Гоу впо «воронежская государственная медицинская

АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ»

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

с курсом ревматологии и профпатологии ИПМО

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой

_________________/Э.В. Минаков

«______»__________________2010 г

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ: «ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ. ГЕМОФИЛИЯ. ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ. БОЛЕЗНЬ РАНДЮ-ОСЛЕРА. МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ.»

Факультет: ЛЕЧЕБНЫЙ

Курс: 5

Цикл: КУРАЦИЯ.

Автор: Гребенникова Л.Г.

Белошевский В.А.

ТЕМА: «ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ. ГЕМОФИЛИЯ. ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ. БОЛЕЗНЬ РАНДЮ-ОСЛЕРА. МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ.»

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить распространенность вышеперечисленных, геморрагических диатезов, особенности их этиологии, патогенеза, основные клинические синдромы, методы диагностики, научиться трактовке общего анализа крови, коагулограммы и других лабораторных показателей. Изучить методы рациональной терапии этих анемий.

МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ: совершенствование практических и теоретических знаний по данной теме с целью дифференциальной диагностики данной патологии в клинике внутренних болезней.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЗАНЯТИЯ

1. Перечислите основные клинические синдромы множественной миеломы.

2. Как изменяются лабораторные показатели при множественной миеломе.

3. Охарактеризуйте основные методы лечения при множественной миеломе.

4. Перечислите осложнения множественной миеломы и методы их лечения.

5. Классификация типов кровоточивости.

6. Какие патогенетические механизмы лежат в основе каждого из пяти типов кровоточивости.

7. Перечислите основные типы геморрагических диатезов.

8. Каковы показания к трансфузиям тромбоконцентрата, эритроцитарной массы.

9. Каковы клинико – лабораторные признаки гемофилии (аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры, геморрагического васкулита, болезни Рандю – Ослера).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

Исходный уровень знаний:

1. Какую клетку мы называем бластной.

2. Что называется лейкемическим провалом.

3. Что мы понимаем под термином «панцитопения».

4. Назовите основные группы антибиотиков.

5. Какую клетку мы называем плазматической и каковы ее функции.

6. Какие белковые фракции выделяют при электорофорезе в норме.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ:

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ: Существуют пять типов кровоточивости : гематомный, петехиально-пятнистый, смешанный, васкулитно-пурпурный, ангиоматозный.

Гематомный – характеризуется обширными напряженными кровоизлияниями в мягкие ткани, суставы, профузными кровотечениями из ран и поврежденных крупных сосудов, и связан с нарушениями в плазменной системе гемостаза. Этот тип нарушений характерен для гемофилии. Различают гемофилию А , гемофилию В (болезнь Кристмаса) и гемофилию С (болезнь Коллера).

Клиника – кровотечения, наступающие после ничтожных ранений, которые долго не удается остановить, большие межмышечные гематомы, рецидивирующие кровоизлияния в суставы, обычно начинающиеся в детском возрасте и ведущие к необратимым артротическим изменениям суставов, длительные кровотечения при травмах, гематурия, почечные кровотечения. Реже – другие геморрагии. Для гемофилии характерны отсроченные кровотечения, возникающие через 1-2-3 ч. после операции, травмы, у больных никогда не бывает петехий. Тяжесть геморрагических явлений при гемофилии строго коррелирует с дефицитом VIII в плазме (в N 80-140%)

Диагноз – гематомный тип кровоточивости и поражения опорно –двигательного аппарата, кровотечения из порезов, упорные поздние кровотечения при хирургических вмешательствах, наличие кровоточивости у родственников при отсутствии петехий и синяков.

ОАК – м/б постгеморрагическая анемия при больших гематомах (2-3 л), количество тромбоцитов - N, время кровотечения N, время свертывания крови при содержании ф VIII – 4 % и выше м/б N, при обострении в связи с поглощением ф VIII м/б его удлинение.

Главный диагностический метод – удлинение AЧТB (более 45 сек.). (AЧТB нормализуется при уровне VIII ф – 10% и выше, при 8 % останавливается кровотечение). При лечении AЧТB несколько снижается, но остается удлиненным.

Вид гемофилии можно идентифицировать "тестами смешивания": к плазме обследуемого больного добавляют образцы плазмы, в которой отсутствует один из факторов свертывания

Лечение - трансфузионная терапия болжна быть ранней и в адекватной дозе, чтобы с одного раза обеспечить гемостаз.

Признаки адекватности терапии - снижение темпов роста гематомы, значительное снижение болевого синдрома (при раннем начале лечения), через 3-4 дня развивается синовит, который обусловливает болевой синдром.

