Оценка ответа на лечение.

1. Полный ответ (CR)≥75 % редукции сывороточного парапротеина и/или снижение более 90 % белка мочи.

2. Полная ремиссия : исчезновение миеломного белка в сыворотке и моче+нормальные показатели костного мозга.

3. Частичный ответ (PR) – регрессия PIg≥50 %.

4. Объективный ответ (OR)–стабилизация: регрессия PIg≥25%, но < 50%.

5. Отсутствие ответа (NR) – регрессия Pig < 25 % или прогрессирование.

Лечение осложнений.

Лечение и профилактика инфекций – по общим правилам под контролем анализов крови, мочи, мокроты.

Цефалоспорины III и IV поколения (фортум, максипим), карбапинемы (тиенам, меронем), «защищенные» пенициллины (тазоцин), при необходимости – ванкомицин, аминогликозиды с минимальной нефротоксичностью (нетромицин), антигрибковые препараты (дифлюкан). Опасно применение антибиотиков, обладающих нефротоксичностью (гентамицин, стрептомицин, канамицин).

Любая инфекция может привести к ОПН, поэтому включают введение жидкости (изотонический раствор хлорида натрия), обильное питье.

При развитии почечной недостаточности огранические белка 0,5-1 г/сут, обильное питье, при задержке жидкости – диуретики, ощелачивающие, противоазотемические препараты (гемодез, кофитол), энтеросорбенты.

Плазмаферез (удаление 1-1,5 л плазмы 2-3 раза в неделю), гемосорбция.

В тяжелых случаях (креатинин более 0,7 мМ/л, нарастании гипокалиемии, снижении суточного диуреза менее 900 мл) – гемодиализ. Некупирующаяся в течение 1-1,5 месяцев ХПН – хронический гемодиализ и трансплантация почки.

При синдроме повышенной вязкости, парапротеинемической коме – плазмаферез (назначается в том числе при кровоточивости, обусловленной гиперпротеинемией – уровень общего белка выше 130-140 г/л, некупируемой в течение 2-3 недель почечной недостаточности.

Гиперкальциемия – адекватная цитостатическая терапия, достаточная гидратация (изотонический раствор – 3-4 л) и форсированный диурез в/в фуросемид 20-40 мгх3 раза в день, максимальная физическая активность, ЛФК, для предупреждения гипокальциемии за 2-3 дня до аредия и 2-3 дня после по 0,5 г раст кальций-форте (Сандоз). Для предупреждения гиперкальциемии и улучшения репарации костных деструкций- в/в бифосфонаты (аредия (памидронат), зомета (золидронат), бондронат (ибандронат) и кальцитонин (миакальцик)). Эти препараты сочетают с периодическим использованием активных метаболитов витамина Д₃ – необходим контроль кальция сыворотки и функции почек. Лечение начинается после стойкого ответа на цитостатическую терапию. Доза препарата зависит от выраженности гиперкальциемии – при уровне кальция не более 3 мМ/л внутривенно вводимая доза аредиа составляет 15-30 мг, при 3-3,5 мМ/л – 30-60 мг. Больным с гиперкальциемией 3,5-4 мМ/л назначают 60-90 мг аредиа, выше 4 мМ/л – 90 мг.

Гиперурикемия – милурит 300-400 мг/сут., обильное питье щелочных растворов.

Патологические переломы лечатся по общему принципу, при переломе в местах больших опухолевых узлов – хирургический остеосинтез или эндопротезирование.

Синдром сдавления спинного мозга – при компрессии опухолью, исходящей из разрушенного позвоночника – интенсификация химиотерапии, при неэффективности – хирургическая декомпрессивная ламинэктомия+спондилодез. При сосудистом генезе парапареза процесс обычно необратим.

ХРОНОКАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Учебное время: 4 академических часа (180 мин).

