В настоящее время, в связи с ростом заболеваемости туберкулёзом во всем мире, в частности и в России, каждый врач должен быть знаком с диагностикой и основными подходами в лечении этого заболевания. Многие врачи в больницах и поликлиниках полагают, что туберкулёз - это дело фтизиатров, в то время, как абсолютное большинство больных туберкулёзом в первую очередь обращаются к ним, а не в туберкулёзные диспансеры. Поэтому именно врачи общего профиля должны заподозрить или диагностировать заболевание и направить пациента к специалисту.
В предлагаемой книге вы найдете сведения по этиологии, патогенезу, эпидемиологии, клиническим формам, диагностике и дифференциальной диагностике туберкулёза. На страницах руководства описаны принципы этиотропного и патогенетического лечения заболевания, рассмотрены вопросы применения нефтизиатрических препаратов при туберкулёзе, особенности течения и лечения туберкулёза при сочетании с другими заболеваниями, а также этико-правовые отношения "врач-больной" во фтизиатрии. Изложенный материал соответствует стандартам, принятым в России и в развитых странах, включая программу ВОЗ. Книга написана простым, понятным языком. Издание осуществлено в рамках Федеральной целевой программы "Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в России на 1998-2004 гг." Мы надеемся, что эта книга, помогая врачу своевременно распознать туберкулёз, будет способствовать борьбе с этим коварным заболеванием.
Знакомство с туберкулезом
О проблемах эпидемиологии
Группы диспансерного учёта больных и классификация тубepкулеза
Методы диагностики туберкулёза
Первичные формы туберкулеза
Диссеминированный туберкулез
Вторичные формы туберкулеза лёгких
Tyберкулез внелёгочной локализации
Противотуберкулезные препараты
Принципы химиотерапии туберкулеза
Патогенетическая терапия и хирургические методы лечения
Питание и другие методы лечения
Применение нефтизиатрических препаратов при лечении больных туберкулезом органов дыхания (осложнения туберкулеза)
Tyберкулез и сопутствующие заболевания и состояния
Этические и правовые особенности лечения туберкулеза
Заключение
"Публикация данной книги в электронном виде для пропаганды через интернет противотуберкулезных знаний среди врачей всех специальностей и широкого круга читателей оплачена 10-ю миллионами человеческих жизней в год..."
Авторы:
Визель Александр Андреевич д.м.н., профессор, главный пульмонолог МЗ РФ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Казанского медицинского университета Минздрава России
Гурылёва Марина Элисовна к.м.н., ассистент курса истории медицины и медбиоэтики Казанского медицинского университета Минздрава России
Научный редактор: Перельман Михаил Израилевич д.м.н., академик РАМН. профессор, директор НИИ фтизиопульмонологии, главный фтизиатр Минздрава России
Рецензент: Борисов Сергей Евгеньевич д.м.н., руководитель диагностического отдела НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова Минздрава России
Знакомство с туберкулезом
Во второй половине 80-х годов XX столетия создалось впечатление, что профессия фтизиатра со дня на день канет в Лету и армии борцов с чахоткой придётся искать новую профессию. Именно тогда многие сменили вывеску "кафедра туберкулёза" на "фтизиопульмонология". Однако с начала 90-х годов в России, да и во многих уголках мира, туберкулёз вновь стал проблемой. Туберкулёз преобразился и отбросил нас в прошлый век по многим своим проявлениям. Обширные и скоротечные процессы в лёгких, а также поражения костей, мочеполовой и нервной систем, глаз, лимфатических узлов, нервной системы стали встречаться всё чаще. Врачу любого профиля следует помнить, что туберкулёз не поражает только волосы и ногти.
Нынешний поворот событий и побудил нас обратиться к коллегам с беседами о туберкулёзе. Заболевание это известно с глубокой древности. Классические описания лёгочного туберкулёза были сделаны такими античными авторами, как Аретэй Каппадокийский, Гиппократ и др. Абу Али Ибн Сина перечислил основные клинические проявления туберкулёза - кашель, мокроту, кровохарканье, истощение, - но считал его наследственным заболеванием. Первым прямо указал на инфекционную природу туберкулёза Джироламо Фракасторо, а Сильвий отметил связь лёгочных бугорков с лёгочной чахоткой. Многообразие клинических проявлений туберкулёза обусловило большое количество ошибочных представлений; Р. Лаэннэк относил лёгочные бугорки к злокачественным новообразованиям, а великий Рудольф фон Вирхов не связывал казеозный некроз с туберкулёзным процессом.
