x1,0 см, прикрытый рыхлым тромбом красного цвета, в двенадцатиперстной кишке белесоватый звездчатый рубец на медиальной стенке.

1. Ваш диагноз?

2. Определить степень кровопотери, показания к заместительной терапии и ее объем.

3. Что, на Ваш взгляд, могло спровоцировать данное осложнение у этого больно­го?

4. Какие механизмы развития язвенной болезни Вы знаете?

5. Какой должна быть хирургическая тактика?

Диагноз: стрессовая язва желудка на малой кривизне. Гемморагический шок 2 степени. Острая постгемморагическая анемия.

Степень кровопотери - по индексу Альговера:

1. 0,5- 0,8

2. 0,9- 1,2

3. 1,3-1,4

4. 1,5

Терапия при кровопотере:

1. 1000- 1500 мл кристаллоидов.

2. 300- 500 мл Эрмассы+ 400 мл коллоидов+ 1000 мл кристаллоидов

3. 750- 1000 мл Эрмассы+ 500 мл коллоидов+ 150 мл СЗП+ 2000 мл кристаллоидов

4. 1,3- 1,5 л Эрмассы+ 1000 мл коллоидов+ 300 мл СЗП+ 3500 мл кристаллоидов

Задача №27

Больной 65 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной облас­ти, умеренной интенсивности, без иррадиации, сопровождающиеся тошнотой, головокру­жением, слабостью.

Заболел 6 часов назад. В анамнезе отмечает изжогу, боли в эпигастрии связан­ные с приемом пищи через 1-2 часа в течение последних 1,5 лет. Не обследовался. Ку­рит в течение 40 лет, страдает хроническим панкреатитом.

Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы влажные, слегка бледные. Температура тела 37,2°С. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 72 уд. в мин., ритмичный. АД 110/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен у корня коричневым нале­том. Живот не вздут, симметричен, верхние отделы в акте дыхания не участвуют, при пальпации там же умеренно напряжен и болезненный. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и френикус-симптом справа. Печеночная тупость сохранена.

При обзорной рентгенографии брюшной полости симптом Жобера отрицательный.

В анализе крови лейкоцитов 8,4х109/л. Общий анализ мочи без патологии.

1. Ваш диагноз?

2. С какими заболеваниями следует дифференцировать?

3. Дополнительные методы обследования.

4. Патогенез, этиология данного заболевания.

5. Хирургическая тактика и предполагаемый объем хирургического вмешательства.

6. Какова последовательность действий хирурга при данной патологии.

Диагноз: ЯБ ДПК, пенетрирующая в гепатодуоденальную связку. Левосторонний перитонит, реактивная стадия. Хронический панкреатит, ремиссия.

Дифдиагноз: холецистит, печеночная колика, о. аппендицит, обострение панкреатита, расслаивающая аневризма.

Обследование: ОАК, АЛТ, АСТ, ЩФ, УЗИ, рентген брюшной полости, лапароскопия, ФГДС, ЭКГ

Тактика: лапаротомия, ушивание дефекта с тампонадой сальником, АБ.

Задача №28

Больной 27 лет, поступил в хирургическое отделение с клиникой желудочно-кишечного кровотечения, подобные явления отмечает впервые. Работает шофером. Пита­ние не регулярное. Курит. У матери язвенная болезнь желудка.

При экстренной ФГДС выявлена язва ДПК 0,5x0,3 см с черным плотным тромбом без подтекания крови. Назначена гемостатическая, инфузионная и противоязвенная те­рапия.

Внезапно на 4-е сутки больной в коридоре потерял сознание и упал.

При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, холодный пот. Язык су­хой. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. АД 80/50мм рт. ст. Пульс 118 уд. в мин., ритмичный, симметричный, слабого наполне­ния и напряжения. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздраже­ния брюшины нет. Перистальтика равномерная, усилена. Больной транспортирован в па­лату.

На месте проведена фиброгастроскопия: в желудке кровь, на медиальной стенке ДПК язва 0,5x0,3 см с кровоточащим сосудом в центре.

Эритроцитов в крови - 3,5, гемоглобин - 98, гематокрит - 28%.

1. Ваш диагноз?

2. Какой должна быть хирургическая тактика?

3. Возможные объемы предстоящего хирургического вмешательства.

4. Какова, на Ваш взгляд, степень тяжести кровопотери и объемы интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии?

5. Этиология, патогенез данной патологии.

Диагноз: ЯБ ДПК. Повторная кровопотеря. Острая постгемморагическая анемия. Геморрагический шок 2- 3 степени.

Тактика: экстренная операция.

Объем: иссечение язвы с прошиванием сосуда и селективной ваготомией; резекция 2/3 желудка

Задача №29

Больной 47 лет направлен на консультацию к хирургу из терапевтического отделе­ния, где находился на стационарном лечении в течение трех недель.

Поступил с жалобами на чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, рвоту застойным содержимым и пищей к вечеру в большом количестве, до двух раз в неделю.

Страдает язвенной болезнью ДПК в течение 15 лет. Отмечает ежегодные сезонные обострения.

Общее состояние удовлетворительное, пониженного питания. Тургор кожи снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык обложен серым налетом. В легких везику­лярное дыхание, хрипов нет. Пульс 90 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации незначительно болезненный в эпигаст­рии. Нижняя граница желудка определяется в мезогастрии на уровне пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул и диурез в норме.

При рентгеноскопии желудка: задержка бария в желудке до 14 часов.

При ФГДС в желудке натощак слизь с незначительной примесью желчи. Привратник рубцово деформирован, сужен до 0,5 см, эндоскопом непроходим.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Этиопатогенез заболевания и развившегося осложнения.

3. Какова тактика хирурга.

4. План ведения больного.

5. Возможные объемы оперативного лечения.

Диагноз: ЯБ ДПК. Пилородуоденальный стеноз, субкомпенсация.

Ведение: предоперационная подготовка: промывание желудка, коррекция ВЭБ, КЩС, гемодинамики.

Лечение: - пилоропластика,

• гастродуоденостомия,

• гастроеюностомия

*********

…подреберье, без иррадиации, повторную рвоту желудочным содержимым, не приносящую облегчения.

Больна в течение 20 часов, когда после употребления жирной пищи появились боли в правом подреберье. Была 3 раза рвота, не приносящая облегчения. Температура тела повысилась до 38°С. Вызвала машину "Скорой помощи". После введения спазмолитиков боль не купировалась. Подобные явления отмечает впервые. В анамнезе хронический гастрит, хронический колит.

Состояние средней тяжести. Питание повышено. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Пульс 98 уд. в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, правая половина живота отстает в акте дыхания, при пальпации определяется напряжение и болезненность в правом подреберье. Перистальтика неравномерная, в правых от­делах живота ослаблена. Симптомы Ортнера, Мерфи, Образцова, френикус-симптом поло­жительные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой половине живота. Моче­испускание не нарушено.

В крови лейкоцитов 12х10⁹/л.

1. Ваш диагноз?

2. Какое осложнение развилось у больной?

3. Дополнительные методы обследования.

4. Дифференциальная диагностика.

5. Лечебная тактика.

Диагноз: Острый (перфоративный)? холецистит. Желчный притонит, реактивная фаза

Тактика: экстренная операция, холецистэктомия, удаление экссудата, ревизия, санация, дренирование.

Задача №34

Больная 49 лет поступила с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую ключицу, тошноту, озноб, головные боли.

Боли появились 10 часов назад после погрешностей в диете. Прием но-шпы болей не купировал. Бригадой "Скорой помощи" была доставлена в экстренную хирургию. Подоб­ные боли, меньшей интенсивности, отмечает периодически в течение 2 лет. Ранее боли быстро купировались но-шпой. К врачу не обращалась, не обследовалась. Страдает ожи­рением, мать оперирована по поводу калькулезного холецистита.

Состояние средней тяжести. Склеры желтой окраски. Пульс 98 уд. в мин. Темпера­тура тела 37,9°С. Язык покрыт белым налетом. Живот напряжен, резко болезненный в правом подреберье. Перистальтика равномерная, ослабленная. Симптомы Ортнера, Кера, Образцова, Мюсси-Георгиевского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицатель­ный. Печень перкуторно у края реберной дуги.

В крови лейкоцитов 13,4х109/л, билирубин - 82 мкмоль/л, за счет прямой фракции.

Больной в течение 1 суток проводилась консервативная терапия. Эффекта не отмечалось. Выполнена срочная операция.

На операции выявлен флегмонозно измененный желчный пузырь, холедох диаметром до 15 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с примесью песка.

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования можно было применить.

3. Дифференциальная диагностика.

4. Принципы консервативной терапии, которая проводилась больной.

5. Методы интраоперационного исследования.

6. Дальнейшая хирургическая тактика.

Диагноз: Флегмонозный холецисти. Холангит

Тактика: 1) холецистэктомия, 2) ревизия холедоха, 3) удаление камней, 4) дренаж по Керу, Т-образный.

Задача №35

Больная 62 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастральной области, интенсивные, опоясывающего характера, повторную рвоту слизью и желчью, не приносящую об­легчения, общую слабость, сердцебиение.

Больна в течение 3 дней, когда после погрешностей в диете появились боли в правом подреберье. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Была рвота с при­месью желчи. Интенсивность болей нарастала. Боли стали носить характер опоясываю­щих. Бригадой "Скорой помощи" доставлена в экстренную хирургию. 2 года назад по по­воду болей в правом подреберье, менее интенсивных, купирующихся спазмолитиками, бы­ла обследована участковым терапевтом. На УЗИ выявлены камни в желчном пузыре. От предложенной операции отказалась. В анамнезе гипертоническая болезнь.

