- •В.Л.Кассиль, гс.Лескин, м.А.Выжигина
- •Раздел I общие вопросы респираторной поддержки
- •Общие представления об острой
- •1.1. Определение понятия
- •1.2. Классификация и патогенез острой дыхательной недостаточности
- •1.3. Механизмы компенсации острой дыхательной недостаточности
- •1.4. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности
- •1.5. Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
- •1.6. Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
- •2.1. Влияние искусственной вентиляции легких на гемодинамику
- •2.2. Влияние искусственной вентиляции легких на легочные функции
- •2.3. Влияние искусственной вентиляции легких на некоторые другие функции организма
- •3.1.Эндотрахеальная интубация
- •3.2. Эндобронхиальная интубация
- •3.3. Трахеостомия
- •3.4. Чрескожная катетеризация трахеи
- •3.5. Масочные методы респираторной поддержки
- •Раздел II
- •Глава 4
- •4.1. Традиционная искусственная .•
- •4.2. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с инспираторной паузой (плато)
- •4.3. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с ограничением давления на вдохе
- •1.4. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха
- •4.5. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с периодическим
- •7.1. Общая характеристика методов ч|-
- •7.2. Высокочастотная объемная искусственная вентиляция легких
- •7.3. Осцилляторная высокочастотная искусственная вентиляция легких
- •7.4. Струйная высокочастотная искусственная вентиляция легких
- •7.5. Патофизиология и клиническое применение высокочастотной искусственной вентиляции легких
- •7.6. Особые методы струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких
- •7.7. Показания к высокочастотной искусственной вентиляции легких
- •Раздел III
- •Глава 9
- •9.1. Адаптационная вспомогательная вентиляция легких
- •9.2. Триггерная вспомогательная вентиляция легких
- •9.3. Искусственно-вспомогательная вентиляция легких
- •12.1. Струйная высокочастотная вспомогательная вентиляция легких
- •12.2. Внешние методы высокочастотной вспомогательной вентиляции легких
- •Глава 13 •
- •Глава 14
- •14.1. Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •14.2. Биоуправляемая электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •Раздел IV
- •Глава 16
- •16.1. Искусственная вентиляция легких
- •16.2. Искусственная вентиляция легких при операциях на трахее и бронхах
- •18.1. Клинические показания г
- •18.2. Показания к искусственной вентиляции легких на основании данных j
- •Глава 19
- •19.2. Методы адаптации респиратора к больному
- •19.3. Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции легких в интенсивной терапии
- •19.4. Выбор вдыхаемой газовой смеси ,
- •19.5. Выбор параметров высокочастотной искусственной вентиляции легких
- •Глава 20
- •21.1. Осложнения со стороны дыхательных путей
- •21.2. Осложнения со стороны легких •• ••
- •21.3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
- •21.4. Другие осложнения - -к-»"; *4»'m.«.Oi.SU c.I*
- •21.5. Осложнения, связанные с техническими . ,'.'», погрешностями при проведении искусственной и вентиляции легких
- •Глава 22 , д*' j
- •Глава 23
- •23.1. Респираторная поддержка , , {ч.. ,иле
- •23.2. Респираторная поддержка при респираторном дистресс-синдроме ' '(«шоковое легкое»)
- •23.3. Респираторная поддержка м при массивной жировой эмболии
- •23.5. Респираторная поддержка при астматическом состоянии
- •23.6. Респираторная поддержка ".
- •23.7. Респираторная поддержка "••-''• • . При механической асфиксии * '
- •23.8. Респираторная поддержка .?т.
