Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты обследования детей контрольной группы (77 человек). В ходе исследования был проведен детальный анализ анатомо- физиологического состояния структур гортани и акустичеких параметров голоса у детей грудного и раннего возраста, выявлены основные особенности ларингоскопической картины у детей данной возрастной группы.

Анализ полученных данных показал, что у большинства детей грудного и раннего возраста форма надгортанника соответствовала типу «В» (омегообразный симметричный) - 58 детей; реже встречался тип «А» (плоский «лопатообразный») - 11 наблюдений; еще реже – тип «С» (желобообразный) - 8 случаев (классификация Minnigerode В., 1969). Тип «А» и «С» были наиболее характерны для детей до 1 года. В подавляющем большинстве случаев слизистая оболочка надгортанника имела бледно-розовый цвет, его подвижность была сохранена у всех детей. Черпаловидные хрящи были относительно небольшие, вследствие чего над ними преобладали сильно развитые рожковидные хрящи (65 детей); межчерпаловидная вырезка, как правило, была узкой и глубокой; черпалонадгортанные складки были хорошо выражены, нередко пролабировали в полость гортани (в 15 случаях); часто встречалось широкое открытие «зияние» Морганиевых желудочков (у 21 ребенка); голосовые складки бледные, относительно короткие, несколько пастозные, свободный край ровный; гортано-трахеальный угол был хорошо выражен (в 64 случаях). В ходе исследования не выявлено различий в строении гортани мальчиков и девочек. Результаты акустического анализа голоса представлены в Таблице 3.

Таблица 3. Значение частоты основного тона (Mean F 0) и ВМФ у здоровых детей грудного и раннего возраста (n=77).

Возраст	Mean F 0	ВМФ
Дети до 1 года	146 + 31	1,2 + 0.5
1 год	208+46	2,6+ 1,0
2 года	211+40	5,1+1,4
3 года	234+47	7,2+1,5

Результаты обследования детей с расстройствами голосовой функции (188 человек). В ходе исследования было выявлено, что из 188 детей дисфонии отмечались у 180 (95,7%) и афонии у 8 (4,3%) детей.

В структуре дисфонии в большинстве случаев присутствовало изменение тембра голоса - 143 ребенка (79,4%), на втором месте – представлена группа детей с симптомом «стридор» - 37 детей (20,6%). Изменение тембра голоса у наблюдаемых детей (143 ребенка) было обусловлено органической дисфонией. Наибольшее число детей с изменениями тембра голоса было в возрасте 1- 2 лет (40 человек; 28,0%). Второе место по частоте поражения занимали дети в возрасте 3 лет (33 ребенка; 23,0%); третье – дети в возрасте 7- 9 месяцев (10 детей; 7,0 %). Основная причина такого распределения заключается в увеличении голосовой нагрузки у детей в возрасте 1-2 лет. Афония была вызвана преимущественно ювенильным респираторным папилломатозом.

По этиологии возникновения нарушений голоса все обследованные дети были разделены на 4 группы: воспалительные заболевания гортани - 106 детей (56,4%), врожденная патология гортани - 47 (25,0%), опухоли - 29(15,4%), травмы гортани - 6 детей (3,2%) (Таблица 4).

Среди воспалительных заболеваний гортани особого внимания заслуживают ограниченная форма хронического гипертрофического ларингита - узелки голосовых складок (33,0%) и фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР), ассоциированный с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) (27,4%).

Было обследовано 35 детей с узелками голосовых складок. При анализе длительности заболевания выявлено, что пациенты с узелками голосовых складок имели различные нарушения голосообразования в среднем от 1 месяца до года. Жалобы больных и/или их родителей сводились к наличию постоянной (85,7 %) или периодической охриплости (14,3%), усиливающейся

Таблица 4. Распределение обследованных детей с патологией гортани по этиологии поражения (n=188).

Этиология Возраст		Воспалительные заболевания	Врожденная патология	Опухоли	Травмы гортани	Всего
Дети до 1 года	0-3 мес.	6	12	-		18 (9,5%)
	4-6 мес.	5	9	-	1	15 (7,9%)
	7-9 мес.	10	3	2	1	16(8,6%)
	10-12 мес.	2	-	1	1	4 (2,1%)
1 год		30	17	5	1	53(28,2%)
2 года		27	5	12	2	46 (24,3%)
3 года		26	1	9	-	36 (19,4%)
Всего		106 (56,4%)	47(25,0%)	29 (15,4%)	6 (3,2%)	188(100%)

при голосовой нагрузке, во время воспалительных заболеваний дыхательных путей, и неприятными ощущениями в области гортани (щекотание, сухость, першение, навязчивый кашель). При изучении анамнеза заболевания выяснилось, что основной причиной нарушения голоса было перенапряжение голосового аппарата (97,1%). У большинства пациентов родители с рождения отмечали форсированный голос. У одного ребенка заболевание возникло после перенесенного острого ларингита.

При ларингоскопии узелки представляли собой локальный стекловидный отек или плоское ограниченное веретенообразное утолщение слизистой оболочки голосовых складок розового цвета. Эпителий над этими образованиями был полупрозрачный. Во всех случаях узелки имели широкое основание и располагались на свободном крае голосовых складок, в так называемых узловых точках – на границе передней и средней трети. Слизистая оболочка голосовых складок оставалась гладкой, однако присутствовало небольшое усиление сосудистого рисунка. Иногда отмечалась умеренная воспалительная реакция в виде незначительной гиперемии, отека и сосудистой инъекции слизистой оболочки голосовых складок. При фонации наблюдали практически полное смыкание голосовых складок, фаза контакта была укорочена. Колебания были симметричными, регулярными, преимущественно малой амплитуды. В некоторых случаях голосовые складки колебались асимметрично, нерегулярно, с малой амплитудой. Голосовая щель имела форму песочных часов.

Приведенные клинические данные свидетельствуют о том, что у детей грудного и раннего возраста в большинстве случаев диагностируется ограниченная форма хронического гипертрофического ларингита (97,2%).

Лечение хронического гипертрофического ларингита – узелков голосовых складок соответствовало следующим принципам:

• Голосовой режим;

• Фонопедическая коррекция, направленная на перестройку навыков фонационного дыхания;

• Физиотерапевтическое лечение;

• Назначение седативных препаратов с целью нормализации психо-неврологического состояния больного (по показаниям);

• Противовоспалительные и дренажные средства;

• Санация очагов хронического воспаления в полости носа и носоглотке (по показаниям).

Эффективность лечения оценивали по качеству звучания голоса, как субъективно, так и с помощью данных спектрального анализа, а также на основании ларингоскопической картины (при эндоскопии и стробоскопии), показателей времени максимальной фонации (ВМФ).

ФЛР, ассоциированный с ГЭРБ, наблюдался у 29 детей. В ходе исследования оценивали 12 ларингоскопических параметров. Обращалось внимание и на состояние соседних с гортанью отделов (жом пищевода, валлекулы, грушевидные синусы). Анализу подвергали состояние слизистой оболочки нескольких областей гортани: 1) черпаловидные хрящи, 2) межчерпаловидное пространство, 3) вестибулярные складки, 4) голосовые складки. Оценивали 3 типа изменения слизистой оболочки: 1)повреждение эпителия (укорочение светового рефлекса, гипертрофия, атрофия, кератоз, гранулема), 2) гиперемия и 3) отек. Фиксировали состояние желудочков гортани и язычной миндалины. При выполнении фиброларингоскопии наиболее частыми признаками ФЛР являлись отек слизистой оболочки черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и голосовых складок. Гиперемия тех же структур занимала второе место по частоте встречаемости. На третьем месте по частоте отмечено изменение светового рефлекса. Гипертрофия данных анатомических структур занимала последнее место. Язычная миндалина была увеличена у 20 детей. Гиперемия слизистой желудочков отмечена у 10 пациентов.

