Регионарная анестезия

Регионарное обезболивание - неотъемлемая часть современной анестезио­логии и интенсивной терапии. Широко применяется при операциях различ­ного объема в качестве основного или вспомогательного метода анестезии.

1. Виды регионарной анестезии

В зависимости от техники выполнения, распространенности и выключения чувствительности различают следующие виды местной анестезии:

1) Поверхностная (аппликационная, анестезия орошения);

2) Инфильтрационная;

3) Внутрикостная;

4) Внутривенная регионарная анестезия (блок Вира);

5) Проводниковая:

а. стволовая блокада,

б. анестезия нервных сплетений

6) Нейроаксиальные методы:

а. эпидуральная,

б. спинномозговая (спинальная);

в. комбинированная спинально-эпидуральная;

г. сакральная (каудальная).

Механизм действия местных анестетиков

Местные анестетики (МА) предотвращают деполяризацию (вызывают стаби­лизацию) нервной мембраны, которая необходима для распространения не­рвного импульса, с уменьшением проницаемости ее для катионов и с блоки­рованием тока ионов натрия и хлора в клетку. Трансмембранное перемеще­ние ионов калия подавляется. МА конкурируют с эффекторным веществом (ацетилхолином), которое является химическим медиатором при передаче нервных импульсов.

Основные преимущества регионарной анестезии:

1) относительная безопасность;

2) простота методики исполнения (не требует наличия сложной аппарату­ры);

3) относительно низкая стоимость.

Недостатки регионарной анестезии:

1) невозможность управления функциями организма при обширных трав­матических операциях, особенно на органах грудной полости;

2) трудность проведения ревизии при операциях на органах брюшной по­лости, так как полное расслабление мускулатуры обычно не достигается;

3) не всегда можно добиться полного обезболивания;

4) у больных с неустойчивой психикой нежелательно сохранение сознания во время операции.

2. Клиническая фармакология местных анестетиков

Большинство МА состоит из ароматического кольца, соединенного при по­мощи углеродного мостика с аминогруппой. В зависимости от вида углерод­ной группы различают местные анестетики эфирного (новокаин, хлорпрокаин и др.) и амидного (лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин и др.) типов.

Эфирные анестетики относительно нестабильны в растворе, быстро гидро-лизуются в организме псевдохолинэстеразой крови.

Амидные анестетики относительно стабильны в растворе, их биотрансфор­мация происходит в печени посредством диэтилирования с последующим расщеплением амидной группы. При повторном введении амидов следует строго соблюдать максимально допустимую дозу.

Значение рН, при котором удельная масса ионизированной и неионизированной формы препарата одинакова, называют рК_а. Чем ближе рК_а к физио­логическому рН, тем выше концентрация неионизированной фракции, про­никающей через мембрану нейрона, тем быстрее начинает действовать МА.

Эффекты местных анестетиков

МА эфирного типа

1. Незакаин (хлорпрокаин):

• Очень быстрое начало действия, короткий обезболивающий эффект, низ­кая токсичность.

• Быстрый гидролиз холинэстеразой обусловливает непродолжительность действия препарата и его низкую токсичность.

• Применяется для инфильтрационной анестезии, блокады нервных ство­лов и для эпидуральной анестезии.

• Субарахноидальное введение препарата не показано, т.к. незакаин имеет низкий рН раствора, а в качестве стабилизатора используется метабисульфит натрия.

• Препарат выбора, когда регионарная анестезия показана больному со склонностью к злокачественной гипертермии.

• рК_а 9,0.

2. Тетракаин (дикаин, понтокаин):

• Длительный эффект, высокие силы действия и токсичность.

• Используется в основном для спинномозговой анестезии.

• По длительности и глубине моторный блок превышает сенсорный.

• рК_а 8,2.

3. Новокаин (анестокаин, марекаин, прокаин):

• Сложный эфир парааминобензойной кислоты.

• Хорошо растворим в спирте и в воде.

• В крови нейтрализуется псевдохолинэстеразой на парааминобензойную кислоту (риск аллергических реакций) и диэтиламиноэтанол.

• Как производное парааминобензойной кислоты обладает антисульфа­ниламидным действием.

• Обладает хорошим обезболивающим эффектом.

• Малотоксичен, нестоек.

• Обладает вазоплегическим эффектом.

• Оказывает блокирующее влияние на вегетативные узлы.

• Применяется для инфильтративной, проводниковой анестезии.

• рК_а 8,9.

