Часть I общая нозология

Глава I общее учение о болезни

1.1. ЗДОРОВЬЕ И БОЛЕЗНЬ

Здоровье и болезнь представляют собой две основные формы жизни. Состояние здоровья и болезни могут много раз сменять друг друга на протяжении индивидуальной жизни животного и человека. Аристотель считал здоровье и бо­лезнь качественно отличными категориями.

1.1.1. Норма и здоровье

Для понимания сущности болезни важно оп­ределить, что такое нормальная, здоровая жизнь (норма, здоровье), за пределами которой возни­кает болезнь. Существуют разные взгляды в от­ношении понятий «норма» и «здоровье». Следу­ет подчеркнуть, что понятия эти очень тесно свя­заны друг с другом.

Можно предполагать, что норма - более об­щее понятие, определяющее многие "процессы и явления для живых организмов. Оно выражает качественно особое состояние живого организма как целого в каждый отдельный момент его су­ществования. Норма (от греч. norma - мерило, способ познания) является термином, весьма близким к понятию «здоровье», но не исчерпы­вающим данный термин вполне. Можно быть здоровым по основным показателям строения и функций организма, но иметь отклонения от нормы по некоторым отдельным признакам, на­пример росту, умственным способностям, особен­ностям поведения в обществе и др. С другой сто­роны, можно быть больным и в то же время иметь вполне нормальное с точки зрения общеприня­тых канонов морали поведение, а в некоторых случаях обладать при этом даже выдающимися умственными способностями. Все это говорит об относительности терминов «норма» и «здоровье» и некоторой условности масштабов их оценки для каждого отдельного человека.

В практической медицине очень часто пользу­ются выражениями «нормальная температура», «нормальная электрокардиограмма», «нормаль­ный вес и рост», «нормальный состав крови» и т.п. В данном случае имеется в виду норма как статистическая средняя величина из данных измерений у большого количества здоровых лю­дей (статистическая норма). Часто при этом указываются пределы возможных колебаний. Однако норма не только и не просто средняя ста­тистическая из ряда измерений. По определе­нию Г.И. Царегородцева, «норма - это гармони­ческая совокупность и соотношение структурно-функциональных данных организма, адекватных окружающей его среде и обеспечивающих орга­низму оптимальную жизнедеятельность». Напри­мер, в условиях пониженного содержания кис­лорода на горных высотах нормальным следует считать увеличение содержания эритроцитов в крови против такового на уровне моря.

Таким образом, норма (здоровье) - это опти­мальное состояние жизнедеятельности орга­низма в данной конкретной для человека сре­де.

Норма, как и здоровье, не представляет со­бой ничего абсолютного, застывшего и неподвиж­ного как для каждого вида животного, так и для каждой отдельной популяции, для каждого от­дельного индивидуума. Норма изменяется вмес­те с изменчивостью видов и их популяций, она различна для особей разных видов, разных по­пуляций, разных возрастов, разных полов и для отдельных индивидуумов. Она определяется ге­нетически и в то же время весьма зависит от среды, окружающей живые организмы. Она не только генотип, но и фенотип в самом широком смысле этого слова. Сейчас считается обычным, когда врач спрашивает пациента - какое у него обычное артериальное давление, какова его чув­ствительность или переносимость к тому или

иному лекарственному средству, тем или иным пищевым веществам, тем или иным климато-географическим условиям существования.

Норма не является каким-либо идеалом для любого вида животного. Существует мнение, что все люди ненормальны в том смысле, что все они отличаются от некоторой идеальной нормы как средней или как некоторого идеального ка­чества их строения и поведения.

Основной смысл слова «здоровье» связан с выражением всестороннего совершенства всех проявлений жизни человека. Понятие «здоро­вый образ жизни» является в настоящее время предметом оживленной дискуссии. Много вни­мания уделялось вопросу об определении здоро­вья и его отношению к понятию «болезнь», роли вида, пола, возраста и индивидуальных отличий каждого отдельного человека или животного в оценке состояния его здоровья. Существуют жен­ские, детские болезни со своими особенностями их возникновения, течения и исходов. Возник­ла наука - геронтология, предметом которой яв­ляется изучение особенностей возникновения, те­чения и исходов болезней в старческом возрас­те. Проблема индивидуальной реактивности здо­рового и больного человека занимает сейчас цен­тральное место в медицине. Установлено мно­жество индивидуальных различий в строении, химическом составе, обмене веществ и энергии, функционировании органов и систем у здорово­го и больного человека. Поэтому заключение врача «здоров» (sanus) ставится в какой-то сте­пени всегда условно. Некоторой уступкой в оцен­ках индивидуальных особенностей здорового и больного человека является применение специ­ального выражения «практически здоров». Дан­ное выражение подчеркивает, что на некотором ближайшем отрезке времени человек может быть здоров и трудоспособен, но что он не гарантиро­ван от возможностей заболевания при измене­нии условий, окружающих его в быту и на рабо­те. Следует указать, что относительные крите­рии здоровья для той или иной популяции лю­дей принято считать абсолютными для каждого отдельного человека, при каждой отдельной си­туации его существования в тех или иных усло­виях.

Среди многочисленных определений понятия «здоровье» достойны внимания те, в которых указывается на значение согласованности («гар­монии») в работе органов и систем здорового

организма [Репрев А.В., 1903; Подвысоцкий В.В., 1905 и др.]. В то же время важно подчеркнуть, что представление об организме (здоровом и боль­ном) как о каком-то «равновесии» организма и среды или органов и тканей, или клеток и окру­жающей среды внутри организма неверно по существу. В настоящее время хорошо известно, что существование любого живого организма возможно только при наличии механизмов, под­держивающих неравновесное состояние клеток, тканей и организма в целом с окружающей их средой. Это, например, работа многочисленных «насосов» клеток, это прочность («надежность») строения органов и тканей скелета, мышц, свя­зок и др., их устойчивость к различным повреж­дениям. Это работа различных систем (нервная, иммунная, эндокринная) «надзора» за целостью и невредимостью организма в среде. Поврежде­ния этих систем приводят к нарушениям их функций, к заболеванию, болезни, а иногда к смерти.

