20.9.6. Нейрохимические механизмы боли

Функциональные нейрофизиологические ме­ханизмы деятельности системы болевой чувстви­тельности реализуются нейрохимическими про­цессами на различных уровнях ноцицептивной и антиноцицептивной систем.

Периферические ноцицепторы активируются под влиянием многих эндогенных биологически активных веществ - гистамина, субстанции Р, кининов, простагландинов и др. Важную роль в проведении возбуждения в первичных ноцицеп-тивных нейронах играет субстанция Р. Ее рас­сматривают как медиатор боли. Капсаицин (ве­щество, содержащееся в красном перце) вызы­вает нарушение синтеза субстанции Р; введение капсаицина интратекально в область спинного мозга вызывает длительную аналгезию; с дей­ствием капсаицина может быть связан обезбо­ливающий эффект перцового пластыря. В вы­шележащих уровнях ноцицептивной системы также имеется субстанция Р, однако проведение в них возбуждения осуществляется в основном теми нейромедиаторами, которые присущи ней­ронам этих уровней. В процессах проведения возбуждения в разных отделах ноцицептивной системы принимают участие различные нейро-

пептиды, которые, как и в других отделах ЦНС, играют роль нейромодуляторов.

Нейрохимические механизмы деятельности антиноцицептивной системы реализуются эндо­генными нейропептидами и так называемыми классическими нейромедиаторами. Аналгезия вызывается, как правило, сочетанным или пос­ледовательным действием нескольких передат­чиков.

Весьма распространенными и эффективными эндогенными аналгетиками являются опиоидные нейропептиды (энкефалины, эндорфин). Они уг­нетающе действуют на передаточные нейроны и активирующе - на нейроны антиноцицептив­ной системы, стимулируют систему диффузного ноцицептивного тормозного контроля (ДНТК), изменяют активность нейронов высших отделов мозга, воспринимающих ноцицептивную стиму­ляцию и участвующих в формировании болево­го ощущения; их эффекты реализуются также через действие серотонина, норадреналина и дру­гих нейромедиаторов. Аналгезию вызывают так­же и другие нейропептиды (нейротензин, холе-цистокинин, бомбезин, ангиотензин, вазопрес-син и др.). Субстанция Р также может вызывать аналгезию и подавление даже патологической боли при ее действии на антиноцицептивные структуры, например на дорзальное ядро шва. Фрагменты субстанции Р (Р и Р_{4 и}) могут вызвать противоположные эффекты - усилить гипералгезию или алгезию. Конечный эффект вещества Р зависит от того, какой его фрагмент и на какие структуры системы болевой чувстви­тельности он действует. Поскольку нейропепти­ды, как модуляторы активности нейронов, спо­собны усиливать и ослаблять различные нейро-нальные реакции (полифункциональное действие нейропептидов), они могут активировать струк­туры как ноцицептивной, так и антиноцицеп­тивной систем.

Из классических нейромедиаторов важную роль в осуществлении аналгетических эффек­тов играют серотонин, норадреналин, допамин, ГАМК. Серотонин является медиатором антино­цицептивной системы на спинальном уровне. Вместе с тем одна из частей серотонинергичес-кой системы принимает участие в деятельности ноцицептивной системы, она расширяет поля ноцицептивной чувствительности.

Норадреналин также является медиатором нисходящей антиноцицептивной системы, онподавляет активность ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга и ядер тройнично­го нерва. Кроме того, норадреналин подавляет болевые механизмы и на супраспинальном уров­не. Его аналгезирующее действие связано с ак­тивацией а-адренорецепторов, а также с вовле­чением серотонинергической системы. Поэтому активатор центральных а-адренорецепторов кло-фелин вызывает выраженный аналгетический эффект.

ГАМК принимает участие в подавлении ак­тивности ноцицептивных нейронов и боли на спинальном уровне. Нарушение ГАМКергичес-ких тормозных процессов (например, путем воз­действия на задние рога столбнячного токсина, пенициллина и др.) вызывает образование в них генератора и тяжелый болевой синдром спиналь-ного происхождения. Вместе с тем ГАМК может тормозить нейроны антиноцицептивных струк­тур среднего и продолговатого мозга и таким образом ослаблять механизмы обезболивания, осуществляющиеся на этом уровне. Эндогенные энкефалины способны ослабить ГАМКергическое торможение указанных нейронов и тем самым усилить нисходящие антиноцицептивные влия­ния, с чем связан один из механизмов аналге-зии эндогенными опиоидами.

20.9.7. Принципы лечения патологической боли

Основной принцип лечения патологической боли состоит в подавлении гиперактивности но­цицептивных нейронов и образуемых ими гене­раторов и в ликвидации патологической алги-ческой системы, лежащей в основе соответству­ющего болевого синдрома.

Эта цель достигается сочетанием двоякого рода воздействий: 1) влиянием на неспецифические, стандартные базисные процессы гиперактивации

нейронов, образования и деятельности генерато­ра, которые принципиально одинаковы в разных отделах ЦНС; 2) влиянием на специфические нейрохимические процессы, с которыми связа­на деятельность разных ноцицептивных нейро­нов, разных генераторов и разных ноцицептив­ных патологических систем (ПАС).

Коррекция базисных процессов гиперактива­ции нейронов и образования генератора может быть осуществлена с помощью антиконвульсан-тов (антиэпилептических средств). Так, высокий лечебный эффект дает использование антиэпи­лептического препарата карбамазепина (тегретол, финлепсин) для лечения тригеминальной неврал­гии и других болевых синдромов, особенно ост­рого пароксизмального характера. Подавляют некоторые болевые синдромы и другие антикон-вульсанты. Первостепенное значение для подав­ления гиперактивности ноцицептивных нейро­нов имеет блокада входа в них Са²⁺, которая осу­ществляется с помощью Са²⁺-антагонистов. Су­щественное значение для восстановления конт­роля и подавления гиперактивных ноцицептив­ных нейронов и генераторов имеет активация антиноцицептивной системы.

Поскольку ноцицептивные и антиноцицептив­ные эффекты реализуются на разных уровнях и притом не одним, а несколькими медиаторами, целесообразно применение комплексной патоге­нетической терапии в виде сочетанного влияния на разные звенья патологической алгической системы с целью ее подавления и антиноцицеп­тивной системы с целью ее активации. Кроме того, важно также воздействовать на психоэмо­циональные, сосудистые и другие вегетативные и тканевые компоненты патологической боли. Необходимо ликвидировать действие этиологи­ческого фактора, поддерживающего патологи­ческие изменения в ноцицептивной системе.