МА амидного типа

1. Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин):

• Быстрое начало и относительно непродолжительный обезболивающий эффект, средние сила действия и токсичность.

• Используется для всех видов местной анестезии.

• рК_а 7,8.

2. Мепивакаин (карбокаин, скандикаин):

• Средние сила действия и токсичность.

• Обезболивающий эффект более длительный, чем у лидокаина.

• Применяется для инфильтрационной анестезии, блокады нервных ство­лов, для эпидуральной анестезии.

• рК_а 7,6.

3. Бупивакаин (маркаин, карбостезин, анекаин):

• Медленное начало и длительное обезболивающее действие, высокая мощ­ность, но опасность токсических эффектов.

• Используется для всех видов местной и регионарной анестезии.

• Сенсорная блокада более интенсивная и длительная, чем моторная.

• Случайное внутривенное введение препарата может вызвать резистент­ную к терапии остановку сердечной деятельности.

• Особенно чувствительны к препарату беременные женщины.

• рК_а 8,1.

4. Ропивакаин (наропин):

• По химической структуре аналогичен бупивакаину, но менее токсичен.

• Слабее бупивакаина.

• Блокада менее продолжительна.

• Слабый кардиотоксический эффект.

• Жирорастворимый препарат.

• Гибкость дозирования и широкий спектр показаний.

• Доза зависит от вмешательства, глубины и длительности анестезии, миорелаксации, кровоснабжения тканей, общего состояния и возраста.

• Низкая частота серьезных побочных эффектов.

• рК_а8,1.

5. Этидокаин (дуранест):

• Быстрое начало и длительный обезболивающий эффект, высокие сила действия и токсичность.

• Применяется для блокады нервных стволов и для эпидуральной анесте­зии.

• Моторная блокада более интенсивна, чем сенсорная.

• рК_а7,7-

6. Крем EMLA:

• Смесь 5% лидокаина и 5% прилокаина в соотношении 1:1.

• Крем наносят на кожу с наложением герметичной повязкой, после чего примерно через 1 ч развивается анальгезия, достаточная для выполнения катетеризации периферической вены. Для местной анестезии.

• Глубина проникновения 3-5 мм.

• Продолжительность действия 1-2 ч.

• Широко используется у детей.

В тканях организма МА приобретают либо ионизированную, либо неионизи-рованную форму, причем соотношение форм будет зависеть от рН раствора и рК конкретного препарата. Неионизированное основание (липофильное) затем диффундирует через оболочку нерва, периневральные ткани и нейрональную мембрану, достигая аксоплазмы, где частично ионизируется вновь. В ионизированной форме местные анестетики проходят (внутри нервного волокна) через натриевые каналы, образованные макромолекулами белка, встроенными в жидкую фазу мембраны, и либо блокируют их, либо соединя­ются с рецепторами, расположенными во внутреннем устье натриевого ка­нала. Учитывая, что для соединения с рецептором местному анестетику не­обходимо проникнуть в липидную фазу мембраны, наиболее эффективным будет тот анестетик, который лучше растворим в липидах мембраны. При одинаковой растворимости в липидах сила и продолжительность действия анестетика будут зависеть от сродства анестетика к рецептору. МА снижают скорость и степень деполяризации синаптической мембраны до уровня, ког­да достижение порогового потенциала нервной передачи становится невоз­можным, вследствие чего импульс перестает распространяться по нервному волокну. МА, представляющие собой основания, почти не растворимы в воде. Их растворимость увеличивается путем соединения с соляной кислотой с образованием гидрохлоридов. Растворы МА имеют кислую реакцию (рН 4,0-5,5) и содержат стабилизаторы (метабисульфит натрия, пиросульфит натрия и др.) и фунгицид. МА вызывают вазодилатацию и быстро абсорбируются. Для увеличения силы и продолжительности действия к ним часто добавляют вазоконстрикторы, которые уменьшают системную токсичность анестетиков и снижают скорость их абсорбции, зависящую от местного кровотока в тканях.

Одним из наиболее часто используемых вазоконстрикторов является адрена­лин, который применяется в концентрации 1:200000 (5 мкг/мл). Для достиже­ния необходимой концентрации 0,1 мл (0,1 мг) адреналина добавляют к 20 мл раствора МА (одна капля из иглы для подкожного введения на 20 мл раствора местного анестетика).

Точность соблюдения дозировки адреналина должна быть обязательной! Адреналин не используют при терминальных видах анестезии (пальцы) в связи с угрозой критической ишемии.