22, 23) Топография кисти и Хирургическая анатомия пальцев кисти

Область ладони1). Кожа – толстая (развит роговой слой), лишена волос, богата потовыми ж-зами. 2). ПЖК – имеет ячеистое строение, фиброзные тяжи связывают кожу с ладонным апоневрозом (ЛА). В ПЖК у основания гипотенара нач-ся волокна m.palmaris brevis. В клетчатке проходят ладонные ветви срединного и локтевого нервов, вены и поверхноcтная ветвь a.radialis. 3). Поверхностная фасция – практически неразвита. 4). Собственная фасция – в области запястья утолщается, образуя lig.carpi volare, с ней тесно связано сухожилие m.palmaris longus (к-рое обр-ет ЛА). Ладонный апоневроз состоит из поверхностных (продольных) и глубоких поперечных волокон. В дистальн. отделе кисти продольные волокна ограничивают 3 комиссуральных отверстия (КО). Через них в ПЖК выходят СНП пальцев. Вокруг КО обр-ся комиссуральные клетчаточные пространства (к-рые сообщаются по ходу СНП со средним клетчаточным пр-вом ладони). От краев КО к глубоким пястным св-кам идут перегородки – обр-ся межпястные каналы (в них залегают червеобразные м-цы). От краев ЛА отходят вниз 2 перегородки: латеральная (состоит из вертикальной и горизонтальной частей и крепится к 3 пястной кости) и медиальная, при этом обр-ся: 5). Три фасциальных мышечных ложа ладони (они внизу ограничены глубокой фасцией): а). латеральное ложе – содержит м-цы тенара: поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже – m.opponens pollicis (латерально) и m.flexor pollicis brevis (медиально, м-ду его головками идет сухожилие m.flexor pollicis longus  и ветви срединного нерва и лучевой артерии). б). медиальное ложе – содержит м-цы гипотенара: mm.opponens, flexor et abductor digiti minimi, ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Поверх собственной фасции на этом уровне лежит m.palmaris brevis. в). среднее ложе – содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей п-цев (окружены синовиальным вл-щем), 3 червеобразные м-цы и окруженные клетчаткой поверхностную ладонную дугу (ПЛД) и ветви срединного и локтевого нервов. Самая прочная св-ка – retinaculum flexorum. Она расщепляется на поверхностный и глубокий листки (срастается с костями запястья), к-рые обр-ют canalis carpalis, в котором проходит срединный нерв и сухожилия сгибателей. Латерально от этого канала нах-ся canalis carpi radialis (м-ду retinaculum flexorum и большой многоугольной костью) – содержит сухожилие m.flexor carpi radialis (окруженное син. вл-щем). Сосуды и нервы ладони: Срединный нерв лежит в canalis carpalis вместе с сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей п-цев и m.flexor pollicis longus. Его ветви нах-ся под ПЛД, рядом же нах-ся ладонные ветви n.ulnaris. От них отходят nn.digitales palmares communes, к-рые дел-ся на собственные пальцевые нервы (те выходят ч-з КО к пальцам). “Запретная зона” - это место отхождения от срединного нерва ветвик м-цам тенара (проецируется на проксимальную половину тенара). На латеральной стороне идет поверхностная ладонная ветвь a.radialis. На медиальной стороне идут локтевые с-ды и нервы (в canalis carpi ulnaris). В клетчатке под ЛА нах-ся поверхностная ладонная дуга (обр-ся за счет a.ulnaris, к-рая анастомозирует с поверхностной ладонной ветвью a.radialis) – лежит на середине 3 пястной кости. Из нее отходят 3 aa.digitales palmares communes, к-рые, выйдя ч-з КО, анастом-ют с пястными артериями (из ГЛД) и дел-ся на собственные пальцевые артерии (к-рые снабж-ют обращенные др. к др. стороны 2-5 пальцев. Мизинец получает ветвь от a.ulnaris (до образования дуги), а большой палец и 1/2 указательного – из a.princeps pollicis (ветвь a.radialis). Глубокая ладонная дуга лежит проксимальнее ПЛД на межкостных м-цах под сухожилиями снибателей (отделена от них клетчаткой и глубокой фасцией). Обр-ся за счет a.radialis, к-рая анастомозирует с глубокой ладонной ветвью a.ulnaris. От дуги отходят aa.metetarseae palmares (к-рые затем анастом-ют с одноименными тыльными и впадают в aa.digitales palmares communes Синовиальные вл-ща сгибателей пальцев: На 1 и 5 пальцах синовиальные вл-ща нач-ся на 2 см выше шиловидной кости в пространстве Пирогова (там лежат на квадратном пронаторе), затем продолжаются на ладонь, образуя 2 синовиальных мешка (оба проходят в canalis carpalis): 1). Лучевой мешок – содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. 2). Локтевой мешок – содержит 2 сгибателя мизинца и проксимальную часть сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя пальцев. Клетчаточные пространства ладони: нах-ся в соответствующих фасциальных мышечных ложах: 1). Латеральное КП (щель тенара) – нах-ся на передней пов-ти поперечной головки m.adductor pollicis. 2). Медиальное КП (щель гипотенара) 3). Среднее КП ограничено спереди ЛА, сзади – глубокой фасцией, с боков – перегородками. Состоит из 2 щелевидных пространств: а). подапоневротическое пространство (м-ду ЛА и сухожилиями сгибателей п-цев) – содержит ПЛД и ветви срединного и локтевого нервов. Сообщ-ся по ходу СНП ч-з КО с ПЖК п-цев. б). подсухожильное пространство (м-ду сухожилиями сгибателей пальцев и глубокой фасцией) – по каналам червеобразных м-ц ведет на тыльную пов-ть 3-5 пальцев. Это пространство сообщается ч-з canalis carpalis с пр-вом Пирогова, а также по ходу aa.metatarseae palmares – c подапоневротической клетчаткой. Тыльная поверхность кисти 1). Кожа – тонкая, подвижная покрыта редкими волосами. 2). ПЖК – рыхлая (легко возникает отек). Содержит: а). с лучевой стороны – aa.metacarpeae dorsales, к-рые обр-ют тыльную венозную сеть кисти (от нее нач-ся v.cephalica). б). с локтевой стороны – v.basilica (рядом с ней проходят тыльная ветвь n.ulnaris и поверхно-стная ветвь n.radialis, они обмениваются ветвями и обр-ют 10 тыльных пальцевых нервов). 3). Фасция – хорошо выражена: над лучезапястным с-вом обр-ет retinaculum exensorum (от нее отходят перегородки, к-рые ограничивают 6 фиброзных каналов (в них проходят сухожилиия разгибателей, окруженные синовиальными вл-щами): а). m.ext. pollicis brevis и m.abductor pollicis longus. б). mm.flex. carpi radiales longus et brevis. в). длинный сгибатель большого пальца (пересекает предыдущие). г). m.ext. digitorum communis, m.ext.indicis и тыльный межкостный нерв ПП. д). разгибатель мизинца е). m.ext. carpi ulnaris 4). Далее сухожилия идут м-ду тыльным апоневрозом и тыльными межкостными м-цами и делятся на 3 ножки: средняя крепится к средней фаланге, боковые – в дистальной фаланге. 5). Глубокая фасция – покрывает тыльные межкостные м-цы. 6). Межкостные тыльные м-цы и пястные кости. Анатомическая табакерка – образована сухожилиями m.abductor pollicis longus и m.ext. pollicis brevis с одной стороны и m.ext.pollicis longus – c другой. В ней a.radialis проходит на тыл кисти и отдает r.carpeus dorsalis (к-рая анастомозирует с a.ulnaris и образует тыльную сеть запястья). А сама a.radialis под сухожилием m.ext.pollicis longus идет ч-з первый межпястный промежуток на ладонь.