Состояние средней тяжести. Питание повышено. Пульс 100 уд. в мин. АД 160/90 мм рт. ст. Температура тела в норме. Склеры и кожные покровы обычной окраски. Язык покрыт белым налетом, суховат. Живот вздут, болезненный в верхней половине, особен­но в эпигастрии, где определяется ригидность мышц. Пульсация брюшной аорты не опре­деляется. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптом Мейо-Робсона, Ортнера, Кера слабоположительные.

При исследовании мочи обнаружено повышение амилазы до 1024 ед. Консервативное лечение в течение 12 часов эффекта не дало: состояние ухудшилось, боли в эпигастральной области сохраняются, появились симптомы раздражения брюшины в правой поло­вине живота. Амилаза мочи снизилась до 64 ед., появилась глюкоземия - 14 ммоль/л.

1. Ваш диагноз?

2. Причина заболевания?

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать.

4. Какая консервативная терапия была назначена больной?

5. Есть ли показания к операции?

6. Варианты оперативного вмешательства.

ДиагнозЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Острый реактивный панкреонекроз. Перитонит разлитой.

Причина: нарушение диеты, заболевание ЖВП.

Дифдиагноз: ЯБ, ОКН, о. аппендицит, мезентериальный тромбоз.

Консервативно: анальгетики, спазмолитики, декомпрессия жкт, холестирамин, сандостатин, Н2- гистаминовые блокаторы, ингибиторы протеаз, антибиотики.

Показания: ЖКБ, перитонит, отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Задача №36

У больной 43 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с мест­ным перитонитом, на 7 сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, ознобы, общая слабость.

При осмотре состояние средней тяжести. Пульс 96 уд. в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Число дыханий 28 в мин. Температура тела 38,4°С. Отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно определяется болезненность по ходу IХ-Х межреберья. Перкуторно в нижних отделах притупление перкуторного звука. При аускультации дыхание в нижних отделах справа не проводится. Язык покрыт белым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный в правом подреберье. Перистальтика рав­номерная, ослабленная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Послеоперационный шов в правой подвздошной области без особенностей. Мочеиспускание не нарушено. В крови лейкоцитов - 18x10 9/л.

При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности.

1. Какое осложнение следует заподозрить?

2. Причины данной патологии.

3. Какими дополнительными методами его можно уточнить?

4. Лечебная тактика.

5. Послеоперационное ведение больного.

Диагноз: Состояние после аппендэктомии. Поддиафрагмальный абсцесс. Реактивный плеврит.

Диагностика: рентген грудной и брюшной полости, УЗИ, КТ.

Тактика: вскрытие, дренирование гнойника.

Задача №37

Больной 38 лет госпитализирован в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на постоянные боли в эпигастрии и поясничной области, усиливающиеся после приема пищи и при физических нагрузках, изжогу, отрыжку кислым.

Работает водителем. В течение 5 лет страдает язвенной болезнью ДПК с типичными сезонными обострениями, характеризующимися болями в эпигастрии через 1,5-2 часа по­сле приема пищи, ночными болями. Неоднократно лечился в терапевтических стационарах. Последнее ухудшение состояния в течение 2-х месяцев.

На фоне типичного обострения язвенной болезни болевой синдром постепенно приобрел постоянный характер, присоединились боли в поясничной области. Амбулаторное лечение в течение 3 недель эффекта не дало.

При поступлении общее состояние и питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 68 ударов в минуту, ритмич­ный. АД 130/80 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной об­ласти справа и выше пупка. Стул неустойчивый.

При ФГДС в желудке следы желчи, слизистая желудка в антральном отделе гиперемирована. Привратник сомкнут, в ДПК на задне-медиальной стенке язвенный дефект с омозолелыми краями 1,2x1,0 см, глубиной до 0,7 см.

При рентгенологическом исследовании: желудок с признаками гипертрофии, пери­стальтика глубокая. Эвакуация из желудка ускорена. По задне-медиальному контуру лу­ковицы ДПК язвенная ниша со стойким депо бария до 1,5 см в диаметре, глубиной 0,7 см. Умеренно выраженный дуодено-гастральный рефлюкс.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какое осложнение развилось у больного.

3. Какие методы дополнительного исследования необходимо применить.

4. Назовите основные патогенетические звенья развития язвенной болезни.

5. Тактика хирурга и возможные объемы оперативного вмешательства.

6. План ведения послеоперационного периода.

Диагноз: ЯБДПК. Пенетрация в печеночно-дуоденальную связку. Дуодено-гастральный рефлюкс.

Задача №38

Больная, 40 лет поступила в клинику с жалобами на резкие боли в правом подре­берье, иррадиирующие в правую лопатку и подключичную область, частую рвоту желчью, желтуху.

Заболела 3 дня назад. После обеда внезапно почувствовала сильные боли в правом подреберье. После инъекции спазмолитиков врачом «Скорой помощи», боли несколько уменьшились. На второй день заболевания появилась иктеричность склер, затем больная заметила обесцвеченный кал и интенсивно окрашенную мочу. В день поступления в ста­ционар с утра появились резкие, приступообразного характера боли в области правого подреберья. Инъекции спазмолитиков боли не купировали.

Задача №41

В экстренное хирургическое отделение бригадой «Скорой помощи» доставлен больной 46 лет, в состоянии алкогольного опьянения. Контакт с больным затруднен. Со слов сопровождающих, около 3 суток назад после злоупотребления алкоголем, жаловался на появление острых резких интенсивных болей в верхней половине живота, которые затем приобрели разлитой характер. Была неоднократная, неукротимая рвота с примесью желчи.

При поступлении состояние тяжелое. Лицо бледное. Пульс 120 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Температура тела в норме. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный во всех отделах, особенно в эпигастрии, где определяется ригидность мышц. При перкуссии - высокий тимпанит над поперечно-ободочной кишкой. Перистальтика резко ослаблена. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

В анализе крови лейкоцитоз - 14x10 ⁹/л, Анализ мочи: белок - 0,33 г/л, единичные эритроциты, амилаза мочи - 128 ед.

Взят на операцию в экстренном порядке. На операции: в брюшной полости - выпот с геморрагическим от­тенком, отек и геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечно-ободочной кишки. Висце­ральная брюшина гиперемирована. Петли кишечника раздуты, вяло перистальтируют. Забрюшинная клетчатка отечна, с участками ткани бурого цвета.

1. Ваш диагноз.

2. Этиопатогенез заболевания

3. Дифференциальная диагностика.

4. Верна ли хирургическая тактика.

5. Как закончить операцию?

6. Принципы дальнейшей консервативной терапии.

Задача №42

У больной 57 лет, оперированной по поводу ущемленной бедренной грыжи с некро­зом ущемленной петли тонкой кишки, на 7 сутки после лапаротомии, резекции 1 м тонкой кишки с анастомозом конец в конец, грыжесечения по Локвуду-Бассини появились невы­раженные болевые ощущения в левой мезогастральной области, повышение температуры тела до 38 градусов С, общая слабость.

При осмотре состояние средней тяжести. Пульс 86 ударов в минуту, АД 140/90 мм рт. ст. Число дыханий 20 в минуту. Температура тела 37,9 градусов С. Живот не вздут, при пальпации слева от лапаротомной раны в мезогастральной области, пальпируется опухолевидное образование 6x7 см, малоболезненное, ограниченное в подвижности, без отчетливой флюктуации. Перистальтика несколько ослабленная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Послеоперационные швы без признаков воспаления. Мочеиспускание не - нарушено. Стул был сутки назад.

В крови лейкоцитов 12x10 ⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

При рентгеноскопии брюшной полости свободного газа, чаш Клойбера не выявлено.

На УЗИ брюшной полости в левой мезогастральной области гипоэхогенное образова­ние 4x5 см с жидкостным включением.

1. Ваш диагноз.

2. Причины данной патологии.

3. Какими дополнительными методами исследования можно уточнить диагноз.

4. Лечебная тактика.

5. Оптимальный способ хирургического лечения.

Диагноз: Состояние после резекции тонкой кишки, грыжесечения. Межкишечный абсцесс.

Причины: оставлен в брюшной полости инфицированный экссудат.

Диагностика: УЗИ, КТ, лапаротомия.

Тактика: оперативное лечение, вскрытие, дренирование гнойника, микроирригатор для антибиотиков.

Задача № 43

В больницу доставлен больной 40 лет через 4 часа от начала заболевания с жалобами на острые постоянные боли по всему животу, сухость во рту. Заболел остро, когда возникли боли в верхних отделах живота, была однократная рвота. Осмотр больного выявил: бледен, лежит на спине с согнутыми в коленях ногами. Пульс - 90 ударов в минуту, АД - 110/60 мм рт. ст., дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах больше справа. Язык сухой. Живот втянут, в дыхании не участвует, отмечается напряжение мышц во всех отделах, при перкуссии усиливается боль во всех отделах, но больше по ходу правого латерального канала, исчезновение печеночной тупости. Кишеч­ные шумы не выслушиваются. При пальцевом исследовании прямой кишки в ампуле кал обычного цвета, тонус сфинктера снижен.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Какова хирургическая тактика?

Диагноз: ЯБ ДПК. Перфорация (период первичного шока). Перитонит.

Диагностика: ОАК, ОАМ, рентген органов брюшной полости, ФГДС, билирубин, ЩФ, АСТ, АЛТ, лапароскопия, рентген желудка, ДПК с барием?

Дифдиагноз: перфорация желудка, о. аппендицит, о. холецистит, о. панкреатит, печеночная колика, мезентериальный тромбоз.

Тактика: ДПК - ваготомия, иссечение перфорированной язвы с пилоропластикой.

Желудок - экономная резекция желудка.

