49.1......Причины псих заб
при психогенных заболеваниях --социальные факторы: конфликты, происходящие чаще в микросоциальной среде, потеря близких, судебное преследование . При длительном существовании психогенного заболевания -- биологические изменения в организме.Наиболее сложные взаимоотношения биологического и социального можно наблюдать при эндогенных заболеваниях: шизофрении, маниакально-депрессивном психозе.Неправильное воспитание, особенно при акцентуациях характера, обычно приводит к возникновению патохарактерологических реакций и формированию психопатий. Варианты неправильного воспитания: 1) потворствующая гиперпротекция (кумир семьи); 2) доминирующая гиперпротекция (гиперопека) 3) эмоциональное отвержение (положение Золушки); 4) гипопротекция (безнадзорность)
Преморбидные особенности(индивидуальные особенности организма, наследственность, возраст, пол, биологическая фаза, остаточные явления перенесенных заболеваний) способствуют, либо препятствуют развитию болезни, влияют на течение.
49.2.......Токсикомании, развивающиеся вследствие злоупотребления седативно-снотворными и анксиолитическими средствами
Эта группа включает в себя вещества, которые являются депрессантами ЦНС и обладают антифобическими успокаивающими свойствами в низких дозах и седативно-снотворным эффектом в более высоких дозах. Применение этих средств началось с введения в лечебную практику бромида в 1850 году. После появления в 1903 году одного из первых барбитуратов — барбитала, клинический и коммерческий успех этого препарата стимулировал создание более двух тысяч барбитуратов. В 60-х годах XX века после введения хлордиазепоксида (либриум) началось широкое применение бензодиазепинов. Ранее в литературе барбитуроманию относили к группе наркоманий, а злоупотребление транквилизаторами и зависимость от них — к токсикоманиям. Хотя в работах И.Н.Пятницкой (1994) описывается именно наркомания транквилизаторами. Учитывая особенности современной классификации МКБ-10, где уже не фигурируют такие термины как «наркомания» и «токсикомания», а звучит «синдром зависимости», мы рассматриваем эту группу в целом, выделяя только некоторые особенности зависимости от барбитуратов и транквилизаторов:
а) БАРБИТУРОМАНИЯ
Используемые препараты: барбамил (амитал-натрий), нембутал (этаминал-натрий), фанодорм; бромурал — из группы уреидов; ноксирон — из группы пиридина (в настоящее время в нашей стране изъят из употребления).
Пути введения: применяются орально, внутримышечно, внутривенно.
Картина барбитурового опьянения: напоминает алкогольное, появляется беспричинное веселье, беспорядочная активность, высказывания отражают эмоциональные переживания. Речь смазанная, походка шаткая, движения несоразмеренные — эти расстройства появляются раньше и выражены сильнее, чем при алкогольном опьянении. Нередки проявления гнева, драчливость. Вегетативные нарушения: брадикардия, понижение АД, снижение температуры тела, расширение зрачков, гиперемия лица.
Эйфория вскоре сменяется астенией и сонливостью. Сон наступает через 1-3 часа.
При передозировке или при сочетанием приеме барбитуратов с алкоголем легко развивается кома, паралич дыхательного центра.
Описано применение амитал-натрия для диагностической растормаживающей пробы (работы Н.Н.Трауготта, Я.Ю.Багрова, 1968).
Формирование токсикомании: начинается с психической зависимости. Сроки ее появления различны. Иногда это годы, иногда — недели. Проявлением психической зависимости служит прием барбитурата днем, «чтобы успокоиться» или «повеселиться». Возрастает толерантность: дозу приходится увеличивать в 2-4 раза. Прием препарата часто чередуется с приемом алкоголя. Длительность 1 стадии от нескольких недель до нескольких месяцев. Во II стадии появляются признаки физической зависимости. Дозы большие (до 1 г барбамила в сутки). Изменяется картина опьянения: оно становится дисфоричным, с тенденцией к злобной агрессии — с драками, разрушительными действиями. Барбитуроманы в состоянии опьянения становятся опасными для окружающих. Одним из признаков II стадии является формирование абстинентного синдрома при вынужденном перерыве в приеме. Озноб чередуется с проливным потом, зрачки расширяются. Появляется зевота, гипергидроз, бледность, пропадает аппетит. Возможно появление мышечной слабости (И.Н.Пятницкая, 1994). Больной напряжен и злобен.
