Методы исследования в клинической гематологии
Современная гематология использует весь арсенал средств диагностики и лечения, применяемых в клинической медицине. Тем не менее, за основу диагностического процесса приняты методы исследования, апробированные в 1-й половине XX века. Для диагностики абсолютного большинства заболеваний системы крови достаточно выполнить 3 исследования:
1. Клинический анализ крови
2. Подсчет миелограммы
3. Гистологический анализ трепанобиоптата костного мозга.
Клинический анализ крови должен включать в себя помимо общеизвестных параметров (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ, лейкоцитарная формула и др.) подсчет количества ретикулоцитов и тромбоцитов, поскольку это дает информацию о состоянии эритроидного и мегакариоцитарного ростков костного мозга. Корректно подсчитанная лейкоцитарная формула является результатом анализа не менее 200 клеток. Следует подчеркнуть, что выполнение так называемой «тройки» (эритроциты, лейкоциты, СОЭ) крайне неинформативно и в виде исключения может назначаться лишь здоровым лицам при профилактических осмотрах.
Для подсчета миелограммы, который, как и анализ крови, выполняется в клинико-диагностической лаборатории, необходимо получить так называемую «жидкую часть» костного мозга. Для этого специальной иглой с упором (игла Кассирского) пунктируют рукоятку грудины или подвздошную кость (обычно в области задневерхней ости или, реже, передневерхней ости). Биопсийный материал забирают посредством создания вакуума в шприце, и лаборант приготовливает мазки аналогично мазкам, предназначенным для подсчета лейкоцитарной формулы. Аналогично выполняется окраска мазков (наилучшей является окраска по методу Паппенгейма красителем Романовскоro-Гимзы). Анализ материала производит опытный врач-лаборант; применяется иммерсионный микроскоп, клетки распознаются при увеличении×900. Для качественной оценки полученного материала необходима идентификация не менее 500 клеток. Косвенным подтверждением полноценности взятого материала служит наличие эритроидных клеток-предшественников, которые почти не встречаются в периферической крови. Следует подчеркнуть, что подсчет миелограммы является цитологическим анализом, при выполнении которого оцениваются количество и морфологические особенности отдельных клеточных типов, но не ткани в целом.
Для того чтобы оценить состояние костномозговой ткани, производится трепанобиопсия костного мозга. Костный фрагмент забирают в области задневерхней или, реже, передневерхней подвздошной ости. После фиксации и декальцинации приготовливают микротомные срезы и производят окраску азур-эозином. Анализ трепанобиоптата подвздошной кости позволяет получить информацию не только о клеточном составе костномозговых лакун, но и о расположении клеток относительно элементов стромы костного мозга (стенок лакун, синусоидальных сосудов) и относительно друг друга. Кроме того, имеется возможность комплексной оценки стромального компонента и, в частности, наличия и выраженности фиброза костного мозга (миелофиброза) и состояния жировой ткани, что имеет важное диагностическое значение. Анализ трепанобиоптата костного мозга производится в гистологической (патологоанатомической) лаборатории. Наряду с указанными методами исследований в диагностике, дифференциальной диагностике и классификации гемобластозов (опухолевых заболеваний кроветворной системы) должное место отводится цитохимическим исследованиям и методам иммунофенотипирования.
Цитохимические методы диагностики предполагают проведение специфических реакций на активность тех или иных клеточных ферментов (пероксидаза, щелочная и кислая фосфатазы и др.), обнаружение липидов, гликогена и др. метаболитов с использованием определенных реактивов и красителей. В качестве материала для исследований служат фиксированные мазки крови и костного мозга. Использование этих методов особенно важно при определении принадлежности незрелых (бластных) клеток к той или иной клеточной линии, когда морфологическая идентификация клеток затруднена.
Под иммунофенотипированием подразумевается определение диф-ференцировочных антигенов CD-антигенов (от cluster differentiation-кластер дифференцировки) на поверхности в цитоплазме опухолевых клеток с помощью моноклональных антител (МКА). Экспрессируемые на различных клетках кроветворной системы маркеры характеризуют направление дифференцировки (относящееся к миелоидной, лимфоидной линии), а также стадию дифференцировки и степень зрелости клетки.
Исследования важны для определения или уточнения варианта лейкоза, дифференцировки Т- и В-клеточных вариантов лимфопролиферативных заболеваний, выявления остаточных опухолевых клеток и т. д. Для проведения исследований с МКА используются клетки крови, аспирата костного мозга, а также трепанобиоптаты (иммуногистохимические методы).