Тема 5. Миома матки

Краткое содержание темы

Миома матки – доброкачественная гормонозависимая опухоль матки, клинически проявляется у 30-35% женщин в возрасте после 35 лет. По данным аутопсийных исследований миома выявляется у 80% женщин.

Синонимы: лейомиома, фиброма, фибромиома.

Этиология и патогенез

• Миома матки – моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия.

• Зачаток роста миоматозного узла формируется из клеток с нарушенным апоптозом; эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов (ишемия, инфекционно-восплительный процесс, травматизация при медицинских манипуляциях).

• Активный зачаток роста вначале развивается за счет физиологических колебаний концентрации половых горомонов (эстрогенов и прогестерона).

• В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокринно-паракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержки роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), при этом значение физиологических концентраций половых гормонов для роста узла перестает быть основным.

• Моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия, в которых за счет дисрегуляции генов HMG активирована программа клональной пролиферации ткани, на фоне нормального гормонального фона увеличивается в размерах (рост узла), в то время как клетки неизмененного миометрия находятся в состоянии относительного покоя.

Классификация миомы по локализации узла: интрамуральная (с центрипитальным или центрифугальным ростом), субмукозная, субсерозная, интралигаментарная.

Топографическая классификация: Субмукозные узлы: 0 тип-миоматозный узел

полностью в полости матки; I тип – большая часть узла (более 50%) расположена в полости, остальная в мышечном слое; II тип - более 50% узла расположено в мышечном слое, меньшая часть – в полости матки.

• Субсерозные узлы: 0 тип – миоматозный узел на ножке, расположен полностью в брюшной подлости; I тип – большая часть узла в брюшной полости, менее 50% - в мышечном слое; II тип – меньшая часть в брюшной полости, более 50% в мышце.

Клиническая классификация миомы: клинически незначимые миомы или миомы малых размеров; малые множественные миомы; миома матки средних размеров; множественная миома матки со средним размером доминантного узла; миома матки больших размеров; субмукозная миома, миома матки на ножке; сложная миома.

Клиническая картина

У 50-60% больных миома матки протекает бессимптомно.

Основные симптомы миомы матки:

• менометроррагии;

• бесплодие;

• сдавление смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки);

• хронические тазовые боли;

• острый болевой синдром при перекруте ножки миомы или нарушении питания в узле.

Клинически проявления зависят от локализации, размеров, количества узлов, наличия осложнений.

Диагностика миомы матки:

Рутинные методы: анамнез (общий и гинекологический); гинекологическое исследование, позволяющее определить размеры матки, локализацию и размеры узлов; общий анализ крови.

Инструментальные исследования:

• Наиболее распространенные: УЗИ (в том числе гидросонография); гистероскопия (золотой стандарт диагностики субмукозных узлов), диагностическое выскабливание полости матки.

• Реже проводимые: допплерография, ангиография (обязательный метод перед проведением ЭМА), МРТ, диагностическая лапаротомия (сложные случаи дифференциальной диагностики гигантских миом, солидных опухолей яичников, забрюшинных опухолей).

Дифференциальная диагностика миомы матки в зависимости от локализации узлов и клинических проявлений проводится: с солидными опухолями яичников, забрюшинного пространства и брюшной полости, беременностью (прерывающейся, шеечной), с аденомиозом.

Лечение

Цель лечения – устранение анемизирующих маточных кровотечений и других симптомов, связанных с увеличением матки, при возможности – сохранение органа и восстановление репродуктивной функции; сдерживание роста миомы.

Виды лечения: медикаментозное и хирургическое. Выбор метода лечения зависит от возраста пациентки, ее репродуктивных планов, особенностей миомы (размеры, локализация узлов, клиническая картина).

Медикаментозное лечение целесообразно проводить у молодых женщин, при небольших миомах (профилактика прогрессирования), в ряде случаев при подготовке к хирургическому лечению. Препараты для гормональной терапии миомы матки: агонисты Гн-РГ, антигонадотропины, антипрогестероны (мифепристон), модуляторы прогестероновых рецепторов (улепристал), КОК.

Двухэтапный (временно-регрессионный) метод лечения миомы матки: на первом (регрессионном) этапе, как правило, используют агонисты Гн-РГ, на втором (стабилизирующем) этапе – микро - или низкодозированные КОК по контрацептивной схеме или в пролонгированном режиме; можно применить рилизинг-систему (мирена).

Хирургическое лечение – пока остается ведущим методом лечения миомы матки.

В настоящее время выделяют следующие виды хирургического лечения: радикальное, консервативно-пластическое, стабильно-регрессивное, временно-регрессивное и другие.

Радикальное – гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим или вагинальным доступом. Метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию.

Показания к удалению матки:

• подозрение на саркому матки;

• размеры миомы матки свыше 14-16 недель (индивидуальный подход);

• рост миомы матки в постменопаузе;

• шеечная миома;

• некроз миоматозного узла;

• нарушение функции соседних органов;

• невозможность выполнения органосберегающих методов лечения;

• неэффективность или невозможность медикаментозного лечения.

Выбор операционного доступа определяется размером матки, локализацией узлов, наличием сопутствующей патологии, спаечного процесса, соматических заболеваний.

Консервативно – пластический метод (органосохраняющие операции) лапаротомическим, лапароскопическим или гистероскопическим доступами:

• Традиционно оптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной локализации миомы считают трансцервикальную миомэктомию с использованием механических, электро – и лазерохирургических способов удаления. Следует учитывать противопоказания.

• Органосохраняющие операции при субсерозных и интерстициальных узлах - миомэктомия лапароскопическим или лапаротомическим доступом. Критерием эффективности миомэктомии у женщин репродуктивного возраста следует считать формирование полноценного рубца на матке, который должен быть состоятельным при последующей беременности.

В ряде случаев перед проведением миомэктомии проводится лечение агонистами Гн-РГ.

Стабильно-регрессивные методы: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Клиническая эффективность ЭМА для миомы различной локализации заключается, прежде всего, в уменьшении размеров матки и нормализации менструальной функции.

Другие методы: высокочастотный фокусированный ультразвук (дистанционная тепловая коагуляция миоматозных узлов), электромиолиз, криомиолиз (внутриполостная деструкция узла).

Ситуационные задачи по теме «Миома матки»