Можно согласиться с определением «здоро­вья» как некоего «оптимального» состояния орга­низма, имея в виду прежде всего приспособи­тельное значение здорового состояния человека и животного к непрерывно меняющимся усло­виям внешней среды. Следует указать также, что для человека, как существа социального, норма или здоровье - это существование, допускающее наиболее полноценное участие в различных ви­дах общественной и трудовой деятельности. Су­ществует определение здоровья, предложенное ВОЗ, согласно которому «здоровье - это состоя­ние полного физического, духовного и соци­ального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов».

1.1.2. Определение сущности • болезни

Понимание болезни на разных этапах развития медицины

Представления человека о сущности болезни всегда зависели от общего взгляда людей на ок­ружающую действительность, от их мировоззре­ния и уровня общей культуры.

Так, в результате широко распространенного в древнюю эпоху анимистического (от лат. anima - душа) взгляда, одухотворяющего силы приро­ды, возникло так называемое онтологическое (от греч. ontos - сущее) представление о сущности болезни. Согласно этим взглядам, болезнь явля-

ется следствием проникновения в организм зло­го духа. Исцеление же больного возможно лишь чтением молитв, заклинаниями, заговорами, якобы способствующими изгнанию из тела зло­го духа. С проявлениями «первобытного анимиз­ма» мы встречаемся, к сожалению, и в наши дни. Достаточно вспомнить публичные (в т.ч. телевизионные) выступления современных «це­лителей», колдунов, шаманов, знахарей; массо­вые самоистязания изгоняющих из себя дьяво­ла членов различного рода религиозных сект и др.

Первым, кто, хотя и в наивной форме, выс­казал материалистическое воззрение на сущность болезни, был ученик Пифагора врач Алкмеон из Кротона (конец VI - начало V в. до н.э.). Им была создана так называемая пневматическая система медицины (пневматика), суть которой сводится к следующему: человеческий организм, как и вся природа, состоит из воздуха, наделяю­щего человека противоположными свойствами (силами), - «... влажного и сухого, холодного и теплого, горького и сладкого и пр.». По Алкме-ону, человек сохраняет здоровье, когда на го­ловной и спинной мозг, кровь (место возникно­вения болезней) действует соразмерное смеше­ние (symmetra krasis) этих сил, господство же (monarchia) любой одной из них приводит к бо­лезни.

Гениальный греческий врач Гиппократ (око­ло 460-377 гг. до н.э.) явился основоположни­ком гуморального (от лат. humor - жидкость) направления в учении о болезни. Первоосновой всего живого он считал жидкость, которая в орга­низме существует в четырех формах: кровь, слизь, желтая желчь и черная желчь. Нормаль­ный состав этих жидкостей и их пропорциональ­ное содержание (кразис) определяют состояние здоровья. Неправильное же их смешение, нару­шение пропорции в их соотношении (дискразия) являются причинами болезней.

Основоположником солидарного (от лат. solidus - плотный) направления в учении о бо­лезни считается римский ученый Асклепиад (128-56 гг. до н.э.). Согласно его воззрениям, тело человека состоит из бесчисленного количества атомов и образующихся между ними «пор». От­клонения объема «пор» от обычного, нормаль­ного состояния в сторону сужения (status staretus) или расширения (status laxus) приво­дит к возникновению заболевания.

Начало ятрохимическому направлению в уче­нии о болезни было положено швейцарским хи­миком, биологом и врачом Парацельсом (1493-1541). По его учению, тело человека состоит из трех химических элементов - ртути, соли и серы. Свойствами этих веществ управляет особая ду­ховная сила, высшее начало - архей. Когда в организм попадает чуждый ему дух (враждеб­ный архей), баланс и свойства химических эле­ментов нарушаются, возникает болезнь.

Было бы непростительной ошибкой предавать забвению первоначальные медицинские учения на том основании, что сейчас они не несут ника­кой практической пользы. И не случайно, иро­низируя в адрес тех, кто пренебрежительно от­зывался об ученых прошлого, К. Маркс говорил, что и карлик, поднявшись на плечи великана, увидит больше и дальше, чем данный великан в свое время.

Действительно, и гуморальное, и солидарное направления учения о болезни имели в свое вре­мя колоссальное прогрессивное значение, они основательно подорвали монополию жрецов в области медицины и явились по сути фундамен­тальной основой материалистического воззрения на сущность болезней (от гуморалистической теории болезней Карла Рокитанского до совре­менной молекулярной патологии). Система взгля­дов Парацельса, как и многих других ученых-философов средневековья, представляет собой определенный компромисс между материализ­мом и идеализмом с преобладанием последнего. Но, с другой стороны, великого алхимика про­шлого справедливо называют прародителем со­временной био- и патохимии.

Весьма прогрессивным было в свое время и анатомическое (органолокалистическое) на­правление в изучении сущности болезни, осно­воположником которого считается итальянский врач и анатом Д. Морганьи (1682-1771). В сво­ем знаменитом трактате «О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом» он впервые указал, что каждая болезнь имеет свою локализацию (locus morbi), связав таким обра­зом сущность болезни со структурными измене­ниями в органах.