№	Содержание	Продолжит.
1	Утренняя врачебная конференция, отчет дежурных врачей	15 мин
2	Проверка исходного уровня знаний в рамках текущей темы (тестовый контроль)	20 мин.
3	Разбор теоретического материала занятий	35 мин
4	Практическая работа студентов.	40 мин.
5	Клинический обход – разбор по теме занятия.	30 мин.
6	Заслушивание рефератов по теме занятия.	15 мин.
7	Контроль полученных знаний, решение ситуационных задач	20 мин.
8	Подведение итогов, задание на следующее занятие	5 мин.

Оснащение: таблицы, набор анализов периферической крови и цитохимического исследования крови

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

Студент, должен уметь: провести всестороннее клиническое обследование больного, и на этом основании определить:

• предварительный диагноз,

• тяжесть состояния,

• неотложные мероприятия,

• план дополнительного обследования, в том числе консультации других специалистов,

• лабораторные и инструментальные исследования, избегая необоснованных и опасных;

• показания и сроки госпитализации;

• трудоспособность;

• верифицировать и/или уточнить направительный диагноз у больных, поступивших в стационар или на прием в поликлинику;

• оформить необходимую медицинскую документацию; использовать деонтологические навыки в целях установления положительного психологического контакта с больными;

• определить тактику ведения больного в зависимости от характера и тяжести заболевания (только наблюдение, начальная терапия на первые 24 часа, неотложная терапия острого состояния, приглашение других специалистов, госпитализация или перемещение больного в другое отделение).

ЗАСЛУШИВАНИЕ РЕФЕРАТОВ И ДОКЛАДОВ ПО АКТУАЛЬНЫМ ВОПРОСАМ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ, ОБСУЖДЕНИЕ И ДИСКУССИЯ.

Литература основная:

Внутренние болезни: учебник: в 2 т./под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.:ГЭОТАР – Медиа, 2006.:ил.

Дополнительная:

1. Внутренние болезни по Дэвидсону. Кардиология. Гематология: учебное пособие / под ред Николаса А. Буна и др.; пер. с англ. Под ред. В.И. Маколкина, В.И. Ершова. – М., 2009. – 288 с.: ил.

2. Льюис С.М., Бейн Б., Бэйтс И. Практическая и лабораторная гематология / пер с англ. под ред. А.Г. Румянцева. – М., 2009. – 672 с.: ил..

3. Клиническая лабораторная диагностика. – М., 2010. – 800 с.

4. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. – М., 2009. – 800 с.

5. Наглядная гематология / пер. с англ. Под ред. В.И. Ершова. – 2-е изд. – М., 2008. – 116 с.: ил.

6. Трансфузиология. Национальное руководство + СД. – М., 2010. – 800 с.

7. ДВС-синдром: руководство / Рагимов А.А., Алексеева Л.А. – М., 2009. – 112 с.

8. Руководство по инфузионно-трансфузионной терапии / Рагимов А.А., Щербакова Г.Н. – Изд. 2-е, доп. и перераб. – М., 2009. – 240 с.

9. Клинические и лабораторные исследования в гематологии: учебно-методическое пособие. Л.Г. Гребенникова, В.А. Белошевский, Э.В. Минаков. - Воронеж, 2009. – 62 с.

10. “Руководство по гематологии.” Ред. А.И.Воробьев. Том 3. – 2006 г.

ПРИЛОЖЕНИЕ

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (входной тестовый контроль):

1. Для геморрагического васкулита характерно :

1. гематомный тип кровоточивости,

2. васкулитно-пурпурный тип кровоточивости,

3. удлинение времени свертывания,

4. снижение протромбинового индекса,

5. тромбоцитопения.

2. К препаратам, способным вызвать тромбоцитопатию относятся :

1. ацетилсалициловая кислота,

2. викасол,

3. кордарон,

4. верошпирон.

3 . Нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза можно выявить:

1. при определении времени свертываемости;

2. при определении времени кровотечения;

3. при определении тромбинового времени;

4. при определении плазминогена;

5. при определении фибринолиза.

4.Лечение гепарином проводят под контролем:

1. АЧТВ,

2. ПТИ,

3. уровня фибриногена.

5. Если у больного имеются гемартроз, межмышечные гематомы, удлинение АЧТВ до 80 сек, следует думать о:

1. гемофилии;

2. болезни Рандю-Ослера;

3. болезни Виллебранда;

4. тромбоцитопенической пурпуре

6. Для лечения геморрагического васкулита используют:

1. плазмаферез,

2. СЗП

3. Гепарин

4. Аминокапроновую кислоту

7. В фазу гипокоагуляции ДВС-синдрома применяют:

1. Гепарин,

2. СЗП,

3. Плазмаферез,

4. реополиглюкин,

5. трансфузии эритроцитарной массы, тромбоконцентрата.

8. Если у больного суточная протеинурия более 3,5 г, белок БенсДжонса, гиперпротеинемия, то следует думать о:

1) нефротическом синдроме;

2) миеломной болезни;

3) макроглобулинемии Вальденстрема.

9. Синдром повышенной вязкости при миеломной болезни характеризуется:

1) кровоточивостью слизистых оболочек;

2) протеинурией;

3) дислипидемией.

10. Гиперкальциемия при миеломной болезни:

1) связана с миеломным остеолизом;

2) уменьшается при азотемии;

3) не оказывает повреждающего действия на тубулярный аппарат почки.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Если у больного имеются телеангиэктазии, носовые кровотечения, а исследование системы гемостаза не выявляет существенных нарушений, следует думать о:

1. гемофилии;

2. болезни Рандю-Ослера;

3. болезни Виллебранда;

4. болезни Верльгофа.

2. Какие из перечисленных видов иммунных тромбоцитопений наиболее часто встречаются в клинике?

1. изоиммунные, связанные с образованием антител при гемотрансфузиях или беременности;

2. иммунные, связанные с нарушением антигенной структуры тромбоцита или с появлением нового антигена;

3. аутоиммунные, при которых антитела вырабатываются против собственного неизменного антигена.

3 Сосуды какого калибра поражаются при болезни Шенлейн-Геноха.

1. крупные;

2. средние, мышечного типа;

3. мелкие - капилляры и артериолы.

4 Лечение тромбоцитопатий включает :

1. небольшие дозы эпсилон-аминокапроновой кислоты,

2. викасол

5. Для лечения гемофилии В применяют:

1. гепарин,

2. Октанат,

3. октанайн,

4. дицинон.

6. Клиническими проявлениями тромбоцитопении являются:

1. гематомы,

2. петехиальная сыпь,

3. носовые, десневые, маточные кровотечения,

4. профузные кровотечения из крупных сосудов,

5. гемартроз.

7. Переливание тромбоконцентрата при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре:

1. применяется в комплексе лечебных процедур при каждом обострении,

2. противопоказано,

3. зависит от уровня тромбоцитов у больного.

1. Уровень тромбоцитов, при котором возможны спонтанные кровотечения:

1. 100 х 10⁹/л

2. 50 х 10⁹/л

3. 20 х 10⁹/л

4. 5 х 10⁹/л

8. Для диагностики миеломной болезни не применяется:

1) стернальная пункция;

2) ренорадиография;

3) определение М-градиента и уровня иммуноглобулинов;

4) рентгенологическое исследование плоских костей;

5) определение количества плазматических клеток в периферической крови.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ОСТАТОЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1 При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре :

1. число мегакариоцитов в костном мозге увеличено,

2. число мегакариоцитов в костном мозге снижено,

3. не возникают кровоизлияния в мозг,

4. характерно увеличение печени.

5. может возникнуть гипохромная анемия

2 в лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры :

1. эффективны глюкокортикостероиды,

2. спленэктомия неэффективна,

3. цитостатики не применяются,

4. применяется викасол.

