В нижней конечности выделяют следующие области:
1. Ягодичная область
2. Область бедра
3. Область коленного сустава
4. Область голени
5. Область голеностопного сустава
6. Область стопы
Ягодичная область (regio glutea) границы: вверху – подвздошный гребень, медиально – линия, соединяющая spina iliaca posterior superior с верхушкой копчика, внизу – ягодичная борозда, латерально – линия, соединяющая spina iliaca anterior superiоr с большим вертлюгом.
Слои:
Кожа толстая. От нее к собственной фасции тянутся фиброзные перегородки, разделяющие подкожную клетчатку на ячейки, заполненные жировой тканью. В пределах правой подвздошной кости, выше m. gluteus maximus и позади m. gluteus medius, между поверхностной и собственной фасциями располагается corpus adiposum lumbogluteale. Это слой жировой клетчатки, который распространяется в поясничную область. На границе области их разделяют фасциальные отроги, прикрепляющиеся к гребню подвздошной кости.
В подкожной клетчатке проходят:
1. Ветви A. glutea superior et inferior
2. Ветви a. lumbalis
3. Ветви a. circumflexa ilium profunda.
4. Ветви a. circumflexa ilium superficialis.
5. Nn. clunii superires (от задних ветвей 3-х верхних поясничных нервов). Проецируется на середине подвздошного гребня.
6. R. cuteneus lateralis n. iliohypogastricus. Иннервирует кожу латерального отдела области.
7. Rr. cutaneus ( n.cuteneus femoris lateralis), иннервирует латерально-нижний отдел облати.
8. Nn. clunii inferiors ( от n. cutaneus femoris posterior). Проецируется на середине ягодичной складки.
9. Nn. clunii medii ( от rr.dorsales 3_х верхних кресцовых нервов). Проецируется на середине расстояния между spina iliaca posterior superior и верхушкой копчика.
Собствення фасция ( fascia glutea) начинается от гребня подвздошной кости. У верхнего края m.gluteus maximus делится на поверхностный и глубокий листки. Оба листка участвуют в образовании двух фасциальных лож – поверхностного и глубокого. В поверхностном фасциальном ложе находится m.gluteus maximus. В глубоком – средняя и малая ягодичные мышцы, грушевидная, верхняя и нижняя близнецовые, внутренняя запирательная и квадратная мышцы бедра.
Между поверхностным и глубоким фасциальными ложами располагается надвертельное и глубокие клетчатые пространства. Надвертельное клетчатое пространство расположено над большим вертлюгом. Это замкнутое пространство между средей и малой ягодичными мышцами, содержит ветви верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка.
Глубокое клетчатое пространство расположено между фасциальными ложами в заднем отделе области. Здесь располагается: седалищный нерв, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Это пространство разделяется на ряд клетчаточных щелей межфасциальными перегородками.
Между мышцами, связками и костями таза образуются отверстия, через которые из полости малого таза в ягодичную область проникают сосуды и нервы. (Рис 1)
Между верхним краем большой седалищной вырезки и грушевидной мышцей расспологается надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme), переходящее в надгрушевидный канал, длинной до 5 см, соединяющее подбрюшинное пространство малого таза с клетчаточными пространствами ягодичной области. Через канал из малого таза в ягодичную область проходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок.
A. glutea superior, проецируется кнутри и книзу на 1-2 см от точки, лежащей на границе верхней и средней трети линии, проведенной от spina iliaca posterior superior к большому вертлюгу. Ход артерии короткий, что часто затрудняет ее лигирование при ранении. Она делится на ряд ветвей, которые анастомозируют с aa. lumbales, a. iliolumbalis, a. sacralis lateralis, a.glutea inferior, a. circumflexa femoris medislis et lateralis. Этими анастомозами обеспечивается коллатеральный кровоток при перевязке бедренной артерии.
N. gluteus superior ( из кресцового сплетения), иннервирует mm. glutei medius, minimus и m. tensor fascia lata. При двустороннем повреждении этого нерва наблюдается ”утиная походка”.
Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) ограничено:
Сверху – нижний край m.pirifirmis
Снизу – Lig. sacrospinale (медиально) и spina ishiadica с mm. gemellus superior (латерально)
Через отверстие проходят снаружи – внутрь:
1. Седалищный нерв (n.ischiadicus). Нерв выходит из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, распологается спереди от нее, на середине линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертлюгом. Проходит позади mm. gemelli, m. obturatorius internus, m. quadratus femoris, в сопровождении a. comitens n ischiadicus ( a. glutea inferior).
2. Медиально предидущего проходит n.cutaneus femoris posterior, отдающий nn.clunii inferior и rr.perinealis к коже промежности.
3. Медиально и кзади от него выходит n. gluteus inferior, иннервирующий m. gluteus maximus.
4. A. glutea inferior, проецируется медиально и ниже точки, расположенной на середине остисто-бугристой линии.
5. Наиболее медиально расспологается срамной сосудисто-нервный пучок (a.pudenda interna, v. pudenda interna, n. pudendus). Он огибает spina ischiadica, проходит под lig. Sacrospinale и через foramen ischiadicum minor проходит в седалищно - прямокишечную ямку.
Проекцию сосудов и нервов ягодичной области следует учитывать при исполнении внутримышечных инъекций. Для этого ягодичную область делят двумя взаимоперпендикулярными линиями на четыре квадранты. Горизонтальная проходит через середину большого вертлюга, а вертикальная – через середину линии, соединяющей большой вертлюг с седалищным бугром. Крупные сосуды расспологаются в верхнем и нижнем медиальных квадрантах. Верхнелатеральный квадрант наиболее безопасный.
Сосуды и нервы, выходящие из подгрушевидного отверстия попадают в глубокое межфасциальное пространство. Оно сообщается:
С клетчатной таза через подгрушевидное отверстие;
Через foramen ischiadicum minor с седалищно-прямокишечной ямкой;
По ходу клетчатки, окружающей седалищный нерв с задним фасциальным ложем бедра;
С клетчаткой приводящих мышц бедра ( медиальным фасциальным ложем бедра) по ходу анастомоза a. glutea inferior и r. posterior a. obturatoria.
Тазобедренный сустав
(art. coxae)
Сустав образуют facies lunata acetabulum и головка бедра (caput femoris).Хрящевой ободок (labrum acetabulare) делает впадину еще глубже. Это разновидность шаровидного сустава , так называемый ореховидный или чашеобразный, простой, многоосевой. В нем возможны – сгибание, разгибание, отведение, приведение и вращение. Концы labrum acetadulare в области incisura acetabuli соединены lig. transversum acetabuli.
Вертлужная впадина впадина покрыта гиалиновым хрящем только в области facies lunata, a fossa acetabuli заполнена рыхлой жировой клетчаткой.
Головка покрыта гиалиновым хрящем, за исключением fovea capitis femoris. Суставная сумка прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины, а на бедре спереди – по lin. intertrochanterica, сзади – проксимально по crista intertrochanterica. Таким образом спепеди в суставе находится вся шейка бедра, а сзади шейка на 2/3 покрыта капсулой и при переломах этого участка вскрывается полость сустава.
В суставе две внутрисуставных связки: lig.transversum acetabuli, идущая от краев incisura acetabuli и lig. capitis femoris в fovea capitis femoris.
Наибольшая емкость полости сустава наблюдается при умеренном сгибании бедра с ротацией кнаружи и отведением. Такое положение принимают больные с заболеваниями сустава. Это «физиологическое состояние покоя» необходимо использовать при заболевании сустава.
Сустав укреплен связками. На передней поверхности расположены lig. iliofemorale(________), от spina iliaca anterior inferior вплетается в капсулу прикрепляется по linea intertrochanterica. Тормозит разгибание.
На медиальной поверхности располагается lig. pubofemorale. Натянута от ramus superior osis pubis к малому вертелу. Задерживает отведение.
Сзади сустава располагается lig. ischiofemorale, от седалищного бугра к большому вертелу.
Все связки имеют __________ ход, что способствует их прочности. Утолщение капсулы происходит за счет циркулярных волокон вокруг шейки. Это zona orbicularis Вебера.
Кроме связок сустав укреплен мышцами:
Спереди – m. iliopsoas, кнаружи от него m.rectus femoris, а кнутри m. pectineus.
Снизу - m. obturatorius externus.
Сзади – mm. piriformis, gamelli, obturatorius internus и quadratis femoris.
Латерально – mm. gluteus minimus et medius.
Между мышцами и капсулой сустава расположены ________ щели.
Между m. iliopsoas и сумкой сустава расположена bursa iliopectinea (слабое место последней).
Сумка в 10% случаев сообщается с полостью сустава.
Между перечисленными связками сустава капсула тонкая. Здесь могут наблюдаться вывихи при травмах и прорыв гноя, образование параартикулярных флегмон при кокситах.
Слабое место в капсуле на передне-медиальной поверхности между lig. iliofemorale и lig.pubofemorale. Отсюда предне-медиальные вывихи (головка бедра направляется к лобковой кости).
Внизу – между lig. pubofemorale и lig. ischiofemorale. Здесь могут возникать передненижние вывихи – головка бедра смещается в сторону запирательного отверстия.
Слабое место сзади – между lig. ischiofemorale и lig. iliofemorale. Головка смещается к седалищной вырезке.
При прорыве гноя из полости сустава спереди параартикулярная флегмона может распространится по ходу m. iliopsoas вверх в подвздошную ямку и _________ область, а также вниз к малому вертелу.
Может проникнуть между m. vastus intermedius и m. rectus femoris, спустится до bursa suprapatellaris и сообщаться с полостью коленного сустава. Поникая под m. pectineus вдоль горизонтальной ветви лобковой кости уходит в ложе приводящих мышц бедра.
При прорыве гноя между lig. ischifemorale воспалительный процес распространяется по m. obturatorius externus в ложе приводящих мышц бедра, а через canalis obturatorius в малый таз.
При прорыве гноя между lig. ischiofemorale и lig. iliofemorale образуется гнойный затек под m. gluteus maximus в глубине клетчаточного пространства ягодичной области, через foramen supra- et infrapiriforme в полость малого таза, а через foramen ischiadicum minus по ходу _________ сосудисто-нервного пучка в fossa ischiorectalis, по ходу седалищного нерва в ________ ямку.
Тазобедренный сустав проецируется спереди вдоль перпендикуляра, опущеного вниз из середины паховой связки. Он делит головку бедра на две равные части.
Горизонтальная плоскость, проведенная через верхушку trochanter major проходит через середину головки бедра и играет роль для определения положения ее в вертлужной впадине. Для определения наличия вівиха проводят линию от передне-верхней подвздошной ости и к седалищному бугру – линия Розера-Непатона.
При слегка согнутом бедре она проходит через верхушку большого вертела. Если верхушка большого вертела находится віше или ниже єтой линии, то имеет место вывих или перелом шейки бедра.
Сустав кровоснабжается:
1.Аa. circumflexa femoris medialis (r. profundus) et lateralis (r. ascendens) от глубокой артерии бедра (a. profunda femoris)
2.Аа. Gluteae superior et inferior
3.R. acetabularis из задней ветви a. obturatoria. Она прорходит в составе lig. capitis femoris и достигает головки бедренной кости.
Венозный отток осуществляется по одноименным венам в v. femoralis. От головки бедра к венам таза.
Лимфатические сосуды открываються в паховые и во внутренние подвздошные узлы.
Иннервируют сустав :
- n. femoralis
- n. obturatorius
- n. ischiadicus
Область бедра (regio femoris)
Границы:
Сверху – паховая связка.
Снаружи- линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному надмыщелку бедра.
Снутри- линией, проведенной от лонного сращения к медиальному надмыщелку бедра.
Снизу – круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше основания надколенника.
Передняя область бедра (regio femoris anterior)
Слои:
Кожа- толстая, подвижная подкожная клетчатка поверхностной фасцией делится на два слоя – поверностный и глубокий. В поверхностном располагаются мелкие сосуды и нервы. В глубоком:
1) r.femoralis n. genitofemoralis проникающий на бедро через lacuna vasorum вместе с a. femoralis, иннервирует кожу под пупартовой связкой.
2) n. cutaneus femoris lateralis к наружной поверхности бедра.
3) rr. cutanei anteriores n.femoralis ___________
4) r. cutaneus n. obturatorius к коже нижнемедиальной поверхности бедра
5) aa. et vv. Pudendae externa (a.femoralis) направляется в сторону мошонки
6) aa. et v. epigastrica superficialis направляется вверх к пупку
7) aa. et v. circumflexa ilium superficialis проходит паралельно пупартовой связке к spina iliaca anterior superior
8) v.saphena magna заключена в фасциальный футляр поверхностной фасции. Проецируется от точки между медиальной и средней третью паховой связки к медиальному мыщелку бедра. Проходит через hiatus saphenus и впадает в v. femoralis.
9) nod. Lymphatici inguinalis superficialis, принимает лимфу от наружных половых органов, ягодичной области, от нижних отделов передней брюшной стенки, нжних конечностей, нижнтх отделов прямой мышци и дна матки.
Обственная фасция (fascia lata) начинается от седалищных и лобковых костей, а спереди от пупартовой связки и spina iliaca anterior superior. Образует футляр для m. tensor fascia lata и m. sartorius. Трансплантаты из широкой фасции бедра часто используются для пластики связок. При переходе с портняжной мышци на приводящие она делится на поверхностный и глубокий листки. Глубокий идет позади a. et v. femoralis и m. pectineus (fascia iliopectinea).Поверхностный листок проходит впереди бедренных сосудов и медиально на гребенчатой мышце сливается с глубоким листком.
В поверхностном листке имеется углубление овальной формы – hiatus saphenus , ограниченый margo falciformis и его отрогами – cornu superior et inferior.
В пределах овальной ямки в поверхностном листке винкы отверстия, через которые проходят лимфатические сосуды, v. saphena magna, a. pudenda externa, rr.femoralis n. genitofemoralis.
От широкой фасции бедра отходят межмышечные перегородки к шероховатой линии (linea aspera) бедренной кости – septum intermusculare femoris lateralis, mediale et posterior, которые всё подфасциальное пространство бедра делят на три ложа – переднее, медиальное и заднее.
Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к labium mediale linea aspera femoris.
Латеральная межмышечная перегородка прикрепляется к labium laterale linea aspera femoris.
Задняя межмышечная перегородка вверху прикрепляется к латеральной губе шероховатой линии, а внизу к медиальной губе linea aspera femoris.
В переднем фасциальном ложе, ограниченном спереди – широкой фасцией бедра, с боков – медиальной и латеральной межмышечными перегородками, а сзади – бедренной костью, располагается четырёхглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris), состоящая из m. rectus femoris, vastus medialis, m. vastus lateralis и m. vastus intermedius.
Портняжная мышца (m. sartorius) и m. tensor fascia lata расположены в собственных футлярах широкой фасции вне названного влагалища.
В переднем фасциальном ложе три клеточных пространства: поверхностное мышечно-фасциальное – между широкой фасцией бедра и mm. vastus medialis et lateralis. Глубокое межмышечное – между m. vastus intermedius (сзади) и mm. vastus medialis et lateralis (спереди и с боков). Их разделяет футляр прямой мышцы бедра. И околокостное клетчаточное пространство, расположенное между бедренной костью и mm. vastus.
Клетчаточные пространства переднего фасциального ложа необходимо учитывать при лечении остеомиелитов бедра.
Медиальное фасциальное ложе ограничено собственной фасцией бедра, медиальной и задней межмышечными перегородками и бедренной костью. В нем находятся: гребешковая (m. pectineus), нежная (m. gracilis), приводящие мышцы (mm. adductor longus, brevis et magnus), бедренный и запирательный сосудисто-нервные пучки, бедренный треугольник, мышечная и сосудистая лакуны, бедренный, запирательный и приводящий каналы.
От spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum натянута пупартова связка. Между ней и костями таза образуется пространство, через которое проходит m. iliopsoas. Фасция, покрывающая мышцу (fascia iliaca) латерально срастается с lig. inguinale, а медиально прикрепляется к eminentia iliopubica. Эта утолщенная часть f. iliaca между lig. inguinale и eminentia iliopubica называется arcus ileopectineus. Она делит пространство под пупартовой связкой на мышечную и сосудистую лакуны (рис. 2).
Lacuna musculorum ограничена:
спереди и сверху – lig. inguinale;
сзади и снизу – тело подвздошной кости;
латерально – crista iliaca;
медиально – arcus ileopectineus.
Через мышечную лакуну выходят m. iliopsoas, латерально от него – n. cutaneus femoris lateralis, медиально – n. femoralis.
Через мышечную лакуну могут выходить на бедро натёчники при туберкулёзе поясничных позвонков (не спондилит) и бедренные мышечно-лакунарные грыжи (грыжи Гессельбаха).
Сосудистая лакуна ограничена:
спереди и сверху – lig. inguinale;
сзади и снизу – lig. pectinale (lig. pubicum или связка Купера), покрывающая верхнюю часть лобковой кости;
латерально – arcus ileopectineus;
медиально – lig. lacunare (Жимбернатова связка).
Через сосудистую лакуну проходят: v. femoralis, латерально от нее a. femoralis, на передней поверхности которой находится r. femoralis n. genitofemoralis.
Бедренный канал (canalis femoralis)
Бедренная артерия и вена выполняют сосудистую лакуну не полностью, а лишь в пределах 2/3. Внутренняя 1/3 (между v. femoralis и lig. lacunare) носит название бедренного кольца – anulus femoralis. Оно заполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера.
Бедренный канал образуется в тех случаях, когда со стороны брюшной полости в это кольцо внедряется выпячивание брюшины и внутренности (грыжевой мешок), который раздвигает ткани кнутри от вены, образуя под пупартовой связкой и на бедре ход, стенки которого и составляют бедренный канал (рис. 3).
Внутреннее отверстие бедренного канала (anulus femoralis) ограничено:
спереди и сверху – паховая связка;
сзади и снизу – гребенчатая или связка Купера (lig. pectinale);
латерально – влагалище бедренной вены;
медиально – lig. lacunare.
На внутренней поверхности передней стенки живота отверстие закрыто fascia transversalis, ее отростком – septum femorale (Клоке). Клетчатка, выполняющая бедренное кольцо сообщается с клетчаткой овальной ямки, а по направлению к полости живота переходит в предбрюшинную клетчатку. Со стороны брюшины бедренное кольцо соответствует fossa femoralis, под fossa inguinalis medialis.
У женщин бедренное кольцо шире, т. к. шире таз.
Путь, который прокладывает грыжа, называется бедренный канал. Он простирается от бедренного кольца до hiatus saphenus, длинной до 3 см. Имеет три стенки. Передняя – поверхностный листок широкой фасции бедра или cornu superior margo falciformis; задняя – глубокий листок широкой фасции бедра (fascia pectinea); латеральная – влагалище бедренной вены.
Наружным отверстием бедренного канала является hiatus saphenus, закрытое fascia cribrosa и ограниченное margo falciformis.
Бедренные грыжи выходят кнутри от v. femoralis. Грыжевой мешок при этом покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией и подбрюшинной клетчаткой.
В отличие от паховых грыж, бедренные грыжи выходят под паховой связкой, не бывают врожденными, редко встречаются у детей (чаще у женщин), никогда не опускаются в мошонку.
Основной причиной возникновения бедренных грыж является физическое перенапряжение, тяжёлые роды. В некоторых случаях играет роль предшествующая операция по поводу паховой грыжи. Пришивая паховую связку к мышцам передней брюшной стенки и апоневрозу наружной косой мышцы живота, увеличивается щель под паховой связкой, что способствует возникновению бедренной грыжи.
При операциях по поводу ущемлённой бедренной грыжи, когда необходимо рассечь внутреннее отверстие бедренного канала, следует помнить, что снаружи оно ограничено бедренной веной, сверху – lig. inguinale и a. epigastrica inferior. Бессосудистый участок – lig. lacunare, которую и рассекают.
Однако в 28% случаев a. obturatoria может отходить от a. epigastrica inferior и располагаться сверху и медиально, окружая внутреннее отверстие бедренного кольца. Этот вариант получил название corona mortis («венец смерти») (рис. 4).
К редким видам бедренных грыж относятся грыжи лакунарной связки, проходящие через ее щель – грыжа Лонсье.
Бедренный (Скарповский) треугольник (trigonum femorale) ограничен:
сверху (основание треугольника) – lig. inguinale;
медиально – латеральный край m. adductor longus;
латерально – медиальный край m. sartorius.
Дном треугольника служит m. pectineus и m. iliopsoas. Под поверхностным листком широкой фасции бедра здесь проходят a. et v. femoralis и n. femoralis, заключённые в фиброзные влагалища.
В верхней части бедренного треугольника (в области его основания) бедренная вена располагается медиально от артерии, а латерально от последней на 1,0-1,5 см, отделённый глубоким листком широкой фасции лежит бедренный нерв.