Первым строго научным учением о сущности болезни была теория целлюлярной патологии выдающегося немецкого патолога Рудольфа Вир-хова (1821-1902). В опубликованной им в 1858 г. книге «Целлюлярная патология» Вир-

хов утверждал, что болезнь - это по­вреждение клеток, от которых «... за­висит жизнь, здоровье, болезнь и смерть». Он полагал, что организм -это всего лишь сообщество клеток («клеточная федерация»), в котором каждая отдельная клетка принципи­ально равнозначна организму, а бо­лезнь - это местный процесс или сум­ма изменений клеточных территорий. Таким образом, взгляды Вирхова на роль местного и общего в разви­тии болезни были сугубо механисти­ческими, он недооценивал роль нару­шения регуляторных механизмов и защитно-приспособительных процес­сов в возникновении и развитии бо­лезней.

Тем не менее учение Вирхова совершило на­стоящий переворот в медицине, поскольку с этого времени она начала постепенно превращаться из искусства в науку. И не случайно, отдавая дань гениальности Вирхова, во всем мире медицину делят на медицину «довирховского» и «после-вирховского» периода.

В то же время некоторые современники Вир­хова (Ю. Конгейм и др.), рассуждая о сущности болезни, утверждали, что в каждом конкретном случае должна быть проведена четкая грань меж­ду последствиями повреждающего действия па­тогенного фактора и изменениями, обусловлен­ными развертыванием приспособительных реак­ций организма в ответ на это повреждение. Наи­более четко эта мысль была сформулирована И.П. Павловым: «Ив общей медицине бывают зат­руднения, когда вы должны в картине болезни отличить, что в ней есть результат повреждения и что есть результат противодействия организ­ма данному повреждению. Эти две категории явлений очень спутываются. Дело науки и та­лантливого врача разделить их и понять, что есть истинная болезнь и что есть физиологическая мера против болезни». По И.П. Павлову, бо­лезнь имеет две стороны:

1. Повреждение структур и связанные с этим функциональные Нарушения («полом»), т.е. то, о чем, собственно, говорил Р. Вирхов.

2. «Физиологическая мера против болезни» -развитие защитно-приспособительных реакций, имеющих, как правило, рефлекторный харак­тер и возникающих вследствие воздействия бо-

лезнетворного фактора на тканевые рецепторы.

Академик И.В. Давыдовский (1887-1968) и ряд его единомышлен­ников (В.П. Петленко, А.Д. Степа­нов) явно переоценивали роль ком­пенсаторно-приспособительных ме­ханизмов в развитии болезни и оп­ределяли болезнь только как при­способление и даже как фактор прогрессивной эволюции. Непра­вильность такого подхода очевидна, ибо, согласившись с точкой зрения И.В. Давыдовского, логично поста­вить вопрос: «А нужно ли вообще лечить больного, если его заболева­ние - всего лишь приспособление?»

Современные взгляды на сущность

болезни

Можно утверждать, что первичным и основ­ным процессом в развитии каждой болезни яв­ляется повреждение, разрушение, дезоргани­зация структур и функций заболевшего орга­низма. Все реактивные, защитные, компенсатор­ные, приспособительные процессы всегда явля­ются вторичными, развивающимися вслед за повреждением тем или иным болезнетворным воздействием на организм.

Следует подчеркнуть, что в процессе разви­тия любой болезни приспособительные и ком­пенсаторные процессы сами становятся вредны­ми для больного и тяжело отражаются на его состоянии. В качестве примера можно привести выделение мочевины слизистой оболочкой же­лудка и кожей (потовыми железами) при уре­мии, тяжелые лихорадки и другие состояния.

Ганс Селье назвал описанный им синдром «стресс» (напряжение) болезнью адаптации, или болезнью приспособления. Этим он подчеркнул, что перенапряжение приспособительных систем организма при болезни само по себе вредно для организма и может ухудшить течение последней. Болезнь адаптации свидетельствует также о том, что попытки видеть в любой болезни только эле­менты приспособления заболевшего организма к существованию в окружающей среде несосто­ятельны и не могут быть приняты всерьез.

Таким образом, сущность болезни нельзя све­сти только к приспособлению, хотя приспособи­тельные, компенсаторные процессы участвуют в

жизни больного организма и являются обязатель­ными для жизни здоровых живых существ во всех ее проявлениях.

Примером упрощенного толкования сущнос­ти болезни в плане молекулярной патологии можно назвать концепцию Ляйнуса Полинга о «больных молекулах». На самом деле нет боль­ных молекул, а есть болезни, при которых появ­ляются молекулы необычного для здорового орга­низма состава и свойства. В широком смысле слова все болезни являются молекулярными, но закономерности молекулярных процессов опос­редуются у животных в биологическом, а биоло­гические процессы у человека - и в социальном плане.

У человека, как существа социального, важ­нейшим и обязательным звеном в поддержании здоровья и развития болезни является опосредо­вание биологических (физиологических) процес­сов социальными факторами. Значительное вли­яние на эти процессы оказывает трудовая дея­тельность человека, отличающая его от живот­ных.

Важнейшая роль социальных факторов в раз­витии патологических процессов становится оче­видной при изучении действия любых болезнет­ворных причин на организм человека. По суще­ству, все они действуют на организм человека опосредованно через окружающие его соци­альные процессы.

Действительно, хорошо известны влияния социальных факторов на возникновение эпиде­мических процессов (например, внутрибольнич-ные, водопроводные, военные, голодные эпиде­мии). Существует много профессий, социально опосредующих возможность возникновения раз­личных заболеваний, предупреждение которых требует особых мер защиты и режима труда ра­ботающих. Тяжелой формой социального опос­редования массовой гибели и заболеваемости людей являются войны. Действие на организм человека физических и химических болезнетвор­ных факторов (тепло, холод, электроэнергия, ядовитые вещества и др.), за редким исключе­нием (поражение молнией, отравление ядовиты­ми грибами, замерзание неподвижного челове­ка на холоде и т.п.), также опосредовано соци­альными факторами - одеждой, жильем, элект­роприборами и пр. При этом целый ряд источ­ников ионизирующей радиации, электроэнергии и пр., способных вызвать в организме тяжелые

повреждения, создан трудом человека. Возника­ющие в результате этого повреждения патологи­ческие процессы также являются социально опос­редованными.

