Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Энтеровирусные заболевания, вызываемые вирусами Коксаки и ECHO, отличаются полиморфизмом клинических проявлений.

Этиология. Возбудители — вирусы Коксаки и ECHO. В настоящее время известно 30 серотипов вирусов Коксаки: 24 — группы А и 6 — группы В. Некоторые иммунологические типы вирусов Коксаки вызывают пораже­ние мозга, другие, такие как А14, A16, оказались кардиотропными. Вирусов ECHO выделено 24 типа. При инфицировании вирусами группы ECHO могут возникать разнообразные неврологические синдромы, в частности параличи периферического типа у детей.

Эпидемиология. Источник инфекции — больные и вирусоносители. Механизм передачи воздушно-капельный и фекально-оральный, заболе­вание передается также через загрязненные предметы и насекомыми (мухами и тараканами). Возбудитель выделяется в окружающую среду главным образом с калом, при асептическом менингите и герпангине — с мокротой. Вирусы обнаруживают также в крови, спинномозговой жидкости и в носоглоточных смывах больных. Летом и осенью в период эпидемических вспышек значительный удельный вес составляют случаи стертого и латент­ного течения инфекции.

Патогенез. Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носовой части глотки и тонкой кишки, в эпителии и лимфатических образо­ваниях которых происходит первичная репродукция энтеровирусов. Затем вирус проникает в ток крови и обусловливает вирусемию. Из крови возбудитель попадает в различные органы и ткани. Имеются неопровержи­мые доказательства внутриутробного инфицирования и указания на то, что энцефаломиокардит является причиной внезапной смерти у маленьких детей.

Клиника. Клинические проявления при энтеровирусной инфекции разнообразны: от бессимптомных и легких заболеваний до тяжелых энцефаломиокардитов с летальным исходом. Клинические синдромы бо­лезни могут сочетаться. Они характеризуются коротким инкубационным периодом—до 10, редко— 14 дней, острым началом с высокой темпера­турой, кратковременным течением, частыми рецидивами. По ведущим признакам могут наблюдаться клинические варианты: герпангина, <малая болезнь», плевродиния, серозный менингит, энцефаломиокардит, перикар­диты и миокардиты, энтеровирусная экзантема, острый геморрагически* конъюнктивит, респираторные энтеровирусные заболевания, энтеровирусная диарея.

Дифференциальный диагноз. В случаях герпангины дифференциаль­ный диагноз проводится с грибковым поражением слизистой оболочки зева, стоматитом, термическим и химическим ожогом, простым герпесом, фолликулярной ангиной, островчатой формой дифтерии зева. Герпангина начинается остро, с повышения температуры до высоких цифр, боли в горле, слюнотечения. В 1—2-е сутки на фоне умеренно гиперемированной слизистой оболочки зева, чаще на дужках, редко на нёбе, язычке, нёбных миндалинах появляются немногочисленные папулы в виде серовато-белых возвышений, окруженных венчиком гиперемии. В течение 2—3 дней папулы превращаются в везикулы, гиперемия вокруг них увеличивается, происходит изъязвление. Температура держится 1—4 дня. Выздоровление с полным заживлением дефектов слизистой оболочки наступает к 4—7-му дню. Грибковые поражения на слизистой оболочке зева и миндалинах не сопровождаются повышением температуры и болевыми ощущениями, воспалительная реакция в виде гиперемии отсутствует. При микроскопии растертого между стеклами налета виден мицелий гриба. При стоматитах афтозные элементы локализируются не только в зеве, но и на других участках полости рта, температурная реакция длительная, боль в горле сильная, а при герпангине — незначительная. У больных с ожогами виден некротический струп с демаркационной линией, поражение не ограни­чивается глоточным кольцом, а располагается на слизистой оболочке губ, щек, коже лица. Элементы герпетической сыпи находятся на слизистых оболочках, граничащих с кожей. При фолликулярной ангине в отличие от герпангины наблюдается гнойное расплавление фолликулов — микро­абсцессы. Островчатая форма дифтерии зева разграничивается с герпанги-ной по плотной консистенции с трудом снимающихся островков налета, кото­рые располагаются обычно вне лакун на слегка отечных миндалинах с застойной гиперемией.

«Малую болезнь» приходится разграничивать с гриппом и другими ОРЗ. Однако другая сезонность (чаще летом и ранней осенью), отсутствие, как правило, катаральных изменений в верхних дыхательных путях, кратковременность заболевания («трехдневная лихорадка», «летний грипп») позволяют отличить этот вариант энтеровирусной инфекции уже на основа­нии клинических данных. Окончательный диагноз устанавливается с помощью лабораторных методов исследования.

