В группу органических психических расстройств включе­ны различные заболевания, причиной которых являются болез­ненные процессы в головном мозге, инфекции, мозговые травмы и другие повреждения мозга.

9.1. Психические расстройства вследствие черепно-мозговых травм

Черепно-мозговая травма — сборное понятие, вклю­чающее в себя разнообразные виды и степени механического повреждения головного мозга и костей черепа. Среди органиче­ских заболеваний головного мозга черепно-мозговая травма является самым распространенным видом патологии. Как пра­вило, резкое увеличение числа лиц, обнаруживающих послед­ствия черепно-мозговых травм, наблюдается в период войн. Однако и в условиях мирной жизни уровень технического раз­вития общества так же обусловливает высокий травматизм и поэтому в общей популяции всегда имеется высокий процент лиц, которые перенесли черепно-мозговую травму.

Острое нарушение психических функций и максимальное их развитие наблюдается в период получения черепно-мозговой травмы, в последующем, если не присоединяются осложнения, наступает постепенное смягчение и обратное развитие (регредиентное течение) травматической болезни. В ряде слу­чаев имеет место выздоровление или остаются стойкие симпто­мы органического поражения мозга.

Черепно-мозговые травмы делятся на открытые и закры­тые. При закрытых травмах головы целость костей черепа со­храняется, при открытых — кости черепа повреждены. Откры­тые черепно-мозговые травмы могут быть проникающими и непроникающими. В первом случае имеются повреждения ве­щества мозга и мозговых оболочек, во втором — они отсут­ствуют. Каждая из перечисленных травм имеет свои особен­ности. При закрытой травме выявляют: сотрясения головного мозга (коммоции), ушибы (контузии) и баротравмы (травмы взрывной волной). В начальном периоде закрытых травм головы возможно развитие отека мозга и внутричерепных кровоиз­лияний и дополнительное повреждение мозгового вещества о стенки черепа. Открытые травмы головы могут осложниться инфекцией, нередко крайне опасной. Дальнейшее течение трав­матической болезни определяется тяжестью поражения, его ло­кализацией, наличием или отсутствием осложнений.

В течении травматической болезни выделяют 4 стадии: на­чальная, острая, подострая (реконвалистенции) и отдаленных последствий.

Первая, начальная стадия, наблюдается непосредственно после получения черепно-мозговой травмы и характеризуется потерей сознания. В зависимости от тяжести поражения эта ста­дия имеет различную длительность: от нескольких минут, часов до нескольких недель, и различную глубину нарушенного со­знания (оглушенность, сопор, кома).

При легких черепно-мозговых травмах потеря сознания не­продолжительна. Сознание нарушено в форме оглушенности. Больные вялы, заторможены, сонливы, односложно отвечают на вопросы, плохо ориентированы в обстановке. В этот период имеет место и ряд общемозговых симптомов: головная боль, головокружение, тошнота, рвота. При более тяжелых травмах сознание бывает нарушено более глубоко, достигает уровня со­пора и даже комы. Клинически это выражается полным отсут­ствием контакта с больным, он заторможен или возбужден, ре­чевая продукция отрывочна, малопонятна, бессвязна.

Период потери сознания, как правило, выпадает из памяти больных. Причем могут забываться события после травмы (антероградная амнезия), а в ряде случаев также события, пред­шествующие получению травмы (ретроградная амнезия), иногда и те и другие. Последнее имеет большое судебно-психиатрическое значение, поскольку больной не может вспомнить об­стоятельств получения травмы головы. Ретроградная амнезия со временем может частично подвергнуться обратному развитию, когда сужается период запамятования событий или появляются фрагментарные воспоминания. Нередко больные забывают ряд событий, имевших место после восстановления сознания, отри­цают факт общения со следователем и свои показания, данные в этот период.

