Заболевания суставов

1. Ревматоидный артрит

2. Остеоартроз

3. Подагра

4. Серонегативные спондилоартриты (РФ – отриц.):

• Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

• Псориатический артрит

• Синдром Рейтера (в сочетании с моче-половой инфекцией)

• Реактивные артриты (кишечная инфекция)

5. Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ,ССД, ДМ и пр.)

6. Инфекционные артриты (туберкулез, гнойное поражение, травма, открытая травма+присоединение инфекции)

Ревматоидный артрит

• Хроническое, прогрессирующие, системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии

• Характеризуется:

симметричным синовитом

эрозивно-деструктивным поражением суставов

множественными внесуставными проявлениями

Ревматоидный фактор

• Ревматоидный фактор (rheumatoid factor) - Поликлональный белок, относящийся к иммуноглобулинам типа IgM и являющийся антителом против различных антигенных участков иммуноглобулинов IgG.

• В первые 6 мес. – у 45% больных, при длительном течение – у 85% больных

• Серопозитивный (выявляется ревматоидный фактор)

• Серонегативный (не выявляется ревматоидный фактор) – около 20% случаев

Общие проявления ревматоидного артрита

• Лихорадка

• Анемия

• Потеря веса

• Атрофия мышц

• Остеопороз

• Лимфаденопатия

• Увеличение печени и селезенки

Местные проявления

Суставной синдром

1. Преимущественное поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных, а также голеностопных, коленных суставов.

2. Симметричный артрит мелких суставов кистей.

3. Утренняя скованность в кистях .

4. Поражение периартикулярных тканей (околосуставные сумки, сухожилия, связки, мышцы)

5. Развитие подвывихов, анкилозов пораженных суставов.

• Отек ограничен областью суставной капсулы

• Утолщение синовиальной оболочки дает ощущение «плотной губки»

• Истончение кортекса с радиальной стороны и сужение суставной щели

• Краевая эрозия с сужением суставной щели

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

I стадия - околосуставной остеопороз без деструктивных изменений;

II стадия - сужение суставной щели, незначительное разрушение хряща, единичные узуры костей;

III стадия - значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, подвывихи, девиация костей;

IV стадия - признаки III стадии + анкилозы суставов.

Ревматоидные узлы

Морфология: очаг фибриноидного некроза, окруженный палисадообразно расположенными макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками

Ревматоидный васкулит

Воспалительная инфильтрация в сочетании с признаками деструкции стенки сосуда

Характерно поражение сосудов среднего и мелкого калибра

1. Кожный васкулит

• Дигитальный артериит

• Капилляриты

• Язвенно-некротический

• Геморрагический

• Сетчатое ливедо

2. Полинейропатия

3. Синдром Рейно

4. Васкулит сетчатки

Поражение внутренних органов

плеврит Чаще протекает бессимптомно, но может сопровождаться болями, одышкой, реже – кашлем Чаще сухой, может быть односторонним или двусторонним, полностью исчезать рецидивировать или персистировать в течение многих месяцев Если эссудативный, то при исследовании экссудата выявляется ревматоидный фактор, высокое содержание белка, низкая концентрация глюкозы ревматоидные узлы в легких асимптоматичны размеры 1-8 см располагаются по периферии (чаще всего)

Перикардит Частота выявления перикардита при эхокардиографии достигает 30% (чаще с небольшим количеством ждкости) Только у 2-4% больных перикардит сопровождается клинической симптоматикой и меньше, чем у 0,5% появляются признаки сердечной недостаточности В экссудате обычно повышено содержание белка и лактатдегидрогеназы, снижен уровень глюкозы

Фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный фиброз) Частота выявления зависит от метода исследования На обычных рентгенограммах характерные изменения встречаются у 1-5% больных РА эписклерит, склерит Наблюдаются локальные боли и покраснение глаза

Почки Гломерулонефрит - распространенный вариант почечной патологии при РА При исследовании биоптатов почек у больных РА с признаками почечной патологии мезангиальный ГН выявляется в 35-60% ГН при РА имеет доброкачественное течение и, в отличие от амилоидоза, не приводит к развитию ХПН Амилоидоз почек – 20-30% (приводит к ХПН)

Особые проявления при РА

• синдром Фелти

• Возраст начала – 50-70 лет

• Чаще у жнщин

• Длительно текущией РА

• Нарушение кроветворения и, в первую очередь нарушение созревания нейтрофилов при усиленном их разрушении в селезенке

• Основные признаки – резкая нейтропения (!)