Задача № 44

В хирургическое отделение скорой помощью доставлен больной через 10 часов от на­чала заболевания с предположительным диагнозом «аппендикулярный инфильтрат». Больного беспокоят периодически возникающие боли в правой подвздошной области. Больной и ранее отмечал подобные боли, но кратковременные и меньшей интенсивности. Обследование больного выявило: температура 37.0°С, пульс 90 ударов в минуту, живот умеренно вздут, мягкий, при перкуссии - притупление перкуторного звука в правой подвздошной области, при аускультации - резкое усиление кишечных шумов, наступаю­щее в момент усиления боли, при пальпации определяется колбасовидное плохо сме­щаемое болезненное образование в правой подвздошной области. При ректальном иссле­довании выявлено зияние заднепроходного отверстия, кровянистые выделения из прямой кишки.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Дополнительные методы исследования?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Какой должна быть хирургическая тактика при данном заболевании?

Диагноз: о. странгуляционная кишечная непроходимость. Инвагинация.

Диагностика: контрастная ирригоскопия, УЗИ, лапароскопия.

Тактика: хирургическое лечение - лапаротомия, ревизия, ликвидация инвагинации, при необходимости- резекция., можно первые 2- 3 часа- консервативно.

Задача № 45.

В сосудистое отделение поступил больной 58 лет с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Жалобы при поступлении на боли в левой голени, возникающие при ходьбе через каждые 50-60 метров, быструю утомляемость ног и повышенную чувствительность к холоду, больше выраженную слева. При поступлении на заднеберцовой и тыльных артериях стопы пульс не определяется.

Через несколько дней после госпитализации ночью у больного появились и начали нарастать боли в левой голени и стопе, чувство онемения и похолодания левой нижней конечности.

Опускание ноги с кровати на некоторое время притупляло боль, но потом она вновь усиливалась. Прием анальгина внутрь лишь кратковременно уменьшал болевые ощущения. Больной провел бессонную ночь. К врачу не обращался.

Во время утреннего обхода лечащий врач, осмотрев больного, установил, что левая нога выше колена бледная, холодная на ощупь. Движения в суставах сохранены. Болевая и тактильная чувствительности несколько снижены, глубокая сохранена. Пальпация мышц голени безболезненна.

1. Чем можно объяснить внезапное ухудшение состояния больного?

2. Какие специальные методы исследования показаны в данном случае для уточнения диагноза и выбора наиболее адекватного метода хирургического лечения?

3. Какой должна быть тактика в данном конкретном случае?

4. Какие виды оперативных вмешательств возможны у представленного больного?

Диагноз: острый артериальный тромбоз бедренной артерии, 2б степень.

Диагностика: артериография сосудов нижних конечностей.

тактика: можно консервативно, оперативно: тромбэктомия, эндартерэктомия, обходное шунтирование, пластика бедренной артерии, протезирование.

Задача №46

При поступлении в отделение больной 42 лет предъявляет жалобы на периодические боли в животе (больше в верхних его отделах) опоясывающего характера, много кратную рвоту. Заболел остро 4 часа назад. Рвота появилась через 1 час после нача­ла заболевания, рвотные массы носили дуоденальный характер. Из анамнеза известно, что 2 года назад больной был оперирован по поводу желчнокаменной болезни - произ­ведена холецистэктомия. Год назад находился на обследовании с подозрением на "забытый камень" холедоха, хронический панкреатит. Результаты обследования неизвестны. При осмотре в отделении состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела - Зб.8°С. Частота дыхательных движений - 20 в 1 минуту. Пульс - 92 удара в 1 минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Отмеча­ется умеренное вздутие верхних отделов живота. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо. Шума плеска нет. Печеночная тупость сохранена, печень не увеличена. Анализы: гемоглобин - 138 г/л, лейкоциты 8.8х10⁹/л, высокая амилазурия (диастаза мочи - 512 ед по Вольгемуту).

1. Ваш диагноз?

2. Дополнительные методы обследования?

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

5. Лечебная тактика?

Диагноз: о. панкреатит, отечная форма.

обследование: УЗИ, рентген с барием, КТ, лапароскопия, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, амилаза крови, сахар крови, копрограмма.

Дифдиагноз: прободная язва, о. механическая кишечная непроходимость, мезентериальный тромбоз, о. аппендицит, о. холецистит, приступ желчной колики.

Тактика: анальгетики, спазмолитики( но-шпа)., перидуральная блокада.

борьба с ферментной токсемией (аспирация желудочного содержимого, промывание желудка, атропин, цитостатики).

дезинтоксикация (лимфо-, гемосорбция, форсированный диурез)

ингибиторы фибринолиза (контрикал).

инфузионная терапия (улучшение реологии - гепарин, реополиглюкин)

Задача № 47

При поступлении в хирургическое отделение больной предъявил жалобы на сильные опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени. При осмотре отмечался акроцианоз. Час­тота дыхательных движений - 28 в 1 минуту. Пульс - 100 ударов в 1 минуту. В анали­зах мочи отмечена высокая амилазурия (диастаза мочи по Вольгемуту - 2048). Запо­дозрен геморрагический панкреонекроз, который был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через трое суток на фоне лечения отмечено снижение активности амилазы в крови до нижних границ нормы (диастаза мочи равнялась 4 ед). Однако при этом появились признаки неадекватного поведения. На коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна. Одышка - до 38 в 1 минуту. Пульс - 150 ударов в 1 минуту. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный в верхних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы ослабленные.

1. Какова причина, ухудшения состояния больного?

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3. Хирургическая тактика.

4. Возможные объемы оперативного вмешательства при данной патологии?

Доп. исследования: лапароскопия.

О.геморрагический панкреанекроз

Хир.тактика: секвестректомия, дренирование сальниковой сумки.

Возможные объемы: - резекция хвоста поджелудочной железы; - панкреатэктомия; - оментопанкреатостомия.

Задача № 48.

Больная, 49 лет. Заболела 3 дня тому назад. После обеда почувствовала внезапно острые боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу, лопатку, правое надплечье. Неоднократно была рвота желчью. После инъекции спазмолитиков врачом скорой по­мощи боли несколько уменьшились. На второй день заболевания появилась иктеричность склер (подобные боли в правом подреберье с появлением желтухи были полгода тому на­зад). Затем больная заметила обесцвеченный кал и интенсивно окрашенную мочу. В день поступления в стационар с утра появились резкие приступообразные боли в области правого подреберья. На сей раз инъекции спазмолитиков боли не сняли. При пальпации живота имеется напряжение брюшной стенки справа. Из-за напряжения мышц живота не удается определить желчный пузырь и печень.

В результате проведенной интенсивной терапии в стационаре боли в правом подребе­рье стихли, напряжение брюшной стенки уменьшилось, постепенно стала исчезать желту­ха. Лейкоцитоз 12,2 х 10⁹/л. Диастаза мочи 16 ЕД. Билирубин крови 56 мколь/л. Сахар крови 4,8 ммоль/л.

1. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

2. Ваш диагноз.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Тактика хирурга.

УЗИ, ЭРХПГ.

Диагноз: О. холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Задача № 49.

Больная Н., 46 лет. Страдает варикозной болезнью нижних конечностей. Две недели назад появились уплотнения по ходу варикозно-расширенных вен. Лечилась амбулаторно.

Утром, следуя на очередной прием к хирургу поликлиники, почувствовала резкую боль в грудной клетке, затрудненное дыхание, кратковременно потеряла сознание. Ма­шиной скорой помощи доставлена в больницу.

Объективно: состояние тяжелое, сознание спутанное. Пульс до 140 уд. в мин., АД 80/60. Резкий цианоз лица и грудной клетки. Резкая одышка до 40 в минуту. По внутренним поверхностям бедер, по ходу большой подкожной вены бедра уплотнение, краснота.

1. Диагноз.

2. План обследования.

3. Тактика лечения.

4. Дифференциальная диагностика.

Диагноз: О.тромбофлебит. ТЭЛА.

План обследования: Рентген, ангиопульмонография, ЭКГ.

Тактика лечения: Консервативная терапия: - тромбилитики (3 дня), - фибринолитики + гепарин (каждые 4 часа), 10 000 ЕД фибринолизина + 5 000 ЕД гепарина; - никотиновая кислота; - непрямые антикоагулянты; - трентал, реополиглюкин; - НПВС; - эскузан; - эластичное бинтование нижних конечностей.

Диф.диагностика: БА, аритмия, плеврит, ОИМ, пневмония.

Задача № 50

Молодой мужчина при автокатастрофе ударился правой половиной грудной клетки. Его беспокоят сильные боли в области ушиба, особенно при дыхании. При осмотре выражен­ная болезненность при пальпации 5-7 ребер справа от передне-подмышечной линии. Под­кожная эмфизема в этой области. При аускультации ослабление дыхания справа. При перкуссии тимпанит, состояние больного относительно удовлетворительное, одышки и тахикардии нет. Отмечается некоторая бледность кожных покровов.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. План обследования.

3. Причина появления подкожной эмфиземы.

4. Дифференциальный диагноз.

5. Хирургическая тактика на догоспитальном и госпитальном этапе.

Д-з: Перелом 5- 7 ребер справа. Травматический закрытый пневмоторакс.

Задача № 51

У больного, 55 лет, около 2-х месяцев назад клинически и при R-логическом иссле­довании была диагностирована крупозная пневмония. В связи с непереносимостью ан­тибиотиков лечился в основном физиотерапевтическими процедурами. Через три недели госпитализирован повторно. Возобновилась гипертермия с проливными потами, похудание, боль в грудной клетке при глубоком дыхании, кашель с гнойной мокротой. В общем анализе крови умеренная анемия, лейкоцитоз 1бх10⁹/л со сдвигом лецкоцитарной формулы влево. Проводилась антибактериальная противовоспалительная терапия. На 2 день гос­питализации во время приступа сильного кашля появились резкие колющие боли в груд­ной клетке, одышка.

