4.4. Блок информации.

Поражения легких.

Многоочаговая гельминтная пневмония характерна для раннего периода развития легочного сосальщика - парагонимуса, так как личинки трематоды проходят в перибронхиальную ткань. Взрослые парагонимусы располагаются парами в кистах размером до 1 см в диаметре, окружены фиброзной капсулой, чаще всего локализуются вблизи корней легких. Воспалительные и гранулематозные реакции вокруг гельминтов и их яиц приводят к прогрессирующим поражениям перибронхиальных тканей и развитию бронхоэктазов. Позже присоединяется вторичная инфекция с развитием плеврита и пневмоторакса.

Клиническая картина проявляется лихорадкой, кашлем, одышкой, кровохарканьем, мокротой ржавого цвета в большом количестве. Рентгенологически обнаруживают очаги обизвествления неправильной формы тех или иных размеров в зависимости от степени инвазии, при развитии осложнений (бронхоэктазов, плеврита, пневмоторакса) наблюдается характерная картина на рентгенограммах. В мокроте следует искать яйца гельминта; иногда при заглатывании больным мокроты они могут обнаруживаться в кале.

Хирургические вмешательства: дренирование плевральной полости при плеврите и пневмотораксе.

Очаговое поражение паренхимы легких развивается при внекишечном амебиазе, когда поражение легочной ткани возникает в связи с переходом гнойно-воспалительного процесса из печени через диафрагму. Некротические амебные очаги распространяются в легких с поражением бронхов и образованием печеночно-бронхиальных свищей, через которые возможно спонтанное опорожнение абсцесса печени.

Клиническая картина амебного поражения легких проявляется лихорадкой, болями в груди, кашлем, кровохарканьем, а при сформировавшемся печеночно-бронхиальном свище - большим количеством мокроты красновато-коричневого цвета типа “анчоусного соуса”, иногда с желчью. Большое значение имеют рентгенологические данные - правая половина диафрагмы приподнята, неподвижна и нередко деформирована, в нижней доли правого легкого (а поражается в основном правое легкое) очаговое затемнение, позже - кавернозный процесс, иногда появляется плевральный выпот с развитием эмпиемы плевры. В мокроте следует искать трофозиты патогенных амеб.

Хирургические вмешательства: дренирование плевральной полости при плеврите и эмпиеме плевры.

Поражения сердца.

При амебном абсцессе левой доли печени в результате его прорыва может развиваться перикардит, иногда с шоком вследствие тампонады сердца.

Диагностика его затруднена, если врач не осведомлен об амебном абсцесссе печени и проста, когда врач может предвидеть прорыв абсцесса печени в перикард.

Хирургические вмешательства: пункция полости перикарда с аспирацией гноя.

При болезни Шагаса и родезийском трипаносомозе може наблюдаться перикардит.

Хирургические вмешательства: пункция полости перикарда.

Поражения селезенки.

Спленомегалия четко появляется при малярии, кишечном шистосомозе и висцеральном лейшманиозе. Размеры ее при этих заболеваниях превышают норму в 2-3 раза. Иногда возникают объемные поражения селезенки - кисты, абсцессы, инфаркты, гематомы. Следует предостеречь врачей, практикующих в жарких странах, где много гиперспленизма, о бережной пальпации селезенки, начиная определять размеры органа с малого таза, во избежание разрыва селезенки при неумелом и грубом исследовании. Нужно также помнить, что последующая спленэктомия уменьшает шансы больных на выживание в тропиках. При малярии иногда возникают инфаркты селезенки, что проявляется резкими болями, шумом трения селезенки, снижением уровня гемоглобина.

Пункция напряженной селезенки в диагностических целях при висцеральном лейшманиозе противопоказана в связи с риском кровотечения.

Очень редко возникают абсцессы селезенки при амебиазе, как правило, в сочетании с абсцессами печени.

Хирургические вмешательства: спленэктомия.

