Вопрос 43

1. Оперативное:

a) показания для экстренной операции:

б) все осложнения: рождение узла, некроз узла, перекрут ножки, малигнизация.

в) показания для планового оперативного лечения:

г) субмукозная миома;

д) быстрое развитие узлов - 6 и более недель прибавки в год;

е) большие размеры матки (14 и более недель) при асимптомном течении;

ж) симптоматическое течение миом размерами до 12 недель;

з) стойкая анемия, не поддающаяся коррекции;

и) миома в сочетании с гиперплазией эндометрия , или любой другой генитальной патологией;

к) бесплодие до 35 лет, если его причиной является миома,

л) атипичная локализация узлов

Оперативное лечение заключается в проведении 2-х групп операций: реконструктивно-пластические (органсохраняющие) и радикальные.

К реконструктивно- пластическим относятся:

вьшущивание узла, при этом сохраняется и менструальная, и детородная функция;

дефундация матки (удаление дна матки вместе с узлами миомы, сохраняется только менструальная функция); высокая надвлагалищная ампутация (сохраняется менструальная функция).

-Гистероскопическая миомэктомия (механическая, электрохирургическая, с помощью лазера) оптимальный метод удаления субмукозных узлов.

-К консервативным хирургическим методам относят лапароскопический миолиз (облация узла с помощью лазера) и эмболизацию маточных артерий, оклюзия.

К радикальным относятся: ампутация матки при типичном расположении узлов, экстирпация матки при атипичной локализации узла и если имеется патология шейки, кроме миомы.

Вопрос 44

Послеоперационный период может быть разделен на ранний и поздний. Первый из них длится около трех-четырех дней и заканчивается к моменту действия кишечника; второй следует за первым и заканчивается через 12-20 дней, то есть ко дню выписки.

На живот после чревосечения кладут пузырь со льдом для уменьшения болей в ране и в целях профилактики гематомы. Больная лежит без подушки, голова повернута на бок во избежание аспирации рвотных масс.

Динамическое измерение температуры, пульса, АД, общих анализов.

Профилактика тромбоэмболий (гепарин). Коррекция АД.

При раннем наступлении болей назначают промедол 2% 1-2 мл подкожно, а на ночь морфин 1% 1 мл или пантопон 2% 1 мл подкожно.

Современные методы обезболивания: пролонгированная эпидуральная анастезия, НПВС, введение обезболивающего препарата в зону послеоперационной раны.

Не позднее чем через 12 часов после операции необходимо добиться мочеиспускания. Если больная не может помочиться сама, то мочу выпускают катетером.

В первые сутки голод, пить на 2 сутки, питание на 4 сутки.

Регулирование кишечника. После лапаротомии, если действие кишечника не наступает самопроизвольно - на третьи сутки назначают гипертоническую или глицериновую клизму. Прозерин.

Если кишечник не действует, назначают очистительную клизму из 1 л воды или дают солевое слабительное.

При корректирующих операциях на промежности стула добиваются на 5 сутки.

Адекватная антибактериальная терапия (дооперационная, интраоперационная).

Снятие швов. После лапаротомии швы снимают на седьмые сутки. После лапароскопии – на пятые.

Послеоперационные осложнения.

Вторичные кровотечения в брюшную полость могут наблюдаться после лапаротомии, реже после влагалищного удаления матки, чаще всего при соскальзывании лигатуры с культей сосудов; проявляются они симптомами внутреннего кровотечения. Единственно правильная в этих случаях терапия - срочная релапаротомия и лигирование кровоточащих сосудов.

В гинекологии послеоперационный метеоризм чаще всего наблюдается при внутрибрюшных кровотечениях или при затекании гноя и содержимого кистовидных опухолей в брюшную полость. К началу третьих суток метеоризм обычно проходит. Профилактика заключается в тщательном, по хирургическим правилам, оперировании с защитой брюшных органов, особенно кишечника, от попадания гноя, осторожном обращении с брюшиной и кишечными петлями.

Наиболее часто послеоперационные пневмонии и бронхиты встречаются после лапаротомии, особенно продолжительных и проводимых под общим ингаляционным наркозом (аспирационные лобулярные пневмонии). После пробуждения больной предлагают делать глубокие вдохи («дыхательная гимнастика»), Оперированных с первого дня следует поворачивать с одного бока на другой и не давать долго лежать на спине. Современное лечение уже развившейся пневмонии проводят по общим схемам с применением сульфаниламидных препаратов в больших дозах, пенициллина и стрептомицина.

Для лечения развившейся задержки мочеиспускания необходимо начать с простейших мер; грелка на область мочевого пузыря, горячие микроклизмы.

Из лекарственных средств применяют введение в мочевой пузырь 20 мл теплого раствора 1-2% колларгола или 20 мл 2% борной кислоты с добавлением одной трети глицерина. Можно назначать внутривенное введение 5-10 мл 40% уротропина, которое часто дает положительный результат. Иногда благоприятно действует подкожное введение 3-5 мл 25% сернокислой магнезии.

Если лекарственные средства не оказывают действия, то прибегают к катетеризации.

Небольшие нагноения брюшной раны после лапаротомии лечат снятием швов и раздвиганием краев раны на ширину, необходимую для свободного оттока гноя.

Если нагноение не ликвидируется через несколько дней и имеется гноящийся свищ, то это свидетельствует об инфекции в области нерассасывающейся шелковой лигатуры (лигатурный свищ). В этих случаях необходимо под местной анестезией удалить лигатуру, после чего свищ быстро закрывается.

При глубоких нагноениях подкожной клетчатки с расхождением апоневроза (после лапаротомии) в рану могут выходить матка и кишечные петли. Лечение - наложение вторичного шва.

Полное расхождение раны брюшной стенки с выхождением внутренностей - эвентрация - чрезвычайно редкое осложнение. Поводом к наступлению эвентрации являются кашель, натуживание. атония кишечника.

Почти все акушеры-гинекологи накладывают при совершившейся эвентрации глухой шов, захватывая кожу, клетчатку и апоневроз;

Тромбоэмболическая болезнь. Это заболевание нередко встречается в послеоперационном периоде, особенно у больных с расширением подкожных вен, тромбофлебитом в анамнезе, при повышении протромбина крови, ожирении и т. п. Применением в настоящее время фибринолитиков и антикоагулянтов (гепарин, дикумарин. неодикумарин, пелентан) возможна профилактика и терапия тромбоэмболической болезни. Профилактику с помощью антикоагулянтов следует сочетать с ранними активными движениями в постели;