- •В.Л.Кассиль, гс.Лескин, м.А.Выжигина
- •Раздел I общие вопросы респираторной поддержки
- •Общие представления об острой
- •1.1. Определение понятия
- •1.2. Классификация и патогенез острой дыхательной недостаточности
- •1.3. Механизмы компенсации острой дыхательной недостаточности
- •1.4. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности
- •1.5. Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
- •1.6. Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
- •2.1. Влияние искусственной вентиляции легких на гемодинамику
- •2.2. Влияние искусственной вентиляции легких на легочные функции
- •2.3. Влияние искусственной вентиляции легких на некоторые другие функции организма
- •3.1.Эндотрахеальная интубация
- •3.2. Эндобронхиальная интубация
- •3.3. Трахеостомия
- •3.4. Чрескожная катетеризация трахеи
- •3.5. Масочные методы респираторной поддержки
- •Раздел II
- •Глава 4
- •4.1. Традиционная искусственная .•
- •4.2. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с инспираторной паузой (плато)
- •4.3. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с ограничением давления на вдохе
- •1.4. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха
- •4.5. Режим традиционной искусственной вентиляции легких с периодическим
- •7.1. Общая характеристика методов ч|-
- •7.2. Высокочастотная объемная искусственная вентиляция легких
- •7.3. Осцилляторная высокочастотная искусственная вентиляция легких
- •7.4. Струйная высокочастотная искусственная вентиляция легких
- •7.5. Патофизиология и клиническое применение высокочастотной искусственной вентиляции легких
- •7.6. Особые методы струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких
- •7.7. Показания к высокочастотной искусственной вентиляции легких
- •Раздел III
- •Глава 9
- •9.1. Адаптационная вспомогательная вентиляция легких
- •9.2. Триггерная вспомогательная вентиляция легких
- •9.3. Искусственно-вспомогательная вентиляция легких
- •12.1. Струйная высокочастотная вспомогательная вентиляция легких
- •12.2. Внешние методы высокочастотной вспомогательной вентиляции легких
- •Глава 13 •
- •Глава 14
- •14.1. Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •14.2. Биоуправляемая электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
- •Раздел IV
- •Глава 16
- •16.1. Искусственная вентиляция легких
- •16.2. Искусственная вентиляция легких при операциях на трахее и бронхах
- •18.1. Клинические показания г
- •18.2. Показания к искусственной вентиляции легких на основании данных j
- •Глава 19
- •19.2. Методы адаптации респиратора к больному
- •19.3. Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции легких в интенсивной терапии
- •19.4. Выбор вдыхаемой газовой смеси ,
- •19.5. Выбор параметров высокочастотной искусственной вентиляции легких
- •Глава 20
- •21.1. Осложнения со стороны дыхательных путей
- •21.2. Осложнения со стороны легких •• ••
- •21.3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
- •21.4. Другие осложнения - -к-»"; *4»'m.«.Oi.SU c.I*
- •21.5. Осложнения, связанные с техническими . ,'.'», погрешностями при проведении искусственной и вентиляции легких
- •Глава 22 , д*' j
- •Глава 23
- •23.1. Респираторная поддержка , , {ч.. ,иле
- •23.2. Респираторная поддержка при респираторном дистресс-синдроме ' '(«шоковое легкое»)
- •23.3. Респираторная поддержка м при массивной жировой эмболии
- •23.5. Респираторная поддержка при астматическом состоянии
- •23.6. Респираторная поддержка ".
- •23.7. Респираторная поддержка "••-''• • . При механической асфиксии * '
- •23.8. Респираторная поддержка .?т.