Бедренная артерия (a. femoralis) является продолжением наружной подвздошной артерии. Из таза она выходит на бедро через сосудистую лакуну, проходя под паховой связкой и проникает в скарповский треугольник (trigonum femorale).
В верхней части треугольника артерия расположена более поверхностно, чем в нижней. Ее покрывает кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Артерия залегает снаружи от бедренной вены. В этом месте можно прощупать пульсацию артерии и прижать к кости для временной остановки кровотечения. У верхушки скарповского треугольника артерия покрывает вену. Бедренный нерв (n.femoralis) располагается кнаружи от артерии, отделяясь от нее посредством arcus ileopectineus.
Бедренную артерию разделяют на 3 отдела. Первый отдел соответствует верхней трети бедра, находится в скарповском треугольнике расположен на протяжении от пупартовой связки до отхождения глубокой бедренной артерии. Второй отдел расположен в средней трети бедра в sulcus femoralis anterior на протяжении от глубокой артерии бедра до вступлении сосуда в гунтеров канал (canalis vastoadductorius). Третий отдел расположен в гунтеровом канале (Рис.5).
Артерия проецируется на кожном покрове по линии Гуэйна, соединяющей середину пупартовой связки с внутренними мышцами бедра.
В клинике сосудистой хирургии сегмент бедренной артерии от паховой связки до уровня отхождения глубокой артерии бедра носит название «общая бедренная артерия», а дистальный бедренно-подколенный сегмент артерии называется «поверхностная бедренная артерия».
В первом отделе бедренной артерии отходят следующие сосуды:
1. A. epigastrica superficialis, прободает fascia cribrosa и выходит на переднюю область бедра, направляется вверх в подкожной клетчатке к области пупка и анастомозирует с
ветвями верхней надчревной артерии.
2. A. сircumflexa ilium superficialis, проходит параллельно паховой связки, анастомозирует с одноименной глубокой артерией.
3. A.a. pudendae externae, 2-3 стволика, выходит через hiatus saphenus и направляются к коже половых органов, отдавая rr. scrotales anteriores et rr. inguinales к паховым лимфатическим узлам
На границе между первым-вторым отделом от задней полуокружности бедренной артерии отходит глубокая артерия бедра (a. profunda femoris). Чаще всего она отходит на расстоянии 5-6 см от паховой связки и идет вдоль задней стенки бедренной артерии.
От глубокой артерии бедра в пределах бедренного треугольника отходит ряд ветвей:
A. circumflexa femoris lateralis, проходит под m. rectus femoris и делится на r. ascendens, которая проходит по передней поверхности шейки бедренной кости, кровоснабжает сустав и окружающие мышцы, анастомозирует с a. circumflexa ilium profunda, с a. glutea inferior и r. descendens, которая направляется вниз между m. vastus intermedius и m.rectus femoris и анастомозирует с ветвями подколенной артерии.
A. circumflexa femoris medialis у внутреннего края m. iliopsoas делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная идет в поперечном направлении к приводящим мышцам бедра. R. Profundus является продолжением основного ствола, делится на восходящую и нисходящую ветвию Восходящая ветвь анастомозирует с ягодичными сосудами, а нисходящая с a. obturatoria и с ветвями первой прободающей артерии.
От глубокой артерии бедра отходят 3-4 прободающих артерии (aa. perforantes). Нижняя анастомозирует с ветвями подколенной артерии.
Второй отдел бедренной артерии расположен в sulcus femoralis anterior между m. vastus medialis и m. adductor longus. Спереди прикрывает m. sartorius. Второй отдел бедренной артерии соответствует средней трети бедра. Здесь от бедренной артерии отходят только мышечные ветви.
Третий отдел бедренной артерии расположен в гунтеровом канале. Артерия проходит спереди, вена – сзади, n. saphenus располагается на передней поверхности артерии. От третьего участка бедреннй артерии отходит a. genus descendens, которая принимает участие в образовании rete articulare genus.
При перевязке бедренной артерии в верхней трети бедра окольный кровоток осуществляется следующими анастомозами:
A. iliaca interna→a. glutea superior et inferior→r. ascendens a. circumflexa femoris lateralis→a. profunda femoris→a. femoralis
A. iliaca interna→a. glutea superior et inferior →r. profundus a. circumflexa femoris medialis→a. profunda femoris→a. femoralis
A. iliaca interna→a.oturatoria→r. profundus a. circumflexa femoris medialis→a. femoralis
A. thoracica interna→a. epigastrica superior→a. epigastrica superficialis→a. femoralis
A. iliaca externa→a. circumflexa ilium profunda→a. circumflexa ilium superficialis→a. femoralis
A. iliaca interna →a. pudenda interna interna→a. pudenda externa→a. femoralis
Однако наложение лигатуры выше отхождения a. profunda femoris часто приводит к гангрене нижней конечности.
