25 Лекция №34 Сепсис и септический шок
Сепсис и септический шок
(Греч. Sepsis - гниение)
Термин "сепсис" был введен в 4 веке до н. э. Аристотелем, который понимал под ним отравление организма продуктами гниения собственных тканей. В настоящее время определение сепсиса следующее.
Сепсис – это тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной клинической картиной. Возбудителями сепсиса могут быть бактерии (90%), грибы, простейшие и вирусы.
Под термином "хирургический сепсис" следует понимать тяжелое общее заболевание, возникающее на фоне существующего очага инфекции, изменений иммунореактивности организма и требующее местного хирургического и общего интенсивного лечения.
Сепсис не является заразной болезнью в эпидемиологическом отношении, не формирует иммунитет и не имеет определенных сроков инкубационного периода. Так как причиной сепсиса являются различные возбудители, то он является синонимом понятия "диссеминированная инфекция", которую от обычного инфекционного процесса отличает полиэтиологический или клинический характер вне зависимости от возбудителя, с возможной его сменой в течение болезни.
В среднем сепсис развивается у 1-5 больных на 1000 госпитализированных в зависимости от профиля лечебного учреждения.
В США ежегодно регистрируется от 400 до 500 тыс. случаев сепсиса, умирает 215 тыс. человек. Затраты на лечение одного пациента составляют 22 100 долларов США, а ежегодные затраты – 16,7 млрд. долларов. (Ж. Хирургия № 9, 2002 г., с. 52).
Сепсис. Терминология
(Табл. 1)
Входные ворота – место внедрения инфекции (кожа, слизистые оболочки);
Первичный очаг – участок воспаления, возникающий на месте внедрения инфекции: раны (травматические, операционные), местные гнойные процессы (фурункулы, карбункулы, абсцессы и др.);
Вторичный очаг возникает при распространении инфекции за пределы первичного очага в различные органы и ткани, отдаленные от места внедрения инфекции;
Первичный сепсис. Не находят входных ворот, гнойного очага, происхождение сепсиса остается неясно. Предполагается, что его возникновение связано с аутоинфекцией (транслокация кишечных бактерий в кровь); при нарушении барьерной функции слизистой кишечника в связи с ишемией его стенок при перитоните, ОКН, шоке и др. факторах. Кишечник становится похожим на «недренируемую гнойную полость».
Вторичный сепсис развивается на фоне гнойного очага (раны, гнойного хирургического заболевания, оперативного вмешательства).
***
Этиология
Преобладающий возбудитель – стафилококк. В последнее время возросла роль Гр (-) флоры (синегнойная палочка, протей, кишечная палочка).
Причинами роста Гр (-) сепсиса и возрастания роли условно патогенной флоры следует считать снижение сопротивляемости организма, расширение объема и увеличение тяжести оперативных вмешательств, а также широкое и часто бессистемное применение антибиотиков.
Возбудитель особенно "опасен" в первичном и вторичном очагах; именно здесь он "гнездится", воздействует на ткани и отсюда происходит всасывание бактериальных токсинов и продуктов распада тканей.
Патогенез
В последнее десятилетие представления о механизмах воспалительной реакции претерпели существенные изменения. Благодаря успехам молекулярной биологии был выделен новый класс медиаторов воспаления.
МЕДИАТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ
(Табл. 2)
Цитокины;
Оксид азота (NО);
Фактор агрегации тромбоцитов;
Активированные эндотелиальные клетки.
Было показано, что в развитии воспалительной реакции ведущая роль принадлежит цитокинам, оксиду азота (NO), фактору агрегации тромбоцитов, активированным эндотелиальным клеткам.
Цитокины продуцируются моноцитами, макрофагами, нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, клетками эндотелия, фибробластами.
Цитокины, продуцируемые лейкоцитами, называют интерлейкинами (ИЛ), потому, что, с одной стороны, они продуцируются лейкоцитами, с другой – лейкоциты являются клетками-мишенями для ИЛ. Известно более 20 цитокинов, из них 15 относятся к ИЛ.
