Глава 20. Кризові стани

20.1. Психологія гострого горя (втрати)

Время черных одежд! Но с печальной порою в споре Вишни — в самой поре! И о времени забывая, Мы ломаем цветущие ветки. Фудзивара-но Санэката-но Асон, японский поэт (ум. в 998 г.)

З переживанням горя телефонним консультантам доводиться стикатися часто: вони чують абонента, які вражені смертю близької людини або важкою втратою когось або чогось, що мало для нього важливий життєвий сенс. Життя без втрат неможлива, і переживання пов'язаного з ними горя є універсальним досвідом людини, усвідомлюючи який вона стає здатною розуміти втрати інших. До втрат крім смерті відносяться розлука, припинення відносин зі значущими людьми. Втрати бувають соціальними (втрата роботи або навчання), психічними і фізичними (втрата відповідних здібностей чи можливостей), духовними або матеріальними. У дітей, наприклад, втрата тварин або речей часто призводить до горя. Для створення позитивних змін у стані людини необхідні вміння та знання психології горя. Чи невипадково, коли знаменитий радянський психолог А.Н.Леонтьев запитав у філософа Мамардашвілі: «З чого починається людина?», Той, не замислюючись, відповів: «З плачу за померлим».

Горе розглядається психологами з психоаналітичних, когнітивних або феноменологічних позицій.

З.Фрейд відносив його витоки до ранньої оральної стадії, коли дитина є найбільш залежною і безпорадною, в силу чого щонайменша втрата, звичайно пов’язана з матір'ю, викликає вітальну кризу. У 1919 році він писав: «Навряд чи існує яка-небудь інша область, де мислення і почування з незапам'ятних часів змінилися настільки мало, а древнє під тонкими покривами збереглося так добре, як у нашому відношенні до смерті». Згідно К.Абрахаму, переживаня горя виникає у зв'язку з «інтроекцією об'єкта любові», і в упертому протесті проти реальності втрати образ улюбленого об'єкта в очах скорботного знаходить все більш яскраві фарби. Це надає захисну дію, оскільки втрата у всій своїй незворотності осягається поступово, крок за кроком, до чого і зводиться робота горя.

Теорія диференціальних емоцій вважає горе складною структурою, що включає фундаментальні емоції і афективно-когнітивні взаємодії. Її творець, К.Ізард вважає, що ядром горя є страждання. Воно виконує ряд функцій: (а) повідомляє, що людині погано; (б) спонукає зробити дії для його зменшення, усунення причини або зміни відносини; (в) полегшує згуртування людей всередині груп (родини або суспільства).

Феноменологія горя і його розуміння як процесу стали об'єктом психологічного дослідження після появи класичної роботи американського психіатра Е. Ліндеманна «Симптоматология и работа острого горя» (1943), вперше описав його динаміку і розробив поняття «робота горя», про який згадує ще Фрейд, описуючи свій перший випадок Анни О. в «Дослідження істерії» (1895).

Горе характеризується наступними проявами.

1. На перший план виступає фізичне страждання у вигляді періодичних нападів, тривалістю від декількох хвилин до години зі спазмами в горлі, припадками задухи, прискореним диханням і постійною потребою зітхнути. Згодом постійні зітхання зберігаються тривалий час, і знову стають особливо помітні, якщо людина згадує чи розповідає про своє страждання. Відчувається почуття порожнечі в животі, втрата апетиту, м'язової сили; найменший рух стає вкрай тяжким і майже неможливим, від незначного фізичного навантаження виникає цілковите знесилення. На тлі цих тілесних ознак людина відчуває психічне страждання у вигляді емоційної напруги або душевного болю. Відзначаються зміни ясності свідомості: виникає легке відчуття нереальності та відчуття збільшення емоційної відстані, яка відділяє людину від інших людей.

2. Поглинання образом втраченого. На тлі деякої нереальності можуть виникати зорові, слухові або поєднані ілюзії. Ті, що переживають горе, повідомляють, що чують кроки померлого, зустрічають його швидкоплинний образ в натовпі, дізнаються знайомі запахи і т.д. Такі стани відрізняються особливим емоційним охопленням, під впливом якої може втрачатися межа між переживанням і реальністю.

