6.3. После события

Среди факторов, действующих после травмы, прежде всего отмечают наличие социальной сети поддержки, которая облегчает восстановление, и различные новые стрессоры, усложняющие восстановление и реадаптацию.

Уровень общественной осведомленности и поддержка в случае травмы служат существенным позитивным фактором, а их отсутствие зачастую оказывается фактором дополнительной уязвимости или стрессором, фактически вторичной травмой, которая может соединяться с воздействием первой травмы. Негативно на развитие травмы влияют факторы неустойчивости (например, недавняя иммиграция или статус беженца) и распад обычной системы поддержки (например, разрушение населенного пункта ураганом). При обследовании камбоджийских беженцев обнаружили, что переживание большего числа стрессоров, связанных с переселением, увеличивает риск как ПТСР, так и большой депрессии, причем постмиграционные стрессоры, по-видимому, скорее являются «спусковым крючком», чем причиной симптомов ПТСР. Финансовый стресс увеличивает риск большой депрессии. К группе факторов риска послебоевого периода у военнослужащих относятся изменение системы отношений, личностная значимость боевого опыта и способность к его ассимиляции, а также наличие социальной поддержки и трудности адаптации к мирной жизни.

В лагерях беженцев из Камбоджи нашли, что у тех, кто мог жить в лагерях с близкими или дальними родственниками, уровень как ПТСР, так и большой депрессии был значительно ниже, что указывает на амортизирующий эффект семейной поддержки после периода тяжелой травмы. То есть семейная поддержка может защищать от развития ПТСР и большой депрессии.

Часто полное воздействие травмы ощущается, как только первоначальная общественная поддержка начинает уменьшаться. Этот период «крушения иллюзий» может характеризоваться негативизмом, ощущением себя «козлом отпущения», дезорганизацией, отказом от поддержки и осознанием в полном объеме травмы и потери.

Очень важным является для военнослужащих период привыкания к мирной жизни, в который большую роль в развитии или неразвитии тяжелых последствий травмы играют такие факторы, как возможность использовать в настоящей жизни приобретенный за время войны боевой и жизненный опыт, представления о будущей жизни, одиночество, самооценка своей зрелости и ответственности, проблемы со здоровьем, сложности в общении с окружающими, наличие острых переживаний в ситуациях несправедливости и пренебрежения по отношению к ветерану, несовпадение взглядов ветерана, сформировавшихся на войне, с распространенными принципами существования современного общества.

Отмечено, что развитие и настойчивое проявление определенных черт «симптома концентрационного лагеря» гораздо больше зависит от непосредственного более позднего послевоенного опыта выжившего, чем от органических факторов. Именно во время этого послевоенного периода основные сильные и слабые стороны личности оказывают влияние на способность выжившего справиться с тем, что несет ему судьба. Послевоенный опыт оказывает большое влияние на окончательную адаптацию человека, включая потерю близких членов семьи, родственников, дома, средств к существованию, разбитых завышенных надежд на послевоенную утопию, долгое истощающее пребывание в лагерях для перемещенных лиц, изменения в сторону понижения в социоэкономическом статусе, эмиграцию в страны с другим языком, темпом жизни, обычаями.

При наличии ПТСР время, прошедшее с момента травмы, значимо позитивно коррелирует с ядерными симптомами ПТСР и сопутствующими особенностями. То есть со временем тяжесть симптомов нарастает.

В качестве успешной переработки негативного опыта при изнасилованиях наблюдаются как элементы вытеснения (потерпевшие искренне «не помнят» деталей ситуации), так и (в значительно большей степени) активное отгораживание «девушки в той ситуации» от «себя как личности», когда происшедшее вспоминается так, «как будто было с кем-то другим». «Подобную реакцию можно считать примером здорового переживания, "изоляции" неприятного опыта». Наш опыт работы с людьми, перенесшими различные травмирующие события, также показывает, что способность вспоминать о них диссоциированно, как бы со стороны, не погружаясь снова в ту ситуацию, свидетельствует об успешном переживании травмы.

Отмечают роль оказываемой специальной психологической и психиатрической помощи в развитии состояния после перенесенной травмы. Так, для уменьшения негативного травматизирующего влияния вооруженных ограблений почтовых служащих после происшествия оказывалась психологическая поддержка: проводился дебрифинг, предоставлялась информация о том, какая еще может быть предложена помощь и поддержка. Указывают, что развитие у комбатантов необратимых личностных деформаций и затяжных стрессовых расстройств в значительной мере связано с недочетами в организации психиатрической помощи. Создание штатных отделов (групп) психического здоровья, призванных объединить усилия представителей трех дисциплин: психиатров, медицинских и военных психологов, могло бы обеспечить создание комплексной системы реальной психопрофилактики и реабилитации военнослужащих как в мирных условиях, так и в условиях боевой обстановки.

Надо учитывать, что определенные социальные требования могут побуждать участников до некоторой степени преувеличивать реальную травму, и эта тенденция может изменяться со временем.

Важную роль в детерминации ответов на травматический стресс играют субъективный опыт и интерпретация событий.