Через сутки наступает вторая фаза абстиненции: судороги икроножных мышц, гиперрефлексия, мышечная гипертония, тики, подергивания мышц, мелкий тремор, подъем АД, тахикардия. Больной дисфоричен, тревожен, плохо переносит шум, яркий свет. Разгар 2-й фазы — вторые сутки воздержания.
Третья фаза: обычно соответствует третьему дню воздержания. Отмечается боль в желудке, рвота, понос, боль в крупных суставах, характерны сенестопатии, наиболее постоянные из которых — в области сердца.
Четвертая фаза абстиненции: к концу 3-х суток. Это апогей. Происходит разрядка напряженной дисфории. Возможен переход в депрессию. У 75% больных возникают судорожные припадки. На 3-5 сутки развиваются психозы с преобладанием делириозной симптоматики. Далее в течение 1-2 недель удерживается депрессия с дисфорией и тревогой.
Практически не встречается барбитуроманов с III стадией заболевания по классическому варианту: с падением толерантности, симптоматикой истощения и качественным изменением абстиненции.
Прогноз: неблагоприятный в целом, характеризуется быстрым развитием энцефалопатии и психоорганического синдрома. Резко снижается память и сообразительность, речь делается смазанной (дизартрия), появляется атаксия, рефлексы снижаются. Лицо маскообразное, бледное с землистым оттенком. Постоянны гнойничковые заболевания. Больные нередко заканчивают жизнь суицидами. Также смерть часто наступает из-за передозировки, тяжелых абстиненции, несчастных случаев.
б) ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ТРАНКВИЛИЗАТОРАМИ
Используемые препараты: чаще применяются нитразепам (эуноктин, радедорм, неозепам), сибазон (диазепам, седуксен, валиум, реланиум), мепробамат. Реже используются такие вещества как элениум, либриум, тимозин, тазепам, оксазепам, мебикар, триоксазин. Дневные транквилизаторы, без миорелаксирующего действия, практически ненаркогенны.
Формирование наркомании: на 1-й стадии прием препарата становится систематическим, увеличение толерантности идет за счет увеличения разовой дозы. Изменяется картина опьянения — седативный эффект уступает место эйфоризирующему, активизирующему. Легко возникают гневливые реакции. Влечение обсессивно, в перерыве наркотизации проявляется неудовлетворенностью, желанием достать препарат. На II стадии появляется импульсивное влечение и абстинентный синдром. По данным зарубежной литературы физическая зависимость от бензодиазепинов образуется при регулярном приеме дозы, пятикратной терапевтической дозе. В картине опьянения происходят изменения — уходит эйфоризирующий эффект, сокращается длительность опьянения.
Компульсивное влечение сопровождается симпатотонической симптоматикой: бледность, мидриаз, сухость во рту, мелкий тремор, гипертензия ряда функциональных систем и поведенческие расстройства (уходы с работы и др.).
Абстиненция развивается к исходу суток воздержания и длится до 2-х недель. Характерные проявления абстиненции: чувство тревоги, боль, миоклонические судороги, атаксия, шум в ушах, вегетативная гиперактивность, тремор рук, языка, век, тошнота и рвота, ортостатическая гипотензия, большие судорожные припадки. Возможно появление бреда, галлюцинаций, деперсонализации, агорафобии, приступов паники, делириозных проявлений, раздражительности, депрессии, апатии, бессонницы, гиперчувствительности к свету, звукам.
На III стадии падает толерантность. На первый план выступают аффективные расстройства (дисфория, депрессия). Возможны суицидальные тенденции.
Течение данной зависимости менее прогредиентно, чем при злоупотреблении снотворными препаратами, но в целом смертность среди данной группы лиц в 2-3 раза выше, чем в популяции.
ИНГАЛЯНТНЫЕ ТОКСИКОМАНИИ
Используемые вещества: относятся в основном к технической и бытовой химии. Раньше (в конце XIX века) применялся эфир, в настоящее время наиболее распространены бензин, ацетон, клей, растворители, толуол. Действующими началами этих средств являются ароматические и алифатические углеводороды: бензол, ксилолы, кетоны, этиловый и изопропиловый спирты, а также галогенизированные и фторированные углеводороды.
Свойства ингалянтов, ведущие к их широкому применению: низкая стоимость, отсутствие строгого учета, многообразие форм выпуска, входят в состав многих коммерческих продуктов, наступление быстрого эффекта опьянения, короткая продолжительность действия, быстрое исчезновение признаков употребления, мало сильных побочных эффектов.
а) ОПЬЯНЕНИЕ ПАРАМИ БЕНЗИНА — наступает в течение 5-10 минут ингаляции. Краснеет лицо, раздражаются дыхательные пути. Затем возникает эйфория, без стремления к двигательной активности. Если ингаляция прекращается, то опьянение проходит через 15-20 минут. Если продолжается, то может развиться делирий с устрашающими яркими зрительными галлюцинациями (дикие звери, бандиты и террористы). Реже характер галлюцинаций — сексуальный. Слуховые галлюцинации бывают редко и носят элементарный характер. Галлюцинации принимаются за реальность, но отношение к ним двойственное — страх сочетается с любопытством. Делирий редко длится более 30 мин. и сменяется астенией, апатией, головной болью. Запах бензина во вдыхаемом воздухе держится несколько часов.
б) ОПЬЯНЕНИЕ АЦЕТОНОМ, ТОЛУОЛОМ, ПАРАМИ РАСТВОРИТЕЛЕЙ НИТРОКРАСОК — сходно с онейроидом (разворачиваются сцены, напоминающие увлекательный фильм, от окружающего отключены, но сохраняется сознание того, что видения вызваны, а не реальны). Онейроид протекает с оглушением. При передозировке наступает сопор и кома. Сильный запах ацетона изо рта позволяет распознать природу этих состояний.
в) ОПЬЯНЕНИЕ ПАРАМИ НЕКОТОРЫХ СОРТОВ КЛЕЯ — проявляется эйфорией и онейроидом. Видения часто напоминают мультипликационные фильмы развлекательного содержания (маленькие человечки, зверюшки). При передозировке наступает сопор и кома, описаны случаи смерти при вдыхании паров клея из целлофанового мешка.
Последствия: через несколько недель после частых и продолжительных ингаляций может наступить токсическая энцефалопатия и психоорганический синдром. Падает способность к познавательной деятельности, ухудшается память, появляются головные боли, неврологическая симптоматика.
В нашей стране ингаляционные токсикомании в основном встречаются среди подростков.
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ГАЛЛЮЦИНОГЕНАМИ
Используемые вещества: употребление галлюциногенов известно с давних времен, индейские племена в Америке использовали высушенные верхушки кактусов, действующим веществом которых является мескалин — вещество, сходное по действию с адреналином, но отличное по действию.
В 1943 г. в лаборатории швейцарской фирмы «Сандос» А.Гоффманн и А.Штол синтезировали вещество, галлюциногенная активность которого в сотни раз превышала действие мескалина. Это вещество назвали диэтиламидом лизергиновой кислоты (ЛСД). Его ничтожное количество способно вызвать яркие зрительные галлюцинации на несколько часов. В нашей стране использование ЛСД запрещено законом. С целью вызвать галлюцинации применялись холинолитические средства: астматол, циклодол, димедрол.
Чаще всего применение этих веществ вызывают делириозное помрачение сознания. При приеме циклодола (паркопана, артана) вначале наступает эйфория, временами перемежающаяся с чувством страха. Затем появляются галлюцинации. Характерна калейдоскопичность галлюцинаций, тесная связь слуховых галлюцинаций со зрительными. Отмечается симптом исчезающей сигареты — больной, не видя своей руки, чувствует в ней сигарету, когда пытается поднести ее ко рту — она исчезает.
Димедроловый делирий — критическое отношение к происходящему быстро утрачивается, и больной может стать опасным для других. Галлюциноз, вызванный ЛСД — отличается развитием сенестопатий, звуки вызывают цветовые ощущения, видения яркие и сочетаются с деперсонализацией и дереализацией. Временами выражены агрессивные тенденции.
Формирование токсикоманий: обычно галлюциногены употребляются эпизодически. Реже подбираются дозы циклодола, которые вызывают только эйфорию, тогда может развиться психическая зависимость. ЛСД может вызвать сильное влечение к его повторным приемам. Переживание галлюциноза становится основным смыслом жизни.
КОФЕИНИЗМ
— как токсикомания встречается редко. В этих случаях в день выпивается множество чашек кофе или даже поедается «кофейный кисель». В других случаях злоупотребляют чифиром — отваром очень крепкого чая. Очередной допинг повышает работоспособность, дает ощущение бодрости, прилива сил. Лишение привычного стимулятора приводит к тяжелой астении и перепадам настроения. Физическая зависимость не характерна. Длительное злоупотребление сопровождается истощением, сердечными аритмиями, тяжелым хроническим гастритом, выраженной эмоциональной неустойчивостью.
***Б 50**********