В остром периоде травматической болезни (вторая стадия), который обычно длится от 3-х до 8 недель, сознание восстана­вливается, исчезают общемозговые симптомы. Ведущим прояв­лением является астения с ощущением психической и физической слабости, слезливостью, раздражительностью. Больные фиксированы на своем состоянии, высказывают опасения о возможных последствиях перенесенной травмы головы. Фон настроения, как правило, снижен. Больные болезненно реаги­руют на отсутствие воспоминаний о случившемся, не переносят громких звуков, яркого света. Течение болезни в этом периоде волнообразное, улучшения сменяются ухудшением состояния, которое обычно наблюдается при психическом напряжении или влиянии психогенных факторов (неприятных известиях или психотравмирующих событиях). Ухудшения состояния прояв­ляются усилением астенической симптоматики, иногда с появ­лением судорожных припадков, периодов нарушенного созна­ния или острых кратковременных психотических эпизодов с галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. У лиц с многолетним злоупотреблением алкогольными напитками (2-я ста­дия хронического алкоголизма) возможно появление признаков белой горячки (алкогольного делирия).

В третьей (подострой) стадии травматической болезни упо­мянутые расстройства полностью подвергаются обратному раз­витию и наступает выздоровление или происходит частичное улучшение. Болезнь переходит в четвертую стадию отдаленных последствий черепно-мозговой травмы. Отдаленные послед­ствия длятся на протяжении нескольких лет, а иногда остаются на всю последующую жизнь больного. Наиболее часто формой этого вида патологии является церебрастенический синдром с легкой раздражительностью, сензитивностью, ранимостью, слезливостью, повышенной истощаемостыо при физическом и особенно психическом напряжении, снижением работоспособ­ности. Больные жалуются на нарушения сна, непереносимость жары, духоты, ощущения дурноты при езде в транспорте, легкое снижение памяти. У некоторых появляются истероформные реакции с демонстративными рыданиями, заламыванием рук, с преувеличенными жалобами на плохое здоровье и требованием для себя определенных привилегий. При объективном исследо­вании у них выявляется легкая рассеянная неврологическая симптоматика, вегетативные нарушения, потливость, холодные и синюшные конечности, тремор пальцев. Церебрастенические расстройства в основном имеют благоприятную динамику и, если не осложняются (повторными черепно-мозговыми травма­ми или алкоголизацией), спустя несколько лет полностью нивелируются.

При более тяжелых черепно-мозговых травмах в отдален­ном периоде возможно формирование органического психосин­дрома. При этом виде патологии имеется более выраженная неврологическая симптоматика, как рассеянная, так и локаль­ная, свидетельствующая о диффузном поражении ткани мозга в результате черепно-мозговой травмы. Выявляются изменения биоэлектрической активности мозга и повышение внутричереп­ного давления. Больные жалуются на упорные, распирающие головные боли, головокружения, стойкие нарушения сна, раз­дражительность, колебания настроения с оттенком гневливости и злобности, непереносимость психических перегрузок, быструю утомляемость.

Объективно у них выявляется снижение памяти как на прошлые, так и на текущие события, несостоятельность в вы­полнении творческого труда и интеллектуальных операций за счет общего интеллектуально-мнестического снижения истощаемости психических процессов. На фоне органического пси­хосиндрома у одних больных в дальнейшем формируются психопатоподобные синдромы, внешне напоминающие психопати­ческие реакции, и поведенческие расстройства, у других — явле­ния травматического слабоумия. У больных на фоне резидуальных (остаточных) явлений травматического поражения голов­ного мозга легко формируется алкогольная и наркотическая зависимость. Вначале они прибегают к употреблению психоак­тивных веществ для смягчения периодов измененного настрое­ния (дисфорий), а затем у них формируется синдром зависимос­ти с клиникой хронического алкоголизма или наркомании. Та­кое сочетание двух патологий определяет нередко повышенную социальную опасность больных.