25) Топография Ягодичная область1). Кожа – толстая, в межъягодичной складке покрыта волосами и имеет много сальных и потовых желез. Соединительнотканными перемычками связана сквозь ПЖК с фасцией. 2). ПЖК – толстая. В верхненаружной части отрогом поверхностной фасции разделена на 2 слоя: глубокий – переходит в поясничную область (massa adiposa lumboglutealis) и поверхностный. В ПЖК проходят nn.cluneum super., medius et inf., ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен. 3). Поверхностная фасция – слабо выражена, отделяет 2 слоя ПЖК. 4). Ягодичная фасция (собственная) – нач-ся от крестца и гребня подвздошной кости, покрывает в верхне-латеральном отделе среднюю ягодичную мышцу, затем обр-ет вл-ще для большой ягодичной м-цы. Кверху переходит в f.thoracolumbalis, книзу – в f. lata. 5). Мышцы – лежат в 3 слоя: а). поверхностный слой – большая и верхняя часть средней ягодичной м-ц. БЯМ нач-ся от гребня подвзд. кости и идет вниз, кнаружи и наперед (образуя tr. iliotibialis). б). средний слой – сверху вниз: СЯМ, грушевидная, внутренняя запирательная с близнецовыми, квадратная м-ца бедра. Внутренняя запирательная м-ца идет из таза ч-з малое седалищное отверстие вместе с n. pudendus и a.v. pudendae int. Под сухожилиями некоторых м-ц имеются синовиальные сумки. Грушевидная м-ца делит большое седалищное отверстие на - for. suprapiriforme – образовано нижним краем СЯМ и верхним краем грушевидной м-цы. Ч-з него выходит верхние ягодичные артерия (медиально и выше), вена и нерв (лат-но). - for. infrapiriforme – обр-но нижним краем грушевидной м-цы и крестцово-остистой св-кой.

Ч-з него выходят срамной нерв и внутренние срамные с-ды (медиально), нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные с-ды и седалищный нерв (латерально). в). глубокий слой – сверху МЯМ, снизу – наружная запирательная м-ца. Седалищный нерв – у нижнего края БЯМ лежит под поверхностной фасцией по вертикали, проходящей м-ду внутренней и средней третью линии, соед-щей большой вертел и седал. бугор. Затем он уходит под длинную головку бицепса бедра. Внутренние срамные с-ды и срамной нерв огибают седалищную ость и ч-з малое седалищное отверстие попадают в область промежости, достигая fossa ischiorectalis. Нижний ягодичный нерв иннервирует БЯМ. Нижняя ягодичная артерия сразу же дел-ся на ветви к ягодичным м-цам и к седалищному нерву (r. comitans n. ischiadici). Эта артерия широко анастомозирует с соседними. Клетчатка ягодичной области: располагается между БЯМ и глубокими слоями м-ц, она сообщается: 1). ч-з большое седалищное отверстие (точнее подгрушевидное) – с клетчаткой таза. 2). ч-з малое седалищное отверстие с клетчаткой fossa ischiorectalis. 3). снизу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв (а далее в подколен. обл.). 4). кпереди по ходу задней ветви запирательной артерии – с глубокой клетчаткой области приводящих м-ц.