3 для диагностики гемофилии применяется

1. определение времени свертываемости,

2. определение времени кровотечения,

3. определение плазминогена.

4. К препаратам, способным вызвать тромбоцитопатию, относятся

1. ацетилсалициловая кислота

2. бруфен

3. дипиридамол

4. индометацин

5. фуросемид

5 Лечение тромбоцитопатий включает

1. высокие дозы -аминокапроновой кислоты

2. небольшие дозы -аминокапроновой кислоты

3. дицинон

4. викасол

6 ДВС-синдром может возникнуть при

1. генерализованных инфекциях

2. всех видах шока

3. внутрисосудистом гемолизе

4. ожогах

5. массивных гемотрансфузиях

7 Для лечения ДВС-синдрома используют

1. гепарин

2. плазмаферез

3. свежезамороженная плазма

4. сухая плазма

8 Нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза можно выявить

1. при определении времени свертываемости

2. при определении времени кровотечения

3. при определении тромбинового времени

4. при определении плазминогена

5. при определении фибринолиза

9. Для диагностики формы гемофилии применяется

1. определение времени свертываемости

2. определение времени кровотечения

3. добавление образцов плазмы с отсутствием одного из факторов свертываемости

4. определение плазминогена

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 1

Поступил с жалобами на периодически возникающие носовые кровотечения, петехиальные высыпания на нижних конечностях, ухудшение состояния - в течение недели.

ANAMNESIS MORBI : считает себя больным с ноября 2000 года, когда впервые после перенесенного ОРЗ появились носовые кровотечения, останавливающиеся самопроизвольно, петехиальная сыпь на коже. Был направлен на консультацию к гематологу, затем госпитализировался в гематологическое отделение по поводу данного заболевания, где на фоне проводимого лечения состояние улучшилось, исчез геморрагический синдром.

STATUS PRAESENS : Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован в месте, времени и пространстве. Нормостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, на коже нижних конечностей петехиальная сыпь. Костно-мышечная система без видимых деформаций. Пальпация грудины, паравертебральных точек безболезненна. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Система органов дыхания – Грудная клетка обычной формы, симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, ЧДД – 16 в 1 мин. Перкуторно – ясный легочный звук в симметричных участках легких, при аускультации – дыхание везикулярное.

Система органов кровообращения – Область сердца не изменена. Границы сердца : верхняя – 3 ребро, левая – на 2 см кнутри от левой СКЛ, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины. АД – 120/70 мм. рт. ст. Пульс – 78 в 1 мин., удовлетворительных качеств.

Органы брюшной полости – Живот симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул, диурез – в норме.

При обследовании : общий анализ крови – Нв - 119 г/л, лейкоциты - 4,2 тыс., тромбоциты - 2 тыс.

1. Ваш диагноз.

2. Дифференциальная диагностика данного заболевания.

3. Назначьте лечение.

Ответы

1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

2. Дифференциальная диагностика с острым лейкозом (стернальная пункция, при тромбоцитопенической пурпуре увеличено число мегакариоцитов, при остром лейкозе – бластоз), с наследственными тромбоцитопениями.

3. Назначение глюкокортикостероидных гормонов в дозе 1-2 мг/кг массы.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 2.

Поступила с жалобами на появление петехиальных высыпаний на нижних конечностях в течение 5 месяцев, в последние несколько дней - появление болей в животе.

ANAMNESIS MORBI : Считает себя больной в течение 5 месяцев, когда впервые появились мономорфные петехиальные высыпания на нижних конечностях, обращалась к дерматологу. Со слов больной назначались различные мази, но выраженого эффекта от них не отмечает. Заболевание носило рецидивирующий характер с короткими периодами ремиссий. В течение последних нескольких дней появились умеренные боли в животе. Поступила для решения вопроса о дальнейшем лечении.

