Возможности и ограничения имплозивных методов

Преимущество, которое обычно называют применительно к имплозивным методам терапии страха, состоит в ее относительной кратковременности. Двух-трех сеансов имплозии обычно бывает достаточно для полного или частичного устранения субъективного и/или поведенческого компонента страха. Существенные изменения можно зафиксировать также на физиологическом уровне (КГР⁶⁾, сердечный ритм) и в самоотчетах клиентов (подробнее см. Ullrich, Ullrich de Muynck, 1974). Но, в силу того, что сама процедура может быть достаточно неприятной, а это расходится с главной линией поведенческой терапии - изменения посредством подкрепления - к имплозивной терапии профессиональным сообществом предъявляются достаточно жесткие требования.

Первое, и самое важное, состоит в том, что клиент должен принять решение об участии в имплозивной терапии абсолютно добровольно и осознанно - на основе полной и достоверной информации о сути метода и его эффектах. Иными словами, для успеха терапии необходим достаточно высокий уровень мотивации и ответственности. По этой причине имплозивные методы терапии страхов практически никогда не применяют к детям. Далее, очевидны требования к уровню физического здоровья - ведь имплозия создает достаточно высокие физиологические нагрузки. Редко, в силу технической невыполнимости, применяют имплозию к страхам, имеющим комплексный характер и социальным страхам, не применяют ее к тревожным личностям. Клиенту предоставляют право прекратить процедуру в любой момент и оговаривают знак, по которому имплозия будет прекращена. Иными словами, идеальный объект для имплозивной терапии - взрослый здоровый клиент, достаточно смелый и ответственный, единичный страх которого возник в результате одиночного травмирующего события (авария, насилии, несчастье, смерть близкого человека).

Но и в отношении такого редкого клиента имплозию не применяют в качестве единственного метода терапии. Традиционно имплозию сочетают с самоинструкцией, контролем стимулов и, конечно, систематическим подкреплением или самоподкреплением (подробнее см. Ромек, 2002).

Когнитивная терапия тревоги и страха

Поскольку, как было показано ранее, в регуляции тревожных состояний активно участвуют когнитивные процессы, без их учета и коррекции нам придется лишь ожидать, что когнитивные процессы изменяться сами собой как следствие изменений, достигнутых на поведенческом уровне. Иногда так и происходит. Но более разумным будет использование знаний о когнитивных нарушениях для дополнения поведенческой работы методами когнитивной терапии (Лазарус, 2000).

Приемы когнитивной терапии в комплексе с поведенческой терапией страхов дают, как показывают исследования, значительное повышение эффективности психологической коррекции страхов и все чаще находят свое применение (Wietasch, 2001). Однако их анализ выходит за рамки данной статьи и заслуживает отдельного серьезного рассмотрения (подробнее см.: Холмогорова, Гаранян, 2000).

6-ти шаговый рефрейминг

Рефрейминг (frame (англ.) - переформирование) - переформирование внутренних психических процессов человека, позво­ляющих ему моделировать свое поведение. В основе рефрейминга лежат базовые положения НЛП:

• любая реакция на психотравмирующий стресс, любое поведение, обусловленное этой реакцией изначально носят защитный характер и поэтому полезны, вредными они считаются только тогда, когда используются в неподходящем контексте;

• у каждого человека своя субъективная модель мира, которую можно изменить;

• каждый человек обладает скрытыми ресурсами, позволяющими изменить эту модель. Ресурс – сумма неиспользованных возможностей человека, хранящихся как на сознательном, так и на бессознательном уровне.

Рефрейминг - очень мощное средство, с помощью которого, используя скрытые ресурсы организма, можно изменить отношение человека к его проблеме. Нео­жиданная задержка вылета самолета по расписанию является досадным не­доразумением для пассажиров, которые уже на борту и неожиданным счасть­ем для опаздывающих пассажиров. В любом случае, что-то, что воспринято как преимущество или его отсутствие, определяется рамкой, в которой оно понимается. Эффективный рефрейминг приводит к изменению в опыте.