При перевязки бедренной артерии в средней трети бедра окольный кровоток осуществляется следующим образом:
A. femoralis→a. profunda femoris→ a. circumflexa femoris lateralis → r. descendens a. circumflexa femoris lateralis→a. genus superior medialis et lateralis→a. poplitea
A. femoralis→ a. profunda femoris → a. circumflexa femoris medialis → r. profundus a. circumflexa femoris medialis →aa. perforantes→a. genus superior medialis et lateralis→a. poplitea
A. iliaca interna→a. obturatoria→ r. profundus a. circumflexa femoris medialis →aa. perforantes→ a. genus superior medialis et lateralis→a. poplitea
A. glutea inferior→a. comitans nervi ischiadici→ aa. perforantes→ a. genus superior medialis et lateralis→a. poplitea
Окольный кровоток при перевязке бедренной артерии в нижней трети бедра осуществляется за счет ветвей глубокой артерии бедра и a. genus descendens, которая принимает участие в образовании rete articulare genus.
Бедренный нерв (n. femoralis) выходит из мышечной лакуны латерально от a. femoralis, отделяя от нее arcus iliopectineus. Проецируется на середине паховой связки, на 3 см ниже которой делится на ветви:
Rr. musculares – к мышцам бедра
Rr. cutaneae anteriores – к коже передней поверхности бедра
N. saphenus – самая длинная конечная ветвь
При поражении n. femoralis ниже пупартовой связки невозможно разгибание голени, нарушается чувствительность в зоне иннервации n. saphenus.
В средней трети бедра от верхушки бедренного треугольника до верхнего отверствия приводящего канала бедренные сосуды и n. saphenus расположены в sulcus femoralis anterior, при чем артерия располагается спереди, позади нее – вена, n. saphenus спереди от артерии, а затем переходит на ее медиальную поверхность.
В нижней трети области бедренные сосуды и n. saphenus проходят в приводящем канале.
Приводящий канал (canalis adductorius, Гунтеров канал) ограничен:
латерально – m. vastus medialis
медиально и сзади - m. adductor magnus
спереди - lamina vastoadductoria.
Канал имеет три отверствия:
верхнее, через которое в канал вступает сосудисто-нервный пучок
переднее – щель в lamina vastoadductoria, через которую выходят n. saphenus и a. genus descendens c веной
нижнее (между m. vastus medialis и m. adductor magnus) – через которые бедренные сосуды переходят на заднюю поверхность бедра.
Канал прикрыт портняжной мышцей.
Под гребешковой мышцей (m. pectineus) располагается запирательный канал, образованный sulcus obturatorius верней ветви лобковой кости, membrana obturatoria и запирательными мышцами.
Содержимое канала – запирательный сосудисто-нервный пучок (а. et v. obturatoria, n. obturatorius). Взаимоотношение элементов: снаружи нерв, кнутри от него – артерия, кнутри от артерии – вена.
А. obturatoria выходит из канала в ложе приводящих мышц и делится на ветви:
r. anterior – кровоснабжает приводящие мышцы и анастомозирует с а. circumflexa femoris posterior.
r. posterior - кровоснабжает мышцы задней области бедра
r. acetabullaris – идет в составе lig. capitis femoris к головке бедренной кости
r. pubicus - анастомозирует с одноименной ветвью a. epigastrica inferior. Если этот анастомоз выражен, говорят о «соrona mortis».
Через запирательный канал могут проходить грыжи. Грыжевой мешок сдавливает n. obturatorius, вызывая болезненность кожи медиальной поверхности бедра (симптом Годшипа-Ромберга).
При поражении n. obturatorius приведение бедра затруднено. Нельзя положить одну ногу на другую. Нарушается чувствительность нижней внутренней поверхности бедра.
дальше стоит какой-то «+»
Канал соединяет предпузырное и боковое клетчаточное пространства таза с ложем приводящих мышц бедра.