26) Хирургическа анатомия мышечной и сосудистой лакунПередняя область бедра: Поверхностные слои: 1). Кожа – вверху - тонкая, подвижная, внизу- более плотная. 2). ПЖК – состоит из 2 слоев, разделенных листком поверхностной фасции. 3). Поверхностная фасция расщепляется на 2 листка, м-ду которыми нах-ся: а). кожные нервы - бедренная ветвь n. genitofemoralis (инн-ет кожу под паховой св-кой), наружный кожный нерв бедра (инн-ет кожу наружной пов-ти), передние кожные ветви бедренного нерва (снабжают кожу передне-внутренней пов-ти бедра), чувствительная ветвь запирательного нерва (инн-ет внутреннюю пов-ть бедра). Эти нервы прободают широкую фасцию по линии, к-рая тянется от spina il. ant. sup. к внутреннему мыщелку БК. б). поверхностные артерии (ветви бедренной артерии) – a. epigastrica superficialis (идет к пупку), a. circumflexa ilium superficialis (идет к spina il. ant. sup.), a. pudenda ext. (снабжает мошонку, у женщин – большие губы), а также много кожных артерий (сеть), которые образуются из мышечных ветвей a.femoralis. в). вены – сопровож-ют соответствующие артерии и впадают в бедренную или в большую подкожную вену (та впадает в бедренную на 3 см ниже паховой св-ки). г). Лимфоузлы – 3 группы: паховые (принимают лимфу от ПБС ниже пупка, промеж-ти, ягодичн. обл-ти) и подпаховые (собирают лимфу от ноги)(12-16 шт.) лежат на широкой фасции, глубокие паховые (3-4 шт., сопровождают бедренную вену – собирают лимфу от глубоких слоев ноги) – под ее поверхностным листком. 4). Широкая фасция (собственная) – сливаясь с БЯМ, обр-ет m.tensor fasciae latae (книзу переходит в tr. iliotibialis – он тянется до наружного мыщелка БК). На передней поверхности бедра она образует вл-ще портняжной мышцы и кнутри от нее делится на 2 листка (ограничивают клетчаточное пространство): а). глубокий листок (f. iliopectinea)– идет позади бедр. с-дов и покр-ет mm. iliopsoas et pectineus. б). поверхностный – идет впереди бедренных с-дов и сливается с глубоким на m.pectineus. Он состоит из 2 отделов: латерального (плотный) и медиального (рыхлый – f.cribrosa – под ней нах-ся hiatus saphenus), к-рые разделены серповидным краем (он имеет верхний и нижний рог). Глубокие слои в области бедренного треугольника:

Бедренный (скарповский) треугольник ограничен паховой св-кой, портняжной м-цей и длинным аддуктором. 5). Мышцы – кнаружи лежит m.iliopsoas, кнутри - m.pectineus (на ней лежат бедренные с-ды и бедренная ветвь n.genitofemoralis, к-рые выходят ч-з сосудистую лакуну). Ч-з мышечную лакуну выходят на бедро m.iliopsoas и бедренный нерв (к-рый на 2-3 см ниже П.С. дел-ся на ветви).