Согласно теории НЛП, у человека есть «часть» его личности (субличность), ответственная за то или иное поведение. С «частью» можно вступить в контакт, задавать ей вопросы, получать ответы. Ответы могут поступать в любой форме: в словах, в виде «картины», звуков, кинестетических ощущений. Психолог улавливает и понимает эти невербальные признаки «ответов», подстраиваясь к личности клиента. Подстройка к личности клиента – установление раппорта как на сознательном, так и бессознательном уровне, создающее у клиента ощущение того, что он понят. Более полной и качественной подстройки способствует выделение психологом ключевых лексических знаков и значений (предикатов), с помощью которых клиент предоставляет вербальную информацию. Предикаты – слова человека, отражающие его способ восприятия мира. На невербальном уровне подстройка осуществляется с помощью приема отзеркаливание. Отзеркаливание – психотерапевтический прием, , заключающийся в отображении, возвращению клиенту особенностей его собственного невербального поведения.

6-ти шаговый рефрейминг проводится в следующей последовательности:

1. Определите болезненный симптом или форму нарушения поведения. (Например, сильная реакция страха при поездке на автомобиле, учащение дыхания, головная боль, агрессивная реакция по отношению к водителю).

2. Перед началом работы с клиентом, психолог рассказывает ему про множество частей, составляющих целое Я, разъясняет, что каждая из «частей» существует, чтобы приносить ему пользу и только позже трансформируется в болезненный симптом или нежелательное поведение. Например: «Ездить на автомобиле надо осторожно: встречные машины опасны». И как гиперболизация адекватного опасения – страх езды на автомобиле. Попросите клиента войти в контакт с его же «частью», ответственной за формирование и проявление этого симптома или отклоняющегося от нормы поведения. Для этого предложите ему закрыть глаза, сосредоточиться на внутренних ощущениях и мысленно спросить себя: «Хочет ли «часть» меня, создающая этот симптом или нежелательное поведение (конкретно: головная боль, навязчивый страх) говорить со мной?»

Затем клиент внимательно следит за возникающими или, наоборот, исчезающими ощущениями и обозначает возникший контакт со своей «частью» кивком головы. Психолог следит за изменением невербального поведения клиента (резкие движения, новая поза, мимика и др.).

3. Отделите симптом (поведение) от первоначального мотива (намерения). То, есть, узнайте, для чего возникла данная «часть». Ответами могут быть: «Чтобы не попасть в аварию» и т.п.

4. Найдите новую «часть» (новый способ), способную удовлетворить это первоначальное намерение. Можно найти два-три новых способа. Для этого попросите клиента обратиться к своему внутреннему Я, к его «творческой части», с просьбой найти эти новые способы. Если «творческую часть» внутри себя отыскать не удастся, создайте ее. Попросите клиента вспомнить ситуации, когда он был способен к творчеству, и решал те же ситуации иными путями (например, не прямой агрессией на окружающих, а более рациональными и менее травмирующими способами).

Если попытка удалась, психолог использует метод «якоря». Метод «якоря» - метод нейролингвистического программирования, основанный на установлении и использовании ассоциативной связи между определенным стимулом и переживанием человека. «Якорем» может быть жест, мимика, интонация. «Якоря» могут быть зрительными, аудиальными, кинестетическими. Прикосновение – хороший кинестетический «якорь».

При неудачной попытке психолог предлагает клиенту вспомнить человека, к которому он относится с уважением и который способен к творчеству. Клиент представляет себе этого человека, а затем просит его найти три хороших способа исполнения намерения.

5. Ответственность. Предложите первоначально выделенной части (ответственной за симптом) использовать эти новые возможности для реализации своих намерений. Используется та же техника внутреннего диалога с «частью».

Спросите у «части», имеющей положительное намерение: Согласна ли ты взять ответственность за использование этих трех новых выборов?

