9.4. Психические расстройства позднего возраста

К психическим заболеваниям позднего возраста относят психические расстройства, возникающие в предстарческом (пресенильный, инволюционный) и собственно старческом воз­растах. Инволюционный возраст в психиатрии считается 45-60 лет, старческий — свыше 60 лет. Такое определение воз­растных границ расходится с официальной геронтологической возрастной периодизацией, но оно практически целесообразно, так как соответствует срокам возникновения заболеваний, име­нуемых как психиатрические заболевания позднего возраста. В позднем возрасте возможно возникновение различных заболе­ваний: шизофрении (поздняя шизофрения), эпилепсии, органи­ческих и атеросклеротических психозов и т.д., однако к соб­ственно психическим заболеваниям позднего возраста относят психические расстройства, связанные непосредственно с воз­растным фактором. В последние годы наблюдается «постаре­ние» населения, увеличение в общей популяции населения лиц пожилого и старческого возраста, поэтому пропорционально растет удельный вес психозов позднего возраста.

Инволюционные (предстарческие-пресенильные) психозы объединяют группу психических расстройств, возникающих в предстарческом возрасте в период эндокринных возрастных сдвигов. Наибольшее судебно-психиатрическое значение имеют инволюционные депрессии (поздние меланхолии) и инволюци­онные (поздние) бредовые психозы.

Инволюционные депрессии (меланхолии) развиваются у лиц ригидных, тревожно-мнительных, имевших в прошлом рас­стройства настроения, истерические проявления. Их возникно­вению нередко предшествуют психогенные факторы, и потому на начальных этапах они приобретают черты психогенных рас­стройств, что существенно затрудняет раннюю диагностику. Однако пожилой возраст больных и затяжное течение свидетельствует об инициальном периоде инволюционной депрессии. Депрессивные расстройства при поздней меланхолии выражены глубоко и проявляются в витальной тоске, заторможенности или суетливости, ощущениях безысходности состояния и своего положения. Характерно наличие тревоги и ажитации, тревож­ной депрессии, сочетающейся с раздражительностью и злобным аффектом. В дальнейшем присоединяются различные формы депрессивного бреда, появляются идеи самоуничижения, само­обвинения, осуждения, разорения и т.д. В случаях утяжеления состояния бредовый синдром усложняется: больной считает себя виновным во всех отрицательных событиях, происходящих в мире, на земном шаре. Депрессивный психоз длится несколько лет, а затем наступает или побледнение симптоматики, или ее стабилизация и однообразие.

Более легкие формы инволюционной депрессии могут вы­ражаться в так называемой инволюционной истерии, когда на фоне климакса и его соматических проявлений депрессия сочетается с обильной истерической симптоматикой. Больные ста­новятся капризными, неуживчивыми, раздражительными, де­монстративными. По малейшему психогенному поводу у них появляется ощущение комка в горле, удушье, потеря голоса, преходящие парезы конечностей и даже истерические припадки с демонстративным рыданием, судорогами. Истерические рас­стройства такого типа протекают на фоне тревожно-де­прессивного настроения. Однако течение их относительно бла­гоприятное и по истечении климактерического периода они обнаруживают тенденцию к обратному развитию.

Более неблагоприятными в прогностическом отношении представляются инволюционные бредовые психозы (пресенильный бред ущерба, инволюционная паранойя, инволюци­онная парафрения). Характерной особенностью этого вида пси­хозов является наличие бредовых идей, галлюцинаций на фоне типичных для инволюционных психозов тревожно-депрессив­ных аффективных расстройств. Бредовые идеи носят интерпретативный характер и выражаются в идеях ущерба, ревности, преследования. Специфичен для этих форм психозов «бред мел­кого масштаба». Больные обычно жалуются на то, что их об­крадывают, портят замки в дверях и шкафах, пачкают белье, обои на стенах, посуду. Все эти высказывания объединяется единой темой причинения ущерба. Они становятся ворчливыми, раздраженными, иногда испытывают галлюцинации, которые носят тематический характер: например, слышат, как соседи переговариваются о способах причинения им неприятностей. Бредовые идеи связаны с конкретными лицами из ближайшего окружения больных. Больные с идеями ущерба склонны к клеп­томании, совершают мелкие кражи в целях возмещения «потерянного» или «испорченного» имущества. Например, у одной больной, совершившей карманную кражу, дома было обнаружено более тысячи носовых платков, пятьдесят перчаток на одну руку, большое количество очечников.

Идеи ревности обычно нелепы по содержанию: больной или больная ревнуют своих супругов к детям, ближайшим род­ственникам. Подтверждения своим болезненным переживаниям находят в мимике, жестах, отдельных фразах как самих «изменников», так и посторонних людей. Требуют признания в неверности в устной или письменной формах, следят за женой или мужем. В любых, даже совершенно индифферентных фак­тах, находят подтверждение своим ревнивым подозрениям и убеждениям. Испытуемые с бредом ревности могут совершать агрессивные действия в отношении своих супругов и их мнимых любовников.

