2

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

имени Н.Н. БУРДЕНКО Минздравсоцразвития России»

кафедра госпитальной терапии с курсом

ревматологии и профпатологии ИПМО

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой

__________________Проф. Минаков Э.В.

« _____» ____________ 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ

ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Узелковый периартериит. Гранулематоз Вегенера. Гигантоклеточный артериит. Синдром Гудпасчера. Облитерирующий тромбангиит. Дерматополимиозит.

Факультет – лечебный

Курс 5

Цикл: Курация

Составитель: асс. Фурсова Е.А.

Тема:

Узелковый периартериит. Гранулематоз Вегенера. Гигантоклеточный артериит. Синдром Гудпасчера. Облитерирующий тромбангиит. Дерматополимиозит.

Цель занятия:

Студент должен изучить этиологию, патогенез, клиническую картину, диагностические критерии, методы обследования, основы проведения дифференциальной диагностики, основные принципы лечения системных васкулитов, дерматополимиозита.

В результате занятия студент должен знать:

1. Определение узелкового полиартериита, гранулематоза Вегенера, гигантоклеточного артериита, синдрома Гудпасчера, облитерирующего тромбангиита.

2. Диагностические критерии системных васкулитов.

3. Основные подходы к лечению системных васкулитов.

4. Определение дерматополимиозита.

5. Диагностические критерии дерматополимиозита.

6. Основные подходы к лечению дерматополимиозита.

В результате занятия студент должен уметь:

1. Правильно трактовать клинико-лабораторные данные при обследовании больного с предположительным диагнозом: системный васкулит, дерматополимиозит.

2.Проводить дифференциальную диагностику системных васкулитов.

3.Проводить дифференциальную диагностику дерматополимиозита с системной склеродермией, ревматоиным полиартритом.

Мотивация темы занятия:

Усовершенствование теоретических знаний и практических умений по теме: «Узелковый периартериит. Гранулематоз Вегенера. Гигантоклеточный артериит. Синдром Гудпасчера. Облитерирующий тромбангиит. Дерматополимиозит»

Теория занятия

Узелковый полиартериит (УП) – наиболее известная форма первичных системных некротизирующих васкулитов, при котором могут поражаться любые органы, из них наиболее часто – кожа, суставы, периферические нервы, кишечник и почки.

Классификационные критерии узелкового полиартериита (1990г).

Критерий	Определение
1. Похудание более 4 кг	Потеря массы тела с момента начала заболевания на 4 кг и более, не связанная с особенностями питания и т.д.
2. Сетчатое ливедо.	Пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище.
3. боль или болезненность яичек.	Ощущение боли или болезненности в яичках, не связанное с инфекцией, травмой и т.д.
4. Миалгии, слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей.	Диффузные миалгии (исключая плечевой пояс или поясничную область) или слабость мышц или болезненность в мышцах нижних конечностей.
5. Мононеврит или полинейропатия	Развитие мононейропатии, множественной мононейропатии или полинейропатии.
6. Диастолическое давление более 90 мм рт ст	Развитие АГ с уровнем диастолического давления более 90 мм рт ст
7. Повышение мочевины или креатинина	Повышение мочевины более 40 мг % или креатинина более 15 мг %, не связанные с дегидратацией и уменьшением выделения мочи.
8. Инфекция вирусом гепатита В	Наличие НвsAg или антител к вирусу гепатита В в сыворотке крови.
9. Артериографические изменения	Аневризмы или окклюзии висцеральных артерий, выявляемые при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями.
10. Биопсия.	Гистологические изменения, свидетельствующие о присутствии гранулоцитов в стенке артерий.

Наличие 3 и более любых критериев позволяет поставить диагноз УП.

Гранулематоз Вегенера – это гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующим васкулитом, поражающим мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы и артерии). Обычно развивается некротизирующий гломерулонефрит.