STATUS PRAESENS :. Кожные покровы бледные, в области нижних конечностей и подлопаточной области мономорфная геморрагическая петехиальная сыпь, не исчезающая при надавливании. Имеются элементы свежие и “ выцветающие”. Кожа в области голеностопных суставов и нижней трети голеней пигментирована, трофические язвы под корочкой. Костно-мышечная система без видимых деформаций. Пальпация грудины безболезненна. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Система органов дыхания – Грудная клетка обычной формы, симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, ЧДД – 16 в 1 мин. Перкуторно – ясный легочный звук в симметричных участках легких, при аускультации – дыхание везикулярное.

Система органов кровообращения – Область сердца не изменена. Границы сердца : верхняя – 3 ребро, левая – на 2 см кнутри от левой СКЛ, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины. АД – 120/70 мм. рт. ст. Пульс – 82 в 1 мин., удовлетворительных качеств.

Органы брюшной полости – Живот симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Печень – по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул, диурез – в норме.

1. Ваш диагноз.

2. Дифференциальная диагностика данного заболевания.

3. Назначьте лечение.

Ответы

1. Геморрагический васкулит.

2. Дифференциальный диагноз проводят с гломерулонефритом, заболеваниями, протекающими с клиникой «острого живота», особенно при отсутствии кожного синдрома.

3. Постельный режим, исключение продуктов, обладающих сенсибилизирующим действием, плазмаферез, гепарин в дозе 300-400 ЕД/кг в сутки, преднизолон в дозе 0,5-0,7 ЕД/кг в сутки, дезагреганты.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 3.

Поступила с жалобами на боли в костях позвоночника, умеренную общую слабость.

ANAMNESIS MORBI : Больна в течение трех месяцев, когда при падении сломала кости предплечья, позвоночник, длительное время находилась на лечении у хирурга, затем травматолога. Лечение - без эффекта. Родственники в частном порядке привезли на консультацию в ОКБ. При осмотре гематолога - состояние крайне тяжелое, переломы костей позвоночника, предплечья, невозможность самообслуживания, при обследовании в стернальном пунктате обнаружено 86% плазматических клеток, М-градиент 36 %.

ANAMNESIS VITAE : Росла и развивалась соответственно возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен. Болезнью Боткина не болела. Гемотрансфузий не было. Два года назад переехала из Казахстана.

STATUS PRAESENS : Состояние тяжелое. Сознание ясное, ориентирована в месте, времени и пространстве. Нормостенического телосложения, повышенного питания. Положение в постели вынужденное, самостоятельно вставать, ходить не может. Кожные покровы бледные, чистые. Пальпация грудины, ребер болезненна. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Система органов дыхания – Грудная клетка обычной формы, симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, ЧДД – 16 в 1 мин. Перкуторно – ясный легочный звук в симметричных участках легких, при аускультации – дыхание везикулярное.

Система органов кровообращения – Область сердца не изменена. Границы сердца : верхняя – 3 ребро, левая – по левой СКЛ, правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины. АД – 120/70 мм. рт. ст. Пульс – 82 в 1 мин., удовлетворительных качеств.

Органы брюшной полости – Живот симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул, диурез – в норме.

1. Ваш диагноз.

2. Какое дообследование нужно провести.

3. Назначьте лечение.

Ответы:

1. Множественная миелома, диффузно-узловая форма.

2. Дообследование:

Рентгенография всех костей скелета, кроме дистальных отделов конечностей (от середины плеча до кисти, от середины бедра до стоп, если нет клинических признаков поражения костей в этой области). МРТ позвоночника на всем протяжении. Общий белок + электрофорез сывороточных белков. При наличии протеинурии – определение суточной потери белка с мочой. Электрофорез белков концентрированной мочи. Общий анализ крови и мочи. Анализ мочи по Зимницкому. Креатинин, мочевая кислота, кальций, билирубин, холестерин, трансаминазы, ЛДГ, ЩФ, СРБ.

3. Показана ПХТ по программе М-2.