Старческие психозы и атрофические заболевания головного мозга (болезнь Пика, болезнь Альцгеймера). В судебно-психиатрической практике эти заболевания встречаются чрезвычайно редко. Видимо, поздний возраст и выраженность психических нарушений делают этих больных постоянными пациентами психиатрических больниц, что ограждает их от со­вершения общественно-опасных деяний. Вместе с тем, сходство клинических проявлений данных заболеваний с сосудистыми нарушениями мозговой деятельности делает актуальными во­просы дифференциального диагноза и отграничения психозов позднего возраста от ряда психических расстройств с явлениями слабоумия. Старческие психозы являются результатом атрофических изменений головного мозга, что подтверждено патологоанатомическими исследованиями. Эти психические заболева­ния разделяют на сенильное (старческое) слабоумие и сенильные психозы. Несмотря на то, что возникают они в позднем воз­расте, начало заболевания следует, в ряде случаев, относить к более раннему периоду. На первых этапах отмечается обостре­ние свойственных больным личностных особенностей, а затем присоединяются огрубление личности, общее снижение ее уров­ня, эгоистичность, эмоциональная обедненность, расстройства памяти, снижается продуктивность мышления, нарушена спо­собность к осмыслению ситуации в целом и ее критическая оценка. По мере прогрессирования заболевания неуклонно на­растают явления слабоумия. Поведение становится нелепым, снижается и разрушается память, пробелы которой больные замещают фантазиями и вымыслами, последние также амнезируются и появляются новые конфабуляции (замещение прова­лов памяти вымыслами), со временем развиваются речевые расстройства, характерен распад речевых функций. Больные внеш­не неопрятны, прожорливы. Старческие психозы проявляются в виде бредовых и галлюцинаторных расстройств. Такая форма старческих нарушений обычно возникает на ранних этапах за­болеваний, когда еще не сформировалась клиническая картина тотального слабоумия. Для старческих психозов характерны зрительные галлюцинации, бредовые идеи преследования, ви­новности, а также состояние нарушенного сознания с обильными зрительными нарушениями восприятия. Течение старческих психозов и слабоумия неуклонно прогредиентное. Эффективных средств, способных ограничить прогредиентность заболевания, нет. Прогноз неблагоприятен. Со временем развивается маразм и полная беспомощность больных.

Судебно-психиатрическая оценка психических заболеваний позднего возраста. Общественно опасные деяния, совершаемые больными с психическими заболеваниями позднего возраста, редки, но достаточно разнообразны. Чаще встречаются делик­ты, совершаемые больными с инволюционной депрессией. Для них характерны суицидальные поступки (как завершенные, так и не завершенные), а также так называемые «расширенные са­моубийства», когда больные, имея болезненные намерения уйти из жизни, совершают убийства близких им наиболее любимых лиц. В этих случаях свои переживания больной распространяет на них, и желая избавить от «страданий и мучений», убивает себя и близких («альтруистическая» мотивация). Судебно-пси­хиатрическая экспертиза таких больных может быть очной при незавершенных самоубийствах или посмертной при завершен­ных суицидах. Диагностика инволюционной депрессии делает однозначным экспертное решение о невменяемости. Сам харак­тер противоправного деяния и его реализация в таких случаях всегда свидетельствуют о глубине депрессивных расстройств, нарушающих возможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст.21 УК РФ). Однако, если правонарушение было совершено в стадии характерологического сдвига, усиления личностных осо­бенностей и не имело психопатологической мотивации, а кар­тина инволюционной меланхолии или параноида развилась после привлечения к ответственности, решение комиссии может быть не столь однозначным. Испытуемый может считаться вменяемым в отношении инкриминируемого ему деяния, как заболевший психическим заболеванием после совершения пра­вонарушения, и подпадать под действие ч.1 п. «б» ст.97 УК РФ. В обоих случаях больные, как социально опасные, подлежат направлению на принудительное лечение в психиатрические больницы. При расширенных незавершенных самоубийствах — в психиатрические больницы специализированного типа или даже специализированного типа с интенсивным наблюдением. Больные со старческими формами психических заболеваний, вне зависимости от стадии заболевания, признаются невменяе­мыми, так как уже на ранних этапах у них имеются нарушения критических способностей.

Особое значение диагностика психических расстройств позднего возраста приобретает в гражданском процессе и при посмертной экспертизе. Лица из ближайшего окружения, а ино­гда и посторонние, используя беспомощное состояние таких больных, их повышенную внушаемость, а иногда и бредовое состояние, подталкивают больных на оформление браков, со­ставление завещаний в свою пользу, совершение актов ку­пли-продажи, дарения, обмена жилплощади и т.д. Если при оч­ном или посмертном освидетельствовании экспертные комиссии диагностируют психические расстройства у подэкспертного, достигающие степени психического заболевания, такое лицо признается не способным понимать значение своих действий и руководить ими.