Важно подчеркнуть, что болезнь - это каче­ственно новый жизненный процесс, при кото­ром хотя и сохраняются функции, присущие здоровому организму, но появляются новые из­менения. Например, у здорового человека коли­чество вновь образующихся клеток в организме строго равно числу погибших (в результате за­вершившегося жизненного цикла) клеток. У больных с опухолями появляется клон клеток, обладающих высоким потенциалом к размноже­нию, но при этом сохраняются и нормально функ­ционирующие клеточные системы. На уровне целого организма новое качество - это сниже­ние приспособляемости и трудоспособности.

Резумируя все вышеизложенное, можно дать следующее определение болезни: болезнь - это сложная общая реакция организма на повреж­дающее действие факторов внешней среды, это качественно новый жизненный процесс, сопро­вождающийся структурными, метаболически­ми и функциональными изменениями разру­шительного и приспособительного характера в органах и тканях, приводящими к сниже­нию приспособляемости организма к непре­рывно меняющимся условиям внешней среды и ограничению трудоспособности. /

1.1.3. Критерии болезни

Важным критерием болезни являются жало­бы больного (недомогание, боль, различные функциональные нарушения и др.), которые, од­нако, не всегда объективно отражают состояние организма. В ряде случаев люди с повышенной мнительностью и поверхностно, но достаточно широко осведомленные об отдельных симптомах того или иного заболевания и причинах, их вы­зывающих, могут дезинформировать врача, рас­сказывая ему о своих недомоганиях и связывая их со спецификой профессии (например, рабо­той с источниками радиоактивного излучения) или определенным местом жительства (напри­мер, в зонах, на их взгляд, экологического не­благополучия и др.). Студенты медицинских ву­зов, приступая к изучению клинических дисцип­лин и знакомясь с симптомами отдельных забо­леваний, часто «проецируют» их на себя, све­ряя написанное на страницах учебников с соб-

ственным самочувствием («болезнь третьего кур­са»).

Определяющим критерием болезни являются результаты объективного исследования паци­ента с привлечением широкого комплекса ла-бораторно-инструментальных методов исследо­вания, позволяющих выявить те или иные от­клонения от нормы и установить характерные симптомы (признаки) заболевания.

Важнейшими критериями болезни являются, как уже указывалось, снижение приспособляе­мости и ограничение трудоспособности. Для выявления снижения приспособительных воз­можностей организма проводятся так называе­мые функциональные пробы, когда организм (орган, система органов) искусственно ставится в условия, в которых он вынужден проявлять повышенную способность к функционированию. В качестве примера можно привести пробу с са­харной нагрузкой при сахарном диабете, различ­ные функциональные нагрузки для выявления отклонений на ЭКГ и др.

1.1.4. Общие принципы классификации болезней

Известно много классификаций болезней, ос­нованных на различных принципах. Болезни делят по причинам, вызывающим их возникно­вение, например наследственные, инфекционные болезни, травмы, лучевая болезнь и т.д. Соглас­но другому принципу болезни классифицируют по особенности патогенеза, например болезни обмена веществ, аллергические болезни, шок и др. Весьма популярным является органный прин­цип классификации болезней, например болез­ни сердца, легких, почек, печени и т.д. Важное место в классификации болезней занимают воз­растные принципы. Различают болезни новорож­денных (микропедиатрия), детские болезни (пе­диатрия), болезни старческого возраста (гериат­рия). Специальным разделом медицины являют­ся женские болезни (гинекология).

1.1.5. Патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние

Патологическая реакция - кратковременная, необычная реакция организма на какое-либо воздействие. Например, кратковременное повышение артериального давления под влиянием от­рицательных эмоций.

К патологическим реакциям относятся аллер­гические реакции, неадекватные психоэмоцио­нальные и поведенческие реакции, патологичес­кие рефлексы (рефлексы Россолимо, Бабинско-го и др.).

Патологический процесс - сочетание (ком­плекс) патологических и защитно-приспособи­тельных реакций в поврежденных тканях, органах или организме, проявляющихся в виде морфологических, метаболических и функци­ональных нарушений.

Сформировавшиеся и закрепленные в процессе эволюции постоянные сочетания или комбина­ции различных патологических процессов и от­дельных патологических реакций клеток и тка­ней называются типовыми патологическими процессами. К ним относятся воспаление, ли­хорадка, гипоксия, отек, опухолевый рост и др.

Патологический процесс лежит в основе бо­лезни, но не является ею. Отличия патологичес­кого процесса от болезни заключаются в следу­ющем:

1. Болезнь всегда имеет одну главную этио­логическую причину (специфический произво­дящий фактор), патологический процесс всегда полиэтиологичен. Например, воспаление (пато­логический процесс) может быть вызвано дей­ствием различных механических, химических, физических и биологических факторов, а маля­рия не может возникнуть без действия малярий­ного плазмодия.

2. Один и тот же патологический процесс может обусловливать различные картины болез­ни в зависимости от локализации, иными слова­ми, место локализации патологического процес­са определяет клинику заболевания (воспаление легких - пневмония, воспаление оболочек мозга - менингит, воспаление сердечной мышцы - ми­окардит и т.д.).

3. Болезнь, как правило, комбинация не­скольких патологических процессов. Так, напри­мер, при крупозной пневмонии имеет место со­четание (во взаимосвязи) таких патологических процессов, как воспаление, лихорадка, гипок­сия, ацидоз и др.