Классификационные критерии Гранулематоза Вегенера (1990)

Критерий	Определение
1. Воспаление носа и полости рта	Язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа.
2.Изменения в легких при рентгенологическом исследовании	Узелки, инфильтраты или полости в легких
3.Изменения мочи	Микрогематурия (более 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи
4.Биопсия	Гранулематозное воспаление в стенке артерии или в перивыскулярном и экстраваскулярном пространстве.

Гигантоклеточный (височный) артериит – гранулематозный артериит аорты и ее основных ветвей, преимущественно экстракраниальных ветвей сонной артерии. Частое поражение височной артерии. Обычно начинается у больных старше 50 лет.

Классификационные критерии гигантоклеточного артериита (1990).

Критерй	Определение
1. Начало заболевания после 50 лет	Развитие симптомов заболевания у лиц, старше 50 лет.
2.Появление «новых» головных болей	Появление ранее не отмечавшихся головных болей или изменеие их характера и/или локализации
3.Изменения височной артерии	Болезненность при пальпации или снижение пульсации височных артерий, не связанное с атеросклерозом артерий шеи.
4.Увеличение СОЭ	Увеличение СОЭ более 50 мм в час.
5.Биопсия	Васкулит, с преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками.

Облитерирующий тромбангиит (артериит Такаясу) – гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей. Обычно начинается в возрасте моложе 50 лет.

Классификационные критерии артериита Такаясу.

критерии	Определение
1.возраст моложе 40 лет	Начало заболевания в возрасте моложе 40 лет
2.перемежающаяся хромота конечностей	Слабость и дискомфорт в мышцах нижних конечностей при движении
3.ослабление пульса на плечевой артерии	Снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях
4.разница АД на правой и левой руках более 10 мм рт ст	Разница систолического АД более 10 мм рт ст при его измерении на обеих руках
5.шум на подключичных артериях или брюшной аорте	Наличие шума, выявляемого при аускльтации над обеими подключичными артериями или брюшной аортой.
6.Изменения при ангиографии	Сужение просвета или окклюзия аорты, ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанное с атерослерозом, фибромускулярной дисплазией и др)

Синдром Гудпасчера – системный васклит (капиллярит) с преимущественным поражением легких и почек по типу геморрагического пневмонита и гломерулонефрита.

Чаще болеют мужчины в возрасте 20-30 лет, особенно в период эпидемий гриппа.

Клиника. Болезнь начинается остро, с высокой температуры, кровохарканья или легочного кровотечения, одышки.

При лабораторном исследовании обнаруживают железодефицитную анемию, лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Характерный диагностический признак – выявление в сыворотке антител к базальным мембранам почки.

Схема лечения системных васкулитов.

Индукционная терапия (4-6 месяцев)
Циклофосфамид 2 мг/кг/сут в течение мес (макс 150 мг/сут) Снизить дозу на 25 мг, если пациент старше 60 лет. Количество лейкоцитов должно быть больше 4,0х10 9/л	Преднизолон 1 мг/кг/сут (макс 80 мг/сут), снижать каждую неделю до 10 мг/сут в течение 6 мес.
Поддерживающая терапия
Азатиаприн 2 мг/кг/сут	Преднизолон 5-10 мг/сут
Эскалационная терапия
Плазмаферез 7-10 процедур в течение 14 сут (замена плазмы в объеме не менее 60 мл/кг 4,5-5% человеческим альбумином)	Или метилпреднизолон пульс-терапия 15 мг/кг/сут в течение 3 сут. Или Циклофосфамид 2,5 мг/кг/сут пациентам младше 60 лет.

Эскалационная терапия – активное тяжелое заболевание с повышнием креатинина более 500 ммоль/л или с легочными геморрагиями.

Воспалительные заболевания мышц – группа хронических заболеваний, основным проявлением которых является мышечная слабость, связанная с воспалением поперечно-полосатой мускулатуры.

Классификация.

Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ):

• Полимиозит (ПМ),

• Дерматомиозит (ДМ),

• Ювенильный ДМ,

• Миозит с внутриклеточными включениями

• Миозит, сочетающийся с системными заболеваниями соединительной ткани (перекрестный синдром),

• Миозит, сочетающийся со злокачественными опухолями,

• Оссифицирующий миозит,

• Локализованный или очаговый миозит,

• Гигантоклеточный миозит,

• Эозинофильный миозит.

• Миопатии, связанные с инфекцией,

• Миопатии, связанные с воздействием лекарственных средств и токсинов.

Этиология.

В этиологии по-видимому играют роль:

• Инфекционные факторы. Начало заболевания чаще приходится на зиму или раннюю весну.

• Генетическая предрасположенность.

Патогенез.

Основное значение в патогенезе ПМ/ДМ имеют клеточные иммунные реакции:

• Инфильтрация пораженной мышцы Т и В лимфоцитами и макрофагами.

• Проявление цитотоксической активности Т клеток в отношении миофибрилл.

• Развитие гуморального иммунного ответа, приводящего к комплемент-зависимому повреждению микрососудов.

• Клеточные цитотоксические реакции, опосредуемые СD8+ Т-лимфоцитами.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования.

1. Общий анализ крови. Увеличение СОЭ наблюдается редко, преимущественно при развитии системных проявлений.

2. Биохимическое исследование: Увеличение концентрации креатинфосфокиназы (КФК), МВ фракции КФК, альдолазы, глютаминщавелевоуксусной и глютаминпировиноградной кислот, трансаминза, лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

3. Иммунологические исследования: выявление «миозит-специфических антител» - антител к аминосинтетазам транспортной РНК (снтисинтетазные антитела): к гистидин (Jo-1), треонил (PL-7), глицин (EJ), лизин, изолейцин (OJ), аланин (PL-12)тРНК-синтетазам и некоторые другие.

4. Электромиография (ЭМГ). Выявляются признаки патологической спонтанной активности миофибрилл при раздражении и в покое, короткие низкоамплитудные полифазные потенциалы при сокращении.

5. Мышечная биопсия: инфильтрация мононуклеарными клетками, некроз и фагоцитоз мышечных фибрил.

6. Рентгенологическое исследование легких выявляет признаки базального пневмосклероза.

Диагностические критерии ПМ/ДМ (1995 год).

1. Поражение кожи.

• Гелиотропная сыпь (пурпурно-красные эритематозные высыпания на веках),

• Признак Готрона (пурпурно-красная шелушащаяся, атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами,

Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище),

Повышение уровня КФК или альдолазы в сыворотке.

Боли в мышцах при пальпации или миалгии.

Миогенные изменения при электромиографии (короткие полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции.

Обнаружение антител (Jo-1 – антитела к гистидин тРНК-синтетазе).

Недеструктивный артрит или артралгии.

Признаки системного воспаления (лихорадка более 37 градусов, увеличение концентрации С-реактивного белка или увеличение СОЭ более 20 мм в час).

Морфологические изменения, соответствующие воспкалительному миозиту (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл, активный фагоцитоз или признаки активной дегенерации).

Диагноз ДМ устанавливается при наличии, по крайней мере, одного типа поражения кожи и не менее четырех других признаков (пункты 2-9). Диагноз ПМ устанавливается при наличии не менее четырех признаков (пункты 2-9).

Лечение.

ЛС выбора являются глюкокортикоиды короткого действия. В зависимости от тяжести заболевания начальная доза колеблется от 1 до 2 мг/кг/сут. В течение первых недель суточную дозу следует делить на три приема, затем принимать всю дозу однократно утром. При достижении эффекта дозу ГК постепенно снижают до поддерживающей, каждый месяц, примерно на ¼ от суммарной.

