Лекции №8 (18.10.11) Возбудители инфекций урогенитального тракта

Локализация заболевания	Возбудители
Генитальные язвы	Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis Francisella tularensis Calymmatobacterium granulomatosis Mycobacterium tuberculosis
Уретриты	Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum
Вагиниты	Mobiluncus spp. Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis
Цервициты	Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Chlamydia trachomatis Streptococcus (гр. В) Mycobacterium tuberculosis Actinomyces spp.

Treponema pallidum (от греч. trepo — вращаться, nemo — нить, pallidus — бледный) — относится к порядку Spirochaetales (от греч. speria — спираль, chaete - волосы), входит в семейство Spirochaetaceae, род Treponema. Возбудитель Сифилиса (Lues).

Сифилис - «Lues Venerae» - «Любовная чума» (А.Паре) — хроническое венерическое заболевание с циклическим течением, затрагивающее в процессе развития инфекции все органы и ткани человека. Сифилис относится к строго антропонозной инфекции, распространённой во всём мире (сам термин «сифилис» предложил Д.Фракасторо (1525), который в стихотворной форме описал это заболевание у пастуха по имени Сифилус).

Заражение происходит, как правило, контактно-половым, реже контактно-бытовым и трансплацентарными путями, возможен гематогенный путь заражения (кровью, собранной у инфицированных лиц на раннем этапе инфекции (поэтому для разрушения возбудителя кровь консервируют при -3 в течение 5 дней). Проникшие в организм трепонемы из места входных ворот попадают в регионарные ЛУ, где размножаются. Из ЛУ возбудитель попадает в кровяное русло, где прикрепляется к эндотелиальным клеткам, вызывая эндартериит, ведущий к развитию васкулитов и последующему тканевому некрозу. С кровью трепонемы разносятся по всему организму, обсеменяя различные органы и ткани: печень, почки, костную, нервную и сердечно-сосудистую системы.

Болезнь протекает в несколько стадий (инкубационный период составляет 3-4 недели):

1-ая стадия - появление твёрдого шанкра (язвочки с твёрдыми краями на месте внедрения возбудителя — слизистых оболочках половых органов, рта, ануса), увеличением и воспалением ЛУ. Её длительность — 6-7 недель.

2-ая стадия — длится годами. Характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках папулёзных, везикулярных или пустулёзных высыпаний, в которых содержится большое количество живых трепонем, а также поражением печен,и почек, костной, нервной и сердечно-сосудистой систем. В этот период больной наиболее заразен. Высыпания могут самопроизвольно исчезать, а при ослаблении иммунитета появляться вновь. При отсутствии лечения наступает -

3-я стадия — длится десятилетиями и характеризуется образованием сифилитических бугорков (гумм) как результат развития в организме иммунопатологического процесса. Гуммы склонны к распаду, вызывая деструктивные изменения в поражённых органах и тканях. Без лечения наступает -

4-ая стадия — нейросифилис, характеризующийся развитием прогрессирующего паралича вследствие поражения ЦНС.

Для сифилиса характерны обострения и ремиссии. Каждое обострение связано с АГ-изменчивостью трепонем — образованием нового АГ-варианта. Именно поэтому невозможно создать вакцину, и поэтому болезнь длится десятилетиями. Но! Есть небольшой процент самоизлечений.

Так же возможен, т.н. «обезглавленный сифилис» - скрытый, проявляется без шанкра.

Также возможна суперинфекция — заражение в стадии ремиссии — шанкра не будет, будет обострение той стадии, на которой в данный момент находится заболевший. После полного излечения и повторного заражения — шанкр образуется.

«Клетка спирохеты имеет форму нити, закрученной в виде спирали. КС по типу грациликутных, в периплазматическом пространстве располагаются сократительные белки — эндофлагеллы, которые прикрепляются к полюсам клетки с обоих концов, оплетают тело бактерии по направлению к центру клетки, где они переплетаются между собой. Фибриллы обладают сократительной способностью и определяют спиральную форму и подвижность спирохет» (по Руководству).