Важнейшим фактором восстановления после травмы является осмысление произошедшего и отыскание смысла жить дальше.

«Выработка более эффективной саморегуляции и социальная помощь будут способствовать уменьшению травмирующего воздействия на человека трудной ситуации. Но лишь сам субъект в силах изменить свою индивидуальную "теорию", сделать ее более реалистичной, переосмыслить выпавшее на его долю несчастье как неотъемлемую часть жизни, а не как незаслуженное наказание судьбы».

Отметим, что в последнее время все более серьезным фактором, влияющим на процесс переживания травмы, являются средства массовой информации. Как мы уже указывали, на переживших травмирующее событие может влиять интерпретация травматичных событий в СМИ. Очень часто акцент делается на бессмысленности происходящего, на бессмысленности гибели близких, на отсутствии попыток помочь, на равнодушии окружающих, отсутствии поддержки. То есть средства массовой информации подчеркивают и усиливают ощущение беспомощности, бессилия и бессмысленности, тем самым усиливая травматичность происшедшего. Практически, СМИ часто применяют «приемы ухудшения последствий травмы». Более полезным бывает показ сопереживания, готовности помочь, поддержать, стремления на всех уровнях найти решение проблем. К сожалению, очень редко можно встретить в СМИ попытки найти в широком смысле позитивное значение происшедшего. Как ни странно, но даже гибель людей может рассматриваться не как бессмысленная, а как профессиональный подвиг или как возможность что-то изменить, спасти в будущем других и т.д. Еще одним важным моментом в действиях средств массовой информации, влияющим на переживание психологической травмы, является их ориентация на поиск причин происшедшего и виновных в этом. В определенном отношении это тупиковая ориентация, ориентация на прошлое, которое невозможно изменить. Поэтому вопросы типа «почему это произошло?» и «кто виноват?» часто усиливают чувство безысходности, вины или ненависти. Гораздо более позитивна ориентация на будущее и вопросы типа «как жить дальше?».

Таким образом, процесс переживания психологической травмы идет более эффективно при наличии социальной поддержки, поддержки семьи и другого социального окружения, развитии умения диссоциироваться, поддержании уровня социоэкономического статуса, возможности найти применение полученному опыту, адекватной психологической и психиатрической помощи, адекватных социальных требованиях. А также зависит от процесса интерпретации и осмысления происшедшего, отыскания смысла жить дальше, ориентации не на прошлое, а на будущее.

В целом в качестве последствий психологической травмы у детей отмечают:

в аффективной области — лабильность аффекта, включая тревожность, панику и раздражительность; страх, включая избыточное беспокойство, обобщенные фобии и страхи повторной травмы; напряженность; суженные эмоции; невозможность выражения или страх выражения чувств; дистресс от напоминания об объектах, ситуациях или людях; травматические сновидения; избегание доставляющей удовольствие деятельности; эмоциональное переживание события заново, а также депрессию; избыточную плаксивость; грусть; отход; чувство беспомощности, без надежности и бессилия; фаталистический взгляд; вину и стыд, чувство ответственности за происшедшее событие; разрушенные Я-концепцию или образ «Я»; веру в предзнаменования, предшествовавшие событию

в поведенческой области — посттравматическую игру; регрессивное поведение; потерю ранее приобретенных умений (учебных и социальных); повторяемое представление события; пересказывание события без волнения; плохую концентрацию, невнимательность, гиперактивность и импульсивность; невнимание к последовательности действий; изменение поведения для того, чтобы избежать действий, людей, ситуаций или объектов, которые напоминают о событии; избегание тех или иных видов поведения, проистекающее из чувства одиночества, отчужденности, невключенности или отличности, а также самооскорбления, саморазрушение, включая поведение с повышенным риском; попытки самоубийства; химическую зависимость; поведенческие паттерны, отражающие тревожность, или избегание, или зависимость; недостаточное или идущее на убыль социальное поведение, включая слабые социальные навыки, невозможность создать или поддержать отношения; неспособность понять социальные примеры и отказ от сравнений; агрессивное, воинственное или бунтарское поведение, включая несогласие, неуважение других, жестокость к животным; сексуальные проблемы (только у детей, подвергшихся сексуальному насилию), включая сексуальную озабоченность и сексуальные представления;

в соматической области отмечают низкую способность пережить стресс; реакцию вздрагивания на напоминающие стимулы, чередующиеся с оцепенением; нарушения сна; утомляемость, синдром неспособности расцвести или карликовость от насилия; скелетные, кожные, внутренние или неврологические повреждения или рубцы; соматические болезни; нечувствительность к боли и биохимические изменения мозга.

Дети — не просто невинные жертвы. Они воюют в своем воображении, в них развивается жестокость. Например, «красные кхмеры» делали детей воинами и сторожами в лагерях, заставляли детей убивать своих родителей. Процесс переживания психологической травмы протекает по-разному у детей разного возраста. Для каждого возраста характерны свои биологические, психологические и социальные особенности протекания этого процесса.