- •23.9. Респираторная поддержка при ботулизме ', t I
- •23.10. Респираторная поддержка при разлитом перитоните
- •23.11. Респираторная поддержка • ,
- •23.12. Респираторная поддержка при эклампсии
- •24.1. Искусственная вентиляция легких при реанимационных мероприятиях
- •24.2. Искусственная вентиляция легких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших
- •Раздел VI
- •25.1. Мониторинг вентиляционных параметров
- •25.2. Мониторинг газообмена
- •25.3. Мониторинг гемодинамики . *н
- •26.1. Стационарные респираторы
- •26.2. Портативные респираторы
- •26.3. Высокочастотные респираторы
- •26.4. Электростимулятор дыхания
- •26.5. Наркозно-дыхательная аппаратура • •'
- •Раздел I. Общие вопросы респираторной поддержки 5
- •Глава 1. Общие представления об острой дыхательной
- •Раздел II. Методы искусственной вентиляции
- •Глава 4. Традиционная искусственная вентиляция легких
- •Глава 7. Высокочастотная искусственная вентиляция легких . . 95
- •Глава 8. Сочетанные методы искусственной вентиляции легких 116
- •Раздел VI. Техническое обеспечение искусственной
- •Глава 25. Мониторинг респираторной поддержки..........271
- •Глава 26. Аппараты для искусственной и вспомогательной
Глава 14
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ДИАФРАГМАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ
Интерес к проблеме управления функцией внешнего дыхания путем ритмической электрической стимуляции диа-фрагмальных нервов (ЭСДН) и диафрагмы (ЭСД) значительно возрос после появления сообщений S.S.Sarnoff и соавт. (1948, 1950) об успешном применении длительной ЭСДН у больных бульварным полиомиелитом. На первых этапах разработки методов основное внимание уделяли изучению возможности их длительного использования при вентиляционной центроген-ной и нервно-мышечной ОДН (энцефалит, полиомиелит, травма шейного отдела спинного мозга и т.д.) [Glenn W.W. et al., 1970—1972; Cakes A.A. et al., 1980; Solgaard T. et al., 1981; Ca-hill B.J.L. et al., 1983]. Имеются сообщения об успешном кратковременном применении ЭСДН и ЭСД после нейрохирургических операций, при ОДН, вызванной черепно-мозговой травмой, высокой спинномозговой анестезией, травматическим шоком [Свидлер Р.С., Гешелин С.А., 1962; Жилис Б.Г. и др., 1977; Крылов В.Е. и др., 1983; Hichardson R.R. et al., 1981; NashvestB.B. etal., 1982], а также для респираторной поддержки в до- и послеоперационном периодах при операциях на легких [Иванько Т.П., 1983; Приймак Л.А. и др., 1985; Шехони-на Д.А. и др., 1995] и при отравлении барбитуратами [Лескин Г.С., Шинкаренко Ю.В., 1989].
Метод ЭСДН не получил распространения из-за необходимости выполнения оперативного вмешательства (обнажение диафрагмального нерва для наложения на него электрода), развития в этой области отека тканей, деполяризации в месте контакта стимулирующих электродов с нервом; трудности обеспечения стабильного эффекта и опасности повреждения
149
сосудистых стволов (при подкожном введении игольчатых электродов в области грудинно-ключичного сочленения); нестабильности эффекта и возникновения побочных явлений (при транскутанной электростимуляции в области шеи с помощью «пальцевого» электрода) и т.д.
Длительное применение ЭСД как способа ИВЛ не получило признания вследствие трудного обеспечения альвеолярной вентиляции при паренхиматозной ОДН и отсутствия возможности проведения полноценной санации дыхательных путей. Однако в настоящее время чрескожная ЭСД находит свое применение главным образом в комплексной терапии больных со специфическими и неспецифическими заболеваниями легких.
14.1. Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
Чрескожную ЭСД проводят с помощью электростимулятора дыхания ЭСД-2П. Перед началом лечения с больным следует провести беседу для ознакомления его с методикой и обучения синхронизации собственного дыхания с работой электростимулятора.
Для ЭСД используют четыре сетчатых плоских электрода, которые входят в комплект аппарата.
Процедуру выполняют натощак или через 1,5—2 ч после еды в положении больного лежа на спине.
Наложение электродов. На поверхность электродов наносят тонкий слой токопроводящей пасты (можно использовать пасту для электродов ЭКГ) или накладывают марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия. Два катода (активные электроды) накладывают в седьмом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии симметрично с обеих сторон. Электроды должны плотно прилегать к коже. Для этого в зависимости от формы грудной клетки их можно сдвинуть на 2—3 см в ту или другую сторону по ходу межреберья. Два анода (пассивные электроды) накладывают на спину на уровне Thx по горизонтали и так, чтобы они находились напротив катодов (расположенных спереди) по вертикали. Электроды закрепляют резиновым ремнем.
При неэффективности процедуры можно поменять расположение электродов (катоды сзади, аноды спереди).
Подбор параметров чрескожной ЭСД. Во время каждого сеанса, в его начале, а иногда и на всем протяжении, необходим индивидуальный подбор параметров. После включения аппарата в первую очередь подбирают частоту импульсов («частота дыхания») соответственно частоте дыхания больного. Если в процессе сеанса ЧЭСД частота собственного
150
дыхания пациента снижается, частоту импульсов также следует уменьшить.
Затем подбирают « скважность », т. е. отношение длительности вдох : выдох. Практика показала, что в основном больные хорошо переносят отношение 1:1, которое мы и рекомендуем использовать. Однако возможно и отношение 1 : 2 и даже 1:3, но только, если это создает комфорт для пациента.