3. Почуття провини. Той, що переживає горе, намагається відшукати в попередніх втратах подіях і вчинках те, чого він не зробив для померлого. Найменші помилки, неуважність, упущення, помилки перебільшуються і сприяють розвитку ідей самозвинувачення.

4. Ворожі реакції. У відносинах з людьми знижується або зникає симпатія, втрачається звичайна теплота і природність, нерідко людина про події говорить із роздратуванням або злістю, висловлює бажання, щоб її не турбували. Ворожість іноді виникає спонтанно і виявляється незрозумілою длятих, що переживають горе. Деякі приймають її за початок прийдешнього безумства. Інші намагаються контролювати спалахи гніву, що вдається далеко не завжди. Постійні спроби тримати себе у вузді призводять до особливої ​​манірно-натягнутої форми спілкування.

5. Втрата колишніх, природніх моделей поведінки. У вчинках відзначається квапливість, метушливість, людина стає непосидючою або здійснює хаотичні дії в пошуках якогось заняття, але виявляється абсолютно нездатною до найпростішої організованої діяльності. З часом вона по суті знову освоює коло повсякденних справ. Уражена горем самотності в страшну епоху сталінського терору Анна Ахматова писала:

У меня сегодня много дела, Надо память до конца убить, Надо, чтоб душа окаменела, Надо снова научиться жить.

Ці повсякденні справи, природньо, насамперед найтіснішим чином виявляються пов'язаними з втратою. Людині, яка переживає горе, дуже часто доводиться як би заново «вчитися» їх робити, перемагаючи переживання відсутність сенсу що-небудь робити після того, що сталося.

6. Ідентифікація з втратою. У висловлюваннях і вчинках людини з'являються риси поведінки померлого або ознаки його останнього захворювання. Як правило, ідентифікація з втратою стає наслідком поглиненості образом втраченого. Такий поперечний зріз стану горя. У часі йому властива динаміка, проходження ряду етапів, коли людина, як писав Е.Ліндеманн, здійснює «роботу горя». Вона вимагає фізичної і психічної енергії: переживання включає не тільки вираз емоцій, але і активні дії. Людина і ті, хто намагається їй допомогти, діяльно беруть участь в процесі горя. Мета «роботи горя» полягає в тому, щоб пережити його, стати незалежним від втрати, пристосуватися до зміненого життя і знайти нові відносини з людьми і світом.

Першим етапом є шоковий стан. Він розвивається відразу після втрати і триває від декількох днів до місяця, співіснуючи з ознаками наступного етапу - переживання. Людина не усвідомлює втрати, не в змозі осмислити те, що відбувається сприймається як в тумані або уві сні. Потім приходить зневіра, що це могло статися. Психологічним захистом служать витіснення і заперечення. Їх залучення є природним і корисним, оскільки допомагає людині поступово освоїтися з тим, що трапилося. До кінця етапу шоку після психічної анестезії починається страждання, що свідчить про початок переживання, тобто «роботи горя». Про наступаюче завершення говорять елементи розуміння й визнання втрати, а також обставин, за яких вона сталася.

Далі йде етап переживання, що є в процесі горя найбільш інтенсивним. Розуміння і визнання втрати досягає ступеня ясності факту. Ритуальні дії та інші конкретні події відіграють в цьому важливу роль. Страждання зазвичай досягає найбільшої сили і відрізняється різноманітністю проявів. Усвідомлення призводить людину до почуття пустоти, яке виникло внаслідок втрати, і необхідності впоратися з нею. Спроби її заповнення виражаются в неодноразових повернення до минулих подій і розповідях про обставини втрати. Потім людина йде все далі, виникають різноманітні спогади про втрату, про минуле. Вони не тільки сприяють розумінню втрати, але й призводять до ідеалізації та ідентифікації з минулим за рахунок включення механізмів витіснення. Тим не менш, відхід у минуле характеризує початок прийняття та інтеграції досвіду втрати.

