Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / ТУЛЯРЕМИЯ

ТУЛЯРЕМИЯ

Туляремия относится к группе зоонозных инфекций, имеющих при­родную очаговость. Клинически протекает как общее инфекционное за­болевание септицемического характера с типичным поражением лим­фатических узлов, хотя это не обязательный признак. Туляремия распространена во многих странах мира.

Этиология. Возбудитель — очень мелкая бактерия. При нагревании до 60 °С она погибает через 5—10 мин. К низким температурам возбудитель мало чувствителен и выживает при —30 °С, что обусловливает возможность возникновения зимних вспышек.

Эпидемиология. Резервуарами туляремии в природе являются зай­цы и кролики, водяные крысы, полевки. Обширные эпизоотии мышевидных грызунов могут возникать при неполной уборке зерновых, на засоренных участках полей, в скирдах соломы, сена, необмолоченных колосовых. Такие эпизоотии наблюдались в годы Великой Отечественной войны, когда в условиях нарушения уклада сельскохозяйственного производства на больших территориях неубранного хлеба наблюдался массовый выплод полевок. Последующее введение в практику передовых агротехнических мероприятий, глубокая вспашка полей, уничтожение сорняков, орга­низованная уборка урожая в сжатые сроки с транспортировкой зерна, массовые меры по борьбе с грызунами — все это создало реальные пред­посылки для ликвидации природных очагов туляремии.

Пути заражения человека многообразны: контакт с грызунами, их выделениями, пылевой фактор заражения во время обмолота колосовых из скирд, заселенных полевками, алиментарный, трансмиссивный путь.

Патогенез. Возбудитель проникает в организм человека через кожу и слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, пищеварительной системы. Локализация входных ворот оказывает влияние на формирование той или иной клинической формы болезни. Ведущее значение в патогенезе имеет лимфогенный путь заноса инфекции.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода — от 3 до 7 дней. Различают бубонную, легочную и генерализованную формы туляремии. Болезнь начинается остро, внезапно, без продромального периода, с высокой температурой, которая может оставаться повышенной на протя­жении длительного времени. Вольные жалуются на слабость, общую разбитость, ломоту во всем теле, головную боль, потерю аппетита, боль в мышцах, чаще в области икр и поясницы, головокружение. Отмеча­ются гиперемия лица, конъюнктивит. Катаральные явления в начальный период обычно отсутствуют. В крови слегка повышенный лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом. Отмечается лабильность пульса. Печень и селезенку удается пальпировать только у отдельных больных. При бубонной форме уже на 2—3-й день болезни появляются местная болезненность и вслед за этим — припухлость пораженного лимфати­ческого узла. Чаще поражаются поднижнечелюстные и шейные узлы,

реже — подмышечные и еще реже — бедренные и паховые. Величина бубонов варьирует от лесного ореха до куриного яйца Бубоны, как правило, односторонние, вначале довольно плотные, не спаянные с окружающей подкожной основой, без признаков воспалительного процесса кожи. Гиперемия над пораженным узлом появляется в стадии начинающегося некроза. Наиболее частый исход бубона — гнойное расплавление, иногда — склеротизация и в единичных случаях — обратное развитие Продолжитель­ность некротизации узла до состояния полного его расплавления в среднем 30—40 дней. После вскрытия бубона, содержащего сливкообразный гной, наступает быстрое рубцевание. Только в редких случаях наблюдается множественное поражение лимфатических узлов

При укусе кровососущими летающими насекомыми (комары, слепни), а иногда в результате укуса грызуна развивается южно-железистая форма туляремии с образованием пустулы и язвы на месте входных ворот с вовлечением в патологический процесс регионарного лимфати­ческого узла. Язва заживает медленно, постепенно рубцуясь.

Проникновение возбудителя через слизистую оболочку глаза при­водит к возникновению глазо-бубонной формы. В этих случаях наряду с регионарным лимфаденитом развивается резко выраженный конъюнкти­вит, появляются фолликулоподобные образования, вначале прозрачные, за­тем мутнеющие; на оболочках глаза возникают язвочки, развивается синд­ром Парино. Процесс обычно односторонний, течение болезни длительное.

Для ангиноэно-бубонной формы типичны боль в горле, затрудненное глотание на фоне тяжелого лихорадочного состояния. Зев гиперемирован, дужки и язычок отечны. На миндалинах появляются грязно-серые налеты, напоминающие картину дифтерии зева. Одновременно с некротической ангиной возникают шейные, околоушные, поднижнечелюстные бубоны, болезненные при пальпации. Подобные формы чаще встречаются при пищевых и особенно водных вспышках. Ангина принимает затяжной характер, температура остается повышенной на протяжении 2—3 нед, в течение которых воспалительный процесс в зеве заканчивается и остаются лишь увеличенные регионарные лимфатические узлы, претерпевающие гнойное расплавление.