При осмотре состояние больного тяжелое, бледен. Отмечается цианоз лица, кистей рук. Аускультативно отмечается ослабление дыхания в правой половине грудной клет­ки, там же перкуторно отмечается тимпанит. Пульс 105 в минуту, А/Д 95/60. R-логически: выявлено колабирование правого легкого, широкий горизонтальный уровень жидкости, резкое смещение тени средостения влево.

1. Какова причина ухудшения состояния больного?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Лечебная тактика.

Диагноз: Хронический (?) абсцесс легкого. Прорыв абсцесса в плевральную полость. Напряженный пневмоторакс справа. Пиоторакс. ОДН.

Диф.диагноз: о.плеврит, пневмония.

Лечебная тактика: пункция, дренирование, АБ в полость, протеолитические ферменты, рентген контроль.

Задача № 52.

Больная М., 65 лет. Поступила в хирургическое отделение с жалобами на посто­янные, тупые неинтенсивные боли в эпигастрии и правом подреберье, повышенную утом­ляемость, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, субфебрильную темпе­ратуру по вечерам.

Больна в течение 4 месяцев. Начало заболевания ни с чем не связывает. Отмечает постепенное нарастание клинических проявлений. При осмотре состояние средней тя­жести. Кожные покровы бледные, питание несколько снижено, склеры субиктеричны. Со стороны органов грудной полости патологии не выявлено. Живот обычной формы, при пальпации отмечается умеренная болезненность в области правого подреберья. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Край ее уплотнен, при пальпации слабо бо­лезнен. При перкуссии живота патологических изменений не выявлено.

Лабораторные данные: Анализ крови НЬ 107 г/л, Эр. 3,5х10¹²/л, лейк. 9,3х10⁵/л, формула без патологии, СОЭ 39 мм/ч. Биохимический анализ: общ.белок 56,8 г/л; билирубин: общ. 45,2 мкмоль/л, прям. 37,7 мкмоль/л. АСТ-48, АЛТ-39 (до 32). По данным УЗИ - подозрение на очаговое поражение правой половины печени.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Дополнительные методы лабораторного и инструментального обследования.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Возможные объемы оперативного вмешательства при данной патологии.

Диагноз: рак печени, гепатомегалическая форма.

Доп.методы: α-фетопротеин, ЩФ

Биопсия печени под контролем, рентген гр.клетки и бр.полости, колоноскопия, RRS, лапароскопия.

Диф.диагноз: эхинококкоз, кисты, абсцесс, цирроз печени, гепатит.

Объемы: удаление анатомической доли или ½ печени – радик.; паллиативная – лучевая, химиотерапия.

Задача №53

Больной Л., 46 лет. Поступил в инфекционное отделение с жалобами на пожелтение кожных покровов, сильный кожный зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время, постоянные неинтенсивные боли и тяжесть в правой половине живота и эпигастральной области, слабость, незначительное похудание, отсутствие аппетита. Заболел 2 месяца назад. На фоне полного здоровья отметил пожелтение склер, затем кожных покровов. Госпитализирован в инфекционный стационар с диагнозом «вирусный гепатит». Несмотря на проводимое лечение желтуха нарастала, присоединился кожный зуд.

На консультацию приглашен хирург. При осмотре - состояние средней тяжести, кожные покровы интенсивно желтого цвета с зеленоватым оттенком, на коже живота и конечностей - следы расчесов. В легких везикулярное дыхание, пульс 58 в минуту, АД 120/70. Живот обычной формы, не вздут. При пальпации мягкий, умеренно болезнен в области правого подреберья. Печень +1,5 см, край ее уплотнен. В проекции желчного пузыря определяется плотно-эластичное, легко смещаемое, слабоболезненное образова­ние 3x4 см. Лабораторные тесты: общ. ан. крови без существенных изменений СОЭ 29 мм/ч. Биохимические показатели: общ.белок 65,8; билирубин общ 365 мкмоль/л, прям 320 мкмоль/л, АСТ 56, АЛТ 43 (N до 32), ЩФ 1026 (N 264).

1. Какова природа желтухи у данного больного?

2. Какое обследование необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Ваш предварительный диагноз?

4. Какова тактика хирурга в данной ситуации?

Механическая желтуха.

Обследование: УЗИ, КТ, лапароскопия с биопсией, ЭРХПГ, колоноскопия, ФГДС, рентген гр.клетки и бр.полости, RRS.

Диагноз: рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха.

Тактика: в зависимости от распространенности процесса. Радик. – панкреатодуоденальная резекция. Паллиативная – холецистоеюноанастомоз.

Задача № 54.

В больницу доставлен больной 40 лет через 4 часа от начала заболевания с жалобами на острые постоянные боли по всему животу, сухость во рту. Заболел остро, когда возникли боли в верхних отделах живота, была однократная рвота. Осмотр больного выявил: бледен, лежит на спине с согнутыми в коленях ногами. Пульс - 90 ударов в минуту, АД - 110/60 мм рт. ст., дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах больше справа. Язык сухой. Живот втянут, в дыхании не участвует, отмечается напря­жение мышц во всех отделах, при перкуссии усиливается боль во всех отделах, но больше по ходу правого латерального канала, исчезновение печеночной тупости. Кишеч­ные шумы не выслушиваются. При пальцевом исследовании прямой кишки в ампуле кал обычного цвета, тонус сфинктера снижен.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Какова хирургическая тактика?

Д-з: ЯБ ДПК. Перфорация язвы (период первичного шока).

Задача № 55.

В хирургическое отделение скорой помощью доставлен больной через 10 часов от начала заболевания с предположительным диагнозом «аппендикулярный инфильтрат». Больного беспокоят периодически возникающие боли в правой подвздошной области. Больной и ранее отмечал подобные боли, но кратковременные и меньшей интенсивности. Обследование больного выявило: температура 37,0С, пульс 90 ударов в минуту, живот умеренно вздут, мягкий, при перкуссии - притупление перкуторного звука в правой подвздошной области, при аускультации- резкое усиление кишечных шумов, наступающее в момент усиления боли, при пальпации определяется колбасовидное плохо смещаемое болезненное образование в правой подвздошной области. При ректальном исследовании выявлено зияние заднепроходного отверстия, кровянистые выделения из прямой кишки.

1.Ваш предположительный диагноз.

2.Дополнительные методы обследования.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4.Какой должна быть хирургическая тактика при данном заболевании?

Д-з: Инвагинация илеоцекального узла.

Задача № 61.

Хирургическое отделение городской больницы бригадой скорой медицинской помощи доставлена пациентка К., 38 лет с жалобами на острые, практически постоянные бо­ли в правой подвздошной области, иррадиирующие в правую поясничную область, сопро­вождающиеся частыми позывами к мочеиспусканию, тошнотой. Выше описанные жалобы в течение 3 часов, возникли после физического напряжения.

При осмотре: кожные покровы, слизистая физиологической окраски. Температура тела нормальная. В легких - везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. АД 150/90, пульс = ЧСС = 90 уд. в мин. При пальпации живота определяется незначительное напряжение брюшной стенки справа, умеренная болезненность при поверхностной пальпа­ции в правой подвздошной области. Печень - по краю реберной дуги, безболезненная. Перистальтика выслушивается. Почки не пальпируются. Пальпация области правой почки умеренно болезненная. Симптом поколачивания резко положительный справа. Стул нака­нуне, без особенностей. Мочеиспускание учащенное, с неприятными ощущениями. Гематурию отрицает.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Лечебная тактика.

5. Этиология и патогенез данного заболевания.

Диагноз: Карбункул почки.? Почечная колика справа.

Задача № 62.

В приемный покой ЦРБ самостоятельно обратился пациент М. 78 лет с жалобами на боли в нижней половине живота, частые, безуспешные, болезненные позывы к мочеиспус­канию. Выше описанные жалобы (со слов больного) в течение суток.

При осмотре кожные покровы бледные. Температура 37,2 С. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 130/85, пульс = ЧСС = 80 уд. в мин. При осмотре в надлобковой области определяется «опухолевидное» образование практически до уровня пупка. Симптомов раздражения брюшины нет.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Алгоритм лечебно-тактических мероприятий.

4. Этиология и патогенез данного заболевания.

Диагноз: Острая задержка мочи. Аденома.

Осмотр прямой кишки.

Катетеризация, цистостомия, пункция.

Задача № 63.

Больной С., 25 лет. Заболел 5 дней тому назад, когда после переохлаждения повы­силась температура тела до субфебрильных цифр, появились общая слабость, недомога­ние. Накануне лихорадка до 39,2 С, с ознобом, присоединились тупые, ноющие боли в поясничной области слева.

Анамнез, наследственность не отягощены.

Объективно: температура 39,0 С. Кожные покровы физиологической окраски, су­хие, горячие на ощупь. Язык чистый, сухой. В легких везикулярное дыхание. ЧДД = 32 в мин. Тоны сердца ритмичные. АД 130/80. Пульс = ЧСС = 120 уд. в мин. Живот мягкий, чувствительный при поверхностной пальпации в левом подреберье. Печень по краю реберной дуги - безболезненная. Перитонеальных симптомов нет. Правая и левая почки не пальпируются. Пальпация левой почки болезненная. Симптом поколачивания по­ложительный слева. Перистальтика выслушивается. В ОАК - лейкоциты 12,0 * 10/л, СОЭ - 22. В ОАМ - Б - 0,066; глюк. - нет, лейк. До 40 в поле зрения, Эр. - до 8 в поле зрения.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Алгоритм лечебных мероприятий.

4. Этиология и патогенез данного заболевания.

Диагноз: Острый левосторонний пиелонефрит.

Задача № 64.