Завершальний етап - стадія прийняття (інтеграції) втрати. «Робота горя» в цей час складається в поверненні до реальності через подолання психічного страждання, ідей самозвинувачення, поглиненості образом втрати і ідентифікації з нею. Прийняття втрати не виключає того, що докори совісті, почуття провини можуть бути тривалими. Поступово зникає вороже ставлення до оточуючих. Зберігаються спогади про минуле, які істотно знижують емоційне напруження.

Починається освоєння свого нового місця в світі, а енергія перемикається на відносини і заняття, не пов'язані з втратою.

У реальному житті динаміка етапів горя не буває лінійною, вони швидше нагадують накладенні один на одного цикли.

Хоча сама послідовність (шок - переживання - прийняття) типова і, отже, передбачувана, ці етапи не слідують строго один за іншим і часто перекривають один одного. Переживання горя являє собою індивідуальний процес, і характерні ознаки етапів можуть співіснувати в різних поєднаннях, створюючи унікальні можливості для позитивних змін.

Ускладнене горе виникає, якщо описане протягом переживання сповільнюється, зупиняється або з’являються складності з інтеграцією втрати і придбанням нового досвіду. При ускладненому горі можуть з'являтися елементи психопатології, наприклад галюцинації, деперсоналізація, вітальна депресія, а природні прояви горя досягають незвичайної інтенсивності або «застигають» в часі. Ускладнене горе пильно вивчалося школою психоаналізу ще з часів Фрейда, який в роботі «Сум і меланхолія» (1917) вказував на виникнення в станах скорботи «галлюцинаторного психозу бажань»: приписувана об'єкту втрати яскравість фарб розростається до ступеня галлюцинацій. У цьому зв'язку пізніше Отто Ранк і переживша смерть сина Мелані Кляйн, говорили про появу «двійника» втраченого об'єкта любові. Оскільки можливість отримання реального зворотного зв'язку з об'єктом відсутня, її недостачу заповнює яскравий, нерідко лякаючий внутрішній образ, який набуває рис двійника. Примітні дослідження Волкана (1981) і Боулбі (1983) про патологічне переживання горя і зазначення «звязного об'єкта» {linking object).

До ускладненого горя призводять: (а) раптова або неочікувана втрата, (б) втрата, яка викликала двоїсті почуття, насамперед гнів і самозвинувачення, (в) втрата, з якою були пов'язані відносини надмірної залежності , що породили відчайдушну тугу, (г) Безліч втрат протягом незначного часу, (д) ​​відсутність систем підтримки особистості або життє-забезпечення.

Необхідно виявляти обережність, визначаючи ускладнення горя тільки по його тривалості. Індивідуальні темпи «роботи горя» дуже різні, і навіть через рік після втрати вона може бути ще не закінчена. Але, якщо минуло кілька років або ознаки горя суттєво заважають у житті, тоді слід говорити про ускладнене горе. Воно зустрічається у 10-15% згорьованих. До його ознак, які не завжди самі по собі специфічні, можна віднести наступні. Після втрати повністю змінюється стиль життя або звички, виникає сильна тенденція уникати людей і види активності, які пов'язані зі звичним стилем життя. Ототожнення досягає ступеня прийняття навіть тих рис або форм поведінки збіглого, до яких раніше ставилися негативно. З'являється страх померти від тієї ж самої хвороби. Людина не може змусити себе відвідати кладовище та взяти участь у ритуалі або, навпаки, повністю поглинути в цю діяльність. Алкоголь або седативні засоби вживають у великих кількостях. З'являються нав'язливі думки про втрату і її деталі, що померший перетворюється в «святого» або, навпаки, в «виплодок пекла». Розмови проходять так, як якщо б людина була жива або втрата тільки що трапилася. При розлученнях іноді виникає фіксація на почутті помсти. Постійно відчувається безнадійність, безглуздість існування, людина втрачає здатність радіти, виконувати щоденну роботу або встановлювати відносини з людьми. Існує кілька форм ускладненого горя:

1. Хронічне горе. При цій, найбільш частій, формі переживання горе носить постійний характер, і інтеграція втрати не наступає. Серед ознак переважає туга по людині, з якою існував тісний емоційний зв'язок. Навіть через багато років найменше нагадування про втрату викликає інтенсивні переживання.