Хронокарта занятия:

№	Содержание	Продолжительность
1	Контроль исходного уровня знаний	20
2	Разбор теоретического материала	35
3	Практическая работа студентов	30
4	Клинический обход и разбор больных	40
5	Заслушивание рефератов по теме занятия и итогов клинического разбора	20
6	Контроль полученных знаний: тестовый контроль и решение ситуационных задач	30
7	Задание на следующее занятие	5

Оборудование занятия: Истории болезни, таблицы, наборы рентгенограмм.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах и предыдущих темах данной дисциплины.

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов с алгоритмом ее выполнения, оформления ее результатов и их обсуждение.

1. Ежедневный осмотр больных в закрепленных палатах.

2. Курация больных в палате под руководством преподавателя. В палате студенты докладывают больного (паспортную часть, жалобы, историю развития заболевания и жизни). Демонстрируют на больном выявленные отклонения от нормы, обращают особое внимание на состояние суставов, их форму, подвижность, болезненные точки при пальпации, состояние кожных покровов и мышц. А также проводят перкуссию, пальпацию и аускультацию внутренних органов. В учебной комнате под руководством преподавателя студенты обсуждают имеющиеся в истории болезни данные лабораторных и инструментальных методов исследования, обосновывают диагноз, проводят дифференциальный диагноз, назначают лечение, в том числе физиотерапевтическое, решают вопросы экспертизы трудоспособности.

3. Написание дневников в историях болезни.

4. Написание клинической истории болезни в конце цикла.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме.

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

• Контроль остаточного уровня знаний по данной теме.

Список основной и дополнительной литературы:

1. Маколкин В.И.Внутренние болезни. / В.И. Маколкин , С.И. Овчаренко – М.: Медицина, 1999. – 397с.

Список дополнительной литературы:

1. Ревматические болезни/ Руководство для врачей/ Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. - М.: Медицина, 1997. – 520 с.

2. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Рук. для практикующих врачей/ В. А. Насонова, Е. Л. Насонов, Р.Т. Алекперов, Л.И. Алексеева и др.; Под общей ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова – М.: Литера, 2003. – 507 с. – (Рациональная фармакотерапия: Серия руководств для практических врачей: Т.3)

3. Клинические рекомендации и алгоритмы. Ревматология/ Под общ редакцией Е.Л. Насонова. – М.: ООО «Волга Медиа». 2004 – 112с.

4. Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 288с.

Приложение

Комплекс тестовых заданий исходного уровня знаний с эталонами ответов.

1.Какой из вариантов течения узелкового периартериита развивается у женщин?

1. классический;

2. астматический;

3. тромбангиитический;

4. моноорганный

2 При остром течении узелкового периартериита назначают:

1. антибиотики;

2. плаквенил;

3. преднизолон и циклофосфамид;

4. Д-пеницилламин;

5. бруфен

3 Поражение почек при узелковом периартериите может включать: а) некроз коркового слоя; б) папиллярный некроз; в) изолированный мочевой синдром; г) гломерулонефрит с нефротическим синдромом; д) амилоидоз. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1. а, б;

2. б, в;

3. в, г;

4. а, б, в;

5. в, г, д.

4 Из поражений сердца при узелковом периартериите наиболее типичным является:

1. сухой перикардит;

2. миокардит;

3. крупноочаговый кардиосклероз;

4. фибропластический эндокардит;

5. коронарит.

5Особенностью полиневритов при узелковом периартериите является: а) медленное, постепенное развитие; б) асимметричность поражения; в) симмет­ричность поражения; г) быстрое развитие; д) всегда только чувствительные (в виде парестезии) слабости по типу "носков" и "перчаток”. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1. а, б;

2. б, в;

3. в, г;

4. а, б, в;

6. Патогномоничным признаком при дерматомиозите следует считать: а) параорбитальный отек; б) пурпурно-меловую эритему верхних век; в) стойкую шелушащуюся эритему над пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами; г) васкулитную "бабочку"; д) кольцевидную эритему. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1) а, б;

2) б, в;

3) в, г;