27, 29) Топография Передняя область бедра и задняя: Поверхностные слои: 1). Кожа – вверху - тонкая, подвижная, внизу- более плотная. 2). ПЖК – состоит из 2 слоев, разделенных листком поверхностной фасции. 3). Поверхностная фасция расщепляется на 2 листка, м-ду которыми нах-ся: а). кожные нервы - бедренная ветвь n. genitofemoralis (инн-ет кожу под паховой св-кой), наружный кожный нерв бедра (инн-ет кожу наружной пов-ти), передние кожные ветви бедренного нерва (снабжают кожу передне-внутренней пов-ти бедра), чувствительная ветвь запирательного нерва (инн-ет внутреннюю пов-ть бедра). Эти нервы прободают широкую фасцию по линии, к-рая тянется от spina il. ant. sup. к внутреннему мыщелку БК. б). поверхностные артерии (ветви бедренной артерии) – a. epigastrica superficialis (идет к пупку), a. circumflexa ilium superficialis (идет к spina il. ant. sup.), a. pudenda ext, а также много кожных артерий (сеть), которые образуются из мышечных ветвей a.femoralis. в). вены – сопровож-ют соответствующие артерии и впадают в бедренную или в большую подкожную вену (та впадает в бедренную на 3 см ниже паховой св-ки). г). Лимфоузлы – 3 группы: паховые (принимают лимфу от ПБС ниже пупка, промеж-ти, ягодичн. обл-ти) и подпаховые (собирают лимфу от ноги)(12-16 шт.) лежат на широкой фасции, глубокие паховые (3-4 шт., сопровождают бедренную вену – собирают лимфу от глубоких слоев ноги) – под ее поверхностным листком. 4). Широкая фасция (собственная) – сливаясь с БЯМ, обр-ет m.tensor fasciae latae. На передней поверхности бедра она образует вл-ще портняжной мышцы и кнутри от нее делится на 2 листка (ограничивают клетчаточное пространство): а). глубокий листок (f. iliopectinea)– идет позади бедр. с-дов и покр-ет mm. iliopsoas et pectineus. б) поверхностный –впереди бедренных с-дов + глубокий на m.pectineus. Он состоит из 2 отделов: латерального (плотный) и медиального (рыхлый – f.cribrosa), к-рые разделены серповидным краем. Глубокие слои в области бедренного треугольника: Бедренный (скарповский) треугольник ограничен паховой св-кой, портняжной м-цей и длинным аддуктором. 5). Мышцы – кнаружи лежит m.iliopsoas, кнутри - m.pectineus (на ней лежат бедренные с-ды и бедренная ветвь n.genitofemoralis, к-рые выходят ч-з сосудистую лакуну). Ч-з мышечную лакуну выходят на бедро m.iliopsoas и бедренный нерв (к-рый на 2-3 см ниже П.С. дел-ся на ветви). Глубокие слои в средней и нижней трети передней пов-ти бедра: 5). Мышцы – 4-главая м-ца бедра, кнутри от внутренней межмышечной перегородки приводящие мышцы (поверхностно располагаются m.pectineus, m.adductor longus et m.gracilis, глубже – короткий аддуктор, еще глубже – малый и большой аддукторы). Все приводящие м-цы нач-ся от лобковой или седалищной костей и прикрепляются к linea aspera femoris (кроме m.gracilis). Задняя область бедра 1). Кожа – тонкая, сращена с ПЖК, покрыта волосами. 2). ПЖК – в ней проходят: снаружи – ветви наружного кожного нерва бедра, снутри – ветви nn.genitofemoralis, femoralis, obturatorius, сзади – задний кожный нерв бедра (вверху он идет м-ду листками широкой фасции, и становится подкожным в нижней трети бедра). 3). Поверхностная фасция выражена слабо. 4). Широкая фасция – отдает боковую (отделяющую переднее и заднее фасциальные ложа бедра) и заднюю (отделяет заднее ложе от медиального – она тоньше) межмышечные перегородки. Клетчаточное пространство заднего ложа сообщается по ходу седалищного нерва вверху с кл-кой под БЯМ, внизу – в подколенной ямкой, а по ходу прободающих артерий – с передним ложем бедра. 5). Мышцы – начинаются от седалищного бугра и сгибают голень: это бицепс бедра, полусухожильная и лежащая под ней полуперепончатая м-цы (2 последние вместе с портняжной м-цей, прикрепляясь к бугристости БК, обр-ют гусиную лапку). Топография СНП бедра: 1). Бедренные артерия, вена и нерв: а). в верхней трети бедра – в верхней половине бедренного треугольника с-ды лежат под поверхностным листком широкой фасции, а нерв – под глубоким. С-ды (вена кнутри от артерии) лежат в fossa iliopectinea, нерв – в мышечной лакуне. б). в средней трети бедра – располагаются в передней бедренной борозде (м-ду длинным аддуктором и m.vastus med.) и прикрыты портняжной м-цей. Вена лежит за артерией, а подкожный нерв – кнаружи от нее. в). в нижней трети бедра – идут в Гунтеровом канале (спереди- lamina vastoadductoria и портняжная м-ца, сзади и снутри – большой аддуктор, снаружи - медиальная межмышечная перегородка и m.vastus med. ). Нерв идет спереди артерии, вена – сзади и латеральнее. Нерв выходит сквозь lamina vastoadductoria, а с-ды – ч-з hiatus adductorius. 2). Глубокая артерия бедра и вены

28) Хирургическая анатомия тазобедренного суставаПо положению тазобедренный сустав относится к ягодичной и к передней области бедра, образован вертлужной впадиной тазовой кости и го­ловкой бедренной кости. Со всех сторон его прикрывают мышцы, из которых непосредственно покрывают капсулу и связочный аппарат сустава следующие: спереди — m. iliopsoas с расположенным кнаружи от него m. rectus femoris и кнутри — m. pectineus; латерально — m. gluteus minimus; сзади — тт. piriformis, obturatorius interims и gemelli, obturatorius externus и quadratus femoris; снизу — m. obturatorius externus. Проекция: линия, соединяющая spina iliaca anterior superior c tuberculum pubicum. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя по­верхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, между тем как сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боко­вой поверхности. Для определения точки вкола проводят прямую линию от большого вертела к середи­не пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. В установленной точке делают вкол иглы, проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4—5 см, пока она не достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава. Пункцию можно произвести над верхушкой большого вертела, проводя иглу пер-но длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка кра­ниальное направление (вверх), попадают в сустав. Вскрытие сустава. Разрез кожи начинают от spina iliaca anterior superior и продолжают вниз по передней поверхности бедра на 3—4 см ниже большого вертела. Рассекают широкую фасцию бедра и проникают тупым инструментом в межмышечный промежуток, образованный m. tensor fasciae latae (снаружи) и т. sartorius (кнугри), в глубине раны обнажают m. rectus femoris. Сухожильную часть прямой мышцы бедра пересекают и мышцу отводят книзу. Обнажают lig. iliofemorale и капсулу тазобедренного сустава. Связку вместе с капсулой сустава рассекают скальпелем, края ее захватывают зажимами и раз­водят в стороны, что дает возможность широко обнажить шейку и головку бед­ренной кости. По окончании операции на суставе пересеченные концы прямой мышцы бедра сшивают. Накладывают редкие швы на фасцию и кожу. Иммобилизацию конечности осуществляют гипсовой повязкой на 2—3 недели.