При плевродинии дифференциальный диагноз проводится с плеври­том, плевропневмонией, почечной и печеночной коликой, аппендицитом, кишечной непроходимостью, перитонитом. Плевродиния (эпидемическая миалгия, болезнь Борнхольма) начинается внезапно, с повышения темпера­туры и резкой мышечной боли в области грудной клетки и живота. Иногда наблюдаются головная боль, тошнота, рвота. Боль в груди локализуется с любой стороны, в подгрудинной области, усиливается при движении, приступообразная. У половины -больных наблюдается боль в животе, вокруг пупка, в правой надчревной области. Лихорадка длится чаще 2—3 дня, боль—от 2 дней до 3 нед, в среднем 7—10 дней. В отличие от плевродинии при плеврите и плевропневмонии выражены одышка, цианоз, аускультативные, перкуторные и рентгенологические изменения. Плевроди-нию отличает наличие головной боли, боли в глазах, тошнота, рвота, жидкий стул, у части больных — фарингит, лимфаденопатия, экзантема, двухволновая температурная реакция. При почечной колике боль иррадиирует в паховую область, положительный симптом Пастернацкого, в моче появляются эритроциты. Печеночная колика может сопровождаться желтухой. Острый аппендицит я перитонит дают нарастающий лейкоцитоз, тогда как для плевродинии больше характерны нормо- или лейкопения, повышенная СОЭ; тахикардия значительно превышает температурную реакцию. Из-за напряженности и болезненности прямых мышц живота разграничить плевродинию и острый аппендицит трудно, известны случаи оперативного вмешательства.

Серозный менингит энтеровирусной природы клинически напоминает менингиты другой этиологии. Он наблюдается спорадически и в виде больших эпидемических вспышек. Начало острое: повышается температура до 39—40 °С, появляются симптомы общей интоксикации, менингеальный синдром — выраженная головная боль, тошнота, рвота, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. При пункции спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает под давлением, лимфоцитарный плеоцитоз, в начале заболевания может быть смешанный — лимфоцитарно-нейтро-фильный, 200—300 клеток в 1 мкл, уровень сахара и хлоридов в норме. Могут присоединяться другие симптомы энтеровирусной инфекции в виде гиперемии слизистой оболочки зева, экзантемы, миалгии, миокардита, изменений в пищеварительном канале, увеличения печени и селезенки. Серозный менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита, может развиться до опухания слюнных желез, одновременно, после и даже без вовлечения их в процесс. В дифференциальной диагностике помогает тщательно собранный анамнез, наличие орхита, явлений панкреатита, более высокий лимфоцитарный плеоцитоз — до 1000 клеток в 1 мкл и выше. Этиологический диагноз устанавливается на основании вирусологических и серологических исследований. Для энтеровирусных менингитов, в отличие от паротитных, характерна двух- и трехволновая лихорадка. Гриппозный серозный менингит отличается высокой внутричерепной гипертензией при невысоком плеоцитозе—до 100 клеток в 1 мкл, редко—выше, выражен­ными вегетативно-сосудистыми нарушениями. Санация спинномозговой жидкости в ряде случаев затягивается. Диагноз подтверждается вирусо­логическими, серологическими и иммунофлуоресцентными исследованиями. Регистрируется гриппозный менингит в период эпидемий гриппа, тогда как для серозного менингита энтеровирусной этиологии свойственна летне-осенняя сезонность, хотя спорадические случаи регистрируются круглый год. В очаге гриппа менингит встречается довольно редко, а для энтеровирусной инфекции характерны крупные вспышки серозного менингита. Туберкулезный менингит начинается постепенно, обычно весной, но бывает и в другое время года. Содержание белка в спинномоз­говой жидкости повышено, сахара — снижено до 0,1 — 0,2 г/л, плеоцитоз 300—600 в 1 мкл, преобладают лимфоциты, моноциты, макрофаги. При стоянии спинномозговой жидкости через 12—24 ч в пробирке образуется нежная фибринозная сетка у мениска жидкости. При туберкулезном менингите, в отличие от энтеровирусного менингита, поражаются нервы основания черепа (III и VIII пары). Помогают в диагностике также указание в анамнезе на контакт с больными туберкулезом, обнаружение при клиническом обследовании туберкулеза легких, лимфатических узлов и т. д.

Диагноз энцефаломиокардита новорожденных можно поставить при вспышке в родильном доме заболевания с приводимой ниже клинической картиной. Высокая лихорадка, анорексия, жидкий стул, цианоз, желтуха, геморрагии, тахикардия, расширение границ сердечной тупости, увеличение печени и селезенки, пятнистость кожи и пепельно-серый цвет ее в связи с частыми коллапсами, изменения ЭКГ — основные симтомы этого бурно протекающего заболевания. В пользу менингоэнцефалита свидетельствуют сонливость, ступор, выбухание родничков, ригидность мышц затылка, лимфоцитарный плеоцитоз. У некоторых больных течение двухволновое. Энцефаломиокардит новорожденных протекает тяжело, летальность при нем достигает 60—80 %. Описаны небольшие вспышки в родильных домах. В случаях выздоровления лихорадка длится неделю, срок госпита­лизации не превышает 2—4 нед, остаточных явлений не наблюдается.

Перикардиты и миокардиты, вызываемые вирусами Коксаки В, сле­дует дифференцировать с миокардитом и перикардитом иной этиологии. Энтеровирусные перикардиты и миокардиты протекают благоприятно. Отмечаются умеренная лихорадка, слабость, боль в области сердца. Объективно определяется глухость сердечных тонов, шум трения перикарда, изменения ЭКГ. Об энтеровирусной природе заболевания свидетельствует наличие других симптомов, патогномоничных для Коксаки-инфекции, а также результаты лабораторных исследований.