4. Патологический процесс может не сопро­вождаться снижением приспособляемости орга­низма и ограничением трудоспособности (боро­давки, липома, атерома и др.).

Патологическое состояние - медленно (вяло) текущий патологический процесс. Может воз­никнуть в результате ранее перенесенного забо­левания (например, рубцовое сужение пищево­да после ожоговой травмы; ложные суставы; со­стояние после резекции почки, ампутации ко­нечности и т.п.) или в результате нарушения внутриутробного развития (косолапость, плоско­стопие, дефект верхней губы и твердого неба и др.). Это как бы итог закончившегося процесса, в результате которого стойко изменилась струк­тура органа, возникли атипические замещения в определенной ткани или части организма. В ряде случаев патологическое состояние может снова перейти в патологический процесс (бо­лезнь). Например, пигментированный участок кожи (родимое пятно) при воздействии ряда ме­ханических, химических и физических (радиа­ция) факторов может трансформироваться в зло­качественную опухоль меланосаркому.

1.2. ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ —/~

Термин «этиология» ( от греч. aitia - причи­на, logos - учение) был введен древнегреческим философом-материалистом Демокритом. В древ­ности это слово обозначало учение о болезнях вообще (Гален). В современном понимании,лик ология - учение о причинах и условиях воз­никновения и развития болезней.

1.2.1. Причины болезней

Несмотря на то, что с глубокой древности и до наших дней вопрос о том, почему заболел че­ловек, был в медицине одним из главных, к со­жалению, и в настоящее время этиология оста­ется, по выражению И.П. Павлова, «самым сла­бым отделом медицины». Между тем очевидно, что. без выявления причины болезни невозмож­но определить правильный путь ее профилакти­ки и лечения.

Серьезная научная разработка этиологии на­чалась лишь в конце XIX в., благодаря бурному развитию биологии и медицины вообще и мик­робиологии в частности. Отправным стимулом к этому явилась «Целлюлярная патология» Р. Вирхова, обосновавшая материальную природу возникающих при болезнях функциональных нарушений и побудившая исследователей к по­иску конкретных материальных причин этих на­рушений.

Революционный прорыв в микробиологии, связанный с открытием целого ряда микроорга­низмов - возбудителей инфекционных болезней человека (П. Эрлих, Р.Кох, Л. Пастер и др.), нанес сокрушающий удар по вековым идеалис­тическим представлениям о причинах и сущно­сти болезней, утвердив материалистические принципы детерминизма. В дальнейшем стали' выявляться все новые и новые причины болез­ней. При этом долгое время считалось, что на­личие причины (болезнетворного фактора) рав­нозначно наличию болезни, в то время как орга­низму отводилась роль пассивного объекта при действии этого фактора. Этот период в развитии учения об этиологии обозначен как период ме­ханического детерминизма. Вскоре, однако, стало очевидным, что далеко не всегда наличие патогенного фактора приводит к возникновению болезни. Было доказано, что не менее важную роль в этом играют состояние организма (реак­тивность, пол, возраст, конституция, индивиду­альные анатомо-физиологические особенности, наследственность), различного рода социально обусловленные (антисанитарные условия жизни, неполноценное питание, тяжелые условия тру­да, вредные привычки и пр.) и многие другие факторы, которые либо способствуют, либо, на­против, препятствуют возникновению болезни.

Так возникли два диаметрально противопо­ложных взгляда в трактовке проблем этиологии: монокаузализм и кондиционализм. Представи­тели монокаузализма утверждали, что опреде­ляющее значение в возникновении болезни имеет только ее основная (т.е. одна) причина (monos -один, causa - причина), а все остальные факто­ры существенной роли не играют.

Сторонники противоположной точки зрения полагали, что болезнь вызывается комплексом условий, все они равны (эквипотенциальны) и выделить какую-то одну (главную) причину бо­лезни не представляется возможным. Это направ­ление получило название кондиционализм (conditio - условие). Родоначальником кондици-онализма был немецкий физиолог и философ Макс Ферворн (1863-1921), утверждавший, что «понятие причины есть мистическое понятие», подлежащее изгнанию из точных наук. Концеп­ция кондиционализма в этиологии оказалась очень стойкой, в той или иной степени ее при­держивались крупнейшие отечественные пато­логи В.А. Оппель, С.С. Халатов, Н.Н. Аничков, И.В. Давыдовский и др.

С современных позиций обе точки зрения не могут рассматриваться как правильные: моно-каузализм, совершенно справедливо выделяя главную причину болезни, напрочь отрицает роль условий, в которых она возникает; кондициона-лизм же, напротив, отрицает ведущую роль ос­новной (главной) причины болезни, полностью приравнивая ее к прочим условиям, делая тем самым невозможным изучение специфических факторов болезней и проведение этиотропной терапии. Правильная позиция в этом вопросе заключается в рассмотрении причин и условий возникновения болезней в их диалектическом единстве, т.е. в постоянном и тесном взаимодей­ствии тех и других при сохранении специфичес­кой роли каждого из них [Саркисов Д.С, Паль­цев М.А., Хитров Н.К., 1997].

Современные представления о причинности в патологии вытекают из трех основных положе­ний материалистической диалектики: 1. Все яв­ления в природе имеют свою причину; беспри­чинных явлений нет; причина материальна, она существует вне и независимо от нас. 2. Причина взаимодействует с организмом и, изменяя его, изменяется сама. 3. Причина сообщает процессу новое качество, т.е. среди множества факторов, влияющих на организм, именно она придает патологическому процессу новое качество.