Больной С. 50 лет обратился на прием в поликлинику городской больницы с жалобами на рези в мочеиспускательном канале, частые позывы на мочеиспускание.

Из анамнеза - около часа назад внезапно появились колющие боли в правом боку, которые затем распространились по всей правой половине живота и поясничной области справа. Из-за сильных болей больной то принимал коленно-локтевое положение, то вскакивал, бегал по комнате, стонал и не находил себе места.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Температура тела нормальная. Больной покрыт потом, частота дыханий до 26 в минуту. Пульс - 98 уд. в минуту. АД - 160/90 мм рт.ст.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какое исследование необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Алгоритм лечебно-тактических мероприятий.

4. Этиология и патогенез данного заболевания.

Диагноз: ПКБ.Почечная колика справа, камень МП, уретры.

Должна быть гематурия. Дополнительные методы: хромоцистоскопия, УЗИ, рентген, экскреторная урография.

Задача № 65.

Больной К. 75 лет. Поступил с жалобами на болезненность в низу живота, чувство переполнения в мочевом пузыре, жажду, сухость во рту, бессонницу. Последние 5 лет вынужден вставать 1-2 раза ночью, так как ощущает в это время императивный позыв на мочеиспускание. Мочеиспускание с некоторой задержкой в начале, затем моча идет вя­лой тонкой струйкой.

Последние 3-4 дня отметил ухудшение состояния: боли в низу живота, плохое мо­чеиспускание. На вопрос о возможности задержки мочи ответил, что, наоборот, он не может удержать мочу и моча у него постепенно идет, но отдельными каплями. 1. Ваш предварительный диагноз.

2. Что следует сделать для уточнения диагноза?

3. Какие методы лечения этого заболевания?

4. Этиология и патогенез данного заболевания.

Диагноз: Аденома предстательной железы.???

Хроническая задержка мочи. Парадоксальная ишурия. ХПН.

Диагностика: УЗИ

Лечение: цистостома до нормальных анализов мочи.

Онкология

Задача № 66

Больной А. 36 лет обратился к врачу по поводу болей в эпигастральной области, появляющихся после приема пищи. Боли появились за 3 недели до обращения к врачу, до этого ничем не болел.

Больной самостоятельно лечился - принимал алмагель и облепиховое масло.

При рентгеноскопии желудка в средней его трети по большой кривизне выявлена «ниша» до 2 см. Заключение рентгенолога - язва желудка.

При гастроскопии - в средней трети желудка изъязвление до 1,8 см в диаметре, прослеживается перистальтика в области изъязвления. Заключение - язва большой кри­визны желудка. Произведена биопсия. При гистологическом исследовании обнаружена некротическая ткань.

Учитывая занятость больного на работе, исчезновение за время обследования бо­левых ощущений, врач предложил больному проведение полноценной противоязвенной те­рапии амбулаторно в течение 3-х месяцев с последующим повторным обследованием и ре­шением, в случае неуспеха консервативного лечения, вопроса о хирургическом лечении.

1. Согласны ли Вы с решением врача? Обоснуйте ответ.

2. С какими заболеваниями желудка больные находятся на диспансерном учете у хирур­га?

3. Какие обследования проводятся больным, состоящим на диспансерном учете по пово­ду заболеваний желудка?

Онкология?

2.- Хронический атрофический гастрит - 2 раза в год (ФГДС, рентген) (больные пернициозной анемией);

- Полипоз желудка; - ЯБЖ; - Болезнь Менетрие; - больные, перенесшие резекцию желудка (атрофический гастрит).

3. - ОАК, рентген. ФГДС, кал на скрытую кровь, желудочный сок при обострении.

Задача № 67

Во время операции у больного К. 40 лет по поводу рака желудка, подтвержденным гистологически (заключение - аденокарцинома), хирургом обнаружена инфильтративная опухоль желудка на границе средней и нижней его третей по задней стенке, рядом с большой кривизной.

В большом сальнике - одиночный плотный лимфоузел до 0,5 см на расстоянии око­ло 2 см от стенки желудка.

Хирургом выполнена дистальная субтотальная резекция желудка с большим и малым сальниками.

Заключение патогистолога - аденокарцинома с прорастанием мышечного слоя. По линии резекции желудка опухолевого роста не обнаружено. Обнаружен одиночный мета­стаз рака в большом сальнике.

1. Согласны ли Вы с выбранным объемом хирурга?

2. Что относится к предраковым заболеваниям желудка?

3. Какая локализация рака желудка сопровождается наименьшей симптоматикой?

1 – Нет, не согласны – гастрэктомия!

2 – предрак: Дисплазия. Кишечная метаплазия.

3 – опухоль дна желудка.

Задача № 68.

Больной Н. 72 лет доставлен в хирургическое отделение ЦРБ с клиникой толстокишечной непроходимости.

При ректоскопии - на 8 см опухоль, перекрывающая просвет кишки. Консервативными мероприятиями разрешить непроходимость не удалось. При лапаротомии обнаружена опу­холь прямой кишки, не прорастающая окружающие стенки. Метастазов не выявлено. Кар­тина выраженной кишечной непроходимости.

1. Какие варианты хирургического вмешательства в данном случае наиболее целесообразны?

2. Какие исследования следует проводить больным при подозрении или с подтвержденным диагнозом рака толстой кишки?

3. Назовите сфинктеросохраняющие и несфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки.

1 - брюшно-промежностная экстирпация rectum.

2 - пальцевое, ректороманоскопия, ирригоскопия, кал на скрытую кровь.

Задача № 69.

Больной В. 60 лет обратился к заведующему поликлиническим отделением за консульта­цией.

Жалобы при обращении на кашель, появление которого больной заметил 2 месяца назад. Месяц назад, после переохлаждения, появился озноб, слабость, повышение тем­пературы тела до 38,5°С. Обратился к терапевту в поликлинику. Была диагностирована у верхнедолевая пневмония справа. При обзорной рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях обнаружено затемнение верхней доли правого легкого. Заключение рентгенолога - пневмония. Назначено лечение пневмонии, которое больной получал амбула­торно. На 4-й день после начала лечения состояние значительно ухудшилось. Больной полностью прошел курс лечения.

При сделанном 3 дня назад флюорографическом исследовании легких - патологии не обнаружено.

В настоящее время чувствует себя вполне удовлетворительно. Участковым терапевтом констатировано выздоровление. Сохраняющийся кашель расценен как проявление бронхита курильщика (больной курит в течение 45 лет). Однако больной счел нужным проконсультироваться у заведующего отделением.

Заведующим отделением заподозрен рак легкого.

1. Какая форма рака легкого заподозрена у больного?

2. Чем объяснить имеющееся у больного течение болезни?

3. Есть ли вероятность при врачебном осмотре у такого больного получить данные, подтверждающие предположение о раке легкого?

4. Какое обследование и в какой последовательности должно быть назначено?

1 - Периферический рак, пневмониеподобная форма.

2 - инфильтративный рост опухоли.

4 - ОАК, цитологическое исследование мокроты, рентген (ателектаз, очаг затемнения), томография (состояние крупных бронхов), бронхография, бронхоскопия, пункция периферических лимфоузлов.

Задача № 70

У незамужней женщины 42 лет 3 года назад периодически стали появляться болезнен­ные набухания молочных желез, усиливающиеся в предменструальном периоде. Две недели назад больная обнаружила в левой молочной железе образование.

При осмотре больная повышенного питания. Молочные железы внешне не изменены. В верхне-наружном квадрате левой молочной железы пальпируется узел без четких кон­туров размером 3x4 см. Узел плотно-эластичной консистенции, слегка болезненный при пальпации, не спаян с кожей и окружающими тканями, кожа над ним не изменена. Симптом Кенига отрицательный. Регионарные лимфатические узлы не определяются.

1. Каков предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Каковы диагностические мероприятия?

4. Какова тактика лечения?

1. Узловая мастопатия.

2. Рак, киста, фиброаденома, внутрипротоковая папиллома.

3. Осмотр, пальпация, маммография, пункционная биопсия с цитологией, рентген грудной клетки.

4. Секторальная резекция с гистологией.

Задача № 71

Женщина 36 лет обратилась к терапевту с жалобами на деформацию шеи, создающую косметические неудобства. Объемное образование на передней поверхности шеи она за­метила б месяцев назад. Связать его возникновение с чем-либо она не может. За ис­текшее время размеры образования не изменились. Самочувствие больной хорошее. Паци­ентка нормостенической конституции. Пульс ритмичный, 60/мин, АД 120/80 мм рт.ст.

Status localis: образование с четкими краями, размером около 20x30 мм, зани­мает переднюю и отчасти правую боковую поверхность шеи. Его нижняя граница на 1 см не достигает ярёмной вырезки грудины. Пальпаторно образование эластичное, смещается при глотании, с кожей не спаяно. Кожа над ним не изменена. Лимфатические узлы шеи не увеличены.

1. Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае?

2. Каков наиболее вероятный диагноз?

3. Какие необходимо провести обследования?

4. Какова лечебная тактика?.

5. Какие осложнения могут развиться после хирургического лечения?

1. Кровоизлияние в ЩЖ, рак ЩЖ, тиреоидит.

2. Аденома ЩЖ или узловой зоб.

3. анамнез (наследственность), функциональное состояние ЩЖ, УЗИ, пункция, сканирование.

4. Геммитиреоэктомия с перешейком.

5. поражение гортанных нервов, гипопаратиреоз, кровотечение, тиреотоксический криз.

Стоматология

Задача № 72.

По скорой помощи в 19.30 в центральную районную больницу поступил боль­ной с высокой температурой тела (39,8 С), с ознобом, головной болью, общей слабо­стью. Кроме того, из анамнеза выявлено, что больного беспокоят боли в области ниж­ней челюсти справа. Болен 8 дней.