30) Хирургическая анатомия коленного сустава Образован бедренной костью и ББК при участии надколенника. М-ду суставными концами на мыщелках ББК нах-ся мениски: наружный (в виде буквы О) и внутренний (в виде буквы С). М-ду их передними краями натянута lig.transversum genus. Надколенник удерживается благодаря сухожилию квадрицепса (к-рое ниже него наз-ся lig.patellae) и 2 retinaculum patellae (лат. и мед.). Связки К.С.: 1). Ligg. collaterale tibiale et fibulare – м-ду надмыщелками бедренной кости и ББК с МБК. 2). Lig. popliteum obliquum 3). Lig. popliteum arcuatum – вемсте с предыдущей укрепляют капсулу сзади. 4). Ligg. cruciatum ant. et post – нах-ся в полости с-ва. 5). Lig. meniscofemorale – м-ду лат. мениском и задней крестообразной св-кой. Суставная капсула состоит из фиброзной (лучше выражена сзади) и синовиальной оболочек. Спереди в полость с-ва выступает крыловидные складки. Полость с-ва – имеет ряд заворотов: 1). Верхний заворот – самый большой (часто сообщ-ся с bursa prepatellaris). 2). Передние верхние завороты (мед.и лат.) 3). Передние нижние завороты (мед.и лат.) 4). Задние верхние завороты (лат. и мед.). 5). Задние нижние завороты (лат. и мед.). В задних заворотах может скапливаться гной. Они часто сообщаются с bursae m.poplitei и bursa m. semimembranosi. АРТРОТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Колено слегка сгибают, проводят по обеим сторонам надколенника два вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Разрезы начинают на 4—5 см выше надколенника и продол­жают их книзу до уровня tuberositas tib­iae. Надколенник оттягивают крючком кпереди, полость сустава осуществляют марлевым тампоном и вставляют дренажи. При наличии небольших воспали тельных явлений в суставе не рекомендуется вводить дренажные трубки; для предупреждения преждевременного закрытия и обеспечения оттока из раны подшивают края капсулы сустава к коже. В случаях отграниченной эмпиемы можно вскрыть сустав одним парапателлярным разрезом. Корнцанг продвигают кзади до тех пор, пока его конец не будет выпячивать мягкие тка­ни в подколенной ямке, непосредственно у сухожилия m. semitendiosus. Над образовавшимся выпячиванием разрезают скальпелем мягкие ткани и таким образом вскрывают задний медиальный заворот сустава. Не рекомендуется производить контрапертуру в области латеральных заворотов сустава, так как это сопряжено с опасностью повредить малоберцовый нерв, который проходит по медиальному краю сухожилия m. biceps femoris. После операции конечность помещают на шину Белера или накладывают гипсовую повязку. Удаление менисков коленного сустава. Операция показана при поврежде­нии или кисте мениска. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, reti-naculum patellae и фиброзную капсулу сустава. Синовиальную дболочку при поднимают двумя пинцетами и между ними рассекают ее. Лигируют сосуды, которые при этом повреждаются. Тупыми крючками растягивают рану и обна­жают мениск. Захватив зажимом Кохера поврежденный передний рог мениска, отсекают его острым скальпелем, не повреждая при этом поперечной связки. Оттягивают кзади боковую связку сустава и скальпелем отделяют от нее ме­ниск. Ассистент при этом отводит кнаружи голень (расширяя таким образом медиальный отдел суставной щели), а хирург, подтягивая мениск, отсекает его у заднего прикрепления. Если вскрытие сустава осуществлялось парапателлярным доступом, при котором продольно рассекают m. quadriceps по краю прямой мышцы бедра, за­шивание раны необходимо производить (во избежании развития разгибатель-ной контрактуры сустава) при согнутом под прямым углом коленном суставе (И. А. Мовшович).

31) Топография Передняя область голени 1). Кожа – тонкая, малоподвижная, покрыта волосами.