• Увеличение селезенки

• Склонность к инфекциям

• синдром Шегрена Характеризуется поражением:

• слезных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита;

• слюнных желез по типу паренхиматозного паротита (сухость во рту);

Активность РА

Клинико-лабораторные критерии активности ревматоидного артрита

Под активностью РА обычно понимают:

1. Критерии	Степень активности
   	0	I	II	III
   Клинические
   Утренняя скованность	нет	до 30мин	до 12 ч дня	позже 12 ч дня
   Гипертермия (в области суставов)	нет	незначительная	умеренная	выраженная
   Экссудативные изменения	нет	незначительные	умеренные	выраженные
   Лабораторные
   Уровень a2-глобулина	до 10	до 12	до 15	более 15
   СОЭ, мм/час	норма	до 20	до 40	более 40
   СРБ	нет	+	++	+++ и более

   Выраженность воспалительных изменений суставов

2. Степень пораженности суставов

Компоненты активности:

• количество болезненных при пальпации суставов,

• количество припухших суставов,

• оценку выраженности артралгий,

• общую оценку активности заболевания больным,

• общую оценку активности заболевания врачом,

• определение функции суставов,

• выраженность острофазовых показателей крови (СОЭ, СРБ,

гипер-α-глобулинемия, гиперйфибриногененемия\0

Классификация ревматоидного артрита

• 1.0. Серопозитивный (по ревматоидному фактору)

• 2.0. Серонегативный (по ревматоидному фактору)

• 3.0. Без системных проявлений (полиартрит, олигоартрит, моноартрит)

• 4.0. С системными проявлениями

• 4.1. Синдром Фелти

• 4.2. Болезнь Стилла у взрослых

Классификация РА согласно функциональной недостаточности (ФН) Функциональная способность сохранена (ФН 0) Сохранена профессиональная способность (ФН I) 3. Утрачена профессиональная способность (ФН II) 4. Утрачена способность к самообслуживанию (ФН III)

Осложнения ревматоидного артрита Стойкие необратимые изменения, которые сами по себе, независимо от активности воспаления суставов, могут стать причиной серьезных функциональных ограничений или ухудшения прогноза болезни в целом: Амилоидоз почек Остеонекроз Вторичный остеоартроз (разрастание костной ткани по периферии пораженного сустава) Тунельные синдромы (поражение сухожильных влагалищ)

Ревматоидный артрит вероятен при наличии следующих признаков:

• Утренняя скованность более 30 минут

• Болезненный отек трех и более суставов

• Вовлечение мелких суставов кистей и стоп

• Продолжительность клинической симптоматики 4 недели и более

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

1. Утренняя скованность (не менее 1 часа).

2. Артрит трех или большего числа суставов.

3. Артрит суставов кисти (хотя бы одной группы суставов).

4. Симметричный артрит.

5. Ревматоидные узелки.

6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови.

7. Рентгенологические изменения (включая эрозии и остеопороз).

При наличии любых четырех из 7-ми указанных критериев ставится диагноз РА.Критерии 1-4 должны присутствовать не менее 6 недель (в начальной стадии болезни)

Схема формулирования диагноза РА

1. Клинико-анатомическая характеристика.

2. Клинико-иммунологическая характеристика.

3. Характер течения болезни.

4. Степень активности воспалительного процесса.

5. Рентгенологическая стадия артрита.

6. Функциональная способность больного.

Общие принципы лечения РА

1. Воздействие на воспалительный процесс в суставах.

• НПВП в полной дозе (внутрь) – уменьшает боли;

- должны проводиться с активной терапией РА;

- частота ремиссии низка (2-3%);

- вызывают побочные со стороны ЖКТ;

• кортикостероиды:

- внутрь только в комбинации с базисной терапией;

- подавление воспаления суставов до начала действия базисной терапии;

- в/суставно – при обострении синовита, временное улучшение;

не влияет на прогрессирование деструкции;

повторные инъекции в сустав не чаще 3 раз в год;

2. «Базисная терапия» (воздействие на иммунные процессы).

1)цитостатики – метотрексат («золотой стандарт)

в/мыш, per/os; циклофосфан, азатиоприн

2) препараты золота (кризанол, тауредон, ауранофин)

3) сульфасалазин

4) аминохинолиновые препараты

5) Лефлюномид (Арава^®) – внутрь по 0,1-0,2 г 1 раз/сут.

6) Инфликсимаб (Ремикейд^®) – химерные антитела из мышиных моноклональных антител к ФНО-a, соединенные с фрагментом молекулы IgG человека (в/в капельно 3-5 мг/кг 1 раз/сут).

7) Ритуксимаб (Мабтера®)– анти-В-клеточный препарат

(химерные антитела к антигену CD20 В-клеток) 500мг/2 раза/сут

3. Воздействие на функцию суставов.

• обучение больного разгрузке наиболее пораженного сустава

• лечебная физкультура

• апликация димексида на пораженные суставы

• лазерное облучение сустава

• физиотерапевтические воздействия (электрофорез, фонофорез с кортикостероидами, НПВП)

4. Плазмаферез (удаление иммунных комплексов, антител, РФ и пр.)

5. Борьба с осложнениями базисной терапии. (нефротический синдром, цитопения, инфекция и пр.).

6. Оперативное лечение (синовэктомия, протезирование сустава).