Мф.: нитевидные (длина 6-14 мкм, толщина 0,1-0,5 мкм) Гр- (вообще по методу Грама окрашиваются плохо). Имеют 8-12 мелких равномерных завитков, характер движения — плавный, сгибательно-поступательный (движутся прямолинейно), окраска по методу Романовского-Гимзы (смесь метиленового синего, эозина и азура) — бледно-розовая. На конце могут иметь жгутики.

Фл.: мезофил, анаэроб (или микроаэрофил?). Не культивируется на искусственных питательных средах (только в яичке кролика). Чувствителен к любым внешним воздействиям — неустойчив, нестабилен, не выживает во внешней среде (что характерно для возбудителей, передающихся высокоспецифичными путями).

Антигенная структура T.pallidum — сложная, имеет специфический термолабильный АГ и неспецифический липоидный АГ. Последний по составу идентичен кардиолипину, экстрагированному из бычьего сердца, представляет по структуре дифосфадил глицерин.

ФВ:

- Инвазивность

- ЛПС

- АГ-изменчивость, АГ-мимикрия

Проф.: специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая заключается в пропаганде ЗОЖ, санпросветработе среди молодёжи. Проводится обязательный серологический контроль доноров, беременных и больных, поступающих во все стационары, а также в группах риска (проститутки, гомосексуалисты, наркоманы) с целью своевременного выявления и лечения больных сифилисом.

Экспресс-Д.: для постановки предварительного диагноза используется ПЦР.

Д,: [Материал для исследования — зависит от стадии: отделяемое шанкра (I); аспират из высыпных элементов, пунктат регионарных ЛУ (II); кровь (II,III,IV); СМЖ (IV)]

- Бактериоскопическая — на стадиях I,II возбудитель в исследуемом материале м.б. выделен методом темнопольной микроскопии, или окраской по методу Романовского-Гимзы. При развитии поражений на слизистой оболочке рта при вторичном сифилисе, а также при локализации твёрдого шанкра в полости рта приходится дифференцировать T.pallidum от сапрофитных трепонем (представителей н.м.ф. - T.detnicola, T.soliodentium, T.macrodenticum, T.orale, T.vincentii (последний вид в ассоциациями с фузобактериями вызывает развитие фузоспирохетоза — некротической ангины Венсана-Плаута). В этом случае решающее диагностическое значение имеет обнаружение типичных трепонем в пунктате регионарных ЛУ.

- Бактериологическая — не применяется в связи со сложностью культивирования возбудителя.

- Серологическая — основной метод диагностики, применяется комплекс серологических реакций — неспецифических (реакция Вассермана — ненадёжный метод, т.к. м.б. как ложно+ ответ, так и ложно- - т.к. 1-ый период сифилиса является серонегативным, микропреципитация) и специфических (РИТ, РнИФ, РНГА, иммуноблотинг и др.)

[Иммуноблотинг — высокоспецифичный и высокочувствительный референтный метод, подтверждающий диагноз для пациентов с положительными или неопределенными результатами анализов, полученных в т.ч. при помощи РПГА или ИФА - метод идентификации АГ или АТ. Заключается в следующем: смесь АГ инфекционного агента разделяют методом электрофореза в полиакриламидном геле. При этом белки в зависимости от молекулярной массы и заряда, под действием электрического поля мигрируют на разные расстояния от стартовой лунки.

Затем гель накладывают на нитроцеллюлозную пластину и вновь подвергают электрофорезу. Белки из геля мигрируют в поры нитроцеллюлозы и связываются с ней ковалентно. После этого нитроцеллюлозную пластину обрабатывают сывороткой, содержащей специфические АТ к АГ инфекционного агента. АТ при взаимодействии с АГ образуют иммунные комплексы. Несвязавшиеся с фиксированными АГ в нитроцеллюлозной пластине АТ отмывают.

Локализацию иммунных комплексов осуществляют с помощью конъюгатов антивидовых АТ с ферментом и хромогенного субстрата (т.е. проводят реакцию ИФА). При добавлении субстрата происходит его расщепление ферментом и вследствие этого — окрашивание полос преципитации.(http://allimmunology.org)]

Л.: Используют АБ пенициллинового ряда (хотя в последние 20 лет у трепонем появились плазмиды устойчивости). Недавно выяснилось, что трепонемы могут проникать в клетки и образовывать биоплёнки — в связи с этим также применяются — макролиды, азалиды, фторхинолоны.