2). ПЖК – в ней проходят: снаружи – ветви v.saphena parva и n.cutaneus surae lat., кнутри – v.saphena magna и n.saphenus. На границе м-ду средней и нижней 1/3 голени в ПЖК выходит n.peroneus superficialis. 3). Поверхностная фасция. 4). Собственная фасция (f. cruris) – вверху срастается с головками костей, а снизу обр-ет retinaculum extensorum sup. (м-ду лодыжками). По направлению к передней и задней пов-ти МБК она отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки, которые отделяют переднее, заднее и наружное фасциальные ложа. 5). Мышцы на передней пов-ти нах-ся в 2 ложах: а). переднее ложе – ограничено межкостной перепонкой (сзади), фасцией (спереди), передней перегородкой (лат-но) и ББК (медиально). Содержит в себе: в верхней половине – m.tibialis ant. (медиально) и m.ext. digitorum longus (лат-но), в нижней половине – они же и идущая м-ду ними m.ext. hallucis longus. М-ду м-цами идет СНП (передние большеберцовые с-ды и n.peroneus profundus). б). наружное ложе – ограничено МБК, фасцией и 2-мя перегородками. Содержит mm.peroneus longus et brevis (а иногда и третью) и n.peroneus superficialis. Cухожилия этих м-ц переходят на стопу позади латеральной лодыжки. М-ду МБК и m.peroneus longus нах-ся canalis musculoperoneus superior (содержит конечный отдел n.peroneus communis и возникший из него n.peroneus superficialis). Задняя область голени 1). Кожа – более подвижная, чем спереди. 2). ПЖК – содержит ветви n.saphenus (изнутри), n.cutaneus surae med. и n.cutaneus surae lat. (посредством r.communicans peroneus соед-ся с медиальным – при этом обр-ся n.suralis). 3). Поверхностная фасция – м-ду ней и собственной фасцией нах-ся v.saphena magna и n.saphenus (идут по внутренней пов-ти) и v.saphena parva (идет по задней пов-ти, в верхней половине голени прободает собственную фасцию и лежит в канале Пирогова (м-ду листками собственной фасции в борозде м-ду головками икр.м-ц) и впадает в подколенную вену. 4). Собственная фасция – имеет 2 листка: а). поверхностный – обр-ет футляр m.plantaris и m.triceps surae (m.soleus отделена от икр. м-ц листком фасции, ее начало обр-ет сухожильную дугу). Обе м-цы прикрепляются ахилловым суходилием к пятке. б). глубокий – дает 2 пластинки: одна покрывает глубокую пов-ть m.soleus, а другая – пов-ть глубоких сгибателей. М-ду этими пластинками проходит задний СНП голени (задние большеберцовые с-ды, n.tibialis и vasa peronea). Под глубокой пластинкой нах-ся глубокие сгибатели (в глубоком ложе голени, к-рое нах-ся м-ду межкостной перепонкой, костями и глубокой пластинкой фасции): медиально – m.flexor digitorum longus, m.tibialis post., латерально – m.flexor hallucis longus. Сухожилие m.tibialis posterior перекрещивается с m.flexor hallucis longus и лежит позади медиальной лодыжки. Глубокая клетчатка голени: Залегает по ходу СНП и сообщается кверху с кл-кой П.Я., книзу – по ходу сухожилий глубоких сгибателей (и кл-ки, к-рая сопровождает a.v.tibiales post. и n.tibialis) – ч-з canalis malleolaris c клетчаточным пространством подошвы.

32, 33) Топография и хирургическая анатомия Область голеностопного сустава содержит мягкие ткани, окружающие со всех сторон голеностоп­ный сустав. Границы ее могут быть определены двумя плоскостями, из ко­торых одна — горизонтальная — проходит над основаниями обеих лодыжек; другая проводится от верхушки одной лодыжки через подошву к верхушке дру­гой лодыжки, а затем через тыл стопы. Лодыжки (латеральная и медиальная) являются наиболее заметными и легко прощупываемыми опознавательными точками. Латеральная лодыжка уже медиальной и стоит ниже ее на 1,5—2 см. У переднего края медиальной ло­дыжки часто заметна v. saphena magna. Сухожилия мышц, окружающих со всех сторон голеностопный сустав, мож­но прощупать, особенно у худощавых людей. Сзади лучше всего прощупывается ахиллово сухожилие, спереди — сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца. Посередине расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой можно прощупать пульс на a. tibialis posterior. Непосредственно кзади от медиальной лодыжки можно прощупать сухо­жилие задней большеберцовой мышцы, которое хорошо выявляется при активной супинации стопы. Позади латеральной лодыжки прощупываются сухожилия ма­лоберцовых мышц, хорошо заметные при активной пронации стопы. Кожа обладает значительной подвижностью, особенно спереди. Под­кожная клетчатка хорошо развита по сторонам от ахиллова сухожилия и почти совершенно отсутствует в области лодыжек. Между поверхностной и собственной фасцией проходят подкожные вены и нервы: по переднему краю медиальной лодыжки — v. saphena magna и tf\ saphenus, позади латеральной лодыжки — v. saphena parva и п. suralis, на перед­ней поверхности области — ветви п. peroneus superficialis. Собственная фасция области в местах прохождения сухожилий принимает характер плотных фиброзных связок, образующих своего рода ка­налы, в которых сухожилия удерживаются от смещения. Отделы: передний — между обеими лодыжками; ме­диальный — между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия; лате­ральный — между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием; задний — соответственно ахиллову сухожилию. Пункцию сустава производят у наружной или внутренней лодыжки. Для прокола латерального отдела сустава вкол иглы производят между наружной лодыжкой и m. extensor digitorum longus на 2 см выше верхушки ло­дыжки; пункцию медиального отдела сустава производят в точке, расположен­ной между внутренней лодыжкой (на 1 см выше ее верхушки) и m. extensor hallucis longus. Игла проникает между блоком таранной кости и обращенной к нему поверхностью лодыжки. АРТРОТОМИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. Большей-частью артротомия голеностопного сустава осуществляется как доступ для оперативного вмешательства на суставе. Различают несколько видов оперативных доступов к суставу: латеральный, медиальный и передний (ерединный). В зависимости от характера хирургического вмешательства избирают один из указанных доступов, но чаще прибегают к латеральному доступу по Кохеру. Техника операции. Разрез кожи проводят по передне-латеральной поверх­ности стопы от наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев и про­должают кверху вдоль переднего края наружной лодыжки. Рассекают retinacu-lum mm. extensorum inferius и отводят крючком медиально m. peroneus tertius, обнажая таким образом капсулу сустава, и рассекают ее скальпелем. После операции голеностопный сустав под углом 90—100° иммобилизируют гипсовой Повязкой.