Криопреципитат вводится внутривенно струйно в дозе не менее 10-15 ед/кг (1 доза - количество криопреципитата в 1 мл плазмы), в первый день необходимо 2-3 разовое введение (так как VIII фактор живет 6-8 часов, затем разрушается) - около 700-1000 мл. Введение дробными дозами и профилактическое - бессмысленно.

Недостаточный эффект или его отсутствие свидетельствуют, как правило, о недостаточной терапии, ошибке в диагностике (при гемофилиии В используется СЗП в дозе около 1 л), или, изредка, об ингибиторной форме гемофилии А.

При отсутствии криопреципитата можно вводить СЗП (замороженная не более, чем через 4 часа после центрифугирования донорской крови) в дозе 10-15 мл/кг.

Некоторый положительный эффект - при введении аминокапроновой кислоты (5-10 г внутривенно или внутрь. Назначение викасола, хлорида кальция - бессмысленно.

Для лечения гемофилии В используется СЗП.

Петехиально-пятнистый - характерен для нарушений тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоцитопении, тромбоцитопатии) и проявляется образованием петехий и синяков и кровотечениями в естественные полости (носовые, десневые, маточные).

Снижение количества тромбоцитов может быть в результате усиленного разрушения или потребления, недостаточного образования.

Встречаются как наследственные, так и приобретенные формы.

Клиника - кожные кровотечения и кровоизлияния из слизистых оболочек. Чаще кровотечения наблюдаются на конечностях и туловище, главным образом по передней поверхности, чаще возникают на ногах, петехиальные высыпания могут быть на лице, в конъюнктиве, на губах, что является серьезным симптомом, свидетельствующим о возможности кровоизлияния в головной мозг, реже - кровотечения из ЖКТ, гематурия, кровохарканье. При удалении зубов возникают не всегда, начинается сразу после вмешательства и после остановки они, как правило, не возобновляются.

Количество тромбоцитов 50х10х9/л обеспечивает гемостаз, геморрагический диатез наблюдается редко. Критическая цифра зависит и от функционального состояния тромбоцитов.

Спонтанная кровоточивость появляется при снижении уровня тромброцитов менее 20-25 тыс., тромбоконцентрат больным с неиммунными нарушениями (н-р острый лейкоз) переливают при 20 тыс. тромбоцитов и симптомах геморрагического диатеза, 5 тыс. тромбоцитов является абсолютным показанием к переливанию тромбоконцентрата.

При аутоиммунной тромбоцитопении переливание тромбоконцентрата противопоказано, применяется только по жизненным показаниям (оперативные вмешательства, угрожающие жизни кровотечения).

Тромбоцитопатии - термин применяется для обозначения нарушений гемостаза, обусловленных качественной неполноценностью и дисфункцией тромбоцитов с появлением петехиально-пятнистого типа кровоточивости при или сниженном или нормальном содержании тромбоцитов в крови и малоизмененной коагулограмме.

В повседневной практике часты лекарственные тромбоцитопатии, большинство влияющих на тромбоциты средств оказывает сложное и далеко еще не полностью раскрытое влияние на различные стороны метаболизма и функционирования пластинок, тем не менее по доминирующим эффектам лекарственные воздействия подразделяются на следующие группы :

Мощным, но кратковременным ингибитором агрегации является алкоголь - удлиняет время кровотечения, снижает коллаген и АДФ-агрегацию, уксус - действует на функцию тромбоцитов подобно аспирину, но более слабо и кратковременно. Многие цитостатики снижают адгезивно-агрегационные и ретрактильные свойства тромбоцитов.

Смешанный тип – при болезни Виллебранда и ДВС-синдроме. Характеризуется сочетанием петехиально-пятнистой кровоточивости и появлением отдельных больших гематом (забрюшинных, в стенке кишечника) при отсутствии поражений суставов и костей (в отличие от гематомного типа), либо с единичными геморрагиями в суставы : синяки могут быть обширными и болезненными. Этот тип кровоточивости может встречаться при дефиците XII фактора, факторов протромбинового комплекса, передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, при появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VIII или IX.

Васкулитно-пурпурный – при васкулитах, главным образом, геморрагический васкулит. ЦИК повреждают сосудистую стенку, вызывая ее отек, повышение проницаемости и диапедез эритроцитов в ткани. На месте повреждения в мелких сосудах образуются микротромбы, реакция может быть спровоцирована аллергеном, холодом, паразитарными инвазиями.

Геморрагический васкулит (Шейнлен-Геноха, анафилактическая пурпура, капилляротоксикоз, атромбоцитопеническая пурпура, острая сосудистая пурпура) – болезнь из группы гиперчувствительных васкулитов, протекающих с поражением микроциркуляторного русла и типичных изменений кожи, суставов, ЖКТ и почек.

По течению различают : молниеносную, острую, рецидивирующую формы и геморрагический васкулит с длительной ремиссией.

Начало болезни острое, хотя может развиваться постепенно, при хорошем самочувствии.

Кожный синдром – наиболее часто встречающееся проявление в виде геморрагических точек или пятен размером 2-5 мм, легко определяемыми при пальпации (высыпания мономорфны, имеют отчетливо выраженную воспалительную основу в начальном периоде, при надавливании элементы сыпи не исчезают). Патогномоничен ортостатизм – высыпания возобновляются при ходьбе или даже пребывании в вертикальном положении в течение 1-2 минут. Через несколько дней высыпания бледнеют. В связи с наклонностью к рецидивированию на коже часто имеются как старые, так и свежие элементы, она приобретает пестрый вид. Высыпания на коже, как правило, симметричны.

Суставной синдром степень поражения суставов варьирует от артралгий до артритов. Боль чаще умеренная, ноющая, усиливающаяся при движении и пальпации. Характерна летучесть боли, поражение преимущественно крупных суставов, особенно коленных, голеностопных, иногда – лучезапястных, мелких суставов кистей, изредка – челюстных.

Абдоминальный синдром – встречается у 70 % детей и 50 % взрослых, обычно – появляется одновременно с поражением кожи и суставов, иногда – может предшествовать им (чаще у детей). Возникает в связи с отеком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку или брюшину, в тяжелых случаях – геморрагическое пропитывание толщи кишки или брыжейки, реже – выраженный васкулит с некрозами и возможной перфорацией стенки. Абдоминальный синдром может сопровождаться лихорадкой неправильного типа и лейкоцитозом.

Хирургические осложнения чаще у детей – инвагинации, кишечная непроходимость и перфорации с развитием перитонита. Тщательное клиническое наблюдение больного в динамике позволит решить вопрос о необходимости оперативного лечения.

Почечный синдром – протекает по типу острого или хронического гломерулонефрита с микро- или макрогематурией, протеинурией 0,33-30 %0, цилиндрурией.

Лабораторные данные - лейкоцитоз характерен для тяжелых форм васкулита с абдоминальным и суставным синдромами, обычно колебания числа лейкоцитов зависит от обострения желудочно-кишечных симптомов, может быть увеличение СОЭ и количества палочко-ядерных лейкоцитов, иногда - эозинофилия (до 10-15 %).

Лечение - обязательна госпитализация с соблюдением постельного режима в течение 3 недель, избегать дополнительной сенсибилизации лекарственными прапаратами, пищевыми продуктами, переохлаждения. Если помимо геморрагического васкулита имеются какие-то фоновые восалительные заболевания, требующие терапии (пневмония) - используются малоаллергизирующие антибиотики - цепорин, рифампицин. В остальных случаях антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты не назначаются.

В остром периоде противопоказано физиотерапевтическое лечение, особенно кварцевое облучение. Из диеты исключаются какао, кофе, шоколад, фруктовые и ягодные соки и компоненты, цитрусовые, свежие ягоды. Антигистаминные и препараты кальция лишены эффективности и их назначение не оправдано.

Глюкокортикостероиды - значительно увеличивают свертывание крови и ингибируют фибринолиз - применяются пр геморрагическом васкулите. Нецелесообразно назначать без “прикрытия” антикоагулянтов.

Гепаринотерапия - 20-40 тыс. ЕД/сут. (иногда - 60-70 тыс. ЕД/сут.) . Наиболее важно создание равномерной концентрации прапарата в крови, что достигается круглосуточным инфузионым внутривенным введением с помощью дозаторов. Целесообразно - аскорутин, дезагреганты - трентал, курантил, тиклид - эффект появляется через 4-5 дней, реополиглюкин, препараты никотиновой кислоты.

При резко выраженном болевом синдроме применяют анальгин, бруфен или индометацин, при часто рецидивирующих формах - плазмаферез - 3-5 процедур через 1 месяц в течение 1-2 лет.

Ангиоматозный – изменения в свертывающей системе крови при нем носят вторичный характер, кровотечения связаны с патологией сосудов.

Наиболее частая наследственная геморрагическая вазопатия – болезнь Рандю-Ослера – характеризуется очаговым истончением стенок и расширением просвета микрососудов, неполноценным локальным гемостазом из-за недоразвития субэндотелия и малого содержания в нем коллагена. Кровоточивость связана как с легкой ранимостью сосудов, так и со слабой стимуляцией в локусах ангиоэктазии агрегации тромбоцитов и свертывания крови.

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА (миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Калера) – лимфопролиферативное заболевание, морфологическим субстратом которого являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин. По классификации REAL, миелома относится к лимфоидным опухолям низкой степени злокачественности.