ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н.БУРДЕНКО

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ»

Кафедра госпитальной терапии

с курсом ревматологии и профпатологии ИПМО

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой госпитальной терапии

профессор _________________Минаков Э.В.

«31» августа 2010 года.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

«Болезни оперированного желудка. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). Неспецифический язвенный колит.

Болезнь Крона. Болезнь Уиппла»

ФАКУЛЬТЕТ: ЛЕЧЕБНЫЙ.

КУРС: 5

ЦИКЛ: внутренние болезни.

Автор: к.м.н. асс. Алексеев Н.Ю.

Тема занятия Болезни оперированного желудка. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Болезнь Уиппла.

Цель занятия: изучение патогенеза, клиники, возможностей эндоскопической диагностики при болезни оперированного желудка (демпинг – синдром, синдром приводящей петли культы желудка, пептическая язва анастамоза, синдром отводящей и приводящей петли). Изучить современные методы лечения. А также изучение этиологии, клинических проявлений различных нарушений, возникающих после холецистэктомии (постхолецистэктомический синдром - ПХЭС). Анализ данных лабораторного, инструментального исследования больного и выбор тактики лечебных мероприятий. Изучение вопросов этиологии, патогенеза, клиники неспецифического язвенного колита (НЯК), болезни Крона (БК), болезни Уиппла, лечебной тактики и экспертизы трудоспособности..

Мотивация темы занятия: усовершенствование теоретических знаний и практических умений по теме «Болезни оперированного желудка. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Болезнь Уиппла».

Хронокарта занятия: 4 академических часа (180 мин).

Номер	Содержание	Продолжительность
1	Контроль исходного уровня знаний, тестовый контроль	20 мин
2	Разбор теоретического материала занятия	35 мин
3	Практическая работа студентов	30 мин
4	Клинический обход – разбор по теме занятия	40 мин
5	Заслушивание рефератов по теме занятия	20 мин
6	Контроль полученных знаний, решение ситуационных задач	30 мин
7	Подведение итогов, задние на следующее занятие (в т.ч., и на самостоятельную работу)	5 мин

Оборудование занятия: учебные таблицы, таблицы, рентгенограммы, учебные истории болезни, набор тестовых заданий.

План занятия:

1. Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах и предшествующих темах данной дисциплины - 10 тестовых заданий.

2. Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу (болезнь Уиппла), коррекция усвоенного материала – устно-речевой опрос.

3. Практическая работа студентов. Курация больных в палате под руководством преподавателя. Клинический обход – разбор 2-3-х больных (проводится клинический разбор больных; обращается внимание на закрепление студентами навыков опроса больных, перкуссии, пальпации, интерпретации рентгенограмм, заключений УЗИ). Обсуждение результатов обхода в учебной комнате (разбор клинических случаев, оформление листов назначения).

4. Заслушивание рефератов, подготовленных по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

5. Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме.

6. Решение ситуационных задач – (2-х задач).

7. Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Теория занятия

Болезни оперированного желудка (БОЖ) [K91.1 –синдромы оперированного желудка] по сути своей ятрогенные заболевания, поскольку являются следствием хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения, а также нарушаются нейрогуморальные взаимодействия пищеварительного тракта с другими внутренними органами и системами. В зависимости от характера выполненной операции выделяют два вида послеоперационных расстройств:постгастрорезекционные и постваготомические. В настоящее время, в связи с возросшими возможностями фармакотерапии гастродуоденальных язв, резким снижением рецидивов заболевания после проведенной эрадикацииH pylori, больные с неосложненной язвенной болезнью практически не оперируются.

Клинические варианты этих расстройств тесно связаны с типом проведенного хирургического вмешательства. Поэтому в каждом конкретном случае надо четко знать, какая операция проводилась пациенту. Какие основные типы операций проводятся на желудке? 1) Резекция желудка. Существуют три основных видов резекции желудка: операция по Бильрот I, операция по Бильрот II и операция по Ру. 2) Ваготомия (стволовая, проксимальная, селективная проксимальная ваготомия) часто сопровождается дренирующими операциями. При стволовой ваготомии чаще всего накладывается гастроэнтероанастомоз. При селективной проксимальной ваготомии, которая обычно проводится по поводу пилородуоденального стеноза, производится пилоропластика.

Эпидемиология

Практически после каждой операции на желудке и двенадцатиперстной кишке можно обнаружить функциональные и органические расстройства. Клинически значимые нарушения отмечают у 30-35% больных, перенесших резекцию желудка, и у 15-34% - ваготомию. У больных оперированных по поводу язвенной болезни чаще встречаются демпинг-синдром и пептические язвы анастомоза, у оперированных по поводу рака желудка - постгастрорезекционная дистрофия и анемия.

Этиология и патогенез

В основе развития БОЖ лежат разнообразные нарушения анатомо-физиологической деятельности органов пищеварения. Большое значение имеют фоновые заболевания, в частности болезни ЖКТ, которые снижают компенсаторные возможности организма и создают благоприятные условия для развития БОЖ, предшествующее состояние диффузной нейроэндокринной системы, в первую очередь уровень гастроинтестинальных гормонов (холецистокинина, мотилина, вазоактивного интестинального полипептида, энкефалинов и др.), регулирующих деятельность желудочно-кишечного тракта. Следует также учитывать генетические факторы и влияние окружающей среды (вредные привычки, особенности питания и образа жизни), которые могут сказаться на возможности адаптации в новых условиях.

Классификация

Предложено большое число классификаций БОЖ. Для практических целей удобна следующая классификация (А.В.Калинин):

I. Постгастрорезекционные расстройства: 1) демпинг-синдром, 2) гипогликемический синдром, 3) синдром приводящей петли, 4) пептические язвы анастомоза, 5) постгастрорезекционная дистрофия, 6) пост­гастро­резекционная анемия.

II. Постваготомический синдром: 1) дисфагия, 2) гастростаз, 3) рецидив язвы, 4) диарея, 5) демпинг-синдром.

Диагностика

Диагноз БОЖ ставят на основании комплексного анализа клинической картины, результатов рентгенологического и эндоскопического исследований, а также учета лабораторных данных. Диагностика демпинг-синдрома, гипогликемического синдрома, постваготомической диареи, как правило, основывается на характерной клинической симптоматике; ведущую роль в выявлении синдрома приводящей кишки, гастростаза и дисфагии после ваготомии играет рентгенологическое исследование, а пептических язв – эндоскопия.