Поражения желудочно-кишечного тракта.

При кишечных шистосомозах прохождение яиц гельминтов из мезентериальных вен через стенку кишки сопровождается воспалением и возникновением микроабсцессов и эозинофильных гранулем. Гранулематозный процесс приводит к ригидности кишки и ее стенозу. При поражениях брюшины иногда развиваются спайки между петлями кишок. Могут сформироваться аноректальные и седалищно-ректальные абсцессы и фистулы,

При болезни Шагаса отмечается два основных проявления со стороны желудочно-кишечного тракта - мегаэзофагус и мегаколон. Изменения в пищеводе и кишечнике связаны с поражением парасимпатических нервных ганглиев и отходящих от них нервных волокон. В результате частичной денервации происходит расширение и нарушение перистальтики пищевода и толстой кишки, реже - желудка и тонкой кишки. Начальные проявления поражения пищевода характеризуются затруднением при приеме вначале твердой, а позже и мягкой пищи, глотание становится болезненным, возникает антиперистальтика, появляется повышенное слюнотечение и увеличение околоушных слюнных желез. При мегаколоне наблюдается задержка газов и затвердевание каловых масс в кишечнике, позже развивается кишечная непроходимость.

Хирургические вмешательства: эзофагокардиопластика, резекции тонкой и толстой кишок, разъединение спаек, вскрытие абсцессов, иссечение свищей.

Острый живот может возникать как результат амебного аппендицита, причем истинный амебный аппендицит бывает реже, чем блокировка входа в аппендикс амебомами или шистосомными гранулемами и полипами. Перфорации амебных язв кишечника могут приводить к перитониту.

Хирургические вмешательства: аппендэктомия, ушивание амебных язв или резекция кишки.

Следует предупреждать врачей, работающих в жарких странах о необходимости соблюдения осторожности при назначении тетрахлорэтилена (дидакена) больным с анкилостомидозами, так как у коренных жителей тропиков часты полигельминтозы, и под действием препарата, находящиеся в кишечнике аскариды начинают усиленно мигрировать, что может привести к развитию кишечной непроходимости.

Хирургические вмешательства: лапаротомия, энтеротомия, устранение непроходимости.

Поражения печени.

Поражения печени довольно часты при многих паразитарных тропических заболеваниях. Чаще всего бывают абсцессы, возникающие при внекишечном амебиазе, так как трофозоиты амеб заносятся через воротную вену в печень из язв толстой кишки.

Очаги могут быть (чаще в правой доле печени) диаметром до 12 см. При отсутствии лечения абсцессы вскрываются через диафрагму в легкие, реже в брюшную стенку и перикард. Желтуха наблюдается редко, она может появиться при множественных абсцессах или сдавлении крупных желчных протоках. Основные симптомы - болезненная при пальпации печень, лихорадка. Иногда больные ходят, приложив руку снизу под печень: “несут свой абсцесс в правой руке”. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево и резко ускоренная СОЭ. Большую помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование - приподнятый малоподвижный купол диафрагмы, существенную диагностическую ценность несут такие исследования как УЗИ и компьютерная томография.

Хирургические вмешательства: опорожнение абсцесса печени тем или иным путем с предпочтением малоинвазивных оперативных методик (например, пункция абсцесса под контролем УЗИ) и последующая санация гнойной полости.

Кишечный шистосомоз Менсона и особенно японский шистосомоз может приводить к поражениям печени в связи с иммунологическими и клеточными реакциями на наличие в гепатоцитах яиц гельминтов. При переходе в хроническую стадию (спустя несколько лет) возникают фиброзные изменения с нарушением кровообращения (фиброз Симмонса) с развитием цирроза печени и портальной гипертензии. На поздних этапах заболевания портальная гипертензия усиливается, появляется выраженная спленомегалия, асцит, желтуха, периферические отеки, могут быть желудочно-кишечные кровотечения.