Рост городов, скученность населения и низкая санитарная культура привели к тому, что в XVIII - XIX веках туберкулёз собирал обильную жатву среди разных слоев населения: достаточно вспомнить Ф.М.Достоевского, Ф.Шопена, В.Г.Белинского, А. П. Чехова, А.М. Горького и др.; более того, чахоточный вид даже вошёл в моду, и дамы до невозможности затягивались в корсеты, пили уксус для томной бледности и закапывали экстракт белладонны в глаза для лихорадочного блеска. Отечественному хирургу Н.И. Пирогову принадлежит сделанное в 1852 г. описание гигантских клеток, содержащихся в туберкулёзном бугорке. Инфекционная природа заболевания была впервые доказана Вильменом (1865). Следующий важнейший этап изучения туберкулёза и совершенствования мер борьбы с ним - доклад "Этиология туберкулёза", сделанный немецким бактериологом Робертом Кохом на заседании Берлинского физиологического общества 24 марта 1882 г. и позволивший всему миру узнать о возбудителе этого заболевания. В 1982 г. (в 100-летнюю годовщину этого открытия) ВОЗ и Международный Союз борьбы с туберкулёзом и заболеваниями лёгких (IUATLD) спонсировали проведение первого Всемирного дня борьбы с туберкулёзом (World ТВ Day) для привлечения внимания общественности к этому заболеванию.
В 1998 г. этот день отмечали уже как официальное событие в рамках ООН. В 1890г. Р. Кох сообщил миру, что создал "водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур", с помощью которой предложил лечить туберкулёз. Это был туберкулин, введение которого приводило к прогрессированию заболевания и даже гибели многих больных; сейчас этот препарат применяют в диагностических целях. Открытие В.К. Рентгеном в 1895 г. Х-лучей дало возможность объективной диагностики туберкулёза внутренних органов и костей. Первая постоянная комиссия по изучению туберкулёза в России была создана в 1900 г. на VII Пироговском съезде врачей в Казани. В 1907 г. детский врач Чезенатико Клеменс фон Пирке предложил использовать туберкулин Коха (АТК) для проведения накожной пробы с целью выявления инфицирования человека микобактерией туберкулёза. И только в 1911 г. открытие Кохом микобактерии туберкулёза получило мировое признание и было отмечено Нобелевской премией.
В 1919 г. французы Альберт Кальметт и Камилль Герен, сделав 230 пересевов микобактерии бычьего типа, вывели ослабленный штамм, названный впоследствии вакциной БЦЖ (от BCQ - bacillus Calmette-Guerin). Первую прививку БЦЖ новорождённому произвели в 1921 г. Туберкулёз, как социальное бедствие, требовал хорошей организации борьбы с ним и участия общественности. Первый противотуберкулёзный диспансер, открытый в 1887 г. в Шотландии (Эдинбург), стал местом оказания как медицинской, так и социальной помощи больным. В Москве первая бесплатная амбулаторная лечебница для больных туберкулёзом была открыта в 1909 г. В 1911 г. в России по предложению А.А. Владимирова был проведён первый день борьбы с туберкулёзом, или День Белой Ромашки. Тогда только в Москве для нужд больных туберкулёзом было собрано более 150 000 рублей. С тех пор белая ромашка стала символом российской фтизиатрии. И ныне система диспансеров - основа противотуберкулёзной службы в Российской Федерации, а в Казани Фонд Белой Ромашки возрождён в 1998 г. Международный символ фтизиатрии - крест, изображённый на обложках ведущих журналов по лёгочной патологии.
Туберкулёз лечили при монастырях, здесь неимущим больным могли обеспечить уход. Лечение.туберкулёза начинали с хорошего питания, отдыха "на водах" и в горных санаториях. Более радикальные методы стали применять позже, В 1882 г. итальянец Форланини предложил вводить воздух в плевральную полость больных туберкулёзом - накладывать пневмоторакс. В Рос сии пневмоторакс был внедрён А.Н. Рубелем в 1910г. Переломным моментом в борьбе с туберкулёзом стало открытие в 1944 г. стрептомицина американским бактериологом Селманом Ваксманом, за что в 1952 в 1944 г он был удостоен Нобелевской премии. Но не все препараты так скоро находили применение в практике. Изониазид - ведущий противотуберкулёзный препарат - был синтезирован в 1912 г., но понадобилось 40 лет, чтобы установить его эффективность при лечении туберкулёза, С появлением противотуберкулёзных антибиотиков и химиопрепаратов возникла реальная возможность контроля над этим заболеванием.