6. Экологическая проверка. Клиент должен спросить себя, согласны ли все его части (все Я) с заключенным договором? Если возникают возражения, то весь процесс 6-ти шагового рефрейминга повторяется. При этом выясняется, в чем заключается возражение, и оно отделяется от намерения.

Рационально-эмотивная терапия Альберта Эллиса (РЭТ)

Рационально - эмотивная терапия (А. Эллис) основывается на положении о том, что непосредственное основополагающее влияние на эмоциональные последствия (С) оказывают не активизирующие события нашей жизни (А), а система убеждений и представлений (В). Задача РЭТ состоит в том, чтобы помочь человеку обрести способность оспорить (D) свои иррациональные представления (iBs) и изменить их, а так же обрести новую жизненную философию (Е), освободившись от идеи самообвинения. Рациональные представления - мысли, помогающие переживать уместные чувства и вести себя адекватно. Они бывают двух видов: 1) констатирующие размышления о том, что происходит в жизни человека. Например: “Человек, с которым я общаюсь, хмурится. Он может решить, что я плохой собеседник”. В предложении говорится о том, что делает человек, а не о том какую оценку ему дают.

2) Выражающие желания и предпочтения человека. Например: “Я хочу общаться с этим человеком, и потому мне не нравится его хмурый взгляд. Я хочу, чтобы он перестал хмуриться и взглянул на меня с улыбкой”.

Иррациональные представления - мысли, которые способствуют формированию неадекватных (неуместных) чувств и несоответствующего поведения. Они бывают трех видов: 1) Категоричное заключение («Похоже, этот человек меня явно не возлюбил!») 2) Категоричное оценочное утверждение («Я хочу, чтобы он относился ко мне хорошо»). 3) Категорическое требование («должномания»), например: «Любым путем я должен произвести хорошее впечатление на этого человека, я просто обязан это сделать».

Люди, перенесшие психотравмирующий стресс могут жестко и неуклонно придерживаться своих иррациональных представлений, считая, что у них все должно получаться хорошо, как раньше, что их должны жалеть окружающие и справедливо относиться к ним. Встречая несоответствие между своими представлениями и реальностью, психотравмированный человек чувствует себя тревожно, подавленно, он озлоблен, жалеет или ненавидит себя.

Задача психолога помочь человеку осознать свои иррациональные представления и изменить их.

РЭТ исходит из положения, что находясь в состоянии паники или депрессии люди путем изменения своего взгляда на вещи способны преодолеть разрушительные чувства и начать жить более счастливо и спокойно.

РЭТ представляет собой метод психотерапии основанный на рациональном логическом убеждении клиента в возможности изменить свое отношение к «безвыходной» ситуации, путем перевода его в проблемной ситуации с иррациональных установок на рациональные. Работа строится с учетом схемы А, В, С и имеет ряд этапов. Первый этап – кларификация, прояснение параметров события (А), в том числе параметров наиболее эмоционально затронувших клиента, вызвавших у него неадекватные реакции.

Второй этап - идентификация следствий (С), прежде всего аффективных воздействий события. На данном этапе происходит работа с иррациональными установками, которые выявляются, по словам, отражающим крайнюю степень эмоциональной вовлеченности клиента (ужасно, потрясающе, невыносимо и др.), имеющие характер обязательного предписания (необходимо, надо, должен, обязан и др.), а так же глобальных оценок лица, объекта или события. В соответствии с видами иррациональных представлений А.Эллис выделил четыре наиболее распространенные группы иррациональных установок, создающих проблемы:

1. Катастрофические установки;

2. Установки обязательного долженствования;

3. Установки обязательной реализации своих потребностей;

4. Глобальные оценочные установки.

Цель этапа достигнута, когда в проблемной области выявлены иррациональные установки.