При осмотре: больной бледен, вял. Дыхание и пульс учащены. Кожа горячая влаж­ная. Изо рта зловонный запах. Ряд зубов на нижней челюсти справа подвижны, перкус­сия их болезненна. Из зубо-десневого кармана одного из них выделяется гной. Десна и переходная складка в области зубов вовлечены в процесс, отечны, гиперемированы. Пальпация этих участков болезненна.

1. Достаточно ли данных для установления диагноза больному или необхо­димы дополнительные методы обследования?

2. Ваш предположительный диагноз.

3. Этиология, патогенез этого заболевания.

4. Алгоритм тактических и лечебных мероприятий.

Диагноз: Одонтогенный остеомиелит, острая стадия.

Лечение: периостотомия (отток экссудата), удаление «причинного зуба», антибиотики,дезинтоксикация.

Задача № 73.

В центральную районную больницу в 18.15 из участковой больницы доставлен больной с жалобами на общую слабость, высокую температуру тела (38,5 С), болезненную при­пухлость в левой подчелюстной области.

Из анамнеза выяснено, что после переохлаждения больного 3 дня назад заболел 6 зуб, к врачу за помощью не обращался, лечился анальгетиками, полоскал фурацилином.

Через два дня от начала заболевания присоединились, а затем стали нарастать острые воспалительные явления со стороны нижней челюсти слева.

При осмотре больного: общее состояние средней тяжести. Температура тела 38 С. Пульс ритмичный - 100 ударов в минуту.

Местно: в левой подчелюстной области плотный болезненный инфильтрат, коллате­ральный отек. Кожа в области инфильтрата гиперемирована, лоснится, в складку не со­бирается, определяется участок флюктуации.

Со стороны полости рта - воспалительные явления выражены незначительно. Ко­ронка 6 зуба разрушена, перкуссия его положительна.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Этиология и патогенез этого заболевания.

3. Алгоритм тактических и лечебных мероприятий.

Диагноз: Абсцесс поднижечелюстной области.

Задача № 74.

В участковую больницу обратился больной с жалобами на боль в области нижней челюсти, усиливающуюся при открывании рта, разговоре, попытке разжевать пищу.

Из анамнеза выяснилось, что 5 часов назад больной получил травму кулаком в область тела нижней челюсти слева.

При внешнем осмотре: незначительная асимметрия лица за счет припухлости в области тела нижней челюсти слева, подкожная гематома. Пальпация в этом месте вызывает боль.

При осмотре полости рта - нарушение прикуса. Рот открывается ограничено. Гематома с вестибулярной и с язычной стороны альвеолярного отростка слева.

1. Ваш предположительный диагноз. Какие симптомы непрямой нагрузки имеют абсолютное диагностическое значение при свежих переломах при постановке диагноза?

2. Перечислите механизмы смещения отломков при переломах нижней челюсти.

3. Какое лечение будет проводиться больному на этапах эвакуации? Возможные осложнения при переломах нижней челюсти.

-Патологическая подвижность, крепитация.

Задача №78.

В участковую больницу доставили больного с жалобами на боль в средней трети лица, усиливающуюся при попытке смыкания зубов, головную боль, головокружение, тошноту. Из анамнеза: час назад упал с крыши сарая, ударился лицом о лежащие на земле бревна.

При внешнем осмотре: рот полуоткрыт, лицо уплощено и удлинено, изо рта и носа вытекает кровь. На коже лица и слизистой оболочке верхней губы - рвано-ушибленная рана. Симптом очков.

1. Ваш предположительный диагноз. Какие симптомы будете использовать для под­тверждения диагноза при отсутствии рентгеновского аппарата?

2. Как объясните внешний вид больного?

3. Какова Ваша тактика при оказании первой помощи больному? Куда и в каком положении направите больного?

-Перелом верхней челюсти, 2й тип.

Травматология

Задача № 79.

Больной 38 лет с неосложненным закрытым переломом левой лучевой кости в типичном месте. Было произведено закрытое вправление и наложена гипсовая иммобилизационная повязка. После снятия гипсовой повязки через 5 недель была подтверждена консолидация перелома с хорошим стоянием отломков. В то же время пальцы кисти находятся в состоянии сгибательной контрактуры «кошачья лапа», выглядят отечными, цианотичны, чувствительность снижена.

1. Ваш диагноз.

2. Что забыл порекомендовать врач, когда отпускал больного на амбулаторное лечение?

3. Перечислите все элементы, составляющие содержание этой рекомендации.

4. Как исправить сложившуюся ситуацию?

1. Ишемическая контрактура Фолькмана

2. Ношение руки в гипсовой лонгете на косыночной повязке, контроль за состоянием кисти, при нарушении - срочная явка к врачу, явка к травматологу на следующий день для контроля кровотока и отгибания краев гипсовой лонгеты

   4. Комплексное лечение, включая оперативное по показаниям: пересадка поверхностных сгибателей по Каушу-Эпштейну-Розову.

Задача № 80.

Больной 56 лет с многооскольчатым закрытым переломом обеих костей голени в верх­ней трети. Было наложено скелетное вытяжение за пяточную кость. Через 2 недели при рентгенографии было выявлено удовлетворительное стояние костных отломков, что по­служило основанием для замены скелетного вытяжения гипсовой повязкой «сапог». Боль­ной был выписан на амбулаторное лечение в поликлинику. При контрольной рентгеногра­фии через 2 недели было выявлено, что в гипсовой повязке произошло смещение отлом­ков, поэтому пришлось госпитализировать больного и вновь наложить скелетное вытяже­ние.

1. Ваш диагноз.

2. В чем, по Вашему мнению, заключалась ошибка в лечении?

3. Были ли показания для скелетного вытяжения в начале лечения?

4. Были ли показания для наложения гипсовой повязки? Если да, то в какие сро­ки?

5. Дальнейшая тактика.

1. Закрытый многооскольчатый перелом обеих костей голен в верхней трети, вторичное смещение.

2. ранняя замена скелетного вытяжения гипсовой повязкой до формирования мягкой костной мозоли

3. ДА

4. Да, через 4 недели. после проведенияпробы на первичную костную мозоль на скелетном вытяжении

5. скелетное вытяжение за 4 нед с дальнейшей гипсовой иммобилизацией сроком до 12 нед.

Задача № 81.

При падении с высоты третьего этажа на ноги больной 23 лет почувствовал резкую боль в поясничной области. Пальпация в положении больного лежа на спине выявляет набухание и болезненность остистого отростка одного из поясничных позвонков, напря­жение мышц поясничной области. Пассивное сгибание головы при одновременном давлении на грудину резко усиливает боль в поясничной области. Симптом Лассега положителен. Чувствительность нижней конечности не нарушена.

1. Укажите предварительный диагноз повреждения.

2. Перечислите признаки, выявленные пальпацией, подтверждающие диагноз повреждения.

3. План обследования.

4. Назовите сроки постельного режима при консервативном лечении этих повреж­дений, а также положение больного на кровати, направленное на достижение одной из основных целей лечения.

1. Закрытый компрессионный стабильный неосложненный перелом1-2 степ.

2. Выбухание и болезненность остистого отростка, мышечное напряжение, положительный симптом Ласега.

3. Рентген в 2х проекциях, при необходимости КТ.

4. 4х недельная этапная реклинация. ЛФК 4 периода по Древинг-Гориневской, полужесткий корсет на 6 недель с рентген-контролем;

Можно местно – анестезия новокаином 15- 5 мл.

По показаниям оперативное лечение, один из видов остеосинтеза.

Возможные осложнения: жировая эмболия, ТЭЛА, повреждение магистральных сосудов, ложные суставы. замедленная консолидация, остеомиелит, контрактура, анкилоз, ДОА, изменение длины конечности, дефект кости.

Задача № 82.

Больной 29 лет был сбит автомашиной, при этом удар пришелся по наружной поверх­ности верхней трети бедра. Пациент бледный, дыхание учащено, сознание ступорозное. Пульс 120, АД 80/50, нижняя конечность укорочена и ротирована кнаружи, бедро согнуто и приведено. Контуры ягодичной области отечные.

1. Ваш диагноз.

2. План лечения.

3. Приведите ранние и поздние осложнения повреждения при неправильном лечении.

4. Ваш прогноз.

1. Закрытый перелом проксимального отдела бедренной кости со смещением отломков. Травматический шок 2 степени.

2. Противошоковые мероприятия, скелетное вытяжение. В последующем по показаниям оперативное лечение, один из видов остеосинтеза.

3. Жировая эмболия, ТЭЛА, повреждение магистральных сосудов, нервов. Ложный сустав, замедленная консолидация, остеомиелит, контрактура, анкилоз, деформирующий остеоартроз, изменение длины конечности, дефект кости.

4. Прогноз при правильной тактике лечения - благоприятный.

Задача № 83.

Мужчина 42 лет в момент удара по мячу при падении почувствовал резкую боль в области крыла подвздошной кости справа, отсутствие движений в тазобедренном суставе.

Попытка ротации бедра внутрь болезненна. У больного отмечается относительное укоро­чение конечности. Мышцы в области тазобедренного сустава напряжены.

1. Ваш диагноз.

2. Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе.

3. Лечебные мероприятия в стационаре.

4. Сроки иммобилизации.

5. Прогноз

1. Закрытый задний вывих головки правой бедренной кости.

2. Обезболивание, транспортная иммобилизация

3. После рентгена закрытое вправление вывиха, рентген- контроль, скелетное вытяжение за мыщелки бедра

4. на 4 нед вытяжение, далее разгрузка конечности в течение 12 нед - ходить на костылях

5. благоприятный.

Задача № 84.

