6.8. Легионелёзная пневмония

1. Эпидемиологический анамнез (легионеллы обитают в водной среде): контакт с землёй и водой – земельные работы, строительство, открытые водоёмы, бассейны, бани, кондиционеры, вентиляция, увлажнители воздух, душевые установки).

2. Инкубационный период – от 1,5 до 10 дней.

3. Продром «вирусного» заболевания: острое начало, лихорадка 39 - 40,5°С, озноб, выраженная интоксикация (головные боли, миалгии, артралгии), возможно развитие инфекционно-токсического шока.

4. Плевральные боли.

5. Долевая пневмония, склонность к прогрессированию и билатеральному процессу (классические физикальные данные).

6. Поражение ЦНС в 50% случаев – от оглушённости, спутанности сознания до очаговой неврологической симптоматики, бред, галюцинации.

7. Поражение желудочно-кишечного тракта у 10 - 20% больных (тошнота, рвота, диарея).

8. В 50% случаев - поражение почек от мочевого синдрома (протеинурия, гематурия) до ОПН.

9. В 30% случаев - поражение печени (гепатомегалия, повышение билирубина, АСТ, АЛТ).

10. Брадикардия, частота пульса не соответствует высоте лихорадки.

11. Характерные осложнения: эксудативный плеврит, абсцессы, инфекционно-токсический шок, отёк лёгких, дыхательная недостаточность, спонтанный пневмоторакс.

12. Периферическая кровь – умеренный лейкоцитоз, абсолютная лимфопения, СОЭ до 60-80 мм/ч;

13. Гипонатриемия.

14. Рентгенологическая картина: массивная гомогенная инфильтрация, часто с длительным разрешением до 2 - 3-х месяцев после клинического выздоровления, чаще – поражение нижних долей лёгких.

15. Обнаружение легионелл в мокроте методом прямой или непрямой иммунофлюоресценции или с помощью ПЦР; определение АТ к легионеллам в сыворотке больного (в 4 раза рост титра АТ до уровня не менее 1:128 – не ранее чем через 3-6 недель от начала заболевания); при посеве мокроты (и другой материал) на специальные среды (агар с дрожжевым экстрактом и древесным углём).

Ноттингемские диагностические критерии легионеллёзной пневмонии

В первые 24 часа поступления больного:

1. Предшествующее заболевание, протекавшее с токсикозом и гипертермией (не менее 39º С в течение 4-5 дней).

2. Кашель, диарея, нарушение сознания или сочетание этих признаков.

3. Лимфоцитопения (лимфоцитов менее 10 Г/л) в сочетании с лейкоцитозом (лейкоцитов не менее 15 Г/л).

4. Гипонатриемия (натрия менее 130 ммоль/л).

В последующие 2-4 суток:

1. Рентгенологическое подтверждение уплотнений в лёгких (несмотря на обычную терапию антибиотиками).

2. Нарушение функции печени при отсутствии очевидного гепатита – уровень билирубина или аминотрансфераз более чем в 2 раза превышает верхний предел нормы.

3. Гипоальбуминемия (уровень альбуминов менее 25 г/л).

6.9. Аспирационная пневмония

Факторы риска (Cassire H.A., Niederman M.S., 1988):

• нарушения сознания

• тяжёлые фоновые заболевания

• инсульт

• судороги

• алкоголизм

• дисфагия

• гастроэзофагальный рефлюкс

• состояние после гастроэктомии

• ксеростомия

• зонд для энтерального питания

• болезни зубов и дёсен

Свойства аспирационного материала

• pH материала < 2,5

• крупные частицы в аспирате

• объем аспирата > 25 мл

• гипертонический раствор

• высокая бактериальная контаминация

Возбудители аспирационных пневмоний:

Анаэробные бактерии:

• Prevotella malanogenica

• Porphyromonas spp

• Fusobacterium nucleatum

• Fusobacterium necrophorum

• Bacteroides spp (B. buccae, B. oris, B. oralis)

• Veilonella parvula

• Streptococcus intermedius

Аэробные бактерии:

• Staphylococcus aureus

• Streptococcus pyogenes

• Streptococcus viridans

• Haemophilus influenzae (тип b)

• Eikenella corrodens

• Klebsiella pneumoniae

• Escherichia coli

• Pseudomonas aeruginosa

• Enterobacter cloacae

• Proteus mirabilis

Факторы риска колонизации Г- микроорганизмами

• кома

• снижение питательного статуса

• интубация трахеи

• оперативное вмешательство

• сахарный диабет

• почечная недостаточность

• хронические легочные заболевания

• курение

• предшествующее использование антибиотиков

• длительная госпитализация

Клиника аспирационной пневмонии:

1. Постепенное начало – несколько дней, а иногда и недель, - слабость, субфебрильная лихорадка, кашель, у ряда больных –снижение веса, анемия (кроме - Fusobacterium necrophorum)

2. Документированная аспирация мокроты или факторы предрасполагающие к развитию аспирации.

3. Отсутствие ознобов.

4. Зловонный запах мокроты, плевральной жидкости.

5. Зависимые сегменты пневмонии: справа в нижней доле, в верхних сегментах нижних долей и задних сегментах верхних долей.

6. Некротизирующая пневмония, абсцессы, эмпиема.

7. Наличие газа над экссудатом в плевральной полости.

8. Возможна красная флюоресценция мокроты или плевральной жидкости в ультрафиолетовом свете (инфекция Porphyromonas);

9. Отсутствие роста микроорганизмов в аэробных условиях.