КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой ДМН

Профессор Вознесенский Н. К.

Ассистент Мухачева Е. А.

Фрагмент истории болезни по кардиологии.

Больной: ? Константин Сергеевич, 18 лет.

Диагноз: левосторонний экссудативный плеврит пневмококковой этиологии, стадия разгара заболевания, течение тяжелое. Дыхательная недостаточность II степени. Компрессионный ателектаз левого легкого.

Куратор: студентка группы Л-301

Бородулина Е. О.

Дата курации: 05.12.07 г.

Киров, 2007 г.

Общие сведения:

ФИО: ?Александр Владимирович

Возраст: 36 лет

Образование: среднее полное

Место работы: грузчик

Домашний адрес: Киров, ул. Металлургов 14/65

Дата поступления в клинику: 12 февраля 2008 год

1. Жалобы больного

• основные

- боль ноющего характера в эпигастральной области, не иррадиирует, продолжительностью 20 минут, возникает через 6 часов после еды, проходит в покое, голодные боли и боли по ночам.

• дополнительные

дополнительных жалоб нет

• общие

- слабость

- недомагание

2. Anamnesis morbi

Впервые боли появились в середине января 2008 года. Боль была ноющего характера, высокой интенсивности, без иррадиаций, локализировалась в эпигастральной области, продолжительностью 20 минут, возникала через 6 часов после еды, проходила в покое. Так же были ночные боли. В конце января обратился к терапевту. Было назначено ФГДС. При ФГДС была выявлена язва двенадцатиперстной кишки. После дообследования был госпитализирован в стационар Северной клинической больницы.

3. Anamnesis vitae

В детские годы не отставал от сверстников в росте и развитии. Бытовые условия хорошие – благоустроенная квартира. Питание сбалансированное, режимное. Работает грузчиком (с 2005 года). Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции: простудные заболевания. Гепатитом, туберкулезом, венерическими заболеваниями, ВИЧ, малярией, брюшным тифом, сыпным тифом не болел. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузия не было. Вредные привычки: курит с 18 лет по пачке сигарет на день. В армии служил.

4. Данные физикальных методов исследования.

• общий осмотр больного

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка, походка правильные. Телосложение правильное. Конституция: нормостеник. Рост: 167 см. Вес: 62 кг. Окружность грудной клетки: 86 см.

Антропометрические индексы:

Пинье = Р – (О + М) = 167 – (86 + 62) = 19

Бушара = (М*100)/Р = (62*100)/167 = 37,13

Бругша = (О*100)/Р = (86*100)/167 = 51,49

Выражения лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины без патологических изменений. На шее набухание вен, пульсация артерий, увеличение лимфатических узлов, щитовидной железы отсутствует.

• кожные покровы.

Цвет кожных покровов телесный. Депигментации, геморрагические явления отсутствуют. Сыпей нет. Рубцов на шее слева. Эластичность и степень влажности кожи в норме. Наружных опухолей нет. Хорошее состояние волос и ногтей. Выпадение волос отсутствует. Окраска ногтей физиологичная, ломкость отсутствует.

• видимые слизистые (глаз, носа, губ)

Цвет слизистых физиологический, высыпаний нет.

• подкожная клетчатка

Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки 1 см. Индекс Кетле – 22.23 (нормальная масса тела). Отеков нет. Подкожные вены мало выражены. Варикозного расширения вен нет. Жировики и другие подкожные образования отсутствуют.

• лимфатические узлы

Затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, окологрудные, подмышечные группы лимфатических узлов не прощупываются, не увеличены, не болезненны. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.

• мышцы

Степень развития мускулатуры нормальная, согласно возрасту. Тонус в норме. Болезненность отсутсвует.

• кости

Деформаций костей нет. Болезненность при поколачивании отсутствует. Размягчения костей нет.

• суставы

Конфигурация суставов не изменена, Объем движений в суставах в норме. Ограничение подвижности суставов отсутствует. Шумы при движении суставов отсутствуют.