Хирургические вмешательства: современные супермалоинвазивные методы, заключающиеся в лапароскопичесом удалении асцита, обработке поверхности печени высокоинтенсивным лазерным излучением с целью стимуляции регенерации печеночной ткани, оментогепатопексия; при кровотечениях - гастротомия с прошиванием кровоточащих сосудов.

Диагностическая пункция печени при лейшманиозах опасна риском развития кровотечения, более безопасным является взятие материала из костного мозга.

Поражения лимфатической системы.

Взрослые филярии, вызывающие лимфатические филяриатозы, локализуются в афферентных лимфососудах и паховых, бедренных, подмышечных лимфоузлах. Чаще всего развиваются явления лимфангиита и лимфаденита, связанные с гибелью гельминта и возникновением феномена Артюса. Периодическое появление микрофилярий в крови приводит к рецидивам воспалительных реакций и через несколько лет возникают хронические изменения. Присоединение вторичных бактериальных инфекций может давать септические поражения лимфатической системы. Лимфоаденопатия возникает при филяриатозах как ответная реакция лимфоузлов с пролефирацией макрофагов, лимфоидный и плазматических клеток, при этом поражение шейных узлов бывает редко.

Хирургические вмешательства: вскрытие гнойного лимфаденита.

Поражения кожи.

При кала-азаре в Индии у 20% лиц возникает, так называемый, посткала-азарный кожный лейшманоид, медленно прогрессирующий и напоминающий лепроматозную проказу. В Восточной Африке такая форма бывает у 2% больных, но протекает легко и заканчивается спонтанным выздоровлением. Применение дополнительной химиотерапии таким лицам в Индии приводит к регрессу лейшманоидов.

Одним из главных гельминтозов тропических стран, поражающих кожу, является онхоцеркоз. Взрослые онхоцерки могут вызывать образование узлов в подкожной клетчатке (онхоцеркома), локализующиеся чаще всего над крыльями подвздошных костей, грудины, пояснично-крестцового сочленения, коленях, плечах, голове. Особое внимание нужно уделять узлам на голове в связи с из близостью к глазам.

Хирургические вмешательства: онхоцеркомы необходимо резецировать, так как это эффективный способ снижения интенсивности инвазии при онхоцеркозе.

При лоаозе взрослые гельминты живут, мигрируя в подкожной клетчатке, выделяя антиген, что приводит к реакции (калабарский отек), чаще на кистях и предплечьях. Иногда в поверхностных слоях кожи видны извивающиеся взрослые гельминты.

Язвенные поражения кожи могут возникать при амебиазе, причем амебные язвы болезненны, дурно пахнут, чаще всего расположены в перианальной области, на наружных половых органах или коже живота. В мазках из отделяемого язв обнаруживается патогенная амеба.

При дракункулезе после прорыва пузырька образуется язва, в которой виден конец гельминта, иногда возникают аллергические реакции, особенно при неудачной экстракции гельминта, в связи с его гибелью.

Хирургические вмешательства: эктракция (удаление) гельминта.

Поражения костно-мышечной системы.

Артрит может возникать при дракункулезе, когда гельминт располагается внутри сустава. При этом может быть иммобилизация сустава, чаще всего коленного или локтевого с резкими болями. При присоединении вторичной бактериальной флоры развивается фиброзный анкилоз или контрактура. Внедрение же дракункулы в ткани приводит к развитию мышечных абсцессов.

Если при лоаозе “калабарская опухоль” располагается вблизи суставов, то скопление синовиальной жидкости способствует нарушению движений в суставе, но эти изменения преходящи.

При вухерериозе и бругиозе могут быть нестойкие острые артриты, усиливающиеся при терапии ДЭКом. По-видимому, эти поражения суставов связаны с циркулирующими иммунными комплексами.

Хирургические вмешательства: пункция сустава, артротомия с дренированием при гнойных формах артрита, иммобилизация конечности; вскрытие мышечных абсцессов.