23.2. Респираторная поддержка при респираторном дистресс-синдроме ' '(«шоковое легкое»)

Профилактика РДСВ заключается прежде всего в своевре­менном устранении нарушений микроциркуляции и коагуло-патии, подавлении активности медиаторов. Однако, как явствует из представлений о патогенезе РДСВ, роль гипоксии в развитии этого синдрома очень велика (см. главу 1). Поэтому весь арсенал «неинвазивных» средств борьбы с гипоксемией, включая метод СДППД,, должен активно применяться профи­лактически в раннем периоде после травмы, кровопотери, при развитии сепсиса и других состояниях, когда высок риск раз­вития «шокового легкого».

Методы ВВЛ через маску (поддержка давлением, вентиля­ция с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях) показаны в первой стадии РДСВ. Возможно также ис­пользование струйной чрескатетерной ВЧ ИВЛ во вспомога­тельном режиме (см. главу 12).

Показания к ИВЛ:

— неэффективность методов ВВЛ (сохранение одышки, '"""' продолжающееся снижение РаО₂, несмотря на повышен-""^д< ное FiO2, прогрессирующее снижение РаСОз);

•^: __вторая стадия РДСВ по клинико-рентгенологическим

~^d данным (см. главу 1).

« Особенности проведения ИВЛ при РДСВ. При РДСВ в

первые часы применения ИВЛ методика последней мало чем отличается от описанной в предыдущем разделе. Однако выра­женная негомогенность поражения легких, характерная для этого синдрома, диктует особую осторожность в плане баро­травмы легких. Как уже неоднократно отмечалось выше, осо­бую опасность представляет высокое Р_ПИк- Однако, чтобы обеспечить адекватность параметров традиционной ИВЛ резко возросшим респираторным потребностям организма, прихо­дится использовать большие величины МОД (до 350— 400 мл/кг в минуту). Это заставляет увеличивать частоту вентиляции, но Р_пик ^все равно значительно повышается (до 45—50 см вод.ст.). Поэтому в настоящее время определилась тенденция использовать при РДСВ ИВЛ с управляемым давле­нием и инверсированным отношением вдох : выдох (см. гла­ву 5). Переход с традиционной ИВЛ на данный режим показан при повышении индекса повреждения легких выше 4,0 (см. главу 1).

При стойкой, плохо поддающейся коррекции гипоксемии целесообразно увеличение ПДКВ до 20—25 см вод.ст. под строгим контролем за центральной гемодинамикой. Если уве-

243

liii

личение ПДКВ способствует повышению РаСО2 , но сопровожда­ется снижением сердечного выброса, показана инфузия допа-мина или добутрекса со скоростью 8—10 мкг/кг в минуту.

Другим способом улучшения оксигенации артериальной крови является сочетание традиционной и струйной высоко­частотной ИВЛ (см. главу 8). Кроме того, как было отмечено в главе 20, повышению РаО£ способствует периодическое прида­ние больному положения на животе.

Для РДСВ характерна высокая легочная гипертензия. Одним из наиболее мощных средств снижения давления в сис­теме легочной артерии является введение во вдыхаемую газо­вую смесь небольших концентраций окиси азота (NO), о чем уже упоминалось в главе 19.

Вообще проведение ИВЛ при РДСВ — крайне сложная за­дача. A.H.Morris (1994) считает, что принципы максимальной респираторной поддержки сводятся к следующему: ИВЛ с уп­равляемым давлением, отношение ti : те = 4 : 1, FjO2 = 1,0, ПДКВ 25 см вод.ст., минимальные Р_пик и МОД, дыхательный объем 6—9 мл/кг; необходимо поддерживать рН артериальной крови на уровне 7,3—7,5 и не обращать внимания на РаСО2-Наше отношение к так называемой допустимой гиперкапнии отражено в главе 5. Здесь только напомним, что существуют методы снижения РаСО2, начиная от инсуффляции кислорода в трахею через тонкий катетер, в результате чего уменьшается мертвое пространство (см. главу 5), и кончая экстракорпораль­ной элиминацией углекислоты (см. предыдущий раздел).

Напомним, что ИВЛ является далеко не единственным ме­тодом лечения РДСВ. Все мероприятия, направленные на уст­ранение грубых расстройств метаболизма, микроциркуляции и гемокоагуляции, а также и присоединившейся инфекции и интоксикации должны проводиться в общем комплексе интен­сивной терапии. " t mhi ..

• .Ч*1Д> >

-.ад> ,.? rtr tn-f