Третий этап - реконструкция иррациональных установок. Реконструкция происходит на одном из трех уровней: когнитивном (путем доказательства), уровне воображения, уровне поведения (прямого действия). При работе на уровне воображения клиент мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. Он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию (при негативном воображении) или представить прежнюю ситуации с позитивно окрашенной эмоцией (при позитивном воображении). Это повторяется до уменьшения интенсивности испытываемых эмоций.

Четвертый этап – Закрепление адаптивного поведения с помощью домашних заданий, выполняемых клиентом самостоятельно.

Методика включает ряд последовательных упражнений по преодолению иррациональных верований, которые проводятся на различных уровнях (когнитивном, воображения и поведения).

Работа с “должноманией”. Если человек переживает нервозность, тревогу или панику, поищите в словах такие обороты как “должен”, “необходимо”, “не могу этого пережить”, “невыносимо”, “я виноват во всем” и прочие проявления самоуничижения и обобщения. Например: “Мне нужна гарантия того, что мой супруг ни в коем случае не умрет, потому что, если он умрет, я не вынесу одиночества и останусь несчастной на всю жизнь”, или: “Я не должен потерять зрение - если такое со мной случиться, это будет ужасно, я уже ни когда не смогу радоваться жизни”.

После анализа высказываний клиента психолог предлагает представить ему, что страшное событие свершилось, а затем спросить о возникших чувствах. Если у клиента возникает депрессия, гнев, тревога и паника вместо печали и сожаления, беспокойства и настороженности, то ему предлагается поискать в своих мыслях слова “должен”, “обязан” и прочие императивы. В момент переживания отрицательных эмоций обращается внимание клиента на то, откуда происходят эти чувства: а) появляются естественным образом из желаний и устремлений или б) являются следствием изобретенных требований, приказов, долга и заповедей. В случае “б” человек испытывает сильную тревогу вместо беспокойства и т.д.

Работая с клиентом на когнитивном уровне осознания, психотерапевт формирует у него научно-исследовательское мышление, основные положения которого заключаются в следующих утверждениях:

1) Действительность существует, не зависимо от нас. Мы можем наблюдать за фактами и признавать их истинными или ложными.

2. Теорию меняют, если она не подтверждается фактами или логикой.

2. Наука отличается гибкостью и отсутствием догматизма.

3. Наука не рассматривает теории, которые не могут быть проверены.

4. Не существует абсолютного стандарта добра и зла, хорошего или плохого поведения.

5. Наука не предполагает абсолютных правил поведения.

На основе данных утверждений психолог может работать с человеком перенесшим психотравмирующий стресс по формированию рациональных установок.

Пример: Женщина, переживающая чувство вины, в связи с потерей мужа говорит: “Я не должна была так поступать с ним, я не смогла его уберечь, я не имею право на счастливую жизнь”.

Проводится научный анализ этого иррационального представления:

1. Является ли данное утверждение реалистическим и основанным на фактах? (Нет такого закона, который бы утверждал определенный тип поведения, существует множество поступков, которые выглядят намного хуже вашего поведения).

2. Является ли данное утверждение логичным? (Нет, так как из того факта, что я считаю, что плохо поступал с кем-то, не следует, что я не достоин на счастливую жизнь).

3. Является ли данное утверждение гибким? (Нет, так как из-за своих поступков вы не имеете право жить счастливо).

4. Можно ли фальсифицировать данное утверждение? (Да, так как человек не обязан всегда быть безупречным в общении и нельзя доказать, что именно вы не уберегли своего мужа).

5. Можно доказать истинность или ложность данного утверждения? (Нет, вы не можете доказать, что если бы поступали по-другому, то не потеряли мужа).

6. Означает ли это утверждение то, что если я буду придерживаться его, то у меня все будет хорошо и я смогу чувствовать себя лучше? (Означает обратное, если вы будете так думать, то вас ожидает тяжелая депрессия, и вы не сможете нормально работать и содержать семью).

При убеждении клиента необходимо проявлять последовательность, логичность суждений и настойчивость.