У больного 24 лет была придавлена нижняя часть туловища обвалившейся стеной в течение 2 часов. Состояние при поступлении в лечебное учреждение крайне тяжелое. АД систолическое 50 мм рт. ст. Выраженный отек нижних конечностей, кожа бледная с си­нюшным оттенком, пузыри с геморрагическим содержимым. Нарушение чувствительности, контрактура суставов, пульсация артерий не определяется. Был проведен комплекс ле­чебно-диагностических мероприятий в такой последовательности:

а) рентгенография таза;

б) противошоковая, инфузионная терапия;

в) катетеризация подключичной вены, мочевого пузыря;

г) введение в наркоз и операция по поводу снижения внутритканевого давления - лампасные субфасциальные разрезы. При неэффективности лечения - ранняя высокая ампутация нижних конечностей без кожной пластики.

д) проведение плазмофереза;

е) гемодиализ.

Больной погиб.

1. Ваш диагноз.

2. Если считать последовательность мероприятий неверной, то приведите здесь свою последовательность, предварительно оговорив условие проведения каждо­го мероприятия. в, б, а, е, г, д

1 - Синдром длительного сдавления тяжелой степени. Тупая травма живота. Травматический шок 3 степени.

Задача № 85.

При поступлении в приемный покой ОКТБ у женщины 22 лет обнаружен открытый оскольчатый перелом левой плечевой кости в средней трети диафиза, при этом экстензионные движения кисти и пальцев отсутствуют. Отведение 1 пальца кисти также невоз­можно. Повязка обильно промокла темной кровью. Гемоглобин - 98, эритроциты - 2,8. Пульс - 96, ЧДД - 22, АД - 90/50. Кожные покровы бледные, губы синюшные.

1. Ваш диагноз.

2. План лечебных мероприятий.

3. Ваш прогноз.

1. Открытый оскольчатый перелом левой плечевой кости в средней трети диафиза со смещением отломков. Травматическое повреждение лучевого нерва. Травматический шок 1 степени. Острая кровопотеря.

2. Лечение травматического шока и острой кровопотери, профилактика жировой эмболии. ПХО раны, наложение первичных швов нервов, профилактика столбняка, скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей торакобрахиальной повязке(отведение плеча 90 и вперед на 30-40 на 1,5-2 мес). При неэффективности консервативного лечения - оперативное лечение-открытая репозиция, остеосинтез плечевой кости одним из методов.

3. при своевременном правильном лечении - благоприятный.

Задача № 86.

При поступлении в экстренное отделение КОКТБ у пациента отмечается крепитация при пальпации IV-VII ребер по задней подмышечной линии. При обследовании имеется тимпанит до V ребра, притупление перкуторного звука и отсутствие проведения дыхания до угла лопатки слева. Пульс - 106, АД - 110/70, ЧДД - 28. Отмечается акроцианоз, ортопноэ.

1. Ваш диагноз.

2. План лечебных мероприятий.

3. Как определить, продолжается ли кровотечение?

4. Возможные осложнения.

5. Сроки реабилитации.

1. Закрытый перелом 4-6 ребер слева и 5-9 ребер справа с повреждением плевры и ткани легкого, осложненным гемопневмотораксом слева, ДН 2

2. обезболивание – межреберная паравертебральная новокаиновая блокада, дренирование левой плевральной полости из 2х точек: по Бюлау-во 2-3 м/р по СКЛ, по Боброву в 7-8 м/р по ЗПЛ.

3. проба Рувируа- Грегуара.

4. продолжающееся кровотечение, плевропульмональный шок, пневмония, плеврит, инфекционные осложнения.

5. 5-6 нед.

Задача № 87.

Больной 20 лет доставлен с открытым переломом обеих костей левой голени в сред­ней трети диафиза. В обширную рану выступают загрязненные костные отломки. Состоя­ние больного средней тяжести. Петехиальные кровоизлияния на передней поверхности груди, шеи, в подмышечных впадинах, в склеру. Пульс - 100, АД - 90/60, ЧДД - 24, гемоглобин - 100, эритроциты - 2,9. На ЭКГ - ишемия миокарда.

1. Ваш диагноз.

2. Перечислите срочные диагностические мероприятия.

3. Перечислите срочные лечебные мероприятия в их строгой последовательности.

1. Открытый перелом обеих костей левой голени в средней трети диафиза со смещением костных отломков, жировая эмболия, легочная форма.

2. обзорный рентген легких (снежная буря), контроль свертывающей системы крови, исследование глазного дна, газы крови.

3. ранняя иммобилизация, стабилизация, введение эмульгаторов жира и липотропных препаратов, ингибиторов протеаз, стабилизаторов мембран, фибринолитиков, симптоматическая терапия.

Задача № 88.

На консультативный прием КОКТБ родители привезли мальчика 10 лет с жа­лобами: хромает на правую ногу, боли в области правого коленного сустава. Боль уси­ливается при физической нагрузке, прыжках. Начал хромать последние 4 недели, отме­чается атрофия мышц ягодичной области и бедра, ягодичная складка справа сглажена, ротационные движения и отведение правого бедра болезненны.

1. Ваш диагноз.

2. План лечения.

3. Прогноз.

1. Болезнь Леге- Кальве- Пертеса, 1 стадия

2. вытяжение 6 нед, ограничение нагрузки в течение 3 лет, физиопроцедуры, прием биостимуляторов, витаминов, микроэлементов, улучшающих микроциркуляцию. По показаниям - оперативное лечение ( тоннелизация по Беку, миотенотомия по Штоффелю, эндопротезирование), санаторно-курортное лечение 1-2 раза в год.

3. при строгом выполнении рекомендаций - благоприятный.

Задача № 89.

Больной 40 лет поступил с колото-резаным ранением в области грудной клетки справа в проекции IX ребра по задней подмышечной линии. Жалобы на одышку, голово­кружение, сухость во рту, боли в животе и грудной клетке справа, однократную рвоту желудочным содержимым.

Объективно: больной в сознании, язык обложен серым налетом, сухой, пульс -100, АД - 80/60, ЧДД - 24. В легких справа дыхание не проводится. При перкуссии жи­вота притупление в отлогих местах, при пальпации живота - резкая болезненность справа. Положительные симптомы раздражения брюшины. СОЭ - 30. Лейкоциты - 16 *10⁹/л, гемоглобин - 130, эритроциты - 3,8. При обзорном рентгено-исследовании брюшной по­лости - наличие «серпа» газа под правым куполом диафрагмы.

1. Ваш диагноз.

2. Какие дополнительные методы диагностики необходимо выполнить?

3. Ваша схема лечебных мероприятий. Необходимы ли они?

4. Вид и этапы оперативного и (или) консервативного лечения.

5. Каких возможных осложнений Вам стоит опасаться в первую очередь?

1. Сочетанная травма, проникающее колото-резаное торако- абдоминальное ранение с повреждением плевры и ткани правого легкого. Правосторонний гемопневмоторакс. Ранение полого органа брюшной полости, травматический шок 1 степени.

2. Обзорный рентген грудной клетки, КТ органов брюшной полости. диагностическая лапаротомия

3. Противошоковые мероприятия, дренирование правой плевральной полости из 2х точек,резекция, дренирование брюшной полости

4. Внутрибрюшинное кровотечение, инфекционные осложнения.

Задача № 90.

После ДТП доставлена больная 25 лет, без сознания. Обращают на себя внимание на­личие ушибленных ран волосистой части головы, ссадины лица, истечение спинно­мозговой жидкости из наружного слухового прохода справа. При осмотре симптом «оч­ков», анизокория, наличие патологических рефлексов, грубая очаговая симптоматика. Кроме того, в средней трети правого бедра деформация мягких тканей по типу галифе, отек, правая нижняя конечность в вынужденном положении, стопа ротирована кнаружи, правая нижняя конечность короче левой на 6 см, пульсация и чувствительность на пе­риферии сохранена. АД - 90/60, пульс - 106. Изо рта запах алкоголя. При пальпации живота отмечается боль в верхнем этаже брюшной полости. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

1. Ваш диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования Вы примените в первую очередь?

3. Лечебные мероприятия.

4. Показано ли оперативное лечение? Если да, то указать вид и этапы.

5. Возможные осложнения.

1. Тяжелая сочетанная травма. ОЧМТ. Ушиб головного мозга, тяжелой степени тяжести. Перелом свода и основания черепа. Компрессионно-дилятационный синдром. Эпи-(пери-) дуральная гематома? Закрытый перелом диафиза правой бедренной кости в средней трети со смещением отломков. Ушибленные раны волосистой части головы, ушибы, ссадины лица. Травматический шок 2 степ. Алкогольное опъянение.

2. Рентген черепа, правого бедра, ЭхоЭГ, КТ, люмбальная пункция

3. Противошоковые мероприятия, скелетное вытяжение, ПХО ран с дренированием, профилактика столбняка, сиптоматическая терапия.

4. декомпрессия, костно-пластическая трепанация черепа, удаление гематомы. Через 5-7 сут- решать вопрос об оперативном лечении перелома бедра костным остеосинтезом.

5. отек головного мозга, жировая эмболия, ТЭЛА, ранние и поздние инфекционные осложнения.

Задача № 91.

Водитель М. 42 лет доставлен с ДТП, ехал за рулем, столкнулся с другим авто­мобилем. В момент столкновения ударился головой и передней стенкой живота. При по­ступлении - в сознании, кожные покровы - бледные. Пульс - 120, АД - 80/60, язык су­хой. При осмотре - ссадины лба, легкая общемозговая симптоматика. При пальпации жи­вота резкая болезненность в левом подреберье, положительный симптом «ваньки-встаньки», ОАК: гемоглобин - 98, эритроциты - 2,9, лейкоциты - 10,0, симптом Щёткина-Блюмберга слабо положительный в верхнем этаже брюшной полости. На краниограмме – без патологии.

1. Ваш диагноз.

