21.5 Біоетика і самогубство

Людина, відтепер мисляча, відчуває потребу відноситись до будь-якої волі життя з тим же благоговінням, що і до своєї власної. Вона відчуває інше життя як частину власного. Благом вона вважає зберігати життя, допомагати йому; злом - знищувати життя, шкодити йому, пригнічувати життя, здібне до розвитку.

Альберт Швейцар

Проблема самогубства в цілому і кожен окремий випадок самогубства завжди сполучені з необхідністю вирішення пов'язаних з ним юридичних і етичних питань. Останнім часом прогрес біомедичних досліджень піднімає питання про правомірність і допустимість ряду дій, пов'язаних з самогубством. Стара етична дилема: якщо у людини є право на життя, то чи має право вона вирішити померти? - у зв'язку з розвитком медичних технологій в реаніматології не втрачає актуальності. В даний час вони дозволяють дуже довго зберігати життя тіла. Невирішеним залишається питання про продовження життя мозку. Прогрес технологій змінив традиційне уявлення про смерть, яка раніше пов'язувалася з тілом (зупинкою серцебиття), а нині ототожнюється зі смертю мозку. Однак і тут чимало складних питань. Що вважати смертю мозку: загибель кори, що забезпечує реалізацію вищих психічних якостей людини або загибель стовбура мозку з його «життєвими центрами»? Майже повна загибель клітин кори зустрічається при ряді хронічних захворювань нервової системи (атрофічні процеси, хвороба Альцгеймера), тяжких травмах головного мозку, самоповішенні і т.д. Нерідко у вийнятого з петлі самогубця зберігається життя тіла, але на все життя він стає важким інвалідом, який потребує постійного стороннього догляду. Створюється враження, що смерть з одномоментної події перетворюється на тривалий процес, «розшаровується» або «переходить» на клітинний рівень.

Виникає важливе етичне питання - встановлення меж людського існування і визначення того, хто є за це відповідальним. Чи можна, перебуваючи всередині життя, визначити її зовнішні кордони, а встановивши, нести відповідальність за можливість їх порушення? Чи знаходиться це в компетенції лікарів, юристів, теологів, філософів чи кожна людина має право сама вирішувати це питання?

Виникають і більш конкретні проблеми:

• межі, в яких людина сама може приймати рішення померти;

• межі, в яких припустимі відповідні дії інших;

• характер зроблених дій (наприклад, безпосереднє введення летальних доз ліків або непрямий вплив - відмова від інтервенції);

• компетентність і свідомість дій людини, що приймає рішення про смерть;

• доступність людей, які можуть вплинути на зміну рішення.

Для кожної людини в якийсь день визначення меж життя і відповідальність за життя може стати особистим вибором. У цьому контексті існує нині проблема евтаназії ". Це поняття було введено в побут ще англійським філософом Френсісом Беконом, який в 1623 році у своїй праці« Про гідність та примноження наук »писав:« Борг медика не тільки в тому, щоб відновити здоров'я, але і в пом'якшенні страждань, викликаних хворобою;”

Цікаво, що російські словники уникають цього слова - його немає навіть в двотомному «тлумачному словнику психіатричних термінів» В.М. Блейхера і І.В.Крука (1996). Словник «Dictionary of Psychology» (ASReber, 1995) визначає евтаназію як «легку і безболісну смерть або способи її викликання»; якщо хвороба визнана невиліковною, лікар повинен забезпечити пацієнту легку і мирну кончину, бо немає на світі блага більшого, ніж подібна евтаназія ». Розрізняють два її види: активна і пасивна. Активна евтаназія полягає в зухвалих діях або діях, які прискорюють смерть. Прикладом може служити введення невиліковному хворому знеболювальних засобів, які одночасно полегшують нестерпний біль і сприяють вмиранню. Пасивна евтаназія полягає у відмові від засобів підтримки життя, таких, як штучна нирка, апарат серце-легені і т.д. Крім того, евтаназію можна розділити на добровільну і примусову. При добровільній евтаназії людина, чиє життя знаходиться під питанням, сама приймає рішення про його кінець. У разі примусової евтаназії життя людини припиняється без отримання її згоди. У підсумку, можна виділити чотири форми евтаназії:

► активно-добровільна;

► пасивно-добровільна;

► активно-примусова;

► пасивно-примусова.