Легочная форма, патогенетически обусловленная аспирационным путем заражения, характеризуется развитием первичного воспалительного процесса в легких. В одном случае в патологический процесс вовлекаются лишь верхние дыхательные пути Это бронхитический, гриппоподобный вариант легочной формы, протекающий по типу острой респираторной инфекции Во втором случае поражаются более глубокие отделы легких, развивается бронхопневмония, характеризующаяся вялым, изнуряющим течением. Помимо сухих, обнаруживаются влажные хрипы, чаще крепити-рующие и мелкопузырчатые. Распознаванию помогает рентгенологическое исследование. В отличие от бронхитического и гриппоподобного варианта бронхопневмония протекает тяжело, ациклично, возможны рецидивы, различные осложнения. Значительно легче протекает гриппоподобный вариант; для него характерны лихорадочная реакция и малонарушенное общее состояние организма

Для генерализованной формы характерно развитие общих симптомов болезни без предшествующих и последующих локальных изменении Клинически эта форма отличается значительной тяжестью течения, нередко тифозным состоянием, выраженной интоксикацией, упорной голевнои болью, адинамией, стойкой анорексией Лихорадочный период принимает затяжной характер, температурная кривая иногда волнообразна Нередко наблюдается полиморфная сыпь с последующим шелушением. Изредка возникают рецидивы болезни

В отдельных случаях наблюдается абдоминальная форма, для которой типична боль в животе, возникающая вследствие поражения брыжеечных лимфатических узлов.

Дифференциальный диагноз туляремии начинается с оценки экологи­ческих данных, характера окружающей местности, заселенности ее грызунами, особенно обыкновенными серыми полевками, условий раз­мещения людей в закрытых помещениях, на токах, где создается опасность инфицирования аэрогенным путем с последующим возникновением эпидемических вспышек.

При дифференциальной диагностике приходится учитывать следующие нозологические формы: лимфадениты различной этиологии, ангины, пневмо­нии, паротит, дифтерию, туберкулез, тифо-паратифозные заболевания, сыпной тиф, сибирскую язву и особенно чуму при возможности возникно­вения ее в природных очагах. Неправильная этиологическая трактовка бубонов может привести к ошибкам при разграничении туляремии с бубонной формой чумы. При чуме отмечается значительная болезненность бубона, отсутствие четких контуров его вследствие периаденита, вовлечение в патологический процесс подкожной основы и кожи, окружающей лимфа­тический узел. Состояние больного остается особенно тяжелым при висцеральной форме чумы по сравнению с относительно легко протекающей туляремией Даже один только признак — наличие кровавой мокроты отличает чумную пневмонию от легочной формы туляремии, хотя этот демонстративный симптом может наблюдаться при ряде других заболе­ваний — крупозной пневмонии, гипертоксическом гриппе, иктерогеморра-гическом лептоспирозе. Диагностические сомнения проясняются в процессе динамического наблюдения, сроки которого должны быть предельно сжа­тыми; Высокая контагиозность при легочной чуме совершенно не ха­рактерна для больных туляремией, не говоря уже о крайне тяжелом состоянии больных легочной чумой в отличие от туляремии. При поста­новке диагноза важнейшее значение приобретают эпидемиологический анамнез и данные бактериологических исследований, в частности анализ мокроты. Язвы на коже больных туляремией отличаются от подобных образований при чуме меньшей болезненностью, нередким появлением лимфаденита, отсутствием опасных осложнений, значительно меньшей тяжестью клинического течения.

Туляремию приходится дифференцировать со стрептококковым и стафи­лококковым лимфаденитом, который характеризуется острым развитием патологического процесса, лихорадочной реакцией и быстрым гнойным расплавлением болезненных лимфоузлов.

В отличие от дифтерии, сопровождающейся выраженной интокси­кацией, нарушением сердечной деятельности, трудно снимаемым плотным налетом на миндалинах, ангинозно-бубонная форма туляремии характери­зуется более острым началом, односторонней локализацией налета, обычно не выходящего за пределы миндалины.

Значительные трудности могут встретиться при разграничении туляремийных бубонов и туберкулезных лимфаденитов. В обоих случаях отмечается увеличение шейных и поднижнечелюстных лимфоузлов. Об­разуясь без предшествующей лихорадки, постепенно формирующиеся туберкулезные лимфоузлы иногда рассасываются, но чаще размягчаются с последующим образованием длительно незаживающих свищей. В отличие от туберкулеза после вскрытия туляремийные бубоны быстро рубцуются. Туберкулезным лимфаденитом чаще всего болеют дети. Распознавание облегчается постановкой внутрикожной пробы с тулярином, реакции Пирке, а также гистологическим исследованием пунктата лимфоузла, обнаружением в его содержимом патологических элементов (эпителиоидных и лимфоидных клеток, сплошного казеоза — при туберкулезе).

Длительная волнообразная лихорадка при генерализованной форме туляремии может ошибочно рассматриваться как тифозная. Эту форму часто называют тифозной, тифоподобной. На этой основе нередко возни­кали диагностические ошибки. Эпиданамнез, динамика клинических симп­томов, результаты лабораторных исследований (гемокультура, туляриновая проба, серологические реакции) помогают диагностике.

Известны случаи, когда крупные вспышки туляремии, ее бронхи-тические и легочные варианты проходили под ошибочным диагнозом гриппа. В предотвращении ошибок большое значение приобретают учет экологических факторов, изолированный характер туляремийной вспышки, в отличие от эпидемически распространенного гриппа, динамика клинико-лабораторных данных, результаты внутрикожной аллергической пробы, постановка РПГА с туляремийным эритроцитарным диагностикумом.