- •23.9. Респираторная поддержка при ботулизме ', t I
- •23.10. Респираторная поддержка при разлитом перитоните
- •23.11. Респираторная поддержка • ,
- •23.12. Респираторная поддержка при эклампсии
- •24.1. Искусственная вентиляция легких при реанимационных мероприятиях
- •24.2. Искусственная вентиляция легких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших
- •Раздел VI
- •25.1. Мониторинг вентиляционных параметров
- •25.2. Мониторинг газообмена
- •25.3. Мониторинг гемодинамики . *н
- •26.1. Стационарные респираторы
- •26.2. Портативные респираторы
- •26.3. Высокочастотные респираторы
- •26.4. Электростимулятор дыхания
- •26.5. Наркозно-дыхательная аппаратура • •'
- •Раздел I. Общие вопросы респираторной поддержки 5
- •Глава 1. Общие представления об острой дыхательной
- •Раздел II. Методы искусственной вентиляции
- •Глава 4. Традиционная искусственная вентиляция легких
- •Глава 7. Высокочастотная искусственная вентиляция легких . . 95
- •Глава 8. Сочетанные методы искусственной вентиляции легких 116
- •Раздел VI. Техническое обеспечение искусственной
- •Глава 25. Мониторинг респираторной поддержки..........271
- •Глава 26. Аппараты для искусственной и вспомогательной
Глава 19
•' ш
ВЫБОР РЕЖИМОВ И ПАРАМЕТРОВ ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ '
В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ r Wf MUJ
1 .11 мТ.' -..-гкмжэи 19.1. Адаптация больного к респиратору ,, ч* ^.в« кт*
В анестезиологической практике, в условиях миорелакса-ции, проблемы адаптации больного к ИВЛ не существует. Если во время операции у пациента восстанавливается самостоятельное дыхание, ему вводят очередную дозу миорелаксантов. Однако в практике интенсивной терапии в начале осуществления респираторной поддержки, а иногда и в процессе ее проведения могут возникать значительные трудности, связанные с сохранением у больного самостоятельного дыхания, которое не совпадает с ритмом ИВЛ. Обычно после интубации трахеи, которую выполняют на фоне фармакологического угнетения сознания и самостоятельного дыхания, в течение определенного времени проблем не возникает, но когда заканчивается действие миорелаксантов больной начинает «бороться» с респиратором. Тогда вторая задача ИВЛ — освобождение пациента от работы дыхания — не выполняется. Более того, эта «борьба» с аппаратом, постоянное несовпадение самостоятельных дыхательных движений с циклами принудительного дыхания приводят к истощению сил больного, грубому нарушению газообмена в легких, сопровождается гипоксемией, нежелательными изменениями гемодинамики. При столкновении принудительного вдоха и спонтанного выдоха в дыхательном контуре резко повышается давление, что может привести к баротравме легких. При совпадении самостоятельного вдоха с фазой аппаратного выдоха давление в контуре снижается ниже атмосферного, в легких усиливается экспираторное закрытие дыхательных путей, падает растяжимость. Короче говоря, больной должен быть хорошо адаптирован к ИВЛ («синхронизирован» с респиратором). Признаки полной адаптации — отсутствие самостоятельных дыхательных движений во время ИВЛ и апноэ в течение 10—15 с при временном ее прекращении. . Легче других адаптируются к ИВЛ больные с нервно-мы-
189
шечной ОДН, пациенты с депрессией дыхательных центров (например, при отравлении барбитуратами, транквилизаторами, наркотиками) и резко ослабленные больные, находящиеся в ясном сознании и утомленные длительной одышкой.
Адаптация затруднена при грубых нарушениях вентиляци-онно-перфузионных отношений в легких, возрастании венозного шунтирования, расстройствах центральной регуляции дыхания вследствие сдавления или дислокации ствола головного мозга (если не наступило апноэ).
У врача есть три возможности добиться «синхронизации»: подавить самостоятельное дыхание больного с помощью фармакологических средств; подобрать параметры ИВЛ, при которых самостоятельное дыхание отсутствует; применить режимы ВВЛ. Но прежде чем перейти к анализу этих способов, рассмотрим причины нарушений адаптации пациента к респираторной поддержке.
Причины нарушений адаптации к ИВЛ. Анализ нарушений адаптации больного к ИВЛ показал, что можно выделить следующие основные причины:
— недостаточный МОД (относительная гиповентиляция), ,. неадекватный респираторным потребностям больного в
данный момент, — более чем в 52 % наблюдений; еи — нарушение проходимости дыхательных путей — 22 %; , ,— болевые ощущения, связанные с дыханием, — 8 %; .....— острые нарушения легочного кровообращения — 8 %; ,... — острая сердечная недостаточность и нарушения периферического кровообращения, метаболический ацидоз — , 5,5 %; ;
. — пневмоторакс — 3,1 %; г— технические неисправности — 2,8 %.
В отдельных наблюдениях имелись две или даже три причины плохой адаптации больного к ИВЛ, но чаще всего ими были недостаточный МОД и нарушения бронхиальной проходимости. Кроме того, следует отметить иногда возникающую у больных привычку к данному респиратору после многосуточной ИВЛ. При смене аппарата у них, несмотря на строго одинаковые параметры вентиляции, нарушалась адаптация, в связи с чем параметры приходилось менять.
Типы нарушений адаптации. По характеру изменений кривых давления и потока в дыхательных путях можно выделить четыре типа «несинхронного» дыхания [Кассиль В.Л., 1987].
1. Полное несовпадение ритмов самостоятельного и искусственного дыхания. Больной «борется» с респиратором, нарастает цианоз, повышается артериальное давление и ЦВД, стрелка манометра респиратора движется хаоти-
190
чески. Чаще возникает при нарушениях центральной регуляции дыхания и легочного кровообращения, метаболическом ацидозе, разгерметизации дыхательного контура.
2. Вставочные вдохи. Между циклами принудительных вдохов возникают самостоятельные вдохи больного, при этом стрелка манометра отклоняется в сторону отрицательного давления. Характерен для недостаточного МОД.
3. Опережение вдоха. Попытка самостоятельного вдоха начинается раньше принудительного вдоха, стрелка манометра отклоняется вначале влево, РПИк неодинаковое в разных циклах. Также характерен для недостаточного МОД.
4. Сопротивление респиратору на высоте принудительного вдоха. Резкое пикообразное повышение давления в дыхательном контуре на высоте принудительного вдоха. Возникает при нарушениях бронхиальной проходимости, болевых ощущениях, пневмотораксе.