Сучасний ірландський суїцидолог Майкл Келлехер (1998) розглядає взаємовідносини між евтаназією і самогубством, а також іншими причинами смертей, на основі виділення трьох її видів, добровільної, якщо вона проводиться відповідно до попередньої угоди сторін для припинення нестерпних мук, мимовільної, якщо пацієнт компетентний, але не дає своєї згоди, і примусовою, якщо пацієнт за своїм станом не може дати згоди.

Активно-добровільна евтаназія має місце, коли людина, бажаючи смерті, добровільно здійснює це рішення, наприклад, страждаючий невиліковною хворобою приймає препарати або використовує інші засоби, що прискорюють смерть. Якщо згадати визначення суїциду, то між ним і цією формою евтаназії майже немає відмінностей - за винятком фактора невиліковної хвороби. Природно, виникає проблема, чи є він настільки вагомим, щоб цих людей розглядати як окрему категорію.

Пасивно-добровільна форма характеризується тим, що людина, знаючи, що їй загрожує смерть, перестає користуватися засобами, що подовжують життя, наприклад прибирає кисневу подушку, розуміючи, що вона не зможе дихати. Ця форма також має схожість з суїцидальною поведінкою.

Активно-примусова форма виникає, якщо хтось, наприклад, група лікарів, приймають рішення за людину і діють у напрямі прискорення її смерті, наприклад, якщо вона фізично в силу хвороби або інвалідності не здатна прийняти відповідне рішення. Найбільш відомим випадком у цьому відношенні була смерть англійського короля Георга V у 1936 році від рук його лікаря лорда Доусона, який не поставив до відома родичів, міністрів і своїх колег, але попередив засоби масової інформації. У цій формі не можна не виявити схожості з гоміцидом (вбивством), і виникає проблема, наскільки вона близька до нього, чи можуть невиліковні інваліди, вмираючи в силу певних дій лікарів, розглядатися як окрема категорія, по відношенню до якої вони допустимі.

Пасивно-примусова форма характеризується тим, що хтось, без згоди людини, приймає рішення про припинення підтримки життєдіяльності, наприклад, при перебуванні людини в незворотній комі та наявності плоскої електроенцефалограми лікарі вирішують відключити апарати, що підтримують тілесні функції. Канадська Асоціація превенції суїцидів називає цю дію «милосердним вбивством». Ця форма породжує чимало етичних проблем, але медична практика показує, що при критичних станах лікарі до неї вдаються кожен день в різних країнах світу. Ряд релігійних конфесій, наприклад католицька церква, санкціонували пасивну евтаназію - в 1957 р. папа Пій XII зазначив, що за згодою вмираючої людини дозволено використовувати сучасні наркотичні засоби, які, зменшуючи страждання, ведуть до швидкої смерті.

Разом з тим, зберігається велика протидія активній евтаназії, оскільки юристи розрізняють дію, що дозволяє людині померти (пасивне), і вбивство (активне). На сьогодні тільки в єдиній країні світу - Колумбії - існує законодавство, що робить активну евтаназію легальною. В особливому становищі знаходяться Нідерланди, де теоретично евтаназія незаконна, однак законодавство 1993 захищає лікарів від кримінального переслідування за її здійснення, якщо (а) пацієнт відчуває нестерпний біль, (б) неодноразово в ясній свідомості заявляє про бажання померти, (в) два лікаря згодні здійснити процедуру евтаназії, (г) вона погоджена з родичами і (д) про цю смерть відповідним чином повідомляється. В інших країнах вона продовжує бути протизаконним діянням, однак опитування суїцидологів показують, що в якості такої вона застосовується, принаймні, у Польщі, Ліхтенштейні, Японії, Австралії, Німеччині, Швейцарії, Бельгії, Канаді, Данії, Мексиці, ПАР і США.

У цьому зв'язку в центрі численних дискусій знаходиться так званий асистуючий суїцид (physician assisted suicide), по суті є лікарським різновидом активно-добровільної евтаназії. Він полягає в діях лікаря, що забезпечує людину інформацією або засобами для здійснення самогубства, наприклад, прописуючи або даючи смертельні дози лікарських препаратів.