Болезнь вызывается комплексом факторов, однако они далеко не равноценны. Следует вы­делять главный этиологический фактор (про­изводящий, специфический) - это тот фактор, при отсутствии которого данное заболевание развиться не может ни при каких условиях. Например, крупозное воспаление легких возни­кает не только под влиянием заражения челове­ка пневмококком. Заболеванию способствуют также простуда, утомление, отрицательные эмо­ции, недостаточное питание и др. Легко понять, однако, что без заражения пневмококком все указанные факторы не смогут вызвать крупоз­ное воспаление легких. Поэтому причиной дан­ного заболевания, его главным этиологическим фактором следует считать пневмококк.

Однако иногда выявить причину болезни труд­но (некоторые опухоли, психические болезни). Установлено, например, что язва желудка раз­вивается как от нерегулярного и неправильного питания, так и от состояния невроза, наруше­ний функций вегетативной нервной системы, эн­докринных расстройств. Эти и многие другие на­блюдения послужили поводом для представле-

ний о полиэтиологичности болезни. Положение это неверно. Оно возникло в результате недоста­точности наших знаний о причинах некоторых болезней и их вариантов.

Как указывалось, каждая болезнь имеет свою, только ей свойственную причину. По мере на­копления знаний о причинах всех видов и под­видов болезней будут улучшаться их предупреж­дение и лечение. Многие болезни по мере позна­ния их подлинных причин распадаются на но­вые подвиды, каждый из которых имеет свою отдельную причину. Например, раньше суще­ствовала болезнь «кровоточивость» (геморраги­ческий диатез). По мере установления причин, вызывающих отдельные проявления этого забо­левания, выявились новые совершенно самосто­ятельные формы болезни, характеризующиеся кровоточивостью (цинга, гемофилия, геморраги­ческая пурпура и др.). Подобным образом рас­пался на самостоятельные заболевания со свои­ми причинами нервно-артрический диатез (по­дагра, ревматизм, неинфекционный полиартрит и др.).

Причины (главные этиологические факторы) болезней делятся на внешние и внутренние. К внешним причинам относят механические, фи­зические, химические, биологические и соци­альные факторы, к внутренним - нарушение в генотипе. Болезнь может быть обусловлена так­же дефицитом в окружающей среде или в орга­низме веществ (факторов), необходимых для обес­печения нормальной жизнедеятельности (авита­минозы, голодание, иммунодефицитные состоя­ния и др.).

Следует отметить, что наличие главного эти­ологического фактора и даже воздействие его на организм далеко не всегда приводит к возник­новению болезни. Этому способствует или, на­против, препятствует целый комплекс условий.

Z 1.2.2. Условия возникновения ^J и развития болезней

Факторы, влияющие на возникновение и развитие болезней, называются условиями воз­никновения болезни. В отличие от причинного фактора условия не являются обязательными для развития заболевания. При наличии причинно­го фактора болезнь может развиваться и без уча­стия некоторых условий ее возникновения. На­пример, крупозная пневмония, вызываемая пнев­мококком сильной вирулентности, может раз-

виться и без простуды, без ослабления питания и других условий. Различают условия, предрас­полагающие к болезни или способствующие ее развитию, препятствующие возникновению бо­лезни и ее развитию. Как способствующие, так и препятствующие развитию заболеваний усло­вия могут быть внутренними и внешними.

К внутренним условиям, способствующим развитию болезни, относят наследственное пред­расположение к заболеванию, патологическую конституцию (диатез), ранний детский или стар­ческий" возрастГ

К внешним условиям, способствующим раз­витию болезней, относят нарушения питания, пе­реутомление, невротические состояния, ранее перенесенные болезни, плохой уход за больным.

К внутренним условиям, препятствующим развитию болезней, относят наследственные, расовые и конституциональные факторы, напри­мер видовой иммунитет человека к некоторым инфекционным заболеваниям животных. Чело­век не болеет чумой собак и кошек, пневмонией рогатого скота и многими другими инфекцион­ными болезнями животных. Люди, страдающие серповидноклеточной анемией, не болеют маля­рией.

К внешним условиям, препятствующим раз­витию болезней, относят хорошее и рациональ­ное питание, правильную организацию режима рабочего дня, физкультуру, а в случае заболева­ния - хороший уход за больным.

Установление главного (производящего, спе­цифического) этиологического фактора, выделе­ние условий, предрасполагающих к болезни или способствующих ее развитию, и условий, пре­пятствующих возникновению болезни и ее раз­витию, абсолютно необходимо для разработки эффективных мер профилактики заболеваний, снижения заболеваемости и оздоровления насе­ления. .

1.3. ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ Г-Г""

1.3.1. Определение понятия «патогенез»

Патогенез (от греч. pathos - страдание¹, genesis - происхождение) - раздел патологичес-

кой физиологии, изучающий механизмы раз­вития болезней. Изучение наиболее общих за­кономерностей возникновения, развития, тече­ния и исхода заболеваний составляет содержа­ние общего учения о патогенезе. Оно основыва­ется на обобщенных данных по изучению отдель­ных видов болезней и их групп (частная патоло­гия и клинические дисциплины), а также на результатах экспериментального воспроизведе­ния (моделирование) болезней или отдельных признаков у человека и животных. При этом устанавливается последовательность изменений в организме для каждого заболевания, выявля­ются причинно-следственные отношения между различными структурными, метаболическими и функциональными изменениями. Иными слова­ми, изучение патогенеза сводится к изучению так называемых патогенетических факторов бо­лезни, т.е. тех изменений в организме, кото­рые возникают в ответ на действие главного этиологического фактора и в дальнейшем иг­рают роль причины в развитии болезни.

Таким образом, если изучение этиологии дает возможность ответа на вопрос: «Почему возник­ла болезнь?», то конечным итогом изучения па­тогенеза должен быть ответ на вопрос: «Как она развивается?»