34) Топография Тыл стопы 1). Кожа – тонкая, подвижная. 2). ПЖК – содержит arcus venosus dorsale pedis (в нее впадают тыльные плюсневые вены), она образует венозную сеть, из которой начинается v.saphena magna (медиально) и v.saphena parva (латерально). Также в ПЖК проходят nn.cutanei dorsales med. et intermedius (ветви n.peroneus superficialis) и n.cutaneus dorsalis lat. (ветвь n.suralis). Между головками плюсневых костей лежат 3-4 синовиальные сумки. 3). Поверхностная фасция 4). Собственная фасция (f.dorsalis pedis) – расщепляясь на 2 листка, образует ложе для сухожилий m.tibialis anterior и длинных разгибателей. Под глубоким листком находятся m.extensor digitorus brevis и extensor hallucis brevis. 5). Глубокая (межкостная) фасция – покрывает тыльные межкостные мышцы. СНП тыла стопы: - это a.v.dorsales pedis и n.peroneus profundus. Артерия идет между сухожилиями mm.extensor digitorum longus et extensor hallucis longus, и не доходя до 1-го межпальцевого промежутка, отдает a.arcuata (которая проходит под m.extensor hallucis brevis и отдает a.metatarseae dorsales, из которых образуются aa. digitales dorsales, a.metatarseae dorsalis prima и ramus plantaris profundus, которая идет на стопу через первый межплюсневый промежуток и участвует в образовании arcus plantaris. Нерв – идет кнутри от артерии и дает ветви к смежным сторонам 1 и 2 пальцев. Иннервирует короткий разгибатель пальцев. Подошва 1). Кожа – толстая, малоподвижная. Фиброзными перемычками плотно связана с подошвенным апоневрозом (ПА). 2). ПЖК – обильно развита, между ней и ПА имеются синовиальные сумки (под пяточным бугром). 3). Поверхностная фасция – сращена с ПА. 4). Собственная фасция – утолщаясь, образует ПА. На уровне головок пястных костей ПА образует коммиссуральные отверстия. От ПА вглубь идут 2 перегородки, которые вместе с межкостной перегородкой ограничивают 4 фасциальных ложа: а). глубокое ложе – заполнено межкостными мышцами. б). среднее ложе – содержит m.flexor digitorum brevis (лежит поверхностно) ,а глубже – m.quadratus plantae, сухожилия m.lumbricales, m.flexor digitorum longus, m.adductor hallucis. в). медиальное ложе – содержит мышцы большого пальца: mm.flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m.flexor hallucis longus. г). латеральное ложе – содержит мышцы мизинца: mm.abductor et flexor digiti minimi breves. Перегородки отходят в области sulcus plantaris medialis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor hallucis) и в области sulcus plantaris lateralis (между m.flexor digitorum brevis и m.abductor digiti minimi). Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени через 3 канала, переходящих 1 в другой: 1). подошвенный канал – между длинной связкой подошвы и глубокой фасцией подошвы (которая расположена между m.quadratus plantae и m.flexor digitorum brevis), он переходит в 2). пяточный канал – между пяточной костью и m.abductor hallucis. Он переходит (кверху) в 3). лодыжковый канал – между собственной фасцией и медиальной поверхностью пяточной кости. СНП подошвы (латеральная артерия толще медиальной): 1). Медиальный СНП (a.v.n.plantares mediales) – идут в sulcus plantaris medialis. 2). Латеральный СНП (a.v.n.plantares laterales) – идут в sulcus plantaris lateralis На уровне основания плюсневых костей артерия переходит в arcus plantae (которая расположена в толще межкостной фасции). Эта дуга анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a.dorsalis pedis. От них отходят aa.metatarseae plantares, из которых образуются aa.digitales plantares.