2. Комплекс диагностических мероприятий.

3. Тактика лечения.

4. Возможные осложнения.

5. Сроки восстановления трудоспособности.

1. Сочетанная травма. Тупая травма живота. Разрыв селезенки. Внутрибрюшинное кровотечение. ЗЧМТ. ЗСГМ. Ушибы, ссадины головы, лица. Травматический шок 2 степ.

2. Обзорный рентген органов брюшной полости, КТ, люмбальная пункция, микролапаротомия.

3. противошоковые мероприятия, лапаротомия, удаление селезенки, дренирование брюшной полости, ИТ, диуретики, ноотропы, симптоматическая терапия.

4. постгипоксическая энцефалопатия, ДВС-синдром, постгеморрагическая анемия.

5. 8-10 нед.

3Адача № 92 .

Больная 50 лет, упала на улице (гололед), с опорой на правую руку и ударилась правой половиной грудной клетки. При поступлении состояние средней тяжести, в сознании. Жалобы на боль в грудной клетке справа, в области правого предплечья, одышку, затруднение движений в правом лучезапястном суставе.

Объективно: кожные покровы - бледные, пульс - 84, АД - 110/70, ЧДД - 24. В легких справа дыхание ослаблено, в нижних отделах не проводится, при перкуссии - коробочный звук справа, по задней подмышечной линии на уровне VII-IX ребер кровоподтек, при пальпации боль, крепитация. В области правого лучезапястного сустава, отек, деформация, при пальпации в нижней трети правого предплечья - патологическая подвижность, функция конечностей резко ограничена.

1. Ваш диагноз.

2. Комплекс диагностических мероприятий.

3. Этапы лечения.

4. Сроки восстановления трудоспособности.

1. Сочетанная травма. Закрытый осложненный перелом 7, 8, 9 ребер справа с повреждением плевры и ткани легкого. Правосторонний пневмоторакс. Закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте со смещением отломков.

2. обзорный рентген грудной клетки и костей правого предплечья, диагностическая пункция правой плевральной полости.

3. дренирование плевральной полости, новокаиновые блокады, закрытая одномоментная ручная репозиция под наркозом, гипсовая иммобилизация и рентген- контроль.

4. 4 недели.

Задача № 93.

В приемный покой доставлен больной К. 44 лет после падения с высоты 2 этажа на область ягодиц. Состояние тяжелое, больной в сознании, заторможен, доставлен на носилках. Жалобы на боли в области правого подреберья. Была однократная рвота кишечным содержимым. Объективно: кожные покровы - бледные, пульс - 110, АД - 70/50, ЧДД - 26. При пальпации в положении лежа выявлено выбухание и болезненность остистых отростков I, I позвонков, пассивное сгибание головы при одновременном давлении на грудину резко усиливает боль. Живот напряжен, при пальпации - резкая болезненность в правом подреберье, при перкуссии - притупление в отлогих местах. Движения в верхних и нижних конечностях, глубокая и поверхностная чувствительность, пульсация на периферии сохранены. Патологических рефлексов нет.

Обзорная рентгенография брюшной полости - без патологии. ОАК: гемоглобин -94, эритроциты - 2,7, СОЭ - 16. При рентгенографии костей таза - признаки перелома лонной и седалищной костей справа.

1. Ваш диагноз.

2. Необходимые методы диагностики.

3. Перечень лечебных мероприятий.

4. Показана ли больному экстренная операция? Какая?

5. Ваш прогноз.

1. Сочетанная травма. Тупая травма живота. Разрыв печени. Внутрибрюшное кровотечение. Закрытый неосложненный компрессионный перелом L1,2 позвонков. Закрытый перелом лонной и седалищной кости справа, смещение отломков. Травматический шок 3 степени.

2. обзорный рентген грудной клетки, поясничного отдела позвоночника, КТ, БАК, микролапаротомия,

3. ревизия органов брюшной полости, ушивание с пережатием ПДС, ран печени, дренирование, декомпрессия желчных путей, постельный режим на спине на жесткой поверхности в положении Волковича- Дъяконова, по показаниям применении реклинатора Юмашева или ЦИТО.

4. да, ушивание ран печени с пережатием ПДС.

5. сомнительный.

Задача № 94.

Во время игры на льду пруда, расположенного у цирка, мальчик 7 лет провалился под лед.

Извлечен из воды находившимися поблизости рыбаками примерно через 5 минут. Кожные покровы резко бледные, дыхание и сознание отсутствуют.

1. Диагноз.

2. Что требуется для уточнения диагноза? Тип утопления.

3. Что необходимо предпринять спасателям?

1. Вторичное утопление. Первичная остановка сердца. Клиническая смерть.

2. 40-50 мин реанимации (т. к. в холодной воде).

Задача № 95.

Мальчик 10 лет взялся за неисправный шнур включенной настольной лампы. В результате воздействия электрического тока возникло судорожное сокращение мышц кисти и дыхательных мышц. Кожные покровы приобретали все более цианотичную окраску, соз­нание не утрачивалось. Отец тотчас выдернул вилку шнура из розетки электрической сети. Дыхание у ребенка возобновилось, через некоторое время он успокоился. Мать настояла на вызове бригады скорой помощи, которая прибыла через 10 минут после электротравмы.

1. Возможный характер воздействия электротока на организм пострадавшего.

2. На что должен обратить внимание врач скорой помощи при осмотре?

3. Есть ли необходимость в каких-либо лечебных или диагностических мероприятиях со стороны персонала скорой помощи?

4. Есть ли необходимость в госпитализации?

5. Если вопрос решен в пользу госпитализации, то что делать с ребенком врачу стационара?

- гиперкалиемия(введение препаратов кальция, диуретиков, глюкозы с инсулином), если К6,8 – гемодиализ, возможна остановка сердца (нужно постоянно ЭКГ).

Задача № 96.

В отоларингологическое отделение 6 февраля в 10 часов поступил мужчина 35 лет на плановую операцию на 7 февраля по поводу полипа носа. При амбулаторном обследовании, проведенном по схеме для плановой операции, какой-либо патологии не выявлено. В 12 часов 6 февраля в коридоре отделения больной внезапно потерял сознание, упал. Подбежавшая медсестра установила диагноз - клиническая смерть.

1. На основании чего поставлен диагноз - клиническая смерть?

2. Что необходимо предпринять медсестре?

3. Что необходимо предпринять врачу отделения?

4. Что необходимо предпринять врачу-реаниматологу?

5. Как долго продолжать реанимационные мероприятия?

Задача № 97.

У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожный покров бледный, покрыт холодным потом, пульс - 110 уд. в минуту слабого наполнения. АД - 90/60 мм рт. ст. ОАК: гемоглобин 70 г/л, эритроциты - 2,8. При гастроскопии выявлена кровь в просвете желудка, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом.

1. Ваш диагноз.

2. Оцените характер кровотечения.

3. Почему больного нужно срочно оперировать?

4. Какие варианты оперативного вмешательства возможны в подобных случаях?

Задача № 98.

Больной М. 32 лет поступил в ЭХО с жалобами на резкую слабость, рвоту кофейной гущей, мелену. При осмотре состояние больного тяжелое, кожный покров бледный, пульс 110 уд. в, мин., ритмичный, АД 90/60 мм рт.ст.

Из анамнеза выяснено, что больному 3 года назад было выполнено ушивание перфоративной язвы ДПК, полгода назад - резекция двух третей желудка по Бильрот - II по поводу кровоточащей язвы желудка. При пальпации живот мягкий болезненный в эпигастрии. При пальцевом ректальном исследовании на перчатке каловые массы черного цвета.

В анализе крови на сito эритроциты 2,4x10* 12/л. Гемоглобин - 60 г/л.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Методы дополнительного исследования.

3. Лечебная тактика.

4. Этиология заболевания.

5. Возможные тактические ошибки при предыдущих оперативных вмешательствах.

Задача № 99

На прием к участковому терапевту обратился подросток С., 15 лет с жалобами на утомляемость, одышку при беге - трудно заниматься на уроках физической культуры, боли в области сердца. При сборе анамнеза выяснено, что указанные выше жалобы стал отмечать около 3 лет назад, с нарастающей интенсивностью, а боли в сердце появились 2 месяца назад, несколько раз были обморочные состояния.

При осмотре состояние больного удовлетворительное. Подросток астенического телосложения. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 72 уд. в минуту, АД 110/70 мм рт.ст., тоны сердца ритмичные, усиление и раздвоение I тона на верхушке сердца. Выслушивается грубый систолический шум во 2-м межреберье справа. При рентгеноисследовании - гипертрофия левого желудочка, выбухание передне-правого контура восходящей аорты.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какими дополнительными исследованиями он может быть подтвержден.

3. Алгоритм лечебно-тактических мероприятий.

Комбинированный порок: стеноз АК, стеноз МК.

Задача № 100.

На прием к участковому терапевту ЦРБ обратился подросток К., 16 лет с жалобами на частые носовые кровотечения, особенно во время уроков физической культуры. Из анамнеза также отмечает частые головные боли, которые связывает с большой нагрузкой в школе и одышку при беге, усилившуюся в последние 2 года.

При осмотре состояние больного удовлетворительное. Подросток хорошо развит физически. Кожные покровы лица и слизистые розового цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 68 уд. в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, усиление II тона над аортой, систолический шум над всей поверхностью сердца.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Какими дополнительными исследованиями он может быть подтвержден.

3. Алгоритм лечебно-тактических мероприятий.

1. Коарктация аорты.

Замещающий аллотрансплантат или резекция участка с ушиванием конец в конец.

36

1

2

35

3

34

4

33

5

32

6

31

7

30

8

29

9

28

10

27

11

26

12

25

13

24

14

23

15

22

16

21

17

20

18

19