Главный (специфический) этиологический фактор действует как пусковой механизм раз­вития болезни. Патогенез заболевания начина­ется с какого-либо первичного повреждения (Р. Вирхов) или «разрушительного процесса» (И.М. Сеченов), «полома» (И.П. Павлов) клеток в той или иной части тела (патогенетический фактор первого порядка). В одних случаях начальное повреждение может быть грубым, хорошо раз­личимым невооруженным глазом (травмы, ожо­ги, раны и пр.). В других случаях повреждения незаметны без применения специальных мето­дов их обнаружения (повреждения на молеку­лярном уровне). Между этими крайними случа­ями имеются всевозможные переходы. Продук­ты повреждения тканей становятся источника­ми нового повреждения в ходе развития болез­ни, т.е. патогенетическими факторами второго, третьего, четвертого, ... порядка. В некоторых случаях, например при отравлении свинцом, рту­тью или при хронических инфекциях, этиоло­гический фактор как пусковой механизм оста­ется на все время, пока в организме находится яд или инфекция.

_J 1.3.2. Защитно-компенсаторные процессы

Важным проявлением каждой болезни явля­ются реактивные изменения со стороны клеток, органов и систем, которые возникают, однако, всегда вторично, в ответ на повреждение, выз­ванное болезнетворными причинами. К ним от­носятся такие процессы, как воспаление, лихо­радка, отек и др.

Эти реактивные изменения в организме обо­значаются как защитно-компенсаторные процес­сы, или «физиологическая мера» защиты (И.П. Павлов), как «патологическая (или аварийная) регуляция функции» (В.В. Подвысоцкий, Н.Н. Аничков), «целительные силы организма» (И.И. Мечников). В ходе развития болезни процессы повреждения и восстановления находятся в тес­ном взаимодействии, и, как указывал И.П. Пав­лов, часто трудно бывает отделить один от дру­гого.

Эти процессы развиваются и протекают на различных уровнях, начиная с молекулярного и заканчивая целым организмом больного чело­века. В начале заболевания защитно-компенса­торные процессы развиваются на молекулярном и клеточном уровнях. Если действие болезне­творных причин слабо выражено и непродолжи­тельно, болезнь может и не развиться. Так бы­вает в случаях попадания не сильно вирулент­ных микробов, ядов в небольших дозах, при малых дозах облучения ионизирующей радиа­цией, слабых травмах и т.п. Значительные по­вреждения вызывают более сильные ответные реакции со стороны органов и регулирующих их систем.

*^\ 1.3.3. Основное звено и «порочный/

Я круг» в патогенезе болезней """ Т

В развитии болезней и патологических про­цессов чрезвычайно важно определить основное,

главное звено в цепи возникающих в организ­ме нарушений - изменение в организме (один из патогенетических факторов), определяющее развитие остальных этапов болезни. Устране­ние основного звена патогенеза приводит к выз­доровлению организма. Без установления основ­ного звена патогенеза невозможно проведение патогенетической терапии - комплекса мер, направленных на прерывание цепи причинно-следственных отношений между различными структурными, метаболическими и функциональ­ными нарушениями, возникающими в организ­ме вследствие воздействия главного этиологичес­кого фактора, путем устранения основного зве­на патогенеза. Например, стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия служит основным звеном в цепи многих последующих нарушений: расширения левого предсердия, застоя крови в малом круге, нарушения функции правого же­лудочка, а затем застоя в большом круге крово­обращения, кислородного голодания циркулятор-ного типа, одышки и др. Устранение этого звена путем митральной комиссуротомии ликвидиру­ет все указанные нарушения.

Возникшее в ходе развития патологического процесса нарушение функции органа или систе­мы нередко само становится фактором (причи­ной), вызывающим это нарушение, иными сло­вами, причинно-следственные отношения меня­ются местами. Это положение в медицине назы­вают «порочным кругом». Например, резкое ухудшение транспорта кислорода при кровопо-тере приводит к недостаточности сердца, что еще больше ухудшает транспорт кислорода. Возни­кает «порочный круг» (схема 1).

Важно отметить, что во многих случаях фор­мирования порочных кругов сущность этого про­цесса состоит в срыве отрицательной обратной связи, трансформации ее в положительную об­ратную связь, что становится основой усугубле­ния патологического процесса [Саркисов Д.С,

Пальцев М.А., Хитров Н.К., 1997]. Действитель­но, в нормальных условиях регуляция любого процесса основываемся, как известно, на том, что отклонение какого-Либо управляемого парамет­ра или эффекта является стимулом возвраще­ния его к норме. При патологии появившееся отклонение уровня функционирования органа или системы может поддерживать и усиливать себя в результате образования положительной обратной связи. ,

.3.4. Местные и общие, ~"У пецифические и неспецифические реакции в патогенезе

В сложной цепи причинно-следственных от­ношений в развитии болезни выделяют местные и общие изменения. В то же время следует под­черкнуть, что абсолютно местных (локальных) процессов в целостном организме не бывает. Практически при любой, казалось бы, локаль­ной патологии (фурункул, пульпит, панариций и пр.) в патологический процесс, болезнь вовле­кается весь организм. Тем не менее роль мест­ных и общих явлений в патогенезе весьма раз­лична.

Выделяют 4 варианта взаимосвязи местных и общих процессов в патогенезе [Долгих В.Г., 1997].

1. В ответ на вызванное действием внешних или внутренних факторов местное повреждение органа или ткани в результате общих реакций организма мобилизуются тканевые адаптивные механизмы, направленные на отграничение очага повреждения (например, грануляционный вал при воспалении, барьерная функция лимфоуз­лов). Вследствие этого основные параметры го-меостаза (температура тела, количество лейко­цитов и лейкоцитарная формула, СОЭ, обмен веществ) могут не изменяться.