Таким образом, ФЛР, ассоциированный с ГЭРБ, занимают второе место среди всей воспалительной патологии гортани. Отек и гиперемия черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства, голосовых складок являются неотъемлемыми признаками данной патологии. Лечение данной патологии включало восстановление моторной функции пищевода и желудка и нормализация кислотообразующей функции желудка. С целью улучшения перистальтики пищевода и повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера применяли прокинетические препараты периферического действия. Снижение агрессивности рефлюктата достигали назначением антисекреторных препаратов (ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов), а также антацидных препаратов, содержащих соли магния и алюминия, сорбирующих забрасываемые компоненты желчи, нейтрализующих кислое желудочное содержимое и обладающих репаративными свойствами.

Самой распространенной врожденной патологией гортани были тканевые пороки развития гортани, представленные дисхронией. Ларингомаляция наблюдалась у 32 детей (68,1%) и была основной причиной врожденного стридора. При обследовании оценивали характер стридора, обусловленный инспираторным коллапсом. Первое место занимал тип 1 (края надгортанника у места прикрепления черпалонадортанных складок и черпаловидные хрящи западают в просвет гортани и прикрывают при вдохе передние и задние отделы гортани) – у 22 детей (68,8%), на втором месте тип 2 (в просвет гортани западают хрящи и черпалонадгортанные складки) – 9 детей (28,1%), на третьем тип 3 (в просвет гортани западают надгортанник, черпаловидные хрящи и черпалонадгортанные складки)- 1 ребенок (3,1%). Выявлена четкая связь между выраженностью стридора и типом инспираторного коллапса.

Тканевые пороки развития гортани, представленные дисплазией, включали врожденные кисты и мембраны, 4(8,5%) и 6 (12,8%) детей, соответственно. Дыхательная недостаточность была выявлена у двоих пациентов. В том случае, если у ребенка наблюдались выраженные дыхательные расстройства, выполняли прямаую видеоларингоскопию для хирургической коррекции порока. Хирургическое вмешательство осуществляли с помощью электро-хирургического комплекса ERBE VIO с возможностью аргоноплазменной коагуляции (производство фирмы ERBE, Германия). В дальнейшем осуществляли динамическое наблюдение пациентов с интервалом в 3 месяца.

Врожденные парезы и параличи гортани имели место у 3 пациентов. Все дети с рождения имели ослабленный голос. Беременность во всех случаях протекала с гипоксией плода, и все новорожденные длительное время наблюдались неврологом. Дисфония отмечалась у всех детей. Во всех случаях процесс носил односторонний характер и дыхательных расстройств не наблюдалось. При фонации присутствовало выраженное отставание голосовой складки на пораженной стороне. Фаза закрытия отсутствовала.

Опухоли гортани были представлены ювенильным респираторным папилломатозом и присутствовали у 29 (15,4%) детей. Дисфонию различной степени диагностировали у 22 детей. Афония присутствовала у 5, врожденный стридор – у двоих детей. Надо отметить, что афония появилась не сразу, а развивалась постепенно. С первых месяцев жизни детей присутствовала охриплость, которая постепенно усиливалась и переходила в афонию. Выраженные дыхательные расстройства отмечались у 8 пациентов. Лидировала ограниченная форма ювенильного респираторного папилломатоза – 21 пациент. У 8 детей зафиксирована распространенная форма процесса. Для удаления папиллом применялась опорная прямая ларингоскопия. Использовались специальные микроинструменты из набора «Karl Storz». В послеоперационном периоде проводилась иммуномодулирующая и противовирусная терапия.

Различные травмы гортани были диагностированы у 6 детей (3,2%). У троих пациентов отмечалась афония. Данная группа включала:

1. Инородное тело гортани – 1 ребенок;

2. Постинтубационный рубцовый стеноз гортани – 4 ребенка;

3. Постинтубационные гранулемы – 1 ребенок.