Подбор напряжения (от 10 до 50 В) осуществляют путем постепенного его повышения, до появления у больного ощущения сокращения диафрагмы, синхронно с началом спонтанного вдоха, обязательно (!) совпадающего с сигналом аппарата. Обычно при повышении напряжения вначале начинают слегка сокращаться мышцы передней брюшной стенки, а затем появляется глубокий вдох, свидетельствующий об активизации диафрагмы. При появлении ощущения покалывания в местах наложения электродов необходимо уменьшить напряжение. Чаще всего напряжение подбирают в диапазоне от 20 до 50 В. Однако у некоторых больных на протяжении сеанса может наступить привыкание диафрагмы к электрическому раздражению и дыхательный объем уменьшается. При этом следует несколько повысить напряжение импульса.
В наших наблюдениях длительность импульса также подбирали индивидуально, в зависимости от ощущений больного. Большинство пациентов отмечали состояние комфорта при длительности 0,5—0,8 мс. Мы отметили, что у больных с выраженной эмфиземой легких приходилось задавать наибольшие напряжение и длительность импульсов.
Иногда у больных может возникать кратковременное головокружение, связанное с избыточной вентиляцией легких. В этом случае рекомендуется уменьшить частоту дыхания, генерируемую аппаратом так, чтобы она была на 10—20 % меньше частоты самостоятельного дыхания. При собственной частоте дыхания больше 20 в минуту следует устанавливать частоту импульсов близкой к частоте дыхания пациента, а для исключения гипервентиляции уменьшать амплитуду тока до 80—90 % от субмаксимального уровня.
Продолжительность первого сеанса обычно составляет 15— 20 мин, последующих, в зависимости от переносимости процедуры, — 20—30 мин. Частота проведения сеансов — 1—2 в сутки.
Для повышения эффективности чрескожной ЭСД рекомендуется сочетать ее с ингаляцией кислорода и ультразвуковой аэрозольной терапией.
Предложены различные составы для ингаляций, например:
раствор йодида калия 3 % — 7,0 мл
раствор эуфиллина 2,4 % — 2,0 мл
раствор эфедрина 5 % — 0,5 мл !i
151
раствор димедрола 1 % — 0,5 мл
йодид калия можно заменить раствором фурагина 1:13 000 —
7,0 мл
Рекомендуется также сочетать сеансы ЭСД с массажем грудной клетки и лечебной физкультурой, санационной фибро-бронхоскопией, физиотерапевтическими процедурами, направленными на ослабление воспалительного процесса в бронхах.
Таким образом, для ЭСД характерно:
— частота дыхания полностью определяется больным;
— дыхательный объем несколько увеличивается за счет увеличения амплитуды движения диафрагмы;
— работа дыхания не уменьшается, а несколько увеличивается.
Если параметры чрескожной ЭСД подобраны правильно, во время сеанса больной не отмечает никаких неприятных ощущений. Наоборот, наступает состояние покоя, расслабленности. Многие пациенты во время сеанса засыпают, у них уменьшается частота дыхания, менее выражено ощущение нехватки воздуха. При откашливании облегчается отхождение мокроты. Непосредственно после сеанса ЭСД несколько улучшаются спирографические показатели и РО% капиллярной крови.
Однако эффект от одного сеанса ЭСД нестоек и перед следующим сеансом основные параметры дыхания обычно возвращаются к исходным величинам. Более стойкое улучшение наступает через 5—6 сеансов.
В раннем периоде после полостных оперативных вмешательств у больных, которым до операции применяли ЭСД, быстрее восстанавливается спонтанное дыхание. Своеобразная тренировка дыхания во время сеансов ЭСД позволяет больным в послеоперационном периоде легче контролировать процесс вентиляции легких, периодически увеличивать дыхательный объем и откашливать мокроту.
Высокая эффективность ЭСД отмечена у больных ХОЗЛ в стадии обострения: улучшается общее состояние, возрастают ЖЕ Л и MB Л, снижается степень обструкции бронхов [Мана-кова Е.Н., 1987; Караилов А.И., 1994]. У больных, у которых отсутствовали признаки декомпенсации кровообращения, отмечено снижение давления в легочной артерии на 8 %, повышение эластичности легочно-артериального русла на 40 % , увеличение ударного индекса на 33 %. Данные стимуляцион-ной электромиографии свидетельствуют об улучшении функционального состояния диафрагмы. У больных с признаками недостаточности кровообращения ЭСД неэффективна [Пале-ев Н.Р. и др., 1994; Туранова З.Р., 1996].
152
Достаточно эффективной оказалась чрескожная ЭДС и при оперативных вмешательствах, выполняемых в условиях внут-фивенной анестезии [Климов А.Г., Левшанков А.И., 1993; Hedenstierna G. et al., 1994]. Методика ЭСД во время операции не отличается от общепринятой. Для поддержания стабильного эффекта рекомендуется постепенно увеличивать амплитуду напряжения, а в раннем послеоперационном периоде для облегчения синхронизации с электростимулятором проводить процедуру в положении Шеде (с согнутыми в коленях ногами).