38.Сосудистый шов (vasorraphia).Впервые применил в 1759 г. Хелоуэл при ранении плечевой артерии. Хирургическое вмешательство следует начинать с выделения ар­терии проксимальнее и дистальнее места повреждения, в пределах здоровых тканей, из типичных доступов к сосудисто-нервному пучку. Затем на концы сосудов накладыают резиновые турникеты или сосу­дистые зажимы.Второй этап-ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны. Различают Боковой шов применяется при пристеночных ранениях, и циркулярный - при полном перерыве сосуда. Этапы наложения шва: 1-мобилизация сосуда; 2-подготовка концов сосуда к наложению шва; 3-непосредственное наложение шва; 4-пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистым швам, являются: 1. сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью; 2. наложение сосудистого шва следует проводить без травмиро­вания внутренней оболочки сшиваемых сосудов; 3. соединение краев поврежденного сосуда с минимальным суже­нием его просвета; 4. создание герметичности сосудистой стенки; 5. профилактика образования тромбов - материал, которым сши­вают сосуды, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью. Преимущества сосудистого механического шва: позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяя их просвета и не способствуя тромбообразованию в обл-ти анастомоза. Недостатки: необходимость обнажения значительных участков сосуда, что затрудняет адаптацию краёв при сшивании, и трудности манипуляций в глубине сосуда.

Два вида пластики сосудов: гомопластика(замещение дефекта производят пересадкой отрезка консервированного артериального ствола) и аллопластика(замещение при помощи трубок из пластмасс(тефлон, дакрон)

39.Особенности строения и кровоснабжения трубчатых костей ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ При закрытых переломах, не поддающихся одномоментному сопоставле­нию отломков, или при невозможности иммоби­лизации места перелома гипсовой повязкой применяют скелетное вытяжение. Через метафиз сломанной кости с помощью дрели проводят металлическую спицу, которую затем зажимают в специальной скобе и натягивают. На прикрепленный к скобе шнур подвешивают дозированный груз, обес­печивающий постоянное натяжение. Доступ к костям осуществляется при опера­ции иссечения (резекции) участка кости, на­пример, пораженного злокачественной опу­холью. При замещении иссеченного участка кости гомотрансплантатом остеосинтез произ­водится с помощью специальных аппаратов, позволяющих путем компрессионного соедине­ния создать постоянное взаимное сдавление отломков.

Компрессионным остеосинтезом называются вес виды соединения костей с помощью металлических конструкций, рез­ко увеличивающих устойчивость отломков за счет их сжатия. Эластическое взаимосдавление отломков может быть осуществлено посредст­вом наружных фиксирующих аппаратов и при­способлений. За счет пружинных качеств натя­нутых тонких спиц и деформации их при од­номоментном сдавлении отломков компрессия постоянна и эластична.Один из таких аппаратов — компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова — приме­няется при переломах трубчатых костей, лечении ложных суставов, а также при корригирующих остеотомиях длинных трубчатых костей (под вертельные, надмыщелковые), при удлинениях нижних конечностей, замещении дефектов и артродезах. Трепанация костномозговой полости. В диафизе кости с помощью трепана просверливают несколько отверстий диаметром до 1 см, через которые гной оттекает из костномозговой полости Секвестрэктомия. При хронических остео­миелитах производят вскрытие костной полости (секвестральной коробки) и удаление образо­вавшихся костных секвестров

Нередко остаточную по­лость в кости пломбируют, чаще всего мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке или используют ауто- и гомоткани. Остеотомия(пересечение кости)-для исправления деформации длинных трубчатых костей и неправильного положение конечностей при анкилозах и контрактурах. Цель: сопоставление отломков, после пересечения кости и удлинение конечности. Остеопластика. Цель: замещение дефекта кости, фиксация отломков и усиление процессов регенерации. Различают: аутопластика, гомопластика, гетеропластика

40.Принципы операции на суставах суставов применяются с диагностичес­кими и лечебными целями. Диагностическая пункция может быть пере­ведена в лечебную: после удаления воспалитель­ного экссудата в полость сустава вводят раст­вор новокаина с антибиотиком. Артротомия-операция вскрытия сустава. Различают артротомию с целью доступа в по­лость сустава и артротомию как метод дрени­рования полости сустава. Резекция сустава. при пораже­нии хрящей и костей сустава. Различают эко­номную резекцию(удаляют только пора­женные участки суставных поверхностей); гемирезекцию, (удаляют одну из сочленяю­щихся костей), и полную резекцию сустава. В зависимости от того, производится или не производится вскрытие суставной капсулы, различают внутрикапсульную и внекапсульную ре­зекции. Артродез, или артрориз. Это ортопедические операции, цель-укрепление так называемых разболтанных суставов.. Операции, стабилизирующие сустав, де­лятся на внутрисуставные и внесуставные. Артропластика — резекция сустава с после­дующим восстановлением его функции. Объем оперативного вмешательства зависит от харак­тера сращения суставных поверхностей. Пересадка и замещение суставов. применяют консервированные гомотрансплантаты или искусственные металличес­кие суставы. При использовании гомотрансплантатов сохраняются нормальные взаимоот­ношения тканей и даже суставного хряща, что имеет большое значение для восстановления функции. операция замещения резецированных суставов титанокобальтовыми эндопротезами суставов. По частоте и длительности потери трудоспособности заболевания и повреждения суставов занимают одно из первых мест среди общей заболеваемости.

Основными заболеваниями суставов являются следующие: гнойные артриты, суставной туберкулез, гонококковые артриты, ревматоидные артриты, остеоартриты, подагра, гемофильные артриты, синовииты, остеоартропатии