Энтеровирусную экзантему и ящуроподобный синдром следует диф­ференцировать с краснухой, корью, скарлатиной, псевдотуберкулезом, герпетической инфекцией, ящуром. Энтеровирусная экзантема (инфек­ционная, эпидемическая, бостонская, коре- и краснухоподобная экзантема) и ящуроподобный синдром начинаются остро. Температура повышается до 38—39 °С, держится 3—5 дней. Появляются головная боль, тошнота, рвота, нередко — боль в животе и мышцах, насморк, кашель, у детей — жидкий стул. В 1—2-й день болезни на лице, туловище, конечностях появляется полиморфная розовая пятнистая, пятнисто-папулезная, иног­да — петехиальная сыпь. На слизистой оболочке полости рта нередко наблюдаются пятнистая экзантема или везикулы, превращающиеся в афты. Лихорадка длится 1—7 дней, сыпь — от 1 до 8 дней. При краснухе пальпи­руется цепочка увеличенных заднешейных лимфоузлов, в крови появля­ются плазматические клетки, отсутствует боль в мышцах живота, характер­ная для энтеровирусной инфекции. Инфекционная эритема отличается более коротким лихорадочным периодом, отсутствием болевого синдрома, выра­женной эозинофилией в ранних стадиях болезни. При энтеровирусной экзантеме эозинофилия появляется к концу болезни. При кори с 1-го дня болезни выражены катаральные изменения в верхних дыхательных путях, патогномоничны пятна Филатова—Вольского—Коплика, этапность высы­пания. Для скарлатины характерно наличие ангины, типичной экзантемы. Лекарственная экзантема, в отличие от энтеровирусной, характе­ризуется выраженным кожным зудом. Псевдотуберкулезу присуще более позднее, чем энтеровирусной экзантеме, появление сыпи — между 2-м и 4-м днем, а также гиперемия лица, шеи, конъюнктив, инъекция склер, гиперемия ладоней и стоп, крупнопластинчатое шелушение в период угасания сыпи. При ящуроподобном синдроме на фоне лихорадки появляются пятнисто-папулезные или везикулярные высыпания на руках, ногах, в полости рта. В отличие от везикулярной сыпи при герпетической инфекции корки на пузырьках при ящуроподобном синдроме не образуются. Выделение вируса с глоточных тампонов, из фекалий и везикулярной жидкости помо­гает дифференцировать энтеровирусную экзантему с краснухой и другими экзантемами, а ящуроподобный синдром от герпетической инфекции и ящура.

Острый геморрагический конъюнктивит следует отличать от банального конъюнктивита и конъюнктивита при аденовирусной инфекции. Развива­ется он внезапно: появляются гиперемия, отек, слезотечение, боль в глазах, субконъюнктивальные кровоизлияния от небольших петехий до обширных, распространяющихся на всю конъюнктиву. Течение болезни обычно благоприятное. Симптомы угасают к 3-му дню и исчезают в течение недели. Редко после короткого «светлого промежутка» могут появляться симптомы радикуломиелита на фоне повышения температуры. Заболевание высоко контагиозно. Описаны вспышки. В отличие от острого геморрагического конъюнктивита катаральный, фолликулярный, пленчатый конъюнктивит и кератоконъюнктивит при аденовирусных заболеваниях развивается на фоне выраженных катаральных изменений в верхних дыхательных путях. Процесс вначале односторонний, с регионарным лимфаденитом, затем — двусторонний. Банальный конъюнктивит отличается гноетечением из глаз, слипанием век после сна.

Респираторные энтеровирусные заболевания от респираторных забо­леваний другой этиологии на основании клинической картины отличить трудно. Необходимо использовать лабораторные методы исследования. Характеризуются респираторные энтеровирусные заболевания кратковре­менной лихорадкой с выраженным ринофарингитом, ларингитом. У детей может возникать круп.

В дифференциальной диагностике энтеровирусной диареи с другими кишечными инфекциями также помогают лабораторные методы исследова­ния. Энтеровирусная диарея (гастроэнтерит) — острое лихорадочное заболевание с поражением пищеварительного канала. Диспептические признаки могут быть ведущим симптомом или сочетаться с другими проявлениями энтеровирусной инфекции. Заболевание продолжается 1—3 дня, температура держится от нескольких часов до 1—2 сут, снижается критически. Вторая волна заболевания наблюдается очень редко. Стул при энтеровирусной диарее обильный, водянистый, без патологических примесей, зеленоватого цвета, 4—8 раз в сутки. Отличает энтеровирусную диарею отсутствие тенезмов.

При всех клинических формах энтеровирусной инфекции решающим в подтверждении диагноза является выделение вируса из носовой части глотки, крови, спинномозговой жидкости в первые дни болезни и из фека­лий — в первые недели. Для серологических реакций забор крови производят в динамике заболевания — в максимально ранние сроки и через 2 нед. Для выявления сывороточных антител и определения их титров можно применять реакцию иммунофлуоресценции с использованием культур клеток на покровных стеклах.