У цьому зв'язку примітні обставини смерті Зігмунда Фрейда, який останні роки життя страждав раком. Він помер в 3:00 ранку 23 вересня 1939 року. За два дні до цього він нагадав своєму домашньому лікарю Максу Шуру про їх давню домовленість: «Ви обіцяли мені не відмовляти, коли прийде мій час. Зараз моє життя перетворилося на суцільну муку і більше не має сенсу ». Шур мовчки кивнув головою на знак згоди. Кілька секунд опісля Фрейд вимовив: «Розкажіть про це Ганні». Шур згадує, що наступного разу, коли Фрейд знаходився «в агонії», він ввів йому підшкірно 20 мг морфіну, які полегшили біль і викликали глибокий сон. Через 12 годин ін'єкція була повторена, Фрейд, давно страждав серцевою астмою, впав у стан коми і заснув назавжди. Що можна сказати про наміри Шура? Безсумнівно, він бажав полегшити страждання свого вчителя і виконати дану йому колись обіцянку. Полегшення страждання, навіть якщо відомо, що воно скорочує життя, не є евтаназією. Воно стає нею, якщо лікар намірений викликати смерть пацієнта. І в цій ситуації нам навряд чи вдасться встановити, як були справи насправді.

Сьогодні найбільш відомою фігурою у відношенні асистуючого суїциду є Джек Кеворкян, якого в Америці називають Доктор Смерть. Будучи за фахом патологоанатомом, він ще в 1958 році опублікував ряд статей, в яких закликав безболісно позбавляти життя злочинців, засуджених до страти, їх тіла використовувати для наукових дослідів, а окремі органи - для пересадок. Вийшовши на пенсію, він здобув популярність тим, що став сприяти смерті людей, що зверталися до нього з проханнями полегшити страждання, вводячи смертельні суміші ліків, спочатку - снодійних або наркотичних для занурення в несвідомий стан, а потім - курареподібних препаратів, що паралізують дихальну мускулатуру і викликають смерть. Оскільки асистуючий суїцид більш ніж у третині штатів США є протизаконним, під загрозою кримінального покарання Кеворкян відмовився від цієї практики, але почав проводити активну кампанію з легалізації асистуючого самогубства в певних обставинах і згодом повернувся до тактики рад, яким чином слід покінчити з собою. На сьогодні він виявився Хароном, що проводив на той світ понад 130 осіб. Чотири рази його кримінальне переслідування закінчувалося нічим, оскільки йому вдавалося переконати суд у тому, що головною метою його діянь було полегшення болю невиліковно хворих. Тільки в березні 1999 року, після того, як асистована ним смерть пацієнта з невиліковною хворобою була показана по телебаченню, він був знову притягнутий до відповідальності і журі присяжних констатувало: вбивство другого ступеня. Покарання - довічне ув'язнення.

Тим не менш, в деяких країнах світу, наприклад в Канаді та Нідерландах, росте число прохань про Асистований суїцид. Недавні дослідження громадської думки показують, що на підтримку евтаназії висловлюються 92% опитаних в Нідерландах, 81% - в Австралії, 80% - у Великобританії, 76% - у Канаді та 57% - у США. А з липня 2000 року в Лондонському Музеї Науки експонується пристрій, винайдене австралійцем Філіпом Нітшке, для легального умертвіння хворих. Воно включає в себе комп'ютер, який тричі запитує пацієнта, чи дійсно він хоче померти, і, якщо той кожного разу відповідає згодою, то потім йому в передпліччя вприскують 100 мг водного розчину нембуталу. Ці приклади зсуву громадських відносини пояснюються збільшенням числа літніх людей, які страждають захворюваннями, що ослабляють розумові здібності, зростанням хвороб, що мають фатальний результат, таких як СНІД, а також новими можливостями медичних технологій підтримувати життя, незважаючи на термінальну хворобу. Після підтвердження смертельного діагнозу люди також звертаються з таким проханням. Інші, розуміючи, що невиліковно хворі, бажають швидше померти, ніж штучно підтримувати життя. Відомий, наприклад, випадок Сью Родрігес, мешканки Британської Колумбії, яка, страждаючи смертельним захворюванням, в 1993 році звернулася з проханням про асистуючий суїцид у Верховний Суд Канади. Вражає те, що її прохання було відхилене більшістю всього в один голос. Але кілька місяців по тому, вона все-таки «виграла», знайшовши доктора, що залишився невпізнаним, який допоміг їй тихо закінчити життя і припинити нестерпний біль, від якого вона страждала.

