ЧУМА
Чума — острая инфекционная болезнь, характеризующаяся высокой лихорадкой, тяжелой интоксикацией и геморрагически-некротическим воспалением в лимфатических узлах, легких и других органах.
Этиология. Возбудитель чумы jersinia Pestis. Это неподвижная закругленная в конце палочка. Возбудитель спор не образует, имеет капсулу, грамотрицательный, хорошо окрашивается анилиновыми красителями, более интенсивно на концах; хорошо растет на обычных питательных средах; устойчив во внешней среде. На пищевых продуктах, в воде и на предметах обихода он сохраняется до 3 нес, в гное из бубона — 40 дней, в крови и мокроте — месяц и более.
Эпидемиология. Чума относится к особо опасным инфекциям, является типичным зоонозным заболеванием. Первичные природные очаги чумы расположены в пустынных и полупустынных местностях, в плоскогорных и горных районах. Основными теплокровными хозяевами чумного микроба являются сурки, суслики, песчанки. Выявлено около 300 видов грызунов — носителей чумного микроба в природных очагах. Заражение человека происходит трансмиссивным, контактным (при снятии шкур и разделке мяса зараженных животных), алиментарным и воздушно-капельным путями. Восприимчивость человека к чуме очень высокая, индекс заболеваемости приближается к 1. Все больные представляют опасность для окружающих, но особенно опасны больные легочной формой чумы.
Патогенез. Возбудитель чумы проникает в организм человека через кожу, пищеварительную систему, дыхательные пути, что обусловливает клиническую форму заболевания. На месте проникновения возбудителя на коже или слизистых оболочках в 3—4 % случаев возникает первичный аффект в виде пятна, на месте которого в дальнейшем образуется язва или карбункул.
Чаще всего возбудитель чумы, проникнув через кожу или слизистые оболочки, достигает лимфатических узлов, в них интенсивно размножается, вызывая геморрагическое воспаление, образуется бубон. В воспалительный процесс вовлекается окружающая подкожная основа, которая пропитывается серозно-кровянистой жидкостью с образованием участков некроза с последующим гнойным расплавленном. При недостаточной барьерной функции лимфатических узлов микробы проникают в кровь, развивается септическая форма заболевания. Для нее характерны тяжелый инфекцион-но-токсический шок, септико-пиемические очаги в легких, кишках и др. Развиваются токсический миокардит, нефрит, иногда — выраженный гемолиз крови.
При капельном механизме заражения возникает первичная легочная чума, которая характеризуется геморрагически-некротическими изменениями в слизистой оболочке трахеи, бронхов, в околотрахеальных и периброн-хиальных лимфатических узлах, в альвеолярном эпителии. Лобарная пневмония сопровождается выделением обильного серозно-геморрагиче-ского экссудата, содержащего огромное количество мучных микробов. Токсическое поражение эндотелия сосудов и сдавливание их экссудатом способствует быстрому развитию некроза ткани легких. Со временем вовлекаются все новые и новые участки ткани легких и плевры. Подобные изменения наблюдаются и при вторичной легочной чуме, хотя пневмония бывает лобулярная и описаны случаи излечения больных. Поражаются также почки, селезенка, костный мозг и др.
Клиника. Инкубационный период чаще равен 3—6 дням, иногда он короче. Заболевание начинается остро, появляются озноб, сменяющийся жаром, интенсивная головная боль, головокружение, резкая слабость, боль в мышцах, тошнота, рвота. Выражены интоксикация, нарушение сознания, возможны психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Шаткая походка в начале заболевания, гиперемия лица и конъюнктив, невнятная речь, больные напоминают опьяневших. Лицо одутловатое, затем оно становится осунувшимся, черты его заостряются, появляются темные круги под глазами, цианоз лица, страдальческое выражение, полное страха. Кожа сухая, горячая на ощупь, нередко появляется пете-хиальная сыпь, иногда обширные геморрагии, которые на трупах становятся темно-багровыми.
В последующем очень быстро развиваются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: расширение границ сердца, глухие тоны, нарастающая тахикардия, падение артериального давления, аритмия, одышка, цианоз. Язык будто бы натерт мелом, сухой, отечный. Отмечается его тремор. В разгар заболевания может развиться олигурия и даже анурия. В моче примесь крови, белок. В дальнейшем развиваются симптомы, характерные для той или иной клинической формы.
Общепринята классификация форм: преимущественно локальная — кожная, бубонная, кожно-бубонная; генерализованная, легочная, кишечная.