2. Конфліктне (перебільшене) горе. Один або декілька ознак горя спотворюються або надмірно посилюються, перш за все почуття провини і гніву, що утворюють замкнуте коло контрастних переживань, який заважає совладания з горем і затягує його. Вихід може досягатися через ейфорійні состоя ¬ ня, що переходять у тривалу депресію з ідеями самозвинувачення.

3. Пригнічене (масковане) горе. Прояви горя незначні або повністю відсутні. Замість них з'являються соматичні скарги, ознаки хвороби, що відзначалися у померлого, з подальшим розвитком тривалої іпохондрії. Наприклад, описується стан «кластерного головного болю», який може тривати протягом декількох місяців і склади-тися з безлічі окремих нападів. Усвідомлення їх зв'язку з втратою відсутня.

4. Несподіване горе. Раптовість робить майже неможливим прийняття та інтеграцію втрати. Їх розвиток затримується, переважаються інтенсивні почуття тривоги , самозвинувачення і депресія, які ускладнюють щоденне життя. Вельми характерно виникнення думок про самогубство і його планування.

5. Відкладене горе. Його переживання відкладається на тривалий час. Відразу після втрати виникають емоційні прояви, але потім «робота горя» припиняється. Надалі нова втрата або нагадування про попередню запускають механізм переживання. Відвідуючи лікаря, людина неодноразово говорить про втрату. Вдома не бажає щось змінювати, розлучатися з дорогими речами або, навпаки, прагне повністю змінити життя (змінити обстановку, квартиру, іноді - місто).

6. Відсутнє горе. При цій формі відсутні які-небудь зовнішні прояви, якщо б втрати не було взагалі. Людина повністю заперечує її або залишається в стані шоку. У деяких випадках протягом горя, в тому числі і ускладненого, може посилюватися приєднанням ознак посттравматичного стресового розладу (див. главу 20.2), наприклад, у надзвичайних умовах стихійних лих, військових дій або їх наслідків. Що робити з абонентом в стані гострого горя? Найважливіше - це активне вислуховування з готовністю прийняти і полегшити його почуття і переживання. Поради або настанови виявляються непродуктивними. Абоненту слід дати можливість повністю виразити свої почуття і надати підтримку симпатією і добротою.Необхідно бути з ним, щоб він знав, що його переживання є природними і він не самотній. Емпатичне розуміння з боку консультанта є ефективним на всіх етапах процесу горя, оскільки сприяє інтеграції досвіду втрати. Співрозмовник може неодноразово повертатися до актуальних переживань або різним деталям втрати: ефективність допомоги буде багато в чому залежати від ступеня терпіння в ході емпатичного вислуховування. Швидкість прийняття втрати у різних людей різна. Пам'ятаючи про це, слід визначити за основними ознаками стадію, в якій знаходиться співрозмовник, а також передбачувану швидкість «роботи горя». Людина, яка горює, не може збільшувати її довільно, тому, використовуючи емпатію, необхідно йти разом з нею, по можливості, швидше. І якщо в горі треба «знову навчитися жити», то, образно кажучи, консультанту відводиться роль приймаючої пологи акушерки.

Якщо дозволяє стан співрозмовника, має сенс працювати разом над дослідженням проблем. У цьому процесі дуже важливим стає факт втрати. Дослідження призводить до обговорення поняття смерті. У цьому контексті продуктивним стає згадувана теза М. Мамардашвілі: «Людина починається з плачу за померлим», що дає величезні корекційні можливості для роботи зі співрозмовником.