Для того щоб якось вирішити проблему допомоги невиліковно хворим, у США бажання людини померти стало оформлятися у вигляді усного або частіше письмового прижиттєвого волевиявлення (заповіту), юридична сила якого визнається дедалі більшим числом штатів. Це відображає визнання права свідомих дорослих при невиліковній хворобі відмовитися від систем життєзабезпечення, а також звільняє професіоналів від можливої ​​юридичної відповідальності. Однак легалізація прижиттєвих заповітів не санкціонує асистований суїцид. Сьогодні він як би розташовується між умисним вбивством іншого, що є злочином, і дозволом померти людині, що не є протизаконним. У цьому полі і знаходиться більшість випадків сприяння смерті іншого, для яких ще не вироблені остаточні законодавчі та етичні постанови¹². Основне питання, породжене сучасною практикою евтаназії-асистуючого суїциду, звучить наступним чином: чи слід людині, яка одночасно (а) смертельно хворий, (б) розуміє, що її життя безглузде через нестерпний біль і / або втрату людської гідності, і / або втрату можливостей жити, (в) активно і неодноразово просить про допомогу в здійсненні самогубства і (г) знаходиться в тверезому розумі і розумі, що не страждає від депресії, допомогти померти?

Спірним є віднесення невиліковно хворих в особливу категорію, оскільки дослідження показують, що їх суїцидальні наміри мають багато спільного із звичайними самогубствами. Тому в центрі уваги професіоналів повинні знаходитися насамперед заходи щодо суїцидальної превенції та інтервенції.

Як відомо, більшість суїцидентів відчувають амбівалентність і міняють наміри до, під час або після вчинення спроби, що, до речі, пояснює істотно менше число завершених самогубств по відношенню до числа суїцидальних спроб. Невиліковно хворі також міняють або, принаймні, відкладають фатальне рішення. Цю можливість не слід упускати з виду. Це підтримує побоювання, що інші люди можуть впливати на рішення, направляючи людину до евтаназії або асистуючого суїциду.

¹² Історія знає культури, в яких асистуючий суїцид або його попередники були правилом гуманності, і культури, де вони були одним з найбільш тяжких злочинів. Немає жодних підстав думати, що проблема асистуючого суїциду в осяжному майбутньому знайде єдине юридичне та етичне рішення. У цьому плані показові дебати Л.Хартмена (L.Hartman) і А.Мейерсона (A.Meyerson), що пройшли в Інституті психіатричних служб (Вашингтон, жовтень 1997), і доля дозвільних асистуючих суїцид законів штатів Орегон, Вашингтон і Каліфорнія, де вони практично не використовуються через громадську і політичну опору, але, тим не менш, нещодавно виборці Орегона 60% голосів проти 40% підтримали збереження закону (Int. Herald Tribune, November 6, 1997), хоча в 1994 р. він був прийнятий при співвідношенні «за» і «проти» - 51% і 49%.

Було б невірно заперечувати бажання невиліковно хворих померти або вважати його тільки імпульсивним результатом психічного розладу і т.п. Однак, подібно іншим суїцидам, це відношення двояке, а тому є шанси почати рух у бік від самогубства. Якщо вважати, що невиліковна хвороба є достатньою підставою для самогубства і кожен вираз суїцидальних намірів слід задовільняти, це призведе до знецінення людського життя і зневазі можливостей, які можуть зробити останні дні життя значними або, принаймні, прийнятними.

Невиліковно хворі вибирають самогубство, оскільки вважають життя нестерпним. Крім медичного лікування вони продовжують потребувати задоволення звичайних людських потреб у допомозі, спілкуванні чи підтвердженні власної значущості. Робота з ними повинна вважатися пріоритетною. Адекватне медикаментозне лікування і психотерапія сприяють зниженню інтенсивності тілесного і психічного болю. Розвиток програм паліативної допомоги, наприклад організація хоспісів, сприяють поліпшенню якості життя невиліковно хворих і не перетворюють суїцидальні наміри в фатальну неминучість останніх днів життя. Дбайлива підтримка дозволяє невиліковно хворим знайти альтернативні рішення і продуктивно жити до настання смерті.

Психологічне консультування проблем евтаназії або асистуючого суїциду має базуватися на психотерапевтичних підходах В.Франкла. Він порівнює суїцидента з шахістом, який, стикаючись з утрудненням в грі, змітає всі фігури з дошки на підлогу. Проблема не вирішена, вона лише скасована. Цим гравець, так само як самогубець, порушує існуючі правила шахів або життя.

В.Франкл розділяє логотерапію смерті, сенсу смерті в житті і обмеженості людини. Логотерапія смерті. Смерть трагічна й неминуча. Кожна людина живе з усвідомленням реальності свого кінця. Один з ключових постулатів логотерапії полягає в тому, що життя має безумовний смисл в будь-яку хвилину до самої смерті. Кожен момент означає новий прогрес в осягненні сенсу життя. Однак його ніколи не можна досягти повністю - як у горах, де підйом на одну з вершин показує, що є ще більш висока. У разі повного осягнення сенсу життя втрачає безумовну цінність, і це не дано людині. Втрата можливості осягати означає смерть. Разом з тим, момент смерті є ключовим для життя, її піком, коли досягається максимальне осягнення сенсу. Тому евтаназія чи суїцид є протиприродним. Вони не дозволяють людині померти власною смертю і, отже, не дають можливості надати життю остаточний зміст і завершити інтеграцію. Сенс же смерті як такої недосяжний і знаходиться поза межами можливостей людини. Однак смерть має сенс в житті.

Логотерапія сенсу смерті в житті. Частиною сенсу життя є страждання і вмирання. Без них вона не стає завершеною. Саме тому життя робить осмисленим тільки смерть. Тільки перед лицем смерті людина осягає сенс життя. Таким чином, за Франклом, надаючи осмисленість людському існуванню, смерть є позитивним процесом життя. Звідси випливає важливий постулат: відповідальність людини в кожну хвилину життя, відсутність якої робить її бездушною до глузду. Гіпотетичне безсмертя позбавляє її імперативу смерті, а тому є безглуздим.

Логотерапія обмеженості людини. Людина народжується і живе з усвідомленням своїх меж: перед поразкою, стражданням і необхідністю померти, кожну мить долаючи обмеженість, але їй не дано цього досягти. Саме обмеженість робить людське життя унікальним. Досконалості є взаємозамінними, недосконалість завжди єдина в своєму роді. Якщо досягти досконалості, то далі виникає екзистенціальний вакуум. Людина ніколи не втрачає сенс життя, навіть будучи обмеженою об'єктивними обставинами.

Рекомендована література

Попогребский А.П. Смысл жизни и отношение к смерти // Психология с человеческим лицом: гуманистическая перспектива в постсоветской психологии / Под ред. Д.АЛе-онтьева, В.Г.Щур. М.: Смысл, 1997. С. 177-200.

Суицидология: прошлое и настоящее. Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и художественных текстах / Сост. А.Н.Моховиков. М.: Когито-центр, 2001.

Тищенко П. Д. Феномен биоэтики // Вопросы философии, 1992. № 3. С. 104-113.

Франкл В. Доктор и душа / Пер. с англ. СПб.: Ювента, 1997.

Франкл В. Психотерапия на практике / Пер. с нем. СПб.: Ювента, 1999.

Хайд Д., Блох С. Этические аспекты работы с пациентами с суицидальными наклонностями / Этика психиатрии: Сб. статей. Пер. с англ. Киев: Сфера, 1998. С. 185—200.

Bulka R.P. Kevorkianism — Judaic and Logotherapeutic Reaction // Journal of Psychology and Judaism, 1995. № 2. V. 19. P. 127-145.

Charleworth M. Bioethics in a Liberal Society. Cambridge: Cambridge University Press, Oaklegh, 1993.

Hendin H. Seduced by death: Doctors, patients and the Dutch cure. New York: Norton, 1996.

Kelleher M.J. et al. Euthanasia and Related Practices Worldwide / Crisis, № 3. 1998. V.19. P. 109-115.

Rachels J. The End of Life. Oxford: Oxford University Press, 1986.

Ringskog S., Wasserman D. Hastening The End of Life. History, Research and Cultural Swedish and International Debate on the Issue of Euthanasia. Stockhom: National Centre for Suicide Research and Prevention of Mental Ill-Health, 2000.

Shenvin B.L. Euthanasia as a Halakhic Option // Journal of Psychology and Judaism, № 4. 1994. V. 18. P. 299—313.

Yamahuchi M., Hellema H., Karcher H.L. Euthanasia around the World // British Medical Journal. 1992. V. 304. P. 7—9.