При кожной форме отмечаются местные изменения: пятно, папула, везикула, пустула, язва. Язвы отличаются длительностью течения, медленным заживлением с образованием рубцов. Характерным признаком бубонной формы является резко болезненный бубон. Наиболее часты по локализации паховые, подмышечные и шейные бубоны. Характерным для чумы считается также раннее ощущение болезненности в том месте, где он будет. При чуме появляется отечность тканей вокруг бубона, увеличенные лимфатические узлы сливаются в единый, резко болезненный конгломерат. Кожа над бубоном вначале не изменена, а затем напрягается, лоснится и приобретает красный цвет. При лечении антибиотиками бубоны вскрываются редко, чаще всего они рассасываются или склерозируются. При отсутствии лечения летальность колеблется от 40 до 90 %. Грозными осложнениями бубонной чумы являются вторичная септическая форма и гнойный чумной менингит, которые почти всегда заканчиваются смертью больного.
Первично-септическая форма чумы на земном шаре встречается редко (1—3 %). Изменений на коже и в лимфатических узлах не отмечается. Начало заболевания острое: озноб, сильная головная боль, резкое повышение температуры. Состояние больного быстро ухудшается, появляются возбуждение, бред, возможны признаки менингоэнцефалита. Спустя несколько часов развивается кома. Заболевание продолжается всего 1—3 дня, случаи выздоровления очень редкие.
Вторично-септическая форма чумы является осложнением бубонной, характеризуется крайне тяжелым течением, наличием вторичных очагов инфекции и выраженными признаками геморрагической септицемии.
При первично-легочной форме чумы инкубационный период длится от нескольких часов до 1—3 дней. Заболевание начинается внезапно, быстро повышается температура, появляются сильная головная боль, рвота. Заболевание в течение 24—36 ч протекает без четких признаков пневмонии. Затем возникают режущая боль в груди, сердцебиение, учащение пульса, одышка, боязнь глубоко вдохнуть. Кашель вначале сухой, а потом с обильной мокротой, которая вскоре становится пенистой, жидкой, ржавой, иногда со значительной примесью крови. Физикальные данные скудные: дыхание ослаблено, небольшое количество влажных хрипов, крепитация. Боль в груди с каждым часом усиливается, так как в процесс вовлекается плевра. Смерть наступает на 3—5-й день при нарастающей легочной недостаточности, отеке легких. Вторичная легочная чума по клиническим признакам напоминает первичную.
Дифференциальный диагноз. Диагностика первых случаев чумы в начальный период заболевания представляет значительные трудности. Во время эпидемии каждый лихорадящий больной, особенно с лимфаденитом и пневмонией, должен считаться подозрительным по чуме. Важен эпидемиологический анамнез. Имеют значение такие профессиональные и бытовые факторы, как охота, контакт с грызунами, потребление мяса диких животных в эпидемических очагах.
Крупозная пневмония иногда протекает очень тяжело — с высокой температурой, кровавой мокротой, резкой болью в груди, что характерно и для легочной чумы. Однако в отличие от последней при этом заболевании клинически отчетливо выявляются признаки пневмонии. При чуме, напротив, физикальные данные скудные, тяжелая интоксикация, обильная мокрота, в которой обнаруживаются чумные микробы. Бурно развивающиеся грозные симптомы позволяют отдифференцировать легочную чуму от очаговых пневмоний, туляремии, гриппа и других заболеваний.
При сибирской язве пневмония во многом сходна по клиническим признакам с легочной чумой: тяжелое общее состояние, кровянистая мокрота, непродолжительный период заболевания, часто заканчивающийся смертью. Отличительные признаки сибиреязвенной пневмонии — катар верхних дыхательных путей в начале заболевания, большое количество физикальных данных. Дополняют эти данные эпидемиологические и лабораторные исследования, которые оказываются решающими. С сибирской язвой нужно дифференцировать и кожную форму чумы. По внешнему виду они имеют сходство, но при чуме язва резко болезненная, а при сибирской язве — безболезненна.
Бубонную форму чумы дифференцируют с туляремией. Чумные бубоны более болезненны, имеется выраженный периаденит, отсутствует лимфангит, более выражена интоксикация. Окончательный диагноз ставится лишь после бактериологического подтверждения.
От гнойного лимфаденита, лимфогранулематоза и других заболеваний с поражением лимфатических узлов бубонную форму чумы отличить легче, так как при них нет тяжелой интоксикации и характерных для чумы признаков, но окончательный диагноз ставится только при бактериологическом подтверждении ее. Септическая форма подтверждается только бактериологическими и эпидемиологическими данными.