4.2. Госпитальные пневмонии

К госпитальным пневмониям относятся случаи заболевания, характе­ризующиеся появлением спустя 48-72 часа после госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находи­лись в инкубационном периоде на момент поступления в стационар.

К факторам риска колонизации слизистых оболочек верхних дыха­тельных путей микроорганизмами, нетипичными для этого локуса отно­сятся:

1. тяжесть исходного заболевания;

2. предшествующая антибактериальная терапия или профилактика;

3. характер сопутствующей патологии;

4. специфика лечебного учреждения;

5. длительность пребывания в стационаре;

6. длительное нахождение в отделении интенсивной терапии;

7. пожилой возраст;

8. трахеостомия;

9. антацидная терапия;

10. курение;

11. хирургические вмешательства;

12. уремия.

Для пациентов, находящихся на ИВЛ, добавляются другие факторы риска:

1. длительность ИВЛ;

2. хронические легочные заболевания;

3. подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;

4. торакальные или абдоминальные операции;

5. назогастральный зонд;

6. бронхоскопия и др.

Этиология "ранних" (до 5 сут.) госпитальных пневмоний, у пациентов, не полу­чавших антибактериальной терапии, скорее всего будет обусловлена нор­мальной микрофлорой верхних дыхательных путей, с естественным уровнем антибиотикочувствительности.

При госпитальных пневмониях, развившихся на фоне или после ле­чения (профилактики) антибиотиками ведущую роль играют следующие патогены:

• представители семейства ЕntеrоЬаctеriасеае (прежде всего, КlеЬsiвllа и ЕпtеrоЬасtеs sрр.),

• Рsеиdотопаs spp,

• Stарhуlососсиs sрр.

В значительной части случаев для указанных возбудителей госпи­тальных пневмоний характерно наличие устойчивости к антибактериаль­ным препаратам различных классов.

Среди нозокомиальных пневмоний особое место занимают вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП) развивающиеся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких. Наиболее важными факторами для прогнозирования вероятной этиоло­гии ВАП являются предшествующая антибактериальная терапия и продол­жительность механической вентиляции. Так, у больных с "ранней" ВАП (под это определение попадают случаи пневмонии, развившейся при про­должительности искусственной вентиляции менее 5-7 дней), не полу­чавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются:

• S. рnеumоniе;

• ЕntеrоЬаctеriасеае sрр.:

• Н. influencае;

• S. аurеus.

Вероятность наличия сложных и высоко эффективных механизмов устойчивости к антибактериальным препаратам у этих микроорганизмов, как правило, не высока.

В этиологии "поздних" ВАП ведущую роль играют

• Р. аeruginsа;

• ЕntеrоЬасtеriасеае sрр.;

• АсinеtоЬасtеr sрр.;

• S. аиrеиs.

Практически все возбудители "поздних" ВАП обладают сложными и разнообразными механизмами устойчивости к антибактериальным препаратам, поскольку такие пневмонии, как правило, развиваются на фоне длительной и интенсивной антибактериальной терапии (или профилактики).