Життя повне різноманітних подій та явищ. Воно описується мовою життя. Смерть не може бути її подією, перебуваючи «по той бік», і тому принципово невизначена. У нас просто немає мови смерті. Вона присутня в житті в якості символу. Він, як вважав М. Мамардашвілі, може бути подією життя, ставши «загостреним почуттям свідомості». Він писав: «Не можна жити, якщо життя не освітлене тою особливою напругою, що супроводжує переживання смерті, яка як така не може бути емпірично пережитою станом людини» (Мамардашвілі, 1991. С. 5). Тому кінцевою метою роботи з співрозмовником є ​​перетворення гострого горя в це «загострене почуття свідомості» 1.

1 Власна смерть не може бути емпіричним переживаням людини, якщо, звичайно, не враховувати дані широко відомих робіт про вмирання (Моуді та ін), але смерть іншої людини стає подією мого життя. Саме з цим працює телефонний консультант. Те, про що говорить автор, стає доречним і можливим на віддалених етапах, коли робота горя в основному закінчена і людина здатна перейти від переживання втрати до осмислення своїх власних відносин з життям і смертю. Міркування автора надзвичайно важливі для внутрішньої роботи самого консультанта, бо непропрацювати їм ставлення до смерті може прориватися в роботі з абонентом, нерідко спотворюючи або блокуючи її. Саме воно може «відводити» консультанта в надто поспішні скорочені діалоги про смерть, до яких абонент ще не готовий і сприймає їх як байдужість, нерозуміння,відкидування.

Для цього в телефонному діалозі абоненту необхідна допомога у створенні його особистої конструкції переживання горя. Серед іншого, в ній необхідно враховувати, що людина не може пережити смерть як подію життя і зіштовхується з нею тільки у вигляді символу.

На закінчення консультування слід працювати з співрозмовником над інтеграцією досвіду втрати. Вона досягається розробкою індивідуальної стратегії переживання горя і дослідженням пропонованих життям нових можливостей. Слід розглянути горе як процес особистісного зростання абонента і сприяти зміцненню надії, що ховається в наявних системах підтримки людини. Важливим завданням є перемикання його енергії на нові відносини і заняття.

Середньовічний мислитель М.Екхарт писав: «Заметь­те себе, вдумчивые души! Быстрейший конь, который донесет Вас к совершенству — это страдание. Никто не испытывает большего блаженства, чем те, что со Хри­стом прибывают в величайшей горести. Страдание горь­ко, как желчь, нет ничего горше страдания, и нет ни­чего слаще, чем пройденное страдание. Пройденное страдание слаще меда» (Экхарт, 1991. С. 66).

Рекомендована література:

Василюк Ф.Е. Психология переживания: анализ преодоле­ния критических ситуаций. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984.

Изард К. Эмоции человека. СПб.: Питер, 1999.

Линдеманн Э. Клиника острого горя // Психология эмоций. Тексты / Под ред. В.К.Вилюнаса, Ю.Б.Гиппенрейтер. М: Изд-во МГУ, 1984. С. 212-220.

Лукас К, Сейден Г. Молчаливое горе: жизнь в тени само­убийства. М.: Смысл, 2000.

Мамардашвши М. О философии // Вопросы философии. 1991. № 5. С. 4-6.

Хааз Э. Ритуалы прощания: антропологические и психоана­литические аспекты работы с чувством утраты // Мос­ковский психотерапевтич. журнал. 2000. № 1. С. 29—47.

Экхарт М. Духовные проповеди и рассуждения. Репринт.

Изд. 1912 г. М.: Политиздат, 1991. Bowlby J. Verlust, Trailer und Depression. Frankfurt: Fischer,

1983.

Hamilton L., Masecar D. Counselling the Bereaved: Caregiver Handbook. Calgary: Canadian Mental Health Ass., 1995.

Freud S. Das Unheinliche // Gesammelte Werke, Bd. XII, 1919, 229-268.

Volkan V. Linking Objects and Linking Phenomena. A Study of the Forms, Symptoms, Metapsychology and Therapy of Complicated Mourning, New York, IUP, 1981.