***
Цитокины обеспечивают взаимодействие между клетками, активно участвующими в развитии местной и общей реакции на воспаление, путем усиления или угнетения их функции.
Исследованиями, проведенными в разных лабораториях, было убедительно подтверждено, что воспаление и ответная реакция на него развиваются по одним и тем же закономерностям, как при внедрении инфекции, так и при воздействии механической травмы, ожогов и ряда других факторов.
ЦИТОКИНОВАЯ СИСТЕМА
(Табл. 3)
Цитокиновая система включает в себя 5 обширных классов, объединенных по их доминирующему действию на другие клетки:
Интерлейкины:
провоспалительные (ИЛ 1, 6, 8, 12);
антивоспалительные (ИЛ 4, 10, 11, 13 и др.).
Фактор некроза опухоли (ФНО).
Факторы роста и дифференцировки лимфоцитов.
Факторы, стимулирующие рост колоний макрофагов и гранулоцитов.
Факторы, вызывающие рост мезенхимальных клеток. Большинство реакций при воспалении осуществляется через посредничество цитокинов.
***
Продукция цитокинов зависит от состояния организма. В норме их секреция ничтожно мала, предназначена для обеспечения взаимодействия между продуцирующими их клетками и другими медиаторами воспаления. Но она резко возрастает при воспалении в связи с активацией клеток, вырабатывающих их. Активация клеток, продуцирующих цитокины, происходит под влиянием эндотоксинов, микроорганизмов, гипоксии, значительной травмы, наличия нежизнеспособных тканей, шока, неизбежно сопровождающихся гипоксией.
Нормально функционирующие механизмы иммунной системы препятствуют бесконтрольному выделению цитокинов и других медиаторов воспаления, обеспечивают адекватную реакцию организма на воспаление. В крови в самом начале воспаления одновременно появляются про- и антивоспалительные ИЛ. При этих условиях они в функциональном отношении создают равновесие, определяющее благоприятное течение воспалительного процесса, отграничение очага воспаления (повреждения).
При нормальном иммунном гомеостазе благоприятное действие медиаторов воспаления преобладает над их повреждающим действием. Реакция жизненно важных систем организма на воспаление носит умеренный адекватный характер, без признаков системной реакции, без дисфункции органов.
При массивной бактериальной агрессии, тяжелой травме (в том числе хирургической), наличии очагов некроза, нежизнеспособных тканей, при остром панкреатите происходит гиперактивация макрофагов, нейтрофилов и других клеток. В связи с этим резко возрастает продукция и содержание цитокинов в крови и в клетках, продуцирующих их, нарушается баланс между про- и антивоспалительными цитокинами и другими медиаторами. В результате этого повреждается иммунная система. Она перестает контролировать секрецию цитокинов и других медиаторов воспаления. Повреждающее действие медиаторов воспаления начинает превалировать над защитным. Дезорганизация функции иммунной системы, потеря контроля над продукцией цитокинов и других медиаторов воспаления, приводят к тому, что про- и антивоспалительные цитокины и другие медиаторы воспаления (NO, О2, простагландин Е2) вместо ограничения воспалительного процесса и защиты организма начинают оказывать деструктивное, повреждающее действие на ткани не только в очаге инфекции, но и в других органах. В результате этого поверхность эндотелия приобретает повышенную тромбогенность и адгезивность, возникают микротромбозы, развивается ДВС-синдром, нарушается микроциркуляция, возникают массивная вазодилатация, переполнение венозного русла, резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, гипоксия тканей. Развиваются отеки и гиповолемия, нарушается кровоснабжение жизненно важных органов, возникает их дисфункция, которая при определенных условиях может переходить в необратимую полиорганную недостаточность. Признание непрерывности патологического процесса позволяет в ранние сроки распознать опасность развития сепсиса и полиорганной недостаточности и принимать необходимые лечебные мероприятия до развития осложнений.