Травматическое слабоумие является относительно редким явлением отдаленного периода черепно-мозговых травм. Чаще оно развивается после открытых травм и тяжелых контузий с переломом основания черепа. В клинической картине данного типа слабоумия наряду с интеллектуально-мнестическими на­рушениями присутствуют вялость, апатичность, динамичность, слабодушие или эйфория, с периодически возникающими вспышками раздражения и гневливости. Если черепно-мозговая травма получена в зрелом возрасте, то внешние формы поведе­ния и навыки могут быть сохранены. При тяжелых череп­но-мозговых травмах в детском возрасте слабоумие носит более тотальный характер, отмечается общая задержка психического развития, трудности обучения в общеобразовательной школе, психическая и физическая незрелость с психопатоподобными формами поведения (грубость, раздражительность, непереносимость замечаний, труднокорректируемые формы поведения с побегами из семьи и школы, бродяжничеством). Такие подрост­ки часто попадают в асоциальные компании, обнаруживают склонность к раннему злоупотреблению алкогольными напит­ками и другими психоактивными веществами. У них формиру­ются олигофреноподобные нарушения. В отличие от истинной умственной отсталости психические нарушения наступают с возраста получения черепно-мозговой травмы и находятся в непосредственной связи с последней. При объективном исследо­вании у них отмечаются неврологические и вегетативные нару­шения, свойственные травматической болезни, астенические расстройства. В дальнейшем больные обнаруживают значи­тельно большие компенсаторные возможности.

В течении травматической болезни возможно появление параксизмальных расстройств и состояний измененного сознания (травматическая эпилепсия, травматическая болезнь с эпилептиформным синдромом). Параксизмальные расстройства воз­никают как в течение первого года после перенесенной травмы, так и в отдаленные периоды (через 10-20 лет и позже). Парак­сизмальные расстройства острого и подострого периодов трав­матической болезни имеют более благоприятное течение и со временем проходят. Эпилептиформные расстройства отдален­ного периода черепно-мозговой травмы имеют менее благопри­ятный прогноз. Параксизмальные расстройства при травмати­ческой болезни характеризуются полиморфизмом: это большие и развернутые припадки; малые припадки абсансы; судорожные состояния без нарушения сознания; бессудорожные с минималь­ным судорожным компонентом; гипоталамические приступы с учащением сердцебиений, дурнотой, резким побледнением или покраснением кожных покровов, кратковременными судорож­ными подергиваниями; психосенсорные расстройства — нару­шения схемы тела и т.д. Наблюдаются иногда эпизоды сумереч­ного помрачения сознания. Последние проявляются острым и внезапным началом без предвестников, относительно кратковременным течением, аффектом страха, ярости, дезориентиров­кой в окружающем, наличием ярких галлюцинаторных образов устрашающего характера, острым бредом. Больным с таким состоянием свойственно агрессивное возбуждение, последую­щий сон и полная амнезия (запамятование происшедшего).

Противоправные деяния, совершенные в таких состояниях, всегда направлены против жизни и здоровья окружающих лиц, не имеют адекватной мотивации, отличаются жестокостью, не­принятием мер по сокрытию преступления и переживаниями чуждости содеянного. В судебно-психиатрической практике они нередко оцениваются как кратковременное болезненное рас­стройство психической деятельности.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут возникать травматические психозы, их иногда называют позд­ними травматическими психозами. Возникают они спустя 10-15 лет после полученной черепно-мозговой травмы, провоцируются повторными черепно-мозговыми травмами, интокси­кациями, инфекционными заболеваниями, психогенными воз­действиями. Протекают они, в основном, в двух формах: в виде аффективных и галлюцинаторно-бредовых расстройств. Аф­фективные психозы проявляются периодическими состояниями депрессии или маний и, как правило, имеют место у лиц, пере­несших легкие или средней тяжести черепно-мозговые травмы. Депрессивный синдром характеризуется снижением настроения, тоскливым аффектом, ипохондрическими переживаниями. При маниях фон настроения повышен, преобладает гневливость, раздражительность. На высоте аффективных психозов нередко наблюдается помрачение сознания. Психотическое состояние протекает в сочетании с психоорганическим синдромом различ­ной выраженности. Течение психозов — 3-4 месяца, с после­дующим редуцированием (обратным развитием) аффективной и психотической симптоматики.

Галлюцинаторно-бредовые психозы имеют место у лиц, пе­ренесших тяжелые черепно-мозговые травмы. Возникают они без предвестников, в начальных периодах травматической бо­лезни, иногда наблюдается помрачение сознания по типу сумеречного или делириозного, с включением галлюцинаторных феноменов. В дальнейшем в клинике преобладают полиморф­ные галлюцинаторно-бредовые расстройства с элементами синдрома Кандинского-Клерамбо, что формирует «шизофреноподобные» картины травматических психозов. При более легких вариантах течения психозов переживания носят характер сверхценных идей ипохондрического или сутяжного содержа­ния. Поздние травматические психозы отличаются от шизофрении наличием выраженного психоорганического синдрома.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, перенесших череп­но-мозговые травмы, неоднозначна и зависит от стадии заболе­вания и клинических проявлений болезни. Наиболее сложна экспертная оценка острого периода травматической болезни, поскольку эксперты не наблюдают его лично и для оценки пси­хического состояния, проводимой ретроспективно, пользуются медицинской документацией хирургических (травматологических) стационаров, куда обычно поступает больной сразу после получения травмы головы, материалами уголовных дел и рассказом больного о своем состоянии к моменту травмы. С учетом ретро-антероградной амнезии, обычно сведения, сооб­щенные больными, оказываются крайне скудными. Вместе с тем практика показывает, что в остром периоде травматической болезни нередко совершаются тяжкие противоправные дей­ствия, направленные против личности, дорожно-транспортные происшествия.

Особое значение оценка психического состояния приобре­тает при экспертизе потерпевших. Совершение противоправных действий в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы сомнительно. Вместе с тем, оно возможно при легких и средней тяжести травмах. У таких больных может быть неглубокое по­мрачение сознания, меняющееся в своей интенсивности. Их дей­ствия могут носить внешне целенаправленный характер, движе­ния и походка быть координированными. Тем не менее, отме­чаемое в это время свидетелями у такого субъекта растерянное выражение лица, отсутствие адекватного речевого контакта, дезориентировка в окружающем и дальнейшая ретро-антероградная амнезия свидетельствуют о нарушении созна­ния в форме оглушения. Эти состояния подпадают под понятие «временность расстройства психической деятельности» меди­цинского критерия формулы невменяемости и свидетельствуют о неспособности осознавать фактический характер и социаль­ную опасность своих действий (бездействия) или руководить ими. Иными словами, речь идет о невменяемости таких лиц в отношении инкриминируемого им деяния. Меры медицинского характера, которые могут быть рекомендованы таким больным, определяются выраженностью церебрастенических явлений пе­ренесенной травмы головы. При полном обратном развитии психических нарушений больные нуждаются в лечении в психи­атрических больницах общего типа. Если обследование свидетельствует о выраженных остаточных явлениях органического поражения головного мозга (эпилептиформные припадки, по­вторяющиеся состояния нарушенного сознания, выраженное интеллектуально-мнестическое снижение), к больным должны быть применены меры принудительного характера в психиат­рических больницах общего или специализированного типа.

При совершении дорожно-транспортных правонарушений психическое состояние водителя оценивается с двух позиций. Во-первых, водитель мог иметь черепно-мозговую травму в прошлом, и представляется важным оценить, не было ли у него абортивных эпилептиформных расстройств типа малого при­падка, абсанса или развернутого припадка в момент аварии. Вторая позиция заключается в том, что во время дорожно-транспортного происшествия водитель нередко получает черепно-мозговую травму. Наличие последней маскирует предыдущее состояние. Если испытуемый ранее страдал травма­тической болезнью головного мозга, то это должно быть под­тверждено соответствующей медицинской документацией, на­личие которой не предопределяет экспертного решения. Наиболее важными моментами для экспертного заключения являются: анализ схемы движения транспортного средства, показания лиц, находившихся в машине вместе с водителем в момент аварии, констатация или отрицание алкогольного опьянения, описание виновником аварии своего состояния. Наличие нарушенного сознания в момент дорожно-транспортного происшествия обус­ловливает признание лица неответственным. В тех случаях, ког­да черепно-мозговая травма была получена в момент аварии, независимо от ее тяжести, лицо признается вменяемым. Даль­нейшее состояние водителя оценивается в соответствии с тяжес­тью черепно-мозговой травмы. При полном обратном развитии посттравматического состояния или легких остаточных явлени­ях лицо может быть направлено на следствие и судебное разби­рательство, его уголовно-процессуальная дееспособность сохра­няется. Если экспертная комиссия устанавливает выраженные остаточные явления перенесенной черепно-мозговой травмы, то такой водитель может быть направлен на лечение в психиатри­ческую больницу на общих основаниях или с применением при­нудительных мер медицинского характера. Дальнейшая судьба больного определяется особенностями течения травматической болезни.

СПЭ потерпевших, полу­чивших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации, имеет свои особенности. При этом необходимо предварительно оценить возможность таких потерпевших правильно восприни­мать обстоятельства дела и давать о них правильные показания; возможность правильно понимать характер и значение совершенных в отношении них противоправных действий, а также участвовать в судебно-следственных действиях и осуществлять свое право на защиту (процессуальная дееспособность). Кроме того, в отношении таких лиц комплексной комиссией с представителем судебно-медицинской экспертизы решается вопрос о тяжести телесных повреждений в результате черепно-мозговой травмы.

Если в результате противоправных действий потерпевший получил легкую травму и впоследствии у него не было явлений ретро-антероградной амнезии, он способен правильно воспри­нимать обстоятельства происшедшего и может давать о них правильные показания, равно как и понимать характер и значение происшедшего и осуществлять свое право на защиту. При констатации признаков ретро-антероградной амнезии потер­певший не может правильно воспринимать обстоятельства дела и давать о них правильные показания. Следует учитывать, что нередко такие лица замещают расстройства воспоминаний, относящихся к этому периоду, вымыслами и фантазиями (конфабуляциями). Наличие последних также свидетельствует о невозможности правильно воспринимать обстоятельства про­исшедшего. При этом экспертиза обязана установить временные I границы расстройств памяти с учетом обратной динамики ретроградной амнезии на момент обследования. Вместе с тем, не­смотря на невозможность дать показания по происшедшему криминальному событию вследствие имевшегося в то время расстройства сознания, такой потерпевший сохраняет процессуальную дееспособность в отношении защиты своих прав и инте­ресов, которые оказались нарушенными в результате причинен­ной ему черепно-мозговой травмы. Такое лицо в последующем может самостоятельно осуществлять свое право на защиту и участвовать в судебном заседании.

Наличие последствий тяжелых черепно-мозговых травм с глубокими нарушениями психической деятельности, констати­руемых экспертной комиссией на отдаленных этапах травмати­ческой болезни, приводит к тому, что лицо не может восприни­мать обстоятельства дела и давать о них правильные показания, а также не может осуществлять самостоятельно свое право на защиту.

При определении тяжести телесных повреждений, полу­ченных потерпевшим в криминальной ситуации, комплексная судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертная комиссия учитывает тяжесть черепно-мозговой травмы, про­должительность начального и острого периодов и выражен­ность психических расстройств в отдаленном периоде травма­тической болезни, а также длительность утраты трудоспособ­ности, в том числе получение инвалидности, связанное с полученной травмой.

Судебно-психиатрическая экспертиза отдаленных послед­ствий черепно-мозговой травмы касается, в основном, решения вопросов вменяемости. К моменту совершения противоправных деяний и производства экспертизы, как правило, травма уже давно отзвучала. Поэтому такие лица обычно обнаруживают остаточные явления перенесенной травмы головы. Наиболее часто в экспертной практике встречаются лица, у которых имеется лишь рассеянная неврологическая симптоматика без отклонений в психической сфере или легкие церебрастенические расстройства. Среди них также велико число пациентов, у кото­рых эти нарушения сопровождаются изменениями личности, возникшими после травмы (психопатоподобный синдром). Такие лица обычно признаются вменяемыми. Испытуемые с более выраженными психическими нарушениями в виде психооргани­ческих расстройств, редких эпилептиформных проявлений, не­глубокого снижения интеллектуально-мнестических функций, также признаются вменяемыми.

Число лиц с последствиями травматической болезни, кото­рые могут считаться невменяемыми, невелико. Это больные с посттравматическим слабоумием, тяжелыми формами травма­тической эпилепсии и травматическими психозами. Меры медицинского характера, применяемые к лицам с травматической болезнью, признанным невменяемыми, определяются в соот­ветствии с общими принципами и зависят от особенностей психического состояния и тяжести общественно опасного деяния.