2. Местный процесс через рецепторный ап­парат и поступление в кровь и лимфу биологи­чески активных веществ вызывает развитие ге­нерализованной реакции и определенные изме­нения основных параметров гомеостаза. В этом случае включаются приспособительные реакции, направленные на предупреждение развития об­щих патологических изменений в организме.

3. Генерализация местного процесса в тяже­лых случаях может привести к срыву адаптив­ных и защитных реакций и, в конечном счете, к общей интоксикации организма, сепсису, вплоть до летального исхода.

4. Локальные патологические изменения в органах и тканях могут развиться вторично на основе первичного генерализованного процесса (например, фурункул у больного сахарным диа­бетом, лейкемиды в коже при некоторых видах лейкозов и др.).

При развитии практически любой болезни можно выделить специфические и неспецифи­ческие механизмы ее формирования. К неспе­цифическим механизмам относят, прежде все­го, такие типовые патологические процессы, как воспаление, расстройство лимфоциркуляции, лихорадка, тромбоз и др., а также генерацию активных форм кислорода, повышение прони­цаемости мембран и пр. К специфическим ме­ханизмам относят, например, активацию сис­тем клеточного и гуморального иммунитета, обес­печивающую специфическую защиту в борьбе с попавшим в организм чужеродным объектом.

1.3.5. Психосоматическое направление в медицине. Принципы теории психоанализа личности

Психосоматическое направление в медицине рассматривает механизм возникновения болез­ней как результат первичного нарушения души, психики человека. Ведущим представителем это­го направления является австрийский психиатр и психолог Зигмунд Фрейд (1856-1939). Цент­ральное место в его учении занимает положение о том, что наряду с сознанием имеется глубин­ная область неосознаваемой психической актив­ности, не изучив которую, невозможно понять природу человека. В нарушении духовного под­сознания человека Фрейд видел причины болез­ней. Анализируя причины заболеваний своих па­циентов, страдающих от неврозов, он искал пути излечения в воздействии не на организм, а на личность, придавая исключительное значение сложности внутреннего мира человека, испыты­ваемых им душевных конфликтов, противоре­чиям между «желаемым» и «должным».

Философской доктриной психоанализа явля­ется положение о том, что поведением людей правят иррациональные психические силы, а не законы общественного развития, что интеллект - аппарат маскировки этих сил, а не средство

активного отражения реальности и ее углубленного осмысления, что инди­вид и социальная среда находятся в состоянии извечной «тайной» войны. Разработка теории психоанализа началась с представлений о патоге­незе истерических синдромов, кото­рые, по Фрейду, возникают вслед­ствие подавления больными напря­женного аффективно (аффект - бур­ная кратковременная эмоция) окра­шенного влечения и символически замещают собой действие, не реали­зованное вследствие подавления аф­фекта в поведении. Излечение насту-

пает, если в условиях гипнотического сна удает­ся заставить больного вспомнить и вновь пере­жить подавленное влечение. Эта концепция так называемого «катарсиса», по существу, и яви­лась фундаментом психоанализа.

В дальнейшем аффективное влечение стало рассматриваться как особое состояние психики со специфическим «энергетическим зарядом» («катексис»). Подавленное влечение, согласно теории психоанализа, не уничтожается, а пере­ходит в особую психическую сферу («бессозна­тельного»), где оно удерживается «антикатекси-ческими» силами. Вытесненный аффект стремит­ся преодолеть сопротивление «антикатексиса» и вернуться в сознание, используя сновидения или провоцируя возникновение замещающего его клинического синдрома. Задача врача, как по­лагал Фрейд, заставить больного осознать аф­фект. Для обнаружения вытесненного аффекта, согласно теории психоанализа, необходимы ис­следования свободных ассоциаций, выявление скрытого смысла сновидений и расшифровка так называемого трансфера (перенесения) - особого, постепенно создающегося в процессе психоана­литического лечения аффективно окрашенного отношения больного к врачу; проводящему пси­хоанализ.

Основным видом вытесненных аффектов Фрейд считал эротические влечения, процесс вы­теснения которых, как он полагал, начинается уже в раннем возрасте при формировании на­чальных представлений о «недозволенном». Эти идеи нашли свое отражение в работах Фрейда, посвященных проблемам инфантильной «аналь­ной эротики», «эдипова комплекса» (враждеб­ного чувства сына к отцу за то, что последний мешает безраздельно владеть матерью) и др. Дви-

гателем психической жизни челове­ка, по Фрейду, является половое влечение («либидо»), определяющее все богатство переживаний и на­правленное на срыв запретов и мо­ральных установок, налагаемых со­циальной средой; в случаях же не­возможности добиться такого сры­ва этот фактор ввергает субъекта в болезнь (невроз и истерию). Харак­терным для психической сферы че­ловека, согласно теории психоана­лиза, является и «инстинкт смер­ти».

^rt Представления о подчиненности

поведения примитивным неосознаваемым влече­ниям и о присущем якобы человеку «инстинкте смерти» привели Фрейда к заключению о нео­твратимости войн и общественного насилия; из того, что воспитание предполагает торможение инстинктивных стремлений (патогенное «вытес­нение»), был сделан вывод о разрушительном влиянии цивилизации на здоровье и нецелесо­образности дальнейшего развития общественно­го прогресса; возникновение человеческого об­щества, культуры и нравственности было объяс­нено не трудовой деятельностью человека, не от­ношениями людей в процессе общественного про­изводства, а все теми же эротическими и агрес­сивными влечениями, характерными для пси­хической сферы современного цивилизованного человека. Эти суждения, как и многие другие положения учения Фрейда, далеко не всегда на­ходили сочувствие даже у наиболее ортодоксаль­ных его учеников.