Изложенные выше механизмы развития воспаления свидетельствуют о том, что синдром системного ответа (реакции) на воспаление имеет четко очерченные патофизиологические параметры. Синдром системного ответа на воспаление, развивающийся вследствие тяжелой инфекции, неотличим от синдрома, возникающего в ответ на другие повреждающие факторы, потому что в патофизиологическом механизме развития их участвуют одни и те же медиаторы воспаления. Синдром системной реакции на воспаление не может рассматриваться как сепсис, ибо в определенных границах, до повреждения иммунной системы, он, по своей сущности означает лишь полезную защитную реакцию от инфекции и других повреждающих факторов. Он становится опасным для жизни пациентов в тех случаях, когда избыточная продукция цитокинов и других медиаторов воспаления и нарушение баланса между про- и антивоспалительными медиаторами повреждают контролирующую функцию иммунной системы. В этих условиях синдром системного ответа (реакции) на воспаление может осложниться развитием сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности (Табл. 4).
Синдром системного ответа на воспаление
(Табл. 4)
Классификация согласительной конференции американских врачей (Чикаго, 1991 г.)
Патологич. состояние |
Характерные признаки |
Инфекция |
Воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов в интактные ткани макроорганизма. |
Бактериемия |
Присутствие бактерий в крови |
Синдром системного ответа на воспаление (ССОВ) |
Системная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя или более из указанных признаков:
|
Сепсис |
Сочетание тяжелого ССОВ с наличием очага инфекции и бактериемии, подтвержденной выделением микроорганизмов из крови. |
Тяжелый сепсис |
Сепсис, характеризующийся нарушением функций органов, гипоперфузией и гипотензией, коррегируемой инфузионной терапией. Гипоперфузия может сочетаться с молочнокислым ацидозом, олигурией и острыми нарушениями психического статуса. Гипотензия - систолическое давление < 90 mm Hg или снижение > 40 mm Hg от среднего давления при отсутствии других причин для гипотензии. |
Септический шок |
Сепсис, сопровождающийся олигурией, признаками нарушения сознания, метаболическим ацидозом и гипотензией, которая сохраняется, несмотря на адекватную трансфузионную терапию. |
Синдром полиорганной недостаточности |
Характеризуется нарушением функции ряда жизненно важных органов (легких, печени, почек, ЦНС) у пациентов с тяжелым ССОВ, у которых не удается поддерживать гомеостаз без специального вмешательства с применением ИВЛ, гемодиализа и других средств. |
Тяжесть синдрома определяется числом имеющихся признаков нарушения функций органов у данного пациента. При наличии 2 признаков синдром оценивают как умеренной (легкой) степени тяжести, 3 – как средней степени тяжести, 4 – как тяжелой. При 3 и 4 признаках синдрома системного ответа на воспаление риск прогрессирования болезни, развития органной недостаточности, сепсиса и летального исхода резко возрастает.
Синдром системной реакции может длиться всего несколько дней при благоприятном течении болезни, но может существовать и в течение более длительного времени. Симптомы могут постепенно идти на убыль, в этих случаях опасность развития осложнений резко уменьшается, в ближайшие дни можно рассчитывать на выздоровление. При тяжелом синдроме (3-4 признака и более) избыточная продукция цитокинов и других медиаторов воспаления может нарушать иммунологический контроль за развитием воспаления. Про- и антивоспалительные медиаторы могут в конце концов усиливать друг друга, создавая нарастающий иммунологический диссонанс. Имеется прямая корреляция между содержанием цитокинов в крови и тяжестью синдрома и его осложнений. Даже тяжелый синдром системного ответа на воспаление нельзя рассматривать как сепсис, если у пациента нет первичного очага инфекции (входных ворот), подтвержденной выделением бактерий из крови при многократных посевах.
Сепсис как клинический синдром трудно поддается определению. Согласительная конференция американских врачей определяет сепсис как очень тяжелую форму синдрома системной реакции на воспаление у пациентов с наличием первичного очага инфекции, подтвержденной посевом крови.