Тактика лечения зависела от причин которые привели к развитию патологии. При постинтубационных рубцовых стенозах гортани объем коррекции определялся локализацией и протяженностью рубцовой мембраны. При небольших рубцовых сужениях применяли выжидательную тактику. Если рубец значительно закрывал просвет гортани, проводили его рассечение при помощи электро-хирургического комплекса ERBE VIO. В дальнейшем осуществлялось динамическое наблюдение пациентов с интервалом в 3 месяца.

Таким образом, при любых нарушениях голоса у детей грудного и раннего возраста необходимо своевременное применение неинвазивных методов исследования гортани (ригидная эндоскопия, фиброскопия, стробоскопия, акустический анализ голоса). Тщательный сбор анамнеза и анкетирование родителей позволяет представить динамику заболевания. При эндоскопическом исследовании необходимо тщательно анализировать структуры гортани, для выявления начальных признаков патологического процесса.

Стробоскопическое исследование гортани необходимо выполнять всем детям с нарушением голосообразования – те или иные отклонения в показателях вибраторного цикла имели все пациенты (за исключением детей с ларингомаляцией и небольшого числа пациентов с локализацией патологического процесса в подголосовом отделе).

Лечение детей грудного и раннего возраста с различными нарушениями голоса должно быть комплексным (включая медикаментозные средства, физиотерапевтические и современные хирургические методы лечения, педагогическую коррекцию по показаниям). Длительность лечения нарушения голоса у детей грудного и раннего возраста индивидуальна в каждом клиническом случае.

Алгоритм при любых нарушениях голоса у детей грудного и раннего возраста должен включать:

1. Тщательный сбор анамнеза;

2. Выполнение ригидной видеоларингоскопии с одновременным акустическим анализом голоса и созданием «эндоскопической истории болезни»;

3. Выполнение стробоскопического исследования;

4. Возможно применение фибролариноскопии при невозможности визуализации гортани посредством ригидной видеоларингоскопии;

5. Прямая ларингоскопия является наиболее информативным методом осмотра структур гортани и позволяет осуществлять хирургические манипуляции, однако, связана с необходимостью проведения наркоза.

При выполнении исследования у некоторых детей помимо нарушения голосообразования и дыхания присутствовали жалобы на нарушение глотания. В настоящий момент для оценки нарушения функции глотания у взрослых больных применяются различные методики, которые, однако, не могут быть использованы в детской практике. Наиболее оптимальной методикой по мнению J.E. Aviv с соавт. (1998) является фиброэндоскопическая оценка состояния гортани с использованием сенсорного теста (в англоязычной литературе - Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing (FEEST)). В процессе овладения и усовершенствования методикой эндоскпической диагностики поражений гортани мы в 31 городской клинической больнице на кафедре фундаментальной и клинической неврологии, нейрохирургии ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава на базе неврологического отделения провели обследование 10 взрослых пациентов, перенесших церебральный инсульт. Целью исследования являлось изучение механизмов и выделение типов дисфагий с использованием эндоскопической методики. Были получены следующие результаты. У всех больных присутствовал парез гортани. У 8 больных бала поражена левая сторона, у 2 пациентов отмечалась правосторонняя локализация процесса. Сохранение ротовой и нарушение глоточной фазы акта глотания присутствовало у всех пациентов. Аспирация пищевыми массами была диагностирована у 8 больных, причем у 2 больных аспирация присутствовала при употреблении твердой пищи, 2 больных - при употреблении полужидкой пищи, у 4 - при глотании жидкой пищи. Следует отметить, что наиболее тяжелое расстройство глотания наблюдалось в случаях аспирации твердыми пищевыми частицами, как наиболее легкой для глотания пищи.

После детальной отработки методики и принципов эндоскопического исследования фиброэндоскопическая оценка состояния гортани с использованием сенсорного теста может быть использована у детей.

Синтез современных компьютерных технологий эндоскопических методов исследования гортани позволяет проводить дифференциальную диагностику различных форм органических и функциональных нарушений голоса у детей грудного и раннего возраста, позволяет осуществлять успешное терапевтическое лечение и хирургическую коррекцию патологии, осуществлять катамнестическое наблюдении.