Лекция №7.

Доброкачественные опухоли женской половой сферы. Предоперационная подготовка.

Вопросы:

1. Миома матки. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Предоперационная подготовка.

2. Доброкачественные опухоли яичников.

3. Генитальный эндометриоз.

Миома матки.

Миома матки – наиболее частое гинекологическое заболевание. После 30 лет эта опухоль встречается у 15-17 % женщин.

Миома матки – это доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов.

Патогенез заболевания:

Миома матки является дисгормональной опухолью с нарушениями в системе гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников – яичники. Дисгормональная природа опухоли связана с наличием ряда метаболических нарушений, с наличием функциональной недостаточности печени, и нарушениями жирового обмена. Рост и развитие миомы матки обусловлены нарушениями эстрогенрецепторной системы миометрия.

Классификация по расположению узлов:

• Узлы расположены в толще миометрия – интерстициальные.

• Узлы, растущие в сторону брюшной полости – подбрюшинные (субсерозные).

• Узлы, растущие в сторону слизистой оболочки матки – подслизистые (субмукозные).

• Шеечные узлы.

• Узлы, расположенные между связками – интралигаментарные.

У 95 % пациенток миоматозные узлы развиваются в теле матки и лишь у 5 % в шейке матки. Миома шейки матки растет забрюшинно. Низко расположенные миоматозные узлы, исходящие из тела матки также могут располагаться забрюшинно или межсвязочно. Они отличаются малой подвижностью. Миома матки чаще встречается у женщин в периоде половой зрелости и до постменопаузы. В постменопаузе происходит обратное развитие опухоли. В последние годы отмечается, что миома матки встречается у женщин в возрасте 20-25 лет. Преморбидным фоном при развитии миомы матки являются перенесенные в детстве инфекционные заболевания, использование медикаментозных препаратов для лечения бесплодия, что приводит к нарушениям гомеостаза. Почти треть пациенток с миомой матки перенесли ранее воспалительные процессы придатков матки.

Клиника:

У большинства больных даже при значительной величине опухоли никаких симптомов заболевания не наблюдается. В некоторых случаях различные симптомы возникают рано.

Основные симптомы:

• Кровотечения (гиперполименорея)

• Боли

• Сдавление соседних органов

• Рост опухоли

Обильные кровотечения чаще возникают при миомах матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такого расположения миом характерны как длительные обильные менструации, так и межменструальные кровотечения. Кровотечения могут быть связаны с нарушением целости капсулы опухоли или с некрозом узла. Это приводит к анемизации больных. Маточные кровотечения могут быть обусловлены сопутствующей патологией: стромальной гиперплазией яичников, их кистозной дегенерацией, воспалением придатков матки, внутренним эндометриозом, гормонопродуцирующими опухолями яичников. Хроническая постгеморрагическая анемия приводит к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, вызывает головокружение , слабость, быструю утомляемость.

Болевой синдром вызывается натяжением связочного аппарата матки, растяжением его брюшинного покрова, давлением растущей опухоли на окружающие органы.

Алгоритм диагностики:

Миому матки следует дифференцировать с раком или саркомой тела матки, с доброкачественными и злокачественными опухолями яичников, с воспалительными образованиями придатков матки, с беременностью.

Диагностический алгоритм включает:

• Сбор анамнеза

• Общий осмотр

• Пальпация живота

• Бимануальное исследование

• УЗИ-диагностика

• Гистеросальпингография с водо-растворимыми контрастными веществами

• Зондирование полости матки (позволяет диагностировать подслизистый миоматозный узел)

• Гистероскопия

• Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки

• Для дифференциальной диагностики с беременностью применяют иммунологические тесты на беременность

Лечение:

Показания к хирургическому лечению:

1. Обильные длительные менструации или ациклические кровотечения, приводящие к анемизации больных. Уточнение состояния эндометрия обязательно, так как часты случаи сочетания миомы матки и рака эндометрия.

2. Большие размеры опухоли (свыше 15 недель беременности) даже при отсутствии жалоб.

3. Размер опухоли, соответствующий беременности сроком 12-13 недель при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекации). В таких случаях часто при исследовании мочевыделительной системы определяются нарушения пассажа мочи, гидронефроз, гидроуретер.

4. Рост опухоли (быстрый рост – увеличение матки на 6 недель по сравнению с исходным увеличением в течение года). Надо учитывать, что перед менструацией за счет кровенаполнения матки опухоль может несколько увеличиваться. Не следует торопиться с хирургическим лечением, если размеры матки 8-10 недель беременности.

5. Подбрюшинный узел на ножке подлежит хирургическому удалению.

6. Некроз миоматозного узла. Некротические изменения, обусловленные нарушением питания опухоли.

7. Подслизистая миома – такие миомы вызывают обильные кровотечения, приводящие к анемизации больных. Срочное хирургическое лечение требуется при рождении подслизистого миоматозного узла.

8. Интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появлению болей вследствие сдавления нервных сплетений и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников.

9. Шеечные узлы, исходящие из влагалищной части шейки матки.

10. Сочетание миомы с другими патологическими изменениями половых органов: рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки.

11. Бесплодие.

Предоперационная подготовка.

• Полное клиническое обследование:общий анализ крови, мочи, группа крови и резус-принадлежность, коагулограмма, биохимический анализ крови.

• Расширенная кольпоскопия с проведением цитологического исследования на атипичные клетки из цервикального канала и заднего свода влагалища.

• УЗИ органов малого таза.

• При необходимости биопсия шейки матки.

• Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием.

• При необходимости гистеросальпингография.

• Аспирационная биопсия эндометрия.

• Исследование содержимого влагалища на степень чистоты.

• Санация влагалища. Перед операцией должна определяться I-II степень чистоты влагалища.

• При низко расположенных узлах или миоме шейки матки желательно проведение экскреторной урографии для определения состояния мочевыделительной системы.

• При подозрении на почечную патологию показано обследование почек.

• Электрокардиограмма, консультация терапевта.

Консервативное лечение миом матки рассматривается в разделе "Лечение эндометриоза".