3. Типология психических расстройств вследствие эпилепсии

3.1. Пароксизмальные расстройства с судорожным компонентом

Характеризуя начальные проявления пароксизмальных расстройств (ауру) у наблюдавшихся больных, следует подчеркнуть, что наиболее часто начало припадка больные отождествляли с состоянием "дурноты", испытывая при этом головокружение, чувство потери равновесия, которое они красочно описывали как ощущение вращения, за которым уже следовал припадок. Достоверно чаще при симптоматической эпилепсии (15,5%) по сравнению с идиопатической (4,5%) была сенсорная аура, сопровождающаяся ощущениями онемения, покалывания, сжатия, растяжения. В 4,6% случаев отмечалась слуховая аура в виде окликов по имени, различных неопределенных звуков, имеющих непродолжительный характер, в таком же проценте случаев была представлена тактильная аура, в 5% случаев – обонятельная в виде неприятных запахов дыма, газа, гнили, один больной перед припадком в течение получаса ощущал запах ландышей. Импульсивная аура наблюдалась лишь у 3,7% больных и выражалась в резком возбуждении, агрессии.

Собственно пароксизмальные состояния в анамнезе обследуемых больных были представлены, согласно классификации эпилептических припадков (Киото, 1981), генерализованными и парциальными (фокальными, локальными) припадками.

Среди факторов, провоцирующих пароксизмы, в 72,5% случаев отмечено эмоциональное напряжение, в 46,2% - пароксизмальные состояния провоцировались переутомлением и в 46,2% – алкогольной интоксикацией. В ряде случаев было выявлено сочетание факторов (переутомление – умственное или физическое, употребление алкоголя, бессонница), что способствовало появлению более частых и полиморфных пароксизмальных состояний, несмотря на проводимое медикаментозное лечение. Провокацию припадка часть больных ассоциировали с периодом длительной тяжелой работы, в том числе требующей умственного напряжения, неблагополучия в семье и т.д. У многих больных образовывался своего рода порочный круг, в котором длительная психогенно-травмирующая ситуация способствовала появлению припадков, что порождало чувство тревоги из-за тяжести и неизлечимости болезни и вело к новым припадкам.

Генерализованные припадки – приступы, начальные клинические и электроэнцефалографические проявления которых свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс обоих полушарий мозга. Парциальные припадки – приступы, начальные проявления которых свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс одной или нескольких областей одного, полушария мозга. Парциальные припадки подразделяются на простые и сложные.

Все генерализованные припадки подразделялись на малые припадки (абсансы – типичные и атипичные), миоклонические, клонические, тонические, тонико-клонические и атонические. Среди генерализованных припадков преобладали в 90% большие (тонико-клонические) генерализованные судорожные пароксизмы с характерной клинической картиной.

К числу генерализованных пароксизмов была отнесена большая группа "малых припадков", занимающих значительное место в клинике эпилепсии. Представители разных психиатрических и неврологических школ вкладывают в понятие "малые припадки" различный клинический смысл, соответственно сужая или расширяя его границы, включая или исключая судорожный компонент. Так, С.Н. Давиденков (1937) считал, что малыми припадками следует называть только припадки с судорожными компонентом. Комиссия ВОЗ по разработке терминологического словаря по эпилепсии предпочла заменить термин "petit mal" термином "абсанс" или, во всяком случае, сделать их синонимами. Это мотивировалось тем, что в литературе и на практике термин "petit mal" применялся ко многим кратковременным припадкам, в том числе и "абортивным" судорожным припадкам, по существу ничего общего не имеющим с тем, что следует понимать под термином "малый припадок", в основу которого, по-видимому, положено очень кратковременное выключение сознания – абсанс, чаще протекающее без судорожных феноменов. Термином типичные малые припадки условно объединяют простой и сложный абсансы и эпилептические.припадки (Ковалев В.В., Белов В.П., Vencovsky С, 1988). Е.И. Гусев с соавт. (1999) отождествляют понятия "малый эпилептический припадок" и "абсанс" и выделяют "простой абсанс", проявляющийся только кратковременным отключением сознания, и «сложный абсанс» представляющий собой вариант сложного парциального припадка, во время которого кратковременное отключение сознания сопровождается атонией мышц, миоклониями, автоматизмами и т.д. Малые припадки, отмечавшиеся у обследованных больных, проявлялись кратковременной потерей сознания с единичным судорожным подергиванием отдельных мышц всего тела, больные при этом не падали, что было связано с отсутствием тонической фазы припадка.

К простым или типичным абсансам (36,2%) мы относили припадки, сопровождающиеся только кратковременным выключением сознания с утратой мышечного тонуса и сознательных, произвольных активных действий. Больные внезапно застывали, прерывали разговор или какое-то действие, взгляд становился "каким-то пустым", а спустя несколько секунд после восстановления сознания продолжали прерванное действие, ничего не помня из того, что с ними происходило, на недоуменные вопросы окружающих не реагировали. В тех случаях, когда указанные состояния сопровождались изменением тонуса отдельных групп мышц в виде мышечного подергивания лица, шеи, верхних конечностей и вегетативными проявлениями, можно было говорить о сложных или атипичных абсансах (17,5%).

В 13,7% случаев отмечались миоклонические припадки, проявляющиеся на фоне нарушенного сознания внезапным вздрагиванием или толчкообразными движениями, всегда двусторонними, различных мышц тела, чаще верхних конечностей, иногда в форме разнообразных движений туловища, головы вперед-назад в форме кивков, чаще всего данные припадки возникали в виде серий, длящимися несколько часов. У части больных они достигали 30–50 в день.

В 10% случаев можно было говорить об атонических припадках, когда на фоне нарушенного сознания отмечалось внезапное падение больного с расслаблением всего тела.

Среди отмечавшихся у больных простых парциальных (фокальных) припадков с судорожным компонентом преобладали адверсивные – у 18,7% больных, у 9,3% – Джексоновские фокальные припадки, соответствующие классическим описаниям данных припадков в литературе.