Лекция 6

Неотложная помощь в гинекологии.

Рассматриваемые вопросы

1. Внематочная беременность.

2. Разрыв яичника.

3. Перфорация матки.

4. Самопроизвольный аборт.

5. Перекрут ножки опухоли яичника.

6. Рождающийся подслизистый миоматозный узел.

7. Геморрагический шок.

Внематочная беременность.

Внематочная беременность – это развитие плодного яйца вне матки. В последние годы отмечается рост этой патологии в связи с увеличением частоты воспалительных заболеваний женской половой сферы, с ростом пластических операций на маточных трубах, с использованием гормональных препаратов для индукции овуляции. Отмечена связь внематочной беременности с использованием внутриматочных контрацептивов. Частота выявления внематочной беременности связана с улучшением диагностики данной патологии (использование современных эндоскопических технологий). Эктопическая беременность встречается в 0,8 – 2,4 % случаев.

Этиология и патогенез: Этиологические факторы развития внематочной беременности:

• воспалительные заболевания женской половой системы;

• опухоли и опухолевидные заболевания матки и придатков;

• эндокринные расстройства;

• стрессовые ситуации, психические травмы;

• инфантилизм;

• женщины, перенесшие операции на маточных трубах относятся к группе риска по возникновению внематочной беременности;

• патология самой яйцеклетки;

• пороки развития половых органов;

• экстракорпоральное оплодотворение.

Выделяют следующие формы внематочной беременности по локализации плодного яйца:

• трубная

• яичниковая

• брюшная (первичная, вторичная)

• в рудиментарном роге матки

• шеечная

• влагалищная

Симптомы нарушенной эктопической беременности:

Основные симптомы нарушенной эктопической беременности можно распределить в пяти группах:

1 группа симптомов – это симптомы, связанные с наличием самой беременности.

2 группа – наличие болей в нижних отделах живота. Боли могут носить ноющий, приступообразный или неопределенный характер. Иррадация болей:

• в прямую кишку

• в плечо (френикус-симптом)

• в эпигастральную область

• в ногу

3 группа – маточные кровотечения. Маточные кровотечения могут быть после задержки менструации и без задержки менструации. Обильные кровотечения могут быть при разрыве маточной трубы, при шеечной беременности. При трубном аборте выделения из половых путей имеют чаще всего скудный характер, но более длительные по продолжительности.

4 группа – признаки внутрибрюшного кровотечения. Отмечается слабость, обморок, холодный пот, сухость во рту, тахикардия, несоответствие пульса с температурой тела, притупление перкуторного звука в отлогих местах, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявление положительного симптома Щеткина – Блюмберга, отмечается малый, частый пульс и изменение пульса при перемене положения тела, положительный симптом Ваньки – Встаньки, затрудненное дыхание.

5 группа симптомов – связана с нарушениями функции смежных органов: расстройства со стороны мочевыделительной системы, учащенное, болезненное мочеиспускание, вплоть до развития олигоурии и анурии; расстройство со стороны кишечника: тенезмы, диарея, выявляется положительный симптом Промптова.

Наиболее частая форма эктопической беременности – трубная беременность (93-95 % случаев).

Беременность прерывается по типу трубного аборта (кровотечение умеренное) или по типу разрыва трубы (массивное внутреннее кровотечение). Наиболее опасна беременность, развивающаяся в добавочном роге матки.

Внематочная беременность, протекающая по типу трубного аборта, нивелируется под маской обострения воспалительного процесса придатков матки.

Диагностический алгоритм:

• сбор анамнеза

• тест на беременность

• определение β-субъединиц хорионического гонадотропина в крови

• осмотр в зеркалах: выявляется цианоз и разрыхление стенок влагалища и шейки матки

• бимануальное исследование: увеличение размеров матки (матка отстает от соответствующего срока маточной беременности); пальпация опухолевидного образования мягкой консистенции сбоку и кзади от матки или определение тестоватости в области придатков матки

• УЗ-исследование (особенно с использованием влагалищного датчика)

• пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез). В настоящее время отходят от данного вида манипуляций.

• лапароскопия

Диагностика нарушенной трубной беременности по типу трубного аборта затруднена. Заболевание характеризуется медленным течением и длится от нескольких дней до нескольких недель.

Дифференциальная диагностика проводится с маточной беременностью, воспалительными процессами женской половой системы, разрывом яичника, острой хирургической патологией.

Лечение хирургическое наряду с мероприятиями по борьбе с болевым и геморагическим шоком. Необходимо проведение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Операция выбора – удаление маточной трубы.

Возможно проведение консервативно-пластических (органосберегающих) операций на маточных трубах для сохранения репродуктивной функции (особенно при прогрессирующей трубной беременности).

На современном этапе – проводятся лапароскопические хирургические вмешательства:

• выдавливание плодного яйца из ампулярного или истмического участка трубы

• сальпинготомия в ампулярном или истмическом отделе трубы

• сальпинго-сальпингоанастомоз "конец в конец" с резекцией истмического отдела маточной трубы.

• удаление маточной трубы лапароскопическим доступом