14

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

имени Н.Н. БУРДЕНКО Минздравсоцразвития России»

кафедра госпитальной терапии с курсом

ревматологии и профпатологии ИПМО

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой

__________________Проф. Минаков Э.В.

« _____» ____________ 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ

ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Ревматоидный артрит. Остеоартроз. Подагра. Системная склеродермия.

Факультет – лечебный

Курс - 5

Цикл: Курация

Составитель: асс. Фурсова Е.А.

Тема занятия:

Ревматоидный артрит (РА), Остеоартроз (ОА), подагра, системная склеродермия (ССД).

Цель занятия:

Студент 5 курса должен научиться правильной интерпритации основных клинических, лабораторных и рентгенологических данных при ревматоидном артрите, ОА, ССД, подагре.

Студент 5 курса должен правильно оценивать признаки заболевания, проводить дифференциальную диагностику с острыми реактивными артритами, суставным синдромом при СКВ; назначить индивидуальное лечение, уметь оценить показания к назначению противовоспалительной терапии и иммуносупрессивной терапии, знать осложнения лечения, уметь определить прогноз, разбираться в вопросах реабилитации, трудоустройства больных и санаторно-курортного лечения.

В результате занятия студент должен знать:

1. Диагностику РА, ССД, ОА, подагры.

2. Дифференциальную диагностику РА, ССД, ОА, подагры.

3. Особенности терапии РА, ССД, ОА, подагры.

4. Особенности диспансерного наблюдения и трудовой экспертизы.

В результате занятия студент должен уметь:

1.Правильно трактовать клинико-лабораторные данные РА, ССД, ОА, подагры.

2.Ставить диагноз РА, ССД, ОА, подагры.

3.Индивидуально подбирать базисную, симптоматическую, интенсивную терапию с учетом показаний и противопоказаний.

Мотивация темы занятия:

Усовершенствование теоретических знаний и практических умений по теме «Ревматоидный артрит (РА), Остеоартроз (ОА), подагра, системная склеродермия (ССД).»

Теория занятия.

Ревматоидный артрит – воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Этиология. РА- мультифакториальное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии. Возможное этиологическое значение имеют следующие факторы:

• Вирусы (парвовирус В19, ретровирусы, вирус Эбштейна-Барра), бактериальные суперантигены (микоплазма, микобактерии, кишечные бактерии), токсины, в т. ч. компоненты табака.

• Эндогенные: коллаген типа 2, стрессорные белки и др.

• Неспацифические: травма, аллергены и др.

Важное значение имеет генетическая предрасположенность: риск РА в 16 раз выше у кровных родственников больных.

О роли половых гормонов и пролактина свидетельствует тот факт, что в возрасте до 50 лет РА встречается примерно в 2-4 раза чаще женщин, чем у мужчин, а в более позднем возрасте эти различия нивелируются.

Патогенез:

РА- гетерогенное заболевание, основу патогенеза которого составляют сложное взаимодополняющее влияние генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных (иммуно)регуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы. Суть патологического процесса при ревматоидном артрите составляет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку суставов.

Классификация РА

Клинико-анатомическая характеристика	Иммунологическая характеристика	Течение болезни по клиническим данным	Степень активности	Рентгенологическая стадия	Функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата
1.Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит, моноартрит. 2.Ревматоидный артрит с системными проявлениями: поражение ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сосудов, сердца, почек, глаз, нервной системы, амилоидозом органов. Особые синдромы: псевдосептический синдром, синдром Фелти. 3. Ювенильный ревматоидный артрит, включая болезнь Стилла 4. РА в сочетании с ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани, остеоартрозом.	Серопозитивный. Серонегативный	Медленнопрогрессирующее. Быстропрогрессирующее Без заметного прогрессирования	1 низкая 2 средняя 3 высокая Ремиссия	1. Околосуставной остеопороз. 2. Остеопороз+сужение суставной щели (могут быть единичные узуры). 3. То же + множественные узуры. 4. То же+анкилозы	А. Сохранена Б. Нарушена 1. Профессиональная способность сохранена. 2. Профессиональная способность ограничена. 3. Утрачена способность к самообслуживанию.

Клинические признаки и симптомы:

Особенности поражения суставов:

• В дебюте заболевания часто поражаются суставы кистей рук (проксимальные межфаланговые и пястнофаланговые) и стоп;

• Симметричность поражения;

• Поражение 3 и более суставов;

• Наличие утренней скованности более 1 часа.

Внесуставные (системные) проявления

• Конституциональные симптомы: слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.

• Сердце: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редкая причина аортального порока сердца и сердечной недостаточности), раннее развитие атеросклероза.

• Легкие: плеврит, интерстициальные заболевания легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана).

• Кожа: Ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи, васкулит (дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа).

• Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит(васкулит), цервикальный миелит.

• Глаза: Сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция (редко может вести к потере зрения), периферическая язвенная кератопатия.

• Почки: Амилоидоз, васкулит, нефрит.

• Кровь: Анемия, тромбоцитоз, нейтропения

Клиническое обследование при РА

Оценка субъективных симптомов:

• Выраженность утренней скованности

• Длительность утренней скованности

• Длительность общего недомогания

• Ограничение подвижности суставов

Лабораторные и инструментальные методы обследования

• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

• Концентрация С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке

• Ревматоидный фактор

• Уровень электролитов в сыворотке.

• Общий анализ мочи

• Биохимическое исследование (печеночные ферменты, креатинин, альбумин)

Исследование синовиальной жидкости

Исследование кала на скрытую кровь

Рентгенография суставов кистей и стоп

Критерии диагностики.

Для диагностики РА используются критерии Американской ревматологической ассоциации (1987г):

1. Утренняя скованность – скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа.

2. Артрит 3 и более суставов – припухание или выпот, по крайней мере, в трех суставах, установленный врачом. Возможно поражение 14 суставов на правых и левых конечностях: пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, запястных, локтевых, голеностопных.

3. Артрит суставов кистей – припухлость по крайней мере, одной группы следующих суставов: запястья, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов.

4. Симметричный артрит – сходное поражение суставов с двух сторон (двухстороннее поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, плюснефаланговых суставов, возможно без абсолютной симметрии).

5. Ревматоидные узелки – подкожные узелки, локализующиеся на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставнх участках, установленные врачом.

6. Ревматоидный фактор (в сыворотке) – обнаружение повышенной концентрации ревматоидного фактора в сыворотке любым методом, дающим положительные результаты не более чем у 5 % здоровых людей.

7. Рентгенологические изменения – рентгенологически изменения, типичные для РА, в кистях и стопах в виде эрозий или околосуставного остеопороза, локализующиеся, либо наиболее выраженные в клинически пораженных суставах (изменения, характерные для остеоартроза не учитываются).

Диагноз РА ставится при наличии не менее чем 4 из 7 критериев. Критерии 1-4 должны сохраняться, по крайней мере в течение 6 недель. Чувствительность составляет 91,2%, а специфичность – 89,3%.

Дифференциальный диагноз.

РА следует дифференцировать от следующих заболеваний:

Артрит

• Псориатический артрит,

• Энтеропатический артрит,

• Реактивный артрит,

• Анкилозирующий спондилоартрит,

• Полиартикулярная подагра,

• Псевдоподагра.

Системные заболевания соединительной ткани

• СКВ,

• ССД,

• Первичный синдром Шегрена,

• ПМ/ДМ.

Общие принципы лечения.

Цели терапии:

1. уменьшение симптомов (недомогание, отек и скованность в суставах),

2. предотвращение деструкции, нарушений функций и деформации суставов,

3. сохранение качества жизни,

4. достижение клинической ремиссии,

5. увеличение продолжительности жизни.

Симптоматическая терапия.

Основными средствами симптоматического лечения РА являются НПВП.

По избирательности действия в отношении изоформ ЦОГ НПВП разделяются на следующие группы:

Неселективные ингибиторы ЦОГ	НПВП
Селективные ингибиторы ЦОГ-2	Коксибы (целекоксиб, рофекоксиб) Другие (мелоксикам, нимесулид, этодолак).
Селективные ингибиторы ЦОГ-3	Парацеиамол (ацетаминофен), метамизол.
Селективные ингибиторы ЦОГ-1 (блокируют ЦОГ-1 зависимую агрегацию тромбоцитов, но